Ulcerul neuropat

Ulcerul neuropat

1.Definitie si generalitati

Ulcerul trofic neuropat este o plaga cu lipsa de substanta aparuta la nivelul piciorului cu neuropatie diabetica datorita reducerii troficitatii tesuturilor (fig 1, 5, 6 anexe). Alaturi de osteoartropatia diabetica, ulcerul neuropat este componenta unei entitati morfo-clinice cunoscute sub numele de picior neuropat.

Piciorul neuropat apare dupa cativa ani in evolutia diabetului zaharat, in special la diabeticii cu echilibru metabolic necorespunzator, ca rezultat al instalarii neuropatiei diabetice cu localizare la nivelul membrelor inferioare.

. Ulcerele trofice apar cu o frecventa crescuta la diabetici datorita modificarii geometriei piciorului si formarii de noi puncte de sprijin unde tegumentele si toate tesuturile moi nu rezista la presiunea exercitata de organism in ortostatism si mers.

Caracteristic pentru ulcerele neuropate este leziunile sunt uneori extinse pe suprafete mari iar durerea este absenta sau de intensitate mica. Fiind nedureroase prin prezenta neuropatiei diabetice, ulcerele nu sunt observate de bolnav decat in stadiul de aparitie a complicatiilor, cand de cele mai multe ori solutia terapeutica utilizata pentru salvarea vietii pacientului este amputatia.

Ulcerele se pot suprainfecta si extinde in suprafata si profunzime cu lipsa de tesuturi moi si liza osoasa importanta. Aparitia infectiei si alterarea circulatiei sangvine la nivelul piciorului sunt factori de prognostic negativ asociati cu un risc crescut de amputatie.

2 Prevalenta

In populatia cu diabet zaharat, prevalenta ulcerelor piciorului este de 4-10% cu o incidenta anuala cuprinsa intre 1.0-4.1%. Riscul unui pacient cu diabet zaharat de a face o ulceratie pe durata vietii este de 15-25%, mai mare decat cel de a-si pierde vederea sau de a ajunge in stadiul de insuficienta renala cronica.

In aproximativ 85% din cazuri amputatiile la pacienti cu diabet sunt precedate de ulcere si 40-70% din amputatiile non-traumatice ale membrelor inferioare se datoreaza diabetului.

Etiopatologie

In majoritatea cazurilor ulceratia nu este rezultatul unui singur factor ci rezulta in urma asocierii mai multor factori. In aparitia modificarilor specifice piciorului diabetic sunt implicate neuropatia, arteriopatia si infectia. .

Sistematizarea factorilor etiologici:( dupa. A R Popa)

A. Factori predispozanti:

- Factori care reduc rezistenta tesuturilor la agresiune ( macroangiopatia, microangiopatia, neuropatia autonoma)

- Factori care cresc probabilitatea agresiunii (neuropatia motorie, neuropatia senzitiva, reducerea mobilitatii articulare, alte complicatii ale diabetului zaharat)

B. Factori precipitanti (leziunile tegumentare, traumatismele)

C. Factori de perpetuare (cicatrizare intarziata, infectia, intarzierea diagnosticului si tratamentului)

4. Fiziopatologie

Membrele inferioare ale pacientilor diabetici sunt frecvent afectate de neuropatia diabetica periferica, complicatie asociata cu pierderea sensibilitatii, precum si cu tulburari ale inervatiei autonome si creste riscul de aparitie al ulcerelor, gangrenei si neuroartropatiei.

Pierderea sensibilitatii protective la nivelul piciorului este principalul factor implicat in cresterea riscului de aparitie al ulcerelor plantare. Pierderea sensibilitatii se datoreaza alterarii functiei nervilor in cadrul modificarilor specifice diabetului zaharat.

Sensibilitatea la nivelul membrului inferior este asigurata de mai multe tipuri de fibre nervoase, ce au dimensiune si viteza de conducere diferita (vezi tabelul 1).

Fibrele de tip A sunt implicate in conducerea sensibilitatii proprioceptive, tactila, vibratorie si termoalgezica. Aceste fibre au o susceptibilitate moderata la hipoxie si sunt cele mai sensibile la presiune(compresie). Fibrele de tip C sunt cele mai rezistente la hipoxie dar au susceptibilitate moderata la presiune.

Tabel 1. Tipuri de fibre nervoase

Tipul de fibra	Dimensiune	Sensibilitate deservita	Prezenta mielinizarii Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?
A-alfa(I)	13-20 microni	Proprioceptiva	Da
A-beta(II)	6-12 microni	Tactila, presionala si vibratorie	Da
A-delta(III)	1-5 microni	Termoalgezica	Da
C (IV)	0.2-1.5 microni	Termica	Nu

Prin afectarea fibrelor senzitive se produce o pierdere progresiva initial a sensibilitatii profunde, vibratorii, apoi a sensibilitatii pentru durere, ducand in fazele avansate la o anestezie completa a piciorului. Aceasta il face foarte vulnerabil la orice agresiune mecanica, chimica sau fizica externa. Prezenta hipoesteziei sau reducerea vitezei cu care pacienul percepe stimulul reprezinta un factor de risc pentru aparitia ulceratiilor plantare.

Initial poate predomina afectarea fibrelor senzoriale, cu diametru mare, mielinizate (cu diminuarea sensibilitatii tactile, vibratorii si proprioceptive)si, de asemenea, afectarea fibrelor

Ulterior se adauga si afectarea fibrelor cu diametru mic, nemielinizate, de tip C, ceea ce duce la diminuarea sensibilitatii termice si dureroase, precum si la disfunctii autonome.

Astfel, la pacientii cu neuropatie simptomatica, diminuarea sensibilitatii vibratorii se coreleaza mai bine decat diminuarea sensibilitatii termice, cu neuropatia senzitiva. Alti autori considera ca pierderea fibrelor mici apare inaintea afectarii fibrelor mari.

Aceste tulburari cresc riscul de aparitie a complicatiilor specifice piciorului diabetic. Astfel s-a aratat ca neuropatia periferica izolata, fara arteriopatie sau infectie, poate creste riscul pentru aparitia ulcerelor de pana la 1.7 ori.

Clinica ulcerelor plantare

Din punct de vedere clinic se disting mai multe tipuri de ulceratii neuropate, si anume:

- Ulceratia neuropata simpla este situata de obicei la nivelul fetei plantare a degetelor, este o leziune superficiala ce debuteaza cu aparitia unei flictene cu lichid sero-hemoragic, care se sparge si determina ulceratia neuropata.

Uneori este prima manifestare clinica a diabetului zaharat la pacientii activi, din decadele 3-4 de viata Caracterul indolor al leziunii face ca ea sa fie neglijata de catre pacient, sa progreseze, in suprafata dar mai ales in profunzime catre un stadiu mai avansat.

- Ulceratia neuropata profunda este cea mai frecventa forma lezionala a piciorului diabetic. Factorii de risc si mecanismele patogenice sunt reprezentate de:

- Lipsa sensibilitatii, in special a celei proprioceptive si dureroase, care explica actiunea

imperceptibila si neglijata de catre pacient a traumatismelor repetate in zonele de maxima presiune

- Presiunea plantara crescuta, la pacienti cu un status ponderal crescut

- Formarea de calozitati, determinate de presiunea exagerata, in special la nivelul degetelor si a capetelor metatarsienelor, pe un tegument uscat, anhidrotic

- Deformarile congenitale sau dobandite cu modificari de biomecanica explica distributia neobisnuita a fortelor de presiune si aparitia ulceratiilor in anumite zone nespecifice

- Asocierea microangiopatie diabetice, care explica rezistenta mai redusa a tesuturilor la

un stres presional care, altfel, in conditii obisnuite nu ar produce leziuni.

- Ulceratia neuropata profunda cu osteita sau osteoartrita supurata reprezinta stadiul tardiv, complicat al ulceratiei profunde in care procesul infectios intereseaza osul subiacent sau articulatia metatarso-falangiana, cu aparitia unor forme supurative extensive de celulita si fasceita de antepicior si gamba, mergand pana la gangrena extensiva.

Rolul neuropatiei diabetice ca factor predispozant

in aparitia ulceratiilor plantare

Din studiile efectuate reiese ca polineuropatia diabetica periferica produce o crestere de aproximativ 8-18 ori a riscului pentru ulceratie si de 2-15 ori a riscului pentru amputatie.

Sensibilitatea superficiala si/sau profunda sunt compromise inca din faza precoce, de debut a neuropatiei. Alaturi de interesarea somatica se produce si o interesare precoce a componentei vegetative, ducand la o crestere a riscului de ulceratii si amputatii.

Alterarea diferitelor tipuri de sensibilitate se asociaza diferit cu aparitia ulceratiilor. Astfel studiile au aratat o corelatie mai stransa intre pragul de perceptie tactila si prezenta ulceratiilor. Referitor la pragul de sensibilitate vibratorie si termica, corelatia cu aparitia ulceratiilor plantare este mai putin evidenta.

Cu ajutorul testului monofilament pot fi identificate tulburarile de sensibilitate si se poate estima riscul de aparitie al ulceratiilor plantare.

Pentru a stabili care zone de la nivelul plantelor sunt mai expuse la aparitia ulceratiilor, au fost efectuate studii termografice pe loturi de alergatori, cu evidentierea la nivelul plantelor a unor ,,zone fierbinti". Aceste zone ,,fierbinti" sunt zone mai sensibile, supuse unor presiuni mai mari, care in conditiile neuropatiei diabetice au un risc mare de a constitui punct de plecare in aparitia unui ulcer (figura 5 anexe).

Afectarea componentei motorii a sistemului nervos periferic in contextul neuropatiei diabetice are ca rezultat aparitia unei atrofii a musculaturii mici de la nivelul piciorului precum si modificarea raportului de forta intre muschii flexori si extensori.

Aceste modificari au drept consecinta expunerea unei parti mai mari a plantei la stress mecanic, precum si aparitia unor puncte de presiune exagerata.

Pierderea sensibilitatii asociat cu deformari ale picioarelor si zone de presiune exagerata, nefiziologica reprezinta cea mai frecventa cauza de producere a ulceratiilor.

In 1999 a fost publicat un studiu efectuat la Manchester care a urmarit frecventa si coexistenta factorilor anatomici, fiziopatologici si de mediu implicati in aparitia de ulceratii, la pacienti cu diabet zaharat fara ulceratii in antecedente.

Din datele obtinute in urma acestui studiu reiese ca neuropatia periferica este cea mai frecventa cauza care duce la aparitia ulceratiilor (74%), fiind urmata de prezenta deformarilor ischemia periferica, edem, calusuri. Conform rezultatelor acestui studiu infectia este responsabila doar in procent de 1% de aparitia ulcerelor plantare.

Ulcerele au aparut cel mai adesea in conditiile pierderii sensibilitatii protective. In urma studiilor efectuate au fost elaborate clasificari care au ca element comun evidentierea relatiei dintre tulburarile de sensibilitate si riscul de aparitie a ulcerelor (tabel 1 anexe)

Din aceste date reiese ca pricipalii factori de risc pentru aparitia ulcerelor si amputatiilor sunt polineuropatia periferica, arteriopatia, deformarile picioarelor, incaltamintea neadecvata, semnele de presiune plantara crescuta si istoricul de ulceratii.