SUGARUL

Perioada de sugar cuprinde primul an de viata, mai precis de la 1 luna la 1 an, prima luna fiind reprezentata de perioada de nou-nascut.

Caracteristici generale:

- Cresterea staturala si ponderala au ritm rapid, alimentatia, ingrijirile si morbiditatea fiind factori de influenta.

- Exista o adaptare mereu crescanda, perfectionabila a tuturor organelor si sistemelor si in principal a S.N.C.

- Alimentatia este specifica acestei perioade, la inceput numai lactata, apoi diversificare treptata. De la actul suptului se trece la masticatie. Aparatul digestiv se caracterizeaza printr-o capacitate buna de adaptare, dar cu o mare labilitate a tolerantei digestive si o toleranta scazuta pentru lipide. Flora alimentara este in raport direct cu alimentatia sugarului.

- Dezvoltarea neuropsihica, intelectuala si afectiva este rapida si importanta, pentru aceasta fiind necesare:

a) o educatie adecvata si permanenta;

b) folosirea factorilor naturali: aerul, soarele, lumina, apa si exercitiile fizice.

- Echipamentul imunocompetent este initial dependent de cel transmis transplacentar si prin laptele matern, apoi are loc sinteza proprie de imunoglobuline, de la varsta de 3-4 luni, cand incepe si perioada hipogamaglobulinemiei fiziologice.

Nou nascutul si sugarul mic prezinta un risc crescut la infectii, in special cu germeni gram negativi, care pot produce infectii grave, mai ales la nivelul aparatului respirator si digestiv.

Sugarul mic (primele 4 luni)

Cresterea in greutate

Sugarul creste 750 grame lunar (25-30 grame zilnic) in primul trimestru (in prima luna creste doar 500 g, avand in vedere scaderea fiziologica in greutate).

La 4 luni sugarul nascut la termen isi dubleaza greutatea. Sugarul alimentat natural are o crestere constanta, uniforma si armonioasa.

Cresterea in greutate se face pe seama dezvoltarii organelor si sistemelor si a tesutului celular subcutanat, acestea depunandu-se in ordine pe fata, torace, abdomen si membre dand forma si rotunjimea pliurilor, grosimea si consistenta ferma a turgorului.

Cresterea in lungime este de 4-5 cm, in prima luna si de 2-3 cm in lunile urmatoare.

Circumferinta craniana si toracica cresc cu 1-1,5 cm/luna.

Tonusul muscular se dezvolta treptat astfel ca din pozitia fetala (in flexie), specifica nou-nascutului, la 2 luni isi ridica capul, iar la sfarsitul celor 4 luni isi poate controla miscarile de rasucire.

Reflexele arhaice se sterg treptat, disparand catre sfarsitul acestui interval. In primele 4 luni are loc o dezvoltare neuropsihica si afectiva intensa.

Primele reactii de suras si bucurii apar catre luna a II a si prin alimentatia la san se stabilesc legaturi puternic afective intre mama si copil.

Functia digestiva este adaptata genetic compozitiei laptelui matern, orice alt produs lactat folosit in lipsa laptelui de mama trebuind sa aiba ca mod de referinta, compozitia laptelui matern.

Nevoile calorice:

In primele zile dupa nastere sunt de 60-80 cal/Kgcorp/24 ore, apoi intre 100-110 cal). La o ratie sub 30 cal/Kgcorp/24 ore organismul intra in autoconsumptie. Nevoile calorice/24 ore trebuiesc acoperite astfel:

- 15% proteine;

glucide;

- 40-45% lipide.

Nevoile zilnice de principii alimentare, sunt:

- proteine:3 g/Kgcorp/24 ore; (azot : 0,30-0,25 gr/Kgcorp).

- glucide: 10-12 g/Kgcorp/24 ore;

- lipide: 4 g/Kgcorp/24 ore;

Nevoile in saruri minerale sunt mari, de aceea la 3 si 1/2 luni - 4 luni se introduce in alimentatie supa de zarzavat.

Sugarul intre 4-8 luni

Perioada se caracterizeaza prin cresterea si dezvoltarea in continuare a sugarului, prin intarirea capacitatii lui de adaptare respiratorie si digestiva, aparitia si dezvoltarea activitatii motorii voluntare, a dezvoltarii psihice, afective si intelectuale, cu formarea unor deprinderi si afirmarea personalitatii sale.

Dezvoltarea somatica cunoaste un ritm mai lent de crestere staturala si ponderala, astfel sugarul creste 500 grame lunar si 1 cm lunar in talie.

Tesutul celular subcutanat este bine dezvoltat.

Dezvoltarea psihomotorie si afectiva se afirma progresiv. Sugarul are posibilitatea de a apuca cu mana un obiect, ce-1 duce cu usurinta la gura.

La 6 luni sta in sezut si-si ridica capul bine, catre luna a 8 a incearca sa-si duca singur canita, lingurita si biberonul la gura.

Dupa 6 luni devine sugar tarator. Sugarul se rostogoleste de pe spate pe fata, se taraste si se ridica in picioare sprijinit, activitati care trebuiesc intarite prin calire (gimnastica, masaj) si printr-o buna profilaxie a rahitismului.

Din luna a IV - V a sugarul urmareste bine cu privirea, privirea este convergenta si devine eficienta.

Dezvoltarea psihica marcheaza salturi importante, care constau in:

- descoperirea propriului corp;

- schiteaza interes pentru functiile excretorii;

- distinge o persoana cunoscuta de una necunoscuta;

- catre 7-8 luni cauta si apuca cu mana intinsa;

- mijloacele de comunicare sunt exprimate prin miscari globale ale capului, membrelor si mimicii;

- apare gestul de a refuza alimentul nedorit;

- mimica devine concreta si expresiva;

- ganguritul se inlocuieste treptat cu sunete silabice, pe care le emite catre luna a 6-a, repetandu-le in mod sustinut;

- catre luna a 8 a dubleaza unele din silabe si tipa pentru a atrage atentia;

- intensa cimentare a relatiilor afective intre copil si mama.

Aparatul digestiv se caracterizeaza prin:

- diversificarea treptata a alimentatiei;

- crestere functionala amilolitica si o toleranta digestiva mai buna;

- din luna a 5 a se poate incepe ablactarea;

- iar la 8-10 luni, intarcarea;

- dezvoltarea progresiva a masticatiei este conditionata de secretia si activitatea satisfacatoare amilolitica a salivei si aparitia primilor dinti. Nevoile cantitative sunt de minim 100 cal/Kgcorp/24 ore, iar necesitatea de apa, de 150ml/Kgcorp/24ore.

Sugarul de 8-12 luni

Ritmul dezvoltarii somatice este mai lent, fata de etapele anterioare: 250-300 grame/luna; in talie creste 1 cm/luna, astfel ca la 1 an sugarul are 70-75 cm.

Dezvoltarea psihomotorie si intelectuala cunoaste importante modificari:

- cresterea progresiva a activitatii motorii voluntare;

- de la pozitia sezanda, la pozitia bipeda sprijinita trece la mersul sustinut;

- acumulare mai mare de cuvinte;

- dezvoltare afectiva importanta;

- formare de deprinderi si a controlului sfincterian.

Perioadele de veghe sunt insotite de activitati si preocupari legate de descoperirea mediului si anturajului sau, apar unele atitudini comportamentale legate de baia si pranzurile sale (refuz, suparare, ras, etc.).

Nevoile nutritive sunt de 80-100 calorii/Kgcorp/24 ore, iar in lichide de 120-150 ml/Kgcorp/zi.

In perioadele de veghe se impune ca o permanenta prezenta in jurul lui a persoanelor adulte pentru supraveghere si educatie.

Ingrijirea sugarului se refera la:

1) organizarea regimului de viata in raport cu evolutia nevoilor sale:

- program de somn;

- starea de veghe;

- orar de mese;

- unele activitati.

2) Asigurarea unui aport alimentar optim;

3) Crearea conditiilor favorabile de mediu si microclimat;

4) Folosirea tuturor mijloacelor, care sa contribuie la:

- calire si cresterea capacitatii sale reactive;

- preintampinarea imbolnavirilor;

- cresterea capacitatii imunologice (vaccinarile).

5) Conditionarea mediului psihic si afectiv.

MODUL  DE APRECIERE A STARII DE NUTRITIE, A CRESTERII SI DEZVOLTARII SOMATICE LA NOU-NASCUT SI SUGAR

a. Date somatometrice

Greutatea se stabileste la copilul pana la l0 Kg, cu ajutorul cantarului pentru sugari. Acesta poseda doua tije, una superioara cu diviziuni de cate 10 gr. si una inferioara cu diviziuni de 1 Kg si o tara pentru reglare.

Modul de cantarire a sugarului: se asterne pe cantar un scutec individual, se face tara, apoi se cantareste sugarul, scazandu-se greutatea scutecului. Cantarul va fi controlat inainte de intrebuintare si va fi asezat perfect orizontal, pentru a se evita erorile de inregistrare.

Cantarirea se face zilnic, cand sugarul se afla internat (sectie de nou-nascuti, leagan de copii, spital, crese) si la domiciliu in primele luni, de doua ori pe saptamana. In situatii speciale (sindrom de deshidratare, edeme) sugarul va fi cantarit chiar de mai multe ori pe zi (uneori la 6 ore in situatiile unui aport de lichide pe cale parenterala).

Copilul mic, cu greutate peste 10 kg., care nu sta in picioare nesustinut, va fi cantarit tinut in brate, facandu-se apoi diferenta.

Lungimea (talia) se masoara la copilul pana la varsta de 2 ani cu pediometrul Acesta este o platforma de lemn gradata la 100 cm., care are un perete fix la un capat si un cursor mobil la celalalt capat.

Modul de masurare: pe platforma se asterne un scutec individual. Se aseaza sugarul dezbracat cu capul la peretele fix (lipit de vertex) tinut de o persoana ajutatoare. Persoana care efectueaza masuratoarea, fixeaza cu o mana genunchii sugarului, pentru a mentine membrele inferioare in extensie completa, iar cu cealalta mana, apropie cursorul de talpile sugarului, avand grija ca acesta sa se aplice corect pe suprafata talpilor aflate in pozitie verticala.

Masuratoarea se face la sugar, in mod obisnuit, trimestrial. In familie, in lipsa pediometrului, masurarea taliei se face asezand sugarul pe o masa inregistrand punctele extreme (planta-vertex) prin delimitarea lor cu o suprafata dura (carte, placa de lemn) masurand apoi distanta dintre extreme cu panglica metrica.

Dupa varsta de 2 ani, masurarea taliei se face in picioare cu ajutorul taliometrului vertical sau in lipsa sa se poate face pe fondul unui plan vertical (tocul usii) masurandu-se apoi distanta, respectiv talpi-vertex.

Perimetre:

Perimetrul cranian: la nastere masoara 35 cm, la un an 45 cm. Se masoara cu panglica metrica, care trece anterior peste frunte, iar posterior, peste protuberanta occipitala. Se masoara obligatoriu, pana la 3 ani la examenele periodice de bilant.

Perimetrul toracic: la nastere masoara 34 cm, la un an 44 cm, se masoara trecand panglica metrica in jurul toracelui, in fata la nivelul mameloanelor, iar in spate la nivelul omoplatilor. La copii mari se masoara in inspir si expir.

Perimetrul abdominal: la nastere masoara 32 cm, la un an 45 cm, se masoara trecand panglica metrica in jurul abdomenului, la nivelul ombilicului.

b. Nucleii de osificare

Procesul de osificare cuprinde aparitia, in timp, a unui numar de 800 centri de osificare, pentru intregul schelet.

Procesul de osificare incepe in cursul vietii intrauterine, cuprinzand toate diafizele oaselor lungi, precum si o parte din epifize.

Nucleii de osificare, ce apar in cursul vietii intrauterine, se numesc nuclei sau centrii primari, iar cei ce apar dupa nastere, centrii secundari.

- la nastere: epifiza inferioara a femurului, epifiza superioara a tibiei, cuboidul, capul humeral;

- la 1 an : epifiza radiala, capul femural; epifiza inferioara a tibiei, cuneiformul, marele os, osul cu carlig. In total la sfarsitul primului an sunt 10 puncte de osificare pentru un hemischelet;

- la 2 ani: piramidalul, epifizele metacarpiene, falangele, cuneiformul III, epifizele metatarsiene;

- la 3 ani : osul piramidal, metacarpul si oasele falangelor, cuneiformul I, epifizele metatarsiene;

- la 4 ani: semilunarul, marele trohanter, capul peroneului, cuneiformul II;

- la 5 ani: capul radiusului, osul trapez, scafoidul, rotula;

- la 6 ani : unirea capului humeral cu tuberozitatea, epitrohleea, epifiza inferioara a cubitusului, trapezoidul;

- la 7 ani : unirea ischionului cu pubisul;

- la 8 ani : punct complementar al calcaneului;

- la 9 ani : condilul intern, olecranul;

- la 10 ani: pisiformul, micul trohanter;

- la 11 -13 ani: epicondilul, tuberozitatea anterioara a tibiei;

- la 17-18 ani: se produce sudarea epifizelor tibiale si peroniere, a capului humeral.

Odata cu sfarsitul pubertatii se incheie si procesul de crestere in lungime a oaselor, ele continuand o perioada de timp sa se mai dezvolte in grosime.

c. Eruptia dentara

La nastere in mod exceptional pot exista 1-2 dinti (dinti congenitali). Primul dinte apare la 6-7 luni, la unii copii mai tarziu in afara oricarei cauze patologice. Ordinea aparitiei este insa la toti copiii aceeasi.

Maturatia dentara:

			Calcifiere			Eruptie		Cadere
			Debut		Sfarsit	Maxilar REFERAT: Fisa de lucru - asaza cuvintele pe coloane dupa numarul de silabe REFERAT: Scoala altfel - program dedicat activitatilor educative extracurriculare si extrascolare superior	Maxilar inferior	Maxilar superior	Maxilar inferior
Dintii primari (de lapte) 20 dinti
Incisivii mediani					16-24 l			6 a	5 a
Incisivii laterali								7 a	6 a
Canini								10 a	8 a
Primul molar								8 a	7 a
Al doilea molar								11 a	9 a
Dintii secundari (definitivi, permanenti) 32 dinti
Incisivii mediani					9-10 a	7-8 a	6-7 a
Incisivi laterali	Maxilar superior
					10-1l a	8-9 a	7-8 a
	Maxilar inferior
Canini					12-15 a	10-12 a	9-10 a
Primul premolar					12-13 a	8-9 a	8-9 a
Al doilea premolar					12-14 a	10-12 a	11-13 a
Primul molar (de 8 ani)				Nastere	9-10 a	6-7 a	6-7 a
Al doilea molar (de 12 ani)					14-18 a	12-13 a	12-13 a
Al treilea molar (de minte)		Max. superior		7-9 a
					18-25 a	17-25 a	17-25a
		Max. inferior		8-12 a

Premergator eruptiei, locul respectiv este tumefiat, eritematos, prin transparenta mucoasei gingivale observandu-se dintele care este de nuanta albicioasa. Pe parcursul eruptiei dentare, pot exista unele manifestari minime (subfebrilitati, hipersalivatie, agitatie, inapetenta, etc.).

Diareea si febra, incriminate adesea in aceste momente, au de cele mai multe ori, cauze de natura patologica, nefiind generate de eruptia dentara decat partial.

1 Dentitia temporara: (20 dinti):

- incisivi mediani inferiori in numar de 2 apar intre 6-8 luni;

- incisivi mediani superiori (2) apar intre 8-10 luni;

- incisivi laterali (4) apar intre 10-12 luni;

- molarii I (4) apar intre 18-24 1uni;

- caninii (4) apar intre 18-24 luni;

- molari II (4) intre 24-30 luni.

Odata cu sfarsitul dentitiei temporare, se incheie si perioada de copil mic (2,6-3 ani).

2. Dentitia permanenta (32 dinti):

- incisivi mediani (4) intre 4-6 ani;

- incisivi laterali (4) intre 7-8 ani;

- canini (4) intre 9-13 ani;

- premolari I (4) intre 9-12 ani;

- premolari II (4) intre 10-14 ani;

- molari I (4) intre 6-7 ani;

- molari II (4) intre 10-14 ani;

- molari III (4) intre 16-25 ani.

Inceputul eruptiei permanente, marcheaza inceputul perioadei de copil scolar (6-7 ani), cand dintii de lapte cad, de obicei, in aceeasi ordine in care au aparut.

d. Dezvoltarea si calitatea tesutului adipos (tesutul celular subcutanat):

La sugar reflecta starea de nutritie, precum si prezenta sau nu a sindromului de deshidratare acuta. Aprecierea dezvoltarii tesutului adipos se face in totalitate si topografic (torace, abdomen, membre, fata). Este redus la nastere, se dezvolta pe abdomen si coapse, ajungand la 4-6 luni, la grosimea de 2-2,5 cm.

Turgorul: element fizic dat de calitatea si cantitatea, dar si de starea de hidratare normala a tesutului adipos.

e. Dezvoltarea psihomotorie, intelectuala si afectiva a copilului.

Dezvoltarea motorie

Poate fi apreciata prin urmarirea evolutiei urmatoarelor repere: pozitia, motilitatea, tonusul muscular si reflexele.

Pozitia copilului: Nou-nascutul (N.N) isi pastreaza o scurta perioada de timp pozitia din cursul sarcinei. Apoi se mentine in mod normal in flexie cu membrele superioare si inferioare egal flectate. Catre 2 luni pozitia copilului devine intermediara in semifiexie si semiextensie. Pozitia lui definitiva in extensie, apare dupa varsta de 3 ani.

Motilitatea: este initial reflexa, involuntara, miscarile NN fiind dominate de tonusul activ si automatismele sale primare ale caror influente se prelungesc in lunile urmatoare. Miscarile NN au un caracter viu si limitat. Ele sunt de scurta durata, spontane, globale si de aspect vermicular. Concomitent cu dezvoltarea rapida a sistemului nervos miscarile copilului devin treptat constante. Apare motilitatea voluntara care se dezvolta in mod diferentiat in raport cu segmentele corpului. Motilitatea fetei, mai ales la sugarul mic, se identifica cu mimica raspunzand prompt prin ras, plans sau grimase la satisfactii si insatisfactii.

Dezvoltarea progresiva a miscarilor membrelor superioare se produce de la radacina lor, catre extremitati.

Intre 3 si 4 luni sugarul foloseste umerii. La 4 luni el poate apuca cu mana, folosind eminenta hipotenara si degetul mic. Catre 6 luni prinde un obiect printr-o miscare asemanatoare greblei indoindu-si degetele cand apuca. Dupa 8 luni sugarul prinde si cu varful degetelor.

Intre 6-8 luni motilitatea trunchiului devine voluntara.

Catre varsta de 2 ani copilul se poate ajuta de ambele maini, iar in jurul varstei de 5-6 ani, copilul este capabil sa diferentieze mana dreapta de cea stanga.

Tonusul muscular: NN si sugarul mic prezinta o hipertonie fiziologica evidenta. Studiul tonusului muscular se efectueaza cu ajutorul manevrelor de extensibilitate. Se exploreaza tonusul de opozitie al grupelor musculare ale diferitelor segmente, determinandu-se unghiurile formate dintre componentele acestor segmente.

Pe masura ce copilul creste, cu varsta scade si tonusul de opozitie, iar deschiderea unghiurilor este mai mare.

Tonusul capului: in prima luna de viata, daca este tinut de umeri, NN isi ridica din cand in cand capul, pentru o scurta perioada de timp, iar la varsta de 2 luni si-l tine drept si stabil.

Culcat, in pozitie ventrala, intre 1 si 2 luni si-l departeaza de planul patului si il intoarce intr-o parte, iar dupa 2 luni incepe sa-si ridice odata cu capul, umerii si toracele. La 3 luni isi tine bine capul, iar 5-6 luni culcat pe spate, si-l ridica bine, de pe planul patului. Pozitia sezand nesprijinita, o deprinde intre 6-8 luni.

Pozitia in picioare este posibila dupa disparitia reflexului de redresare, respectiv dupa 6-8 luni, intre 10-12 luni poate sta nesprijinit.

Trecerea de la pozitia sezanda, la cea in picioare se petrece intre 9-10 luni. Mersul propriu-zis se dezvolta in jurul varstei de l an. El este anticipat de sugar prin miscarile de rostogolire, prin intoarcerea de pe spate pe burta pe la 5 luni, apoi sprijinit in cele 4 membre incearca sa mearga asemanator mersului de foca.

Dupa varsta de 1 an, activitatea motrice incepe sa fie mai controlata, miscarile lui sunt foarte active si inca putin stapanite, copilul obosind foarte repede.

La varsta de 2 ani, poate urca si coboara singur scarile, sprijinindu-se la inceput pe un singur picior. In jurul varstei de 4 ani este capabil sa mearga in echilibru pe bara si sa sara intr-un picior.

Reflexele:

- reflexele arhaice sau primare;

- reflexele neconditionate definitive;

- reflexele abdominale cutanate sunt prezente din saptamana a 2-a;

- reflexele rotuliene, dupa varsta de 2 luni si pana la 2 ani sunt vii;

- reflexul cutanat plantar (r.Babinski) se produce la sugar si copilul mic in extensie, datorita mielinizarii incomplete a fascicolului piramidal;

- reflexele conditionate: intervin in formarea stereotipului dinamic impus de starile lui de veghe, somn si alimentatie. Bunele deprinderi se formeaza si se intaresc prin intermediul reflexelor conditionate.

Dezvoltarea activitatii motorii a NN si a sugarului mic se poate aprecia pentru:

a.     Tonusul pasiv - prin cercetarea pozitiei, a tonusului de opozitie prin unghiurile respective si a reintoarcerii in flexie a segmentelor corpului.

b.     Tonusul activ: prin flexia si extensia capului si redresarea trunchiului si a membrelor inferioare.

c.      Automatismele primare : prin reflexele de agatare, Moro, mersului automat, al punctelor cardinale, de supt, etc.

Dezvoltarea senzoriala

Dezvoltarea simturilor este conditionata de dezvoltarea motorie si de dezvoltarea capacitatii psihice de valorificare si interpretare a senzatiilor receptionate.

vazul: Reflexul foto-motor si cohleo-palpebral sunt prezente de la nastere. Reflexul clipitului la o excitatie luminoasa apare imediat dupa nastere, pe cand cel al clipitului de aparare apare mult mai tarziu. NN, dupa nastere isi tine mai tot timpul ochii inchisi, apoi pentru o scurta perioada, este capabil sa fixeze monocolor. La 2 luni apar primele manifestari ale unei activitati oculo-motorii organizate, cand copilul incepe sa urmareasca cu privirea. Dupa 3-4 luni, descoperindu-si propriul corp si anturajul sau, isi urmareste mainile, obiectele din jur, obiectele in miscare.

2. auzul: NN raspunde prin reflexul Moro, la actiunea unor stimuli auditivi puternici, insotit ulterior si de raspunsuri prin mimica de suras, grimase sau plans. Catre 5-6 luni isi intoarce capul catre o sursa sonora.

3. gustul este prezent de la nastere. NN reactioneaza fata de substantele active, amare sau sarate. El raspunde prin supt in contact cu alimentele dulci.

4.mirosul are o dezvoltare mai putin cunoscuta. Dupa 1 an copilul reactioneaza la mirosurile placute sau dezagreabile.

5.sensibilitatea tactila, termica si dureroasa: sunt prezente de la nastere si se dezvolta pe masura ce copilul creste.