Prematuritatea

PREMATURITATEA

Un numar de 7-10 % din nou-nascuti se nasc cu o greutate de 2.500 grame sau mai putin si se incadreaza in notiunea de “copii cu greutate mica la nastere”, iar 2/3 din acestia se nasc inainte de termen mai precis, inainte de 37 saptamani si se definesc ca prematuri. O definitie completa a prematuritatii cuprinde urmatoarele elemente:

- greutatea de 2.500 gr sau mai mica;

- varsta de gestatie sub 37 saptamani;

- inaltimea sub 47cm;

- diferenta intre perimetrul cranian si cel toracic mai mare de 3 - 4 cm.

1/3 din nou nascuti cu o greutate egala sau mai mica de 2500gr au grade variate de maturare, aici incadrandu-se: dismaturii si postmaturii. Clasificarea prematuritatii, redam 2 variante:

Varianta moderna

Varianta clasica

Clasificarea dupa starea clinica a prematurului la nastere:

- prematuritatea simpla, cand prematurul se naste la 7 luni datorita unor cauze ce nu tin de fat (un efort fizic brusc, traumatism abdominal, emotii neplacute si nasteri habituale la 7 luni) in aceasta situatie recuperarea somatopsihica fiind integrala;

- prematuritatea patologica, datorita influentelor nocive in timpul vietii intrauterine.

Importanta studiului prematuritatii rezulta din faptul ca reprezinta cauza cea mai importanta de mortalitate (50%) si morbiditate peri- si neonatala (80%) precum si un important factor de mortalitate si morbiditate infantila (40%).

Frecventa prematuritatii este de 6-16% din totalul nou nascutilor.

Etiologie

Cauzele prematuritatii sunt reprezentate de deficientele economico-sociale, care actioneaza asupra gravidei, influentand negativ dezvoltarea produsului de conceptie.

Nelson citeaza: nasterile nelegitime, lipsa controlului gravidelor, lipsa de cultura si de educatie sanitara a populatiei, eforturi fizice prelungite, surmenajul, activitatea profesionala in conditii necorespunzatoare, traumatismele neuropsihice, carentele alimentare, mai ales in ultimul trimestru.

Dintre cauzele medicale citam: traumatismele violente, raporturile sexuale in ultimele luni de sarcina, bazin stramt, prezentatii anormale, tumori intrauterine sau ovariene, tulburari de placentei (praevia, decolare prematura a placentei, placente degenerative), luesul TBC, hepatitele, gripa, bolile eruptive, toxoplasmoza, diabetul matern, incompetenta cervicala, sarcina multipla, sarcini la intervale scurte, etc. Cu toata multitudinea cauzelor mentionate la o proportie de 30% din prematuri nu se cunoaste cauza.

PARTICULARITATI ANATOMICE SI FUNCTIONALE ALE PREMATURULUI

Aspectul exterior al unui prematur la nastere este caracteristic, mai ales la cei cu grad avansat de prematuritate.

Corpul reprezinta 1/3 din talie, cu aspect de megacefalie sau pseudohidrocefalie. Consistenta oaselor este moale. Suturile si fontanelele sunt larg deschise, iar uneori se intalnesc incalecari ale oaselor craniene. Fata este mica, triunghiulara, fara depozite grasoase si cu tegumente cutate la nivelul fruntii ('facies de batran').

Gatul este subtire si mai lung.

Toracele este mic si ingust, deprimandu-se cu usurinta in timpul miscarilor respiratorii. Abdomenul este mare si evazat, datorita hipotoniei musculare si a dimensiunilor mari ale ficatului si a celorlalte organe viscerale, cu favorizarea instalarii herniilor. Cordonul ombilical se insereaza mai aproape de simfiza pubiana.

Membrele sunt scurte si subtiri.

Tegumentele sunt fine si transparente cu lipsa tesutului adipos subcutanat si aparitia de cute. Descuamatia fiziologica este fina, apare tardiv si dureaza mai mult. Lanugo este abundent, pe obraz si membre. Vernix cazeosa lipseste uneori, iar tesutul celular subcutanat este foarte slab dezvoltat. Musculatura este putin dezvoltata, cu tonus scazut si miscari lente.

Organele genitale sunt incomplet dezvoltate: la cei de sex femeiesc, labiile mari neacoperind complet pe cele mici si cu un clitoris mai dezvoltat, iar la cei de sex barbatesc, testiculele nu sunt coborate adesea in scrot.

Pe aparate si sisteme se mentioneaza o insuficienta globala, in special la nivelul S.N.C.

Aparatul respirator

Factorii care impiedica expansiunea normala a plamanului cu mentinerea unor zone de atelectazie intinse si persistente sunt:

- toracele mic;

- pozitia inalta a diafragmului;

- pozitia perpendiculara a coastelor;

- deficienta tesutului elastic pulmonar.

Ingustimea arborelui traheo-bronsic precum si lipsa factorului surfactant pulmonar contribuie la prezenta unei ventilatii pulmonare insuficiente. Schimbarile pulmonare gazoase sunt insuficiente, datorita slabei dezvoltari a alveolelor si capilarelor. Miscarile respiratorii sunt ineficiente datorita tonusului muschilor respiratori, care este diminuat.

Respiratia prematurului se mentine sub influenta automata a centrilor inferiori bulbari datorita imaturitatii centrilor nervosi superiori ai respiratiei. Datorita tuturor factorilor mentionati mai sus respiratia este neregulata, superficiala si accelerata (in jur de 50-60 resp/min), uneori de tip Cheyne-Stokes, Kussmaul sau Biot. Accidentele respiratorii sunt frecvente si constau din accese asfixice manifestate prin crize de apnee-cianoza, care se pot repeta de mai multe ori pe zi.

Aparatul cardio-vascular

Ritmul cardiac este de tip fetal (embriocardic) in jur de 140-160 batai/min, bataile cardiace fiind slabe, T.A. este scazuta. Fragilitatea vasculara este marita cu favorizarea hemoragiilor (la nivel de intestin, creier).

Sangele

Sangele pastreaza mult timp caracterele fetale, cu hiperleucocitoza si numar crescut de hematii, care contin Hb fetala in cantitate mai mare. De mentionat, existenta insulelor de hematopoeza in ficat si splina, care mai functioneaza. Hemoliza este accentuata, cu anemie precoce. Hipoprotrombinemia este caracteristica cu tendinta mare la hemoragii, iar proteinemia este scazuta.

Aparatul digestiv

Prezinta deficiente de ordin anatomic si functional. Musculatura intregului tract digestiv este slab dezvoltata. Exista tulburari in actul suptului, deglutitiei si peristaltismului gastrointestinal. Capacitatea gastrica este redusa (3-5 cm³, la nastere). Glandele gastrice si intestinale sunt putin dezvoltate. Functia clorhidro-peptica si lipazica a stomacului sunt reduse, dar labfermentul este prezent in cantitate suficienta. Tripsina este prezenta la nastere, amilaza absenta, iar lipaza scazuta. Secretia biliara este deficitara. Ficatul este cu insuficienta functionala, glicuronoconjugarea fiind scazuta mult.

Nutritia

Procesele anabolice sunt foarte crescute la prematurii sanatosi, acestia realizand cresteri spectaculoase. Prematurul retine de 2 ori mai mult azot decat nou-nascutul la termen, pe langa un potential ridicat de absorbtie pentru proteine (atat pentru cele din laptele matern cat si pentru cele din laptele de vaca). Exista o hipoglicemie fiziologica cu nevoi crescute de glucoza. Toleranta pentru grasimi este scazuta.

Hidrolabilitatea este o alta caracteristica, prematurul avand apa mai multa, cu un sector extracelular mai mare. Exista nevoi crescute in saruri minerale si vitamine.

Aparatul renoureteral

Rinichii prezinta insuficienta morfo-functionala cu capacitatea de concentratie redusa. Cantitatea de urina este redusa si mictiunile sunt rare. Albuminuria este prezenta in primele zile de viata. Filtrarea glomerulara este imperfecta cu eliminare scazuta de Na si apa si tendinta la edeme, sclereme, scleredeme.

Sistemul nervos

Exista o insuficienta anatomo-functionala a cortexului cu imposibilitatea rolului sau reglator. Fenomenele vitale se afla sub influenta subcorticala, dar nici centrii bulbari si mezencefalici nu sunt suficient diferentiati.

Urmatoarele reflexe sunt prezente de la nastere: de respiratie, inghitire, sugere, peristaltismul digestiv, defecatia, R.O.T., pupilare, sensibilitatea, r. Babinski pozitiv, Moro prezent. Maduva spinarii este bine diferentiata cu mare autonomie.

Termoreglarea

Prematurii sunt multa vreme poikilotermi dar in conditii adecvate pot demonstra si ei un comportament homeoterm. Exista o termolabilitate mare cu tendinta constanta la hipotermie. Hipotermia dupa nastere dureaza mai mult. Pe acest fond pot apare crize de hipertermie (in conditii exagerate de caldura). Termogeneza este insuficienta cu termoliza mare. Apararea contra infectiilor este slaba, de la bariera fizico-chimica a tegumentelor, pana la imunitatea umorala si celulara.

Prematurii fac infectii latente oligo- sau asimptomatice cu hipotermie, cu stationare in greutate si lipsa de raspuns la tratament.

Evolutie si dezvoltare

Scaderea fiziologica in greutate este mica, dar proportional mare fata de greutatea cu care se naste. Recuperarea in greutate este rapida, astfel un prematur isi dubleaza greutatea la 2-3 luni, si-o tripleaza la 5-6 luni si si-o cvadrupleaza in jur de 9 luni-1 an.

Cresterea in talie este mare, astfel ca la 8-9 luni un prematur ajunge din urma pe cei nascuti la termen.

Starile carentiale clasice ca distrofia, rahitismul carential si anemia apar cu o frecventa mai mare, aproape constant.

Icterul fiziologic are o frecventa mai mare si dureaza mai mult.

Maturizarea reglarii termice se instaleaza mai tarziu.

Dezvoltarea psihomotorie se face normal la prematuritatea simpla ( cei denumiti sanatosi). Prematuritatea patologica ofera un procent mare de deficienti psihici.

Prognosticul prematuritatii

Exista un prognostic imediat, acesta fiind in functie de cauzele prematuritatii, interventiile chirurgicale, de starea copilului la nastere si starile morbide din primele zile.

Prognosticul indepartat, mai putin grav decat cel imediat, dar impune o rezerva mai ales daca prematurul a prezentat la nastere traumatisme, asfixie, infectii sau hemoragie cerebrala.

Profilaxia prematuritatii se face corect daca se tine seama de complexitatea factorilor etiopatogenici) iar urmarirea acestora trebuie inceputa inca din etapa preconceptionala.

1.In sala de nastere:

- asigurarea initierii actului respirator, prevenirea asfixiei;

- oxigenoterapie in caz de cianoza;

- echipament de reanimare si personal instruit sa-1 foloseasca;

- metode corecte in caz de hipoxie;

- aprecierea functiei cardio-circulatorii (tulburari de ritm sau frecventa).

- protectia termica, imediat dupa expulzie (temperatura in sala, scutece calde);

- prevenirea infectiilor;

- prevenirea tendintei la hemoragii prin administrarea vit. K;

- diagnosticul eventualelor aspecte patologice (suferinta, traumatism obstetrical, malformatii);

- manipulare cu blandete.

Valoarea scorului Apgar este relativa in aprecierea adaptarii NN prematuri, unde la eventualele noxe legate de actul nasterii intervine si imaturitatea functiilor vitale.

REFERAT: Fisa de lucru - asaza cuvintele pe coloane dupa numarul de silabe REFERAT: Scoala altfel - program dedicat activitatilor educative extracurriculare si extrascolare	Deficiente functionale	Manifestari morbide	Terapeutica
Etape precoce de acomodare	Risc cardio-respirator Riscul dereglarii termice Risc hemoragic Risc metabolic Risc infectios	Insuficienta cardiorespiratorie Tendinta la hipotermie Leziuni hemoragice Sclerem, scleredem Sindrom neuroicteric Denutritie progresiva, infectii diverse	Dezobstructie, administrare de O2, tractiune sternala, umiditate crescuta, stimulente cardio-respiratorii Incalzire treptata, incubator Vitamina K, capilarotrofice, procoagulante. Administrare de glucoza, ser bicarbonat, alimentatie corecta, Combaterea icterului intens, igiena optima, antibioprofilaxie, gama-globuline.
Etapa tardiva	Risc infectios Risc carential Risc neuropsihic	Infectii diverse Rahitism, anemie, distrofie Sechele neuropsihice	Profilaxia infectiilor Alimentatie corecta, aeroterapie, UV, vit. D2, A, calciu, vit. B12, feroterapie Substante neurotrofice.

2. In salonul de nou-nascuti prematuri

- se supravegheaza functiile vitale: respiratia (tip, frecventa, eventualele crize de apnee, cu cianoza) frecventa si ritmul cardiac, aparitia convulsiilor, a stridorului.

- profilaxia infectilor va fi stricta, folosirea de rutina a antibioticelor in scop profilactic este in general contraindicata.

- prevenirea hemoragiilor prin administrarea de vitamina K 1 mg/kg corp pe zi.

- protectia termica: temperatura camerei 24-26°C. Sub greutatea de 1800g, este obligatorie introducerea prematurului in incubator la temperatura de 31-34°C. In absenta incubatorului prematurul va fi 'impachetat' in vata sau incalzit cu sticle cu apa calda. Termometrizarea se va face mai frecvent (6 ore). Se va putea mentine un termometru intre scutece pentru a avea date precise asupra temperaturii ambiante, evitandu-se racirea sau supraincalzirea. Scoaterea din incubator se va face cand ajunge la 2000 g.

- se vor controla unele constante biologice la nevoie. Prematurul prezinta: hipoproteinemie, hipocalcemie, hipoglicemie. Combaterea hipoglicemiei se face cu ser glucozat 10%.

- se va urmari evolutia plagii ombilicale, a scaderii fiziologice in greutate, a icterului fiziologic, eventualele edeme.

- este necesar sa existe sectie separata cu spatii mai mari pentru fiecare prematur, personalul separat de restul sectiei de NN, posibilitati de izolare in cadrul sectiei. E necesara spalarea frecventa pe maini, dezinfectia incubatoarelor, chiuvetelor, sterilizarea incubatoarelor, rufariei, spalarea peretilor incaperii.

- supravegherea alimentatiei: observarea reflexului suptului, deglutitiei, starea de lactatie a mamei, comportamentul prematurului in timpul suptului (cianoza, lipsa de supt viguros).

Suptul nu este viguros si nici eficient, solicitand un efort mare. Se accepta o alimentatie precoce la 4-8 ore de la nastere, care ar scadea hipoglicemia, hiperbilirubinemia si catabolismul excesiv. La cei mai mici se practica gavaj cu sonda introdusa pe nas.

In primele zile nevoile minime sunt: de 40-50 cal/Kgcorp/24 ore apoi 60-80 cal, in a 4-a - a 8-a zi, apoi 120-140 cal/Kgcorp/24 ore. Lichide: 130-150 ml, proteine: 4-5 g, glucide 10 g, lipide: 1-3 g/kgc/24 ore.

Laptele folosit pentru prematuri:

- laptele matern specific, usor si rapid de digerat, nu este un aliment complet pentru prematur, fiind sarac in fosfor, Fe si contine o cantitate mica de vitamine;

- laptele adaptat pentru alimentatia mixta sau artificiala. Exemplu: Humana 0, Lactosan, Similac, 8% in suspensie de apa de orez +5% zahar.

- preparate specifice pentru prematuri: Alprem, Nestle, Premature.

Ratia de lapte

Ritmul meselor:

- 10 mese la 2 ore interval cand greutatea este mai mica de 1800g.

- 8 mese la 2 1/2 ore interval cand greutatea este de 1800-2000g.

- 7 mese la 3 ore interval cand greutatea este de 2000-2300g.

Pauzele de noapte vor fi de 4,5 si 6 ore.

Cantitatea initiala de lapte la o masa este de 2,5-5 ml., crescand treptat pana la ratia optima, ce asigura acoperirea nevoilor de crestere. Evolutia ascendenta a curbei greutatii va ghida cel mai bine conduita alimentatiei. Se vor urmari: scaunele, eventualele varsaturi sau regurgitatii. Cand curba greutatii nu creste corespunzator se va suplimenta ratia de lapte matern cu Eledon.

Ritmul zilnic de crestere in greutate al prematurului este de cel putin 25 g. Se va asigura prematurului aport suplimentar de Fe si vitamine: C, D, A si calciu. Se va aprecia varsta gestationala, in urma examenului clinic, dupa criterii morfologice, neurologice, biochimice si ecografice:

- indicatori morfologici - scorul Farr:

Scor de maturare morfologica (FARR)

- indicatori neurologici (Dubowitz)

1. Postura se examineaza un nou-nascut linistit si in decubit dorsal. Se apreciaza flexia membrelor superioare si inferioare.

2. Semnul ferestrei se examineaza indoind mana pe antebrat intre police si indexul examinatorului. Se masoara unghiul intre eminenta hipotenara si partea ventrala a antebratului.

3. Unghiul flexiei dorsale a piciorului: se flecteaza dorsal piciorul pe gamba si se masoara unghiul dintre eminenta hipotenara si partea ventrala a antebratului.

4. Retractia membrelor superioare se examineaza tragand nou-nascutul de maini pana la extensia completa a membrelor superioare si apoi este lasat brusc. Membrele vor reveni in flexie completa, incompleta sau vor ramane in extensie.

5. Retractia membrelor inferioare se obtine flectand articulatiile coxofemurale si genunchii timp de 5 secunde, apoi se extind prin tractiune si se lasa. Se masoara unghiul dintre coapsa si abdomen.

6. Unghiul popliteu se examineaza cu pelvisul nou-nascutului situat plan. Coapsa este alipita de torace, iar gamba se extinde cu ajutorul indexului si policelui examinatorului. Se masoara unghiul popliteu.

7. Atingerea urechii cu calcaiul: se tractioneaza piciorul nou-nascutului pana ajunge la cap cu coapsa alipita de trunchi. Se masoara distanta picior cap si gradul de extensie al genunchiului.

8. Semnul esarfei se declanseaza punand mana nou-nascutului pe partea opusa gatului. Se noteaza pozitia cotului intre linia axilara opusa si lima mediana a corpului.

9. Atarnarea capului se examineaza tractionand de maini nou-nascutul pana ajunge in pozitia sezanda. Se noteaza pozitia capului in raport cu trunchiul intre capul complet cazut si flectarea anterioara a capului.

10. Suspensia ventrala se obtine punand mana examinatorului sub partea anterioara a trunchiului nou-nascutului. Se masoara gradul de extensie al coloanei vertebrale, relatia cap trunchi si flexia membrelor.

Criteriile neurologice sunt apreciate dupa 26 saptamani de gestatie in timp ce semnele morfologice sunt evidentiate in primele saptamani.

- indicatorii biochimici: determinarile in lichidul amniotic obtinut prin amniocenteza pot stabili gradul de maturare fetala:

• Concentratia creatininei mai mare de 2 mg/100 ml indica o varsta gestationala de 40 saptamani.

• O concentratie a bilirubinei in lichidul amniotic aproape de 0 se inregistreaza la nou-nascutii la termen.

• Mai mult de 50% din celulele fetale colorate in portocaliu pentru globulele de grasimi indica un fat la termen.

- aspectul ultrasonografic este cel mai important mijloc obstetrical de apreciere a varstei gestationale si urmarire a cresterii intrauterine a fatului. Este o metoda neinvaziva, rapida si precisa inca din primele saptamani de gestatie. In stabilirea varstei gestationale se folosesc mai multi parametrii ecografici :

- diametrul sacului ovular ;

- lungimea maxima a embrionului;

- diametrul biparietal;

- diametrul toracic transversal;

- diametrul toracic antero-posterior ;

- circumferinta abdominala;

- lungimea femurului fetal.

Dintre acesti parametrii, doar cativa au intrat in practica cotidiana. Diametrul biparietal (D.B.P.) este parametrul cel mai folosit in biometria fetala. In al doilea trimestru de sarcina (20 – 28 saptamani) exista o concordanta intre diametrul biparietal si varsta gestationala.

Ritmul cresterii D.B.P. este de :

- 0,31 cm/saptamana: in primele 20 saptamani,

- 0,28 cm/saptamana: in intervalul 20 - 30 saptamani,

- 0,19 cni/saptamana: pana la 36 de saptamani.

3. La domiciliu masurile de supraveghere si ingrijire a NN prematur cuprind:

profilaxia infectiilor prin masuri de igiena generala;

supravegherea alimentatiei;

- cresterea ponderala si dezvoltarea in continuare si dupa etapa neonatala. Prematurul va trece la un program de viata asemanator NN la termen, numai dupa ce au fost depasite perioadele critice de adaptare, iar functiile lui s-au maturizat in asa masura incat sa poata prelua si sa desfasoare o anumita independenta.

Dismaturul numit si 'copil mic pentru varsta gestationala” este deci un nou-nascut la termen (cu varsta gestationala intre 37-43 saptamani) dar cu o greutate de 2500 grame sau mai putin. Dismaturitatea este armonica (distrofie cronica) cand factorii etiopatogenici actioneaza precoce, prognosticul fiind prost si disarmonica (distrofia acuta).

Aproximativ 1/3 din nou-nascutii cu greutate mica la nastere, sub 2500 gr., sunt mici pentru varsta gestationala, situandu-se pe curbele de crestere intrauterina sub percentila 10.

Cand factorul care determina dismaturitatea actioneaza precoce, in perioada de multiplicare a celulelor fetale (hiperplazie), se va produce o scadere totala a numarului acestora. In aceasta eventualitate este vorba de o distrofie cronica sau 'armonica', care influenteaza proportional toti parametrii de dezvoltare ai fatului (G, T, PC, PT).

Cand factorii distrofianti actioneaza numai in ultimele saptamani de gestatie, in care predomina cresterea volumului celular (faza hipertrofica), se va produce o diminuare a volumului acestora. Ritmul de dezvoltare a diferitelor organe fiind diferit, gradul lor de afectare va fi diferit. Astfel, suprarenalele, ficatul, splina si timusul vor fi afectate precoce, pe cand creierul, pulmonul si cordul vor fi afectate tardiv. Rezulta deci ca dezvoltarea perimetrului cranian nu va fi influentata, distrofia se numeste acuta sau 'dizarmonica' si va avea un prognostic de dezvoltare neuropsihica mai bun.

Compozitia corpului dismaturului

Creierul si cordul sunt mai mari, in comparatie cu nou-nascutul cu greutate similara, care are insa greutate corespunzatoare varstei gestationale. Ficatul, plamanii si timusul sunt mai reduse la volum. Din disproportia dintre creier si ficat, din faptul ca la nou-nascut creierul consuma aproape exclusiv glucidele, rezulta frecventa si gravitatea hipoglicemiei la dismaturi.

De asemenea, asfixia este mai grava, prin rezistenta scazuta la aceasta, datorita depozitelor reduse de glicogen hepatic si cardiac.

Etiologia dismaturitatii

A. Factori materni:

- statura mica (sub 153 cm),

- subnutritie,

- hipoxie (cardiaca, pulmonara, anemica),

- vasculari (toxemie, HTA, boli renale, diabet zaharat, fumat),

- droguri,

- alcool.

B. Factori placentari:

- implantatie anormala,

- infarcte placentare,

- anomalii structurale sau functionale.

C. Factori fetali:

- anomalii cromozomiale (trisomia 18),

- genetice,

- sindromul TORCH,

- gemelaritatea,

- artera ombilicala unica,

- anomalii congenitale (cardiace, renale).

Nou-nascutii cu greutate mica la nastere determinata genetic, sunt inclusi in mod artificial printre distrofici. Ei nu au semne clinice de malnutritie si nici nu pun problemele specifice dismaturitatii.

Proportia de dismaturi prin cauze intrinseci (malformatii, infectii cronice intrauterine) este foarte mica, etiologic predominand cauzele extrinseci. S-a demonstrat ca urmatorii 4 factori au o legatura directa cu dismaturitatea :

a. fumatul

b. femeia care a avut un copil dismatur,

c. femeia gracila,

d. infectii cronice intrauterine (in special citomegalia si rubeola).

Aspectul clinic al dismaturului

La 50% din cauzele de dismaturitate este evidenta o diminuare a tesuturilor moi, concomitenta cu scaderea in greutate.

Dismaturul este fragil si cu aspect emaciat. Masa musculara este scazuta pe obraji, membre si fese.

In cazul dismaturitatii dizarmonice, craniul este mai mare, in contrast cu tot restul corpului, iar cand cresterea in lungime nu este afectata, aspectul este de 'copil desirat'.

Tegumentele sunt subtiri, uscate, fisurate, cu descuamare in lambouri pe plante.

Bontul ombilical este subtire, impregnat cu meconiu, avand o coloratie galben-bruna si se usuca rapid.

Coastele sunt evidente pe toata lungimea lor. Abdomenul este escavat.

Parul capului este subtire, iar suturile oaselor craniene sunt largi prin intarzierea dezvoltarii tesutului osos si nu prin cresterea presiunii intracraniene.

O parte din dismaturi sunt vigurosi si activi dupa nastere. Acest aspect alert este specific pentru dismaturul cu varsta gestationala apropiata de termen. Dismaturul cu asfixie la nastere, acidoza sau hipoglicemie este letargic. La aceasta categorie de dismaturi, apar frecvent, in primele 48 de ore dupa nastere, crize de apnee.

Tremuraturile extremitatilor sunt frecvent prezente, fiind secundare hipoglicemiei si eventual hipocalcemiei. Aceste tremuraturi au amplitudine mare si se deosebesc de tremuraturile fine ale prematurului.

In lipsa edemului cerebral acut, crizele convulsive sunt rare.

Dismaturul pune la nastere urmatoarele probleme

A. Asfixia la nastere.

Doua treimi din cauzele de asfixie la nastere, exceptand anomaliile de travaliu, sunt inregistrate la dismaturi. Prezenta asfixiei la nastere se insoteste de un scor Apgar mic si se asociaza cu aspiratia de meconiu, detresa respiratorie, pneumotorax si cardiomegalie.

In primele 48 de ore dupa nastere, poate aparea edem cerebral acut, tradus clinic prin crize convulsive.

B. Hemoragia pulmonara.

Insuficienta cardiaca stanga, conduce la edem pulmonar acut hemoragic. De obicei apare la nou-nascutii care au avut si alte suferinte la nastere.

C. Hipoglicemia.

Este rezultatul rezervelor scazute de glicogen din ficat. Hipoglicemia poate fi asimptomatica. Manifestarile clinice ale acesteia sunt: tremuraturi, convulsii generalizate, crize de apnee, paloare, refuzul alimentatiei.

Dismaturitatea prin gemelaritate nu se insoteste de hipoglicemie.

D. Hipocalcemia

Se asociaza cu hipoglicemia, mai ales la dismaturul care a prezentat hipoxie la nastere si se datoreaza hipoparatiroidismului tranzitoriu.

E. Hipotermia. Datorita scaderii tesutului celular subcutanat si cresterii suprafetei corporale, dismaturul prezinta instabilitate termica. Cu toate acestea, in comparatie cu prematurul cu aceeasi greutate, dismaturul este capabil sa produca o cantitate mai mare de caldura, pe baza metabolismului mai crescut de la nivelul tesutului cerebral.

De asemenea, avand o cantitate mai mare de grasime bruna, care incepe sa se formeze de la varsta de 20-30 saptamani si un tonus muscular mai crescut al flexorilor, dismaturul are o rezistenta mai buna la hipotermie decat prematurul.

In conditiile hipoglicemiei, prin diminuarea metabolismului cerebral, aceste avantaje de adaptare la hipotermie sunt anulate.

F. Sindromul de hipervascozitate sanguina. Se datoreaza policitemiei secundare hipoxiei cronice intrauterine.

G. Malformatiile congenitale. Sunt mai frecvent intalnite la nou-nascutul dismatur cu dismaturitate “armonica^”.

H. Modificari biologice.

1 - hiperhidratare, prin exces al apei in spatiul extracelular,

2 - acidoza mixta.

3 - radiografia pulmonara evidentiaza:

- atrofia timusului,

- pedicul vascular subtiat,

- hipertransparenta pulmonara cu desen bronhovascular putin pronuntat, spre deosebire de nou-nascutul la termen,

- coaste subtiri, dar bine calcificate.

Tratamentul dismaturitatii

Imediat dupa nastere, se va preveni pneumonia prin aspiratie de meconiu, prin aspirarea traheala a lichidului amniotic inhalat.

Se va preveni stresul hipotermic prin plasarea nou-nascutului in conditii de neutralitate termica.

La toti nou-nascutii cu distrofie accentuata se va administra in perfuzie glucoza 10%, 60 ml/kgc. Se mentine perfuzia pana cand alimentatia orala devine bine tolerata. In conditiile prezentei acidozei, se va asocia si bicarbonat de sodiu, in doza de 2 mEq/kgc/zi, solutie semimolara.

In prezenta tulburarilor neurologice secundare edemului cerebral acut, se va administra manitol, solutie 10%. Administrarea medicamentelor anticonvulsivante este greu de controlat, in conditiile unui nou-nascut deprimat prin hipoxie cronica intrauterina.

Dismaturul are o capacitate gastrica enorma (45 ml/masa in ziua a 3-a). El incepe sa creasca in greutate inainte ca ratia calorica sa ajunga la 100 calorii/kgc, ceea ce sugereaza mai mult o rehidratare decat o crestere a tesuturilor. Continua sa creasca cu o ratie de 150 - 200 calorii/kgc/zi mai accelerat decat prematurul cu aceeasi greutate.

Nou-nascutul dismatur, avand o toleranta digestiva mai buna decat a prematurului de aceeasi greutate, se poate externa mai devreme decat acesta.

La domiciliu, dismaturul necesita o supraveghere speciala din partea anturajului, moartea subita survenind in primele 6 luni de viata, mult mai frecventa decat la nou-nascutul normal. Se pare ca aceasta se produce prin tulburari de ritm cardiac, pe fondul unei miocardoze cronice produse in perioada intrauterina de factorii dismaturizanti.

Postmaturul

Se considera postmatur nou-nascutul cu varsta gestationala mai mare de 42 de saptamani. In majoritatea cazurilor, etiologia este necunoscuta. Postmaturitatea poate fi cauzata de anencefalie sau se poate asocia cu trisomia 18.

Din punct de vedere clinic, talia si perimetrul cranian nu sunt modificate, dar deficitul ponderal este evident. Se deosebesc de dismaturi prin faptul ca pana la varsta de 42 de saptamani au o evolutie normala intrauterina, pierderea in greutate survenind dupa acest interval.

Clasificarea postmaturitatii (dupa Clifford):

Stadiul I:  

- tegumente incretite, descuamate, fisurate;

- scaderea tesutului celular subcutanat;

- tegumente largi, cu falduri;

- copil alert, cu privirea vie.

Stadiul II:  

- tegumente impregnate cu meconiu;

- uneori asfixie la nastere.

Stadiul III, la semnele de la I si II se adauga :

- bont ombilical si unghii impregnate cu meconiu;

- deces fetal si neonatal.

Tratament:

A. Prenatal.

Stabilirea cu exactitate a varstei gestationale.

Terminarea sarcinii prin cezariana, daca varsta gestationara este mai mare de 42 de saptamani si nou-nascutul prezinta semne de suferinta intrauterina. Monitorizare fetala in travaliu.

B. Postnatal.

Aspiratia meconiului din trahee, pentru a preveni bronhopneumonia de aspiratie. Alimentatia precoce, eventual perfuzie cu glucoza 10% pentru prevenirea hipoglicemiei.

Tratamentul sindromului de hipervascozitate sanguina.

Factori de risc perinatal asociati cu un risc crescut pentru nou-nascuti