Managementul copilului nascut subdimensionat pentru varsta gestationala

IN PERIOADA S-A DE ADULT: O DECLARATIE DE CONSENS A SOCIETATII INTERNATIONALE DE ENDOCRINOLOGIE PEDIATRICA SI SOCIETATII DE CERCETARE IN PRIVINTA HORMONULUI DE CRESTERE

REZUMAT

OBIECTIVE: greutatea mica la nastere ramane o cauza principala a morbiditatii si mortalitatii infantile si in perioada copilariei. Este asociata cu un risc crescut de probleme de sanatate si in perioada ulterioara a vietii, in mod particular boala coronariana, sau infarctul. S-a convenit intr-un congres asupra identificarii problemelor cheie de sanatate in ceea ce priveste copii nascuti subdimensionat conform varstei gestationale (VGM-varsta gestationala mica) si a se propune o strategie de management a acestei problematici.

PARTICIPANTI: Au fost 42 de participanti alesi, datorita expertizei lor in obstetrica, neonatologie, pediatrie, si endocrinologie atat pediatrica cat si a epidemiologiei si farmacologie.

DOVEZI: materialele analizate au fost inter-schimbate, analizate, revizuite si apoi facute disponibile pentru toti. Acestea au format baza discutiei si a intrunirii. Unde informatiile publicate nu au fost disponibile, sau adecvate discutiile au fost bazate pe opinii clinice ale expertiilor.

PROCESUL DE CONSENS: Fiecare set de intrebari a fost luat in considerare de catre toti participantii si apoi discutat in sesiuniile plenare cu identificarea problemelor nerezolvate si stabilirii unui consens. Declaratia consensului a fost pregatita in sesiunea plenara si apoi editata de catre conducerea grupului si distribuita la toti participantii.

CONCLUZII: Diagnosticarea VGM ar trebui bazata pe antropometrie de acuratete, la nastere, si ar trebui sa includa: greutate, lungime si circumferinta capului. Recomandam sondajul timpuriu intr-o clinica ce poate efectua analiza cresterii, pentru aceea ce nu au o corectare biologica pe parcursul vietii. Evaluarea neuro-dezvoltarii timpurii si intervenirea in aceste cazuri este mandatata la copii cu risc. Problemele endocrine si metabolice la VGM sunt recunoscute usor, dar infrecvente. Pentru acel 10% ce nu au o corectare a cresterii, tratamentul GH poate creste cresterea liniara. Interventia timpurie cu GH a acelora ce au un retard de crestere sever (scorul SD de inaltime <-2.5; varsta, 2-4 ani) ar trebui sa se ia in considerare o doza de 35-70 µg/kg:d. Sondajul pe termen lung al pacientiilor tratati este esential. Generalizarea la un nivel de populatie, a asocierii intre copii cu greutate mai mica la nastere,incluzandu-i pe cei cu VGM,si boala coronariana sau infarctul, ce pot aparea ulterior, sunt observabile, dar exista dovezi inadecvate pentru a recomanda o rutina in analiza starii de sanatate a tuturor adultiilor ce se nasc cu VGM, in afara practicii clinice.

Greutatea mica la nastere: ramane principala cauza a morbiditatii si mortalitatii infantile si in copilarie, in toata lumea (1). In aditie, copilul nascut subdimensionat poate fi asociat cu o mortalitate crescuta, sau cu o larga gama de probleme, in special boala coronariana sau infarctul (2). Pentru copii nascuti cu VGM, este important sa integram asemenea informatii in analiza starii lor de sanatate. Astfel aceasta intrunire a fost convenita la Manchester, U.K., in februarie 2006, cu reprezentarea societatii de pediatrie endocrinologica si a societatii de cercetare in hormonul cresterii, pentru a examina informatiile curente relevante, in urmarea timpurie-, de mijloc-, si de lunga durata a copiilor nascuti cu VGM. Aceasta documentatie prezinta un sumar al problemelor cheie si a managementului propus la acei copii, si totodata recunoasterea problemelor ce necesita o investigare mai amanuntita.

DEFINITIE

Definitia VGM nu este foarte clara. Necesita urmatoarele: 1) o cunoastere cu acuratete a varstei gestationale (ideal bazata pe o ecografie din primul trimestru), 2) masurarea cu acuratete a greutatii,lungimii,circumferintei craniene – la nastere, 3) o informatie de referinta, relevanta a populatiei. Aceasta referinta s-a stabilit variabil la 10 centile, 3 centile sau la mai putin de -2 SD din medie (aprox. 2 centile) (3). Recomandam ca VGM sa fie definita ca o greutate si/sau lungime cu mai putin de -2 SD datorita faptului ca aceasta va identifica majoritatea acelora la care evolutia cresterii este necesara. Copii pot fi subclasati in VGM pentru greutate, VGM pentru lungime, sau VGM atat pentru greutate cat si pentru lungime (3). In aditie, acei nou-nascuti cu VGM ce au o circumferinta craniana mica ar trebui identificati. Aceasta subclasficare poate ajuta in intelegerea mecanismelor si implicatiilor de a fi nascut cu VGM.

Cu aceste cunostinte de performanta a cresterii intrauterine, este posibil a se identifica retard in crestere – intrauterin (RCI, crestere fetala incetinita bazata pe masuratoriile ecografice), ce pot rezulta intr-un nou nascut cu VGM. Nou nascutii cu RCI indiferent de dimensiunea bebelusului pot avea nevoie de a fi tinuti sub observare medicala.

Definirea VGM nu i-a in considerare factorii de modificare de crestere de baza, precum statura mamei, etnia, sau paritate. Acesti factori de modificare pot fi folositi in calcule statistice pentru a genera greutatea de nastere corectata, ce va creste sansa de a identifica corect un fat cu o crestere fetala anormala (4). Aplicarea acestei metode la aceia cu o restrictie modesta de crestere (dimensiunea la nastere intre 3-10 procente) pot permite identificarea cresterii patologice in cadrul acestui grup. Infantii identificati, astfel au un risc crescut de morbiditate peri-natala decat aceia ce au fost identficati prin metoda antropometriei. Conceptul de evaluare a cresterii specifice, individuale are merit in perioada perinatala dar deocamdata are un rol nedovedit in identificarea acelora cu un risc de morbiditate pe termen lung.

Identificarea copiilor cu VGM si/sau RCI este importanta deoarece acesti copii sunt intr-un risc crescut de morbiditate peri-natala,asociata cu probleme de sanatate (precum probleme de dezvoltare neurologica), nanism persistent, si probleme metabolice, pe tot parcursul vietii.

CRESTEREA TIMPURIE SI DEZVOLTAREA

Cresterea

Copii nascuti cu VGM sunt mai scunzi in perioada copilariei, iar ca si adulti, ating inaltimea ce este de obicei mai mica cu aproximativ 1 sd decat media (5,6). Copii nascuti cu VGM tipic vor experimenta o perioada de accelerare liniara in perioada primelor 12 luni de viata ce rezulta intr-o statura peste -2sd in 90% din cazuri. Majoritatea corectarilor de crestere apar in timpul primului an si este aproape completa pe la varsta de 2 ani (5,7). Aceia nascuti foarte prematur si cu un grad sever de retard, in special in lungimea de la nastere redusa, sunt mai putin probabil sa atinga o statura in limite normale, unde aceeia ce au parintii mai inalti sunt mai probabil sa atinga totusi o inaltime, ca adult, in limite normale (8). Corectarea de crestere poate fi incompleta in sindroamele recunoscute, precum Silver Russell sau 3M. Nici concentratia circulatorie a GH, IGF-1, IGF-binding protein-3 sau a indexului ponderal nu sunt predictive in cresterea ulterioara (9). Relatia intre etiologia retardului fetal de crestere si modelul de crestere post-partum nu este delimitata extensiv.

Recomandam ca unui copil nascut cu VGM ar trebui sa i se masoare lungimea, greutatea si circumferinta craniana, la fiecare 3 luni pentru primul an de viata, si ulterior la fiecare 6 luni. Acesti indivizi ce nu manifesta corectari de crestere in primele 6 luni de viata sau aceeia ce raman in urma dupa varsta de 2 ani, pot avea alte conditii ce limiteaza cresterea. Acestea ar trebui identificate si gestionate.

Copilul nascut prematur este un caz special. Copilul prematur, cu VGM, poate avea nevoie de 4, sau chiar mai multi ani pentru a atinge inaltimea in limite fiziologice (10). Modelul de copil nascut apropiat varstei gestationale adesea creste incet in primele saptamani, si riscul acesta creste o data cu o varsta prematura tot mai accentuata (11). Acesti nou-nascuti sunt mici, la data asteptata, de nastere.

Compozitia corporala

Indivizii nascuti cu VGM au masa corporala scazuta si pot avea o adipozitate centrala crescuta. Radiografia duala prin absorptiometrie este investigatia definitorie in evaluarea compozitiei corporale si este folosita in scopul cercetarii. Indexul de masa corporala este folosit in scopuri clinice dar este in afara valorilor limita in definirea compozitiei corporale la copii cu VGM datorita slabei predictii a tesutului de legatura si a tesutului adipos.

Greutatea la nastere este asociata cu un indice de masa corporala ulterior (12),unde cresterea rapida in greutate la infanti este asociata cu un indice crescut de obezitate pe parcursul vietii (13,14). 2 comentarii sistematice au aratat ca alaptatul la infanti, ii pot proteja impotriva riscului de lunga durata in dezvoltarea obezitatii (15, 16). Oricum, nici una din acestea nu este adresata in mod special copiilor cu VGM. Oricum in lumina acestei idei, hranirea hipercalorica a copiilor cu VGM nu poate fi adecvata.

Consecintele neurologice si intelectuale

In studiile observationale mari, tulburariile congnitive sunt asociate cu o greutate la nastere redusa, o lungime la nastere redusa, sau o circumferinta craniana mica pentru varsta gestationala. Efectul este moderat, dar semnificativ. Cei ce nu au o corectare in inaltime si/sau a circumferintei craniene au cel mai nefericit rezultat (17, 18). Copilul nascut cu VGM este asociat in particular cu o abilitate cognitiva scazuta in: matematica, intelegerea a ceea ce citeste si cu o mai mare semnificatie emotionala, de conduita, si deficit de atentie, sau probleme de hiperactivitate. In sprijinul acestei idei, evaluarea timpurie a neurodezvoltarii si interventia in aceste cazuri este mandatata la copii cu risc.

Lucrare: Religia in Statele Unite ale Americii Referat: Tipuri si forme de manifestare ale violentei in scoala - violenta intre elevi - violenta profesorilor

Alaptarea (ca mod de hranire exclusiv – 24 saptamani sau chiar mai mult) poate preveni aceste insuficiente intelectuale (19). Tratamentul GH induce corectarea de crestere, in mod special a circumferintei craniene la aceeia ce au circumferinta craniana redusa, la nastere. Exista niste dovezi, ca GH imbunatateste pe termen scurt si IQ-ul la copii cu VGM, dar sunt necesare argumente suplimentare (20). Informatiile pe termen lung asupra copiilor nascuti cu VGM nu arata nici o diferenta de scadere in frecventa celor ce reusesc sa se angajeze, cu o stare civila buna, sau cu o conditie de viata satisfacatoare. Totusi, acesti indivizi au mai putine slujbe specializate, sau in pozitii manageriale, si au salarii semnificativ mai mici decat indivizii normo-dimensionati la nastere (21).

CONSECINTE ENDOCRINOLOGICE

Programarea endocrina intra-uterina

Exista niste dovezi experimentale efectuate pe animale, pe prezenta programarii intrauterine de crestere, crestere in greutate, pubertate si functii metabolice sau endocrine (22). Totusi, la oameni, dovada pentru aceasta programare este limitata (23).

Axa GH-IGF

Axa GH-IGF a fost studiata extensiv la copii cu VGM. GHD clasica este rara procentual. Totusi,alterarea in modelul secretor de GH diurn a fost observata, dar este in afara limitelor de diagnostic si a utilitatii de prognostic (24, 25). Media nivelului IGF-I si IGF-binding protein-3 este redusa la copii cu MGV prin aproximativ 1 sd, dar marja acestui nivel este mare, indicand heterogenitatea posibila in mecanismul de esec al cresterii de la generarea insuficienta a IF-1 pana la intensitatea IGF-1 (26, 27,28). Statusul axei GH-IGF la nastere sau in prima perioada post-partum nu este predictiva pentru cresterea ulterioara, astfel ca masuratoriile hormonale la cei cu VGM, nu sunt indicate ca si analiza de rutina (9).

Totusi la copii cu VGM si nanism, evaluarea axei GH-IGF-1 poate fi necesara daca velocitatea cresterii este persistent redusa si semnele deficientei GH sau hipopituitarismul este prezent. Anormalitatiile genetice si polimorfismul in axa GH-IGF au fost asociate cu o dimensiune mica la nastere si crestere post-partum redusa. Acestea includ deletia genelor receptoare IGF-1 si IGF-1, arata mutatii, si polimorfism (29, 30, 31,32). Totusi, utilitatea diagnosticului curent a analizei genetice este limitata. Cercetarea aditionala este necesara in identificarea altor gene candidate precum insulina si IGF-2.

AXA hipotalamica-pituitara-adrenalinica (HPA)

Pe modelele animale a stresului prenatal, malnutritia ca model prin terapie corticosteroida are ca efect copii cu greutate mica la nastere si hiperactivitate HPA-stimulata si hipertensiune impreuna cu o intoleranta a glucozei pe termen lung (33,34). Studiile umane aduse la zi ce au sugerat ca astfel nu este un efect permanent a functiei prenatale glucocorticoide pe axa hipertensiunii arteriale. Astfel, evaluarea hipertensiunii la cei cu VGM nu este obligatorie.

Pubertatea & andrenarche

Majoritatea copiilor cu VGM au un timp pubertar in limite normale (35). Totusi anumite studii efectuate atat pe baieti cat si pe fete nascute cu VGM indica faptul ca o crestere pubertara este modest descrescuta, unde la fete, menarha apare cu 5-10 luni, inainte decat normalul. Aceste patologii pot rezulta ca o statura reudsa a adultului (36,37). La aceia ce au pubertate precoce, este o progresie rapida de-a lungul pubertatii ce duc la scaderea adultului in inaltime (38, 39). Aceste variatii in temporizarea pubertatii si a progresului recunoscut la copii cu VGM sunt probabile sa fie relationate de mai multi factori, printre care etnia, tendintele de fundal ale populatiei, starea de nutritie si alte influente necunoscute. Fetele cu VGM ce arata crestere rapida a inaltimii in timpul copilariei sunt mai probabil sa aiba adrenarche prematura (40,41,42,43). Pubertatea si menarha le fetele cu VGM cu adrenarche prematura poate sa se instaleze mai repede decat la fetele cu NVG sau adrenarche prematura (44). Adrenarcha nu este diferita de  majoritatea populatiei fata de la copii cu VGM ce nu au corectare de crestere in greutate sau inaltime.

Varsta osoasa este un predictor slab al timpului pubertar si a inaltimii adultului la copii cu VGM (45). Evaluarea sa nu este o recomandare in timpul analizei de rutina.

La baietii cu VGM, hipospadiasul si criptorhidismul sunt mai des intalnite (46).

Functia ovariana

Nu sunt informatii substantiale care sa vina in suportul disfunctiei ovariene, a fertilitatii reduse, sau a unei menopauze timpurii la cele nascute cu VGM (47, 48). Totusi, anumiti adolescenti ce au fost nascuti cu VGM pot avea rate de ovulatie redusa, secretie crescuta a androgeniilor ovarieni, excesul de tesut adipos (chiar si in absenta obezitatii) si hiperinsulinemie (47,49). La aceste tinere femei cu o dovada a excesului clinic de substante androgene, investigarea intr-o masura standard este recomandata. Aceste variatii in frecventa a sindromului de ovar polichistic la femeile ce se nasc cu VGM poate fi datorata fundamentului etnic sau geografic si variatiilor in definirea acestui sindrom.

Metabolismul tiroidian si osos

Actualmente nu exista nici o dovada a alterarii axei tiroidei (27). In relatie cu sanatatea osoasa, sa fi nascut cu VGM a fost asociat cu un continut mineral osos scazut si cu o densitate minerala osoasa scazuta, dar asocierea este clar redusa o data ajustata inaltimea adultului (50). Greutatea mica la nastere nu este un predictor semnificativ al fracturilor la adult (51).

CONSECINTE METABOLICE

Definitia si evaluarea

Sindromul metabolic sau sindromul de rezistenta la insulina este un grup de anomalii metabolice caracterizate prin rezistenta la insulina/hiperinsulinemie, anormalitati in metabolismul glucozei, dislipidemie,hipertensiune si obezitate (52). Precum la adult nu exista nici un consens in ceea ce priveste definirea sindromului metabolic la copil.

Desi idealul in evaluarea rezistentei insulinice este clema hiperinsulinemica-euglicemica, practicile in monitorizarea factoriilor de risc metabolic includ presiunea sanguina, indicele de masa corporala, glucoza si lipidele. Masurarea insulinei din circulatie nu este recomandata in practica clinica, datorita absentei unui criteriu de a diferentia clar normalul de anormal. Nu sunt niste definitii clar stabilite in copilarie pentru compozitia corporala, dar indicele de masa corporala este cel mai bun surogat clinic. Informatiile de referinta sunt disponibile de la unitatea internationala de observare a obezitatii, centrul pentru controlul patologiei, si alte date regionale.

Status-ul metabolic in copilarie, adolescenta si ca tanar adult la cei nascuti cu VGM

La copii nascuti cu VGM, rezistenta insulinei poate fi prezenta chiar din primul an de viata (53), si la copii in perioada prepubertara, aceasta este si mai evidenta la aceia cu o crestere rapida in greutate si un indice de masa corporala de macar 17 kg/m² (54, 55). Studiile limitate asupra adolescentiilor cu VGM si a tinerilor adulti cu aceasta patologie au aratat asimilarea glucozei insulin-mediate si este mai scazuta decat la indivizii cu greutate normala la nastere (6, 56), unde aceeia nascuti cu VGM ce dezvolta in copilarie un indice de masa ca un factor de risc crescut in dezvoltarea metabolismului anormal glucidic (2.3%) decat cei nascuti cu NVG (0.4%) (58). Totusi, prevalenta totala a factorilor de risc este foarte scazuta.

Nu exista, totusi, nici o dovada ca tipul 2 de diabet, toleranta neintalnita la glucoza, sau dislipidemia apare mai ales la copii cu VGM decat la populatia de copii fara patologie (59). Exista un efect minor al VGM asupra sistolei primare, dar nici un risc crescut asupra hipertensiunii la copii sau adolescenti (59,60).

Desi in grupurile clar stabilite (61, 62, 63), nu exista nici o evidenta de urmare a factoriilor de risc metabolic din copilarie la adult, nu exista asemenea informatii specifice pentru copii cu VGM. Precum in populatia de copii, cresterea accelerata in greutate si obezitatea sunt considerati a fi un factor de risc major. Nici o prevalenta asupra VGM in obezitatea la copii sau prevalenta obezitatii la VGM precum e cunoscuta.

Este recunoscut ca orice factor cheie de risc pentru problemele metabolice asociate cu VGM poate fi amplificat prin prezenta altor factori de risc, precum cresterea in greutate, etnia, sau istoricul familial. Totusi evaluarea de rutina a parametriilor metabolici nu este justificata la toti copii nascuti cu VGM. Managementul unor copii obezi cu VGM ar trebui sa apara in linie cu practica pediatrica generala, incluzand interventiile in stilul de viata.

MANAGEMENTUL ENDOCRIN: CRESTERE SI PUBERTATE

Evaluarea timpurie a copiilor cu nanism nascuti cu VGM este recomandabila, si aceeia cu varsta de sub 2 ani cu o lungime curenta sub -2.5 sd ar trebui sa fie referinta in evaluare. Copii cu nanism nascuti cu VGM formeaza un grup heterogen cu variatii etiologice, si tratamentul ar trebui precedat de un efort in identificarea diagnosticului.

Folosirea GH la copii cu nanism nascuti cu VGM pot fi explorati pentru aproximativ 40 de ani (64, 65, 66). Aceasta a condus la indicatii oficiale de catre administratia asupra medicamentelor si nutritiei in 2001 si de catre agentia europeana pentru evaluarea produselor medicinale in 2003.

Factorii asociati cu raspunsul la GH in primii 2-3 ani si scorul de inaltime sd, la inceputul tratamentului, inaltimea medie a parintiilor si a dozei. Inaltimea medie dupa 3 ani asupra marjelor tratamentului GH de la 1.2-2.0 sd pentru doza de 35-70 µg/kg:d/ Dupa corectarea initiala, majoritatea corectarii de inaltime este mentinuta pana la inaltimea adulta. Faza de mentinere a tratamentului GH pare sa fie mai putin dependenta de doza (66). Copii cu un sindrom recunoscut raspund mai putin bine la GH decat aceeia cu VGM non-sindrom (66).

Discrepanta intre cele 2 indicatii aprobate sunt recunoscute (67). Se propune ca si copii cu VGM cu varste intre 2-4 ani ce nu arata nici o dovada de recorectare a inaltimii cu mai putin de -2.5 sd ce ar trebui sa fie eligibili in tratamentul cu GH. In aditie, pentru acei copii cu VGM, cu o varsta de peste 4 ani, ce nu arata nici o tendinta de corectare, a existat o discutie daca oprirea tratamentului cu GH ar trebui sa fie la inaltimea sds de mai putin de -2 sau mai putin de -2.5. Nici un consens nu a fost obtinut, desi majoritatea a fost in favoarea initierii tratamentului a inaltimii sds de mai putin de -2. Cu referire la doza GH, se propune ca doza de start aceasta ar trebui sa acopere limitele de 35-70 µg/kg:d, cu o doza mai mare folosita la retardul de crestere marcat.

La majoritatea cazurilor de VGM tratati cu GH in timpul copilariei, dezvoltarea pubertara incepe la timp si progresul ulterior este normal (68). In prezent, nu este nici o dovada convingatoare ca aditia de GnRH ca tratament analog de a inhiba progresia pubertara ce este asociata cu crestere aditionala de inaltime.

Ar trebui sa fie un raspuns pozitiv in tratamentul GH (velocitatea crescuta sds cu mai mult de +0.5 in primul an de tratament). Daca nu exista un raspuns inadecvat, reevaluarea este indicata, incluzand luarea in considerare a compilantei, doza de GH,diagnosticul si decizia de a opri tratamentul. La aceeia cu un raspuns pozitiv la GH, oprirea terapiei cu GH dupa 2-3 ani duce la o corectare a cresterii si nu este recomandata (66). Oprirea tratamentului cu GH in adolescenta este recomandata cand rata de crestere scade sub 2 cm/an.

Pretratamenul cu IGF-I poate avea un rol in predictivitatea raspunsului la tratamentul cu GH, monitorizarea IGF-I ca o unealta in optimizarea dozei poate fi astfel folositoare, monitorizarea standard a terapiei cu GH trebuie astfel aplicata (70). Anumite sindroame (ex. Bloom si Fanconi) pot avea un risc specific, ce poate contraindica tratamentul cu GH.

Tratamentul la care apar efecte adverse nu este mai comun la majoritatea populatiei decat in alte conditii tratate cu GH, sau nu ar trebui sa apara alte ingrijorari de siguranta (71). Este actualmente necunoscut daca terapia GH la cei cu VGM in timpul copilariei sau adolescentei si daca este asociata cu avantajele sau amplificarea riscului (precum consecintele metabolice) in viata adulta.

CONSECINTE LA ADULT

Nu este o majoritate in dovezile ce ar sugera ca greutatea mica la nastere este asociata cu o mare gama de probleme metabolice si fiziologice ulterioare pe parcursul vietii (2). Totusi, analizele sistematice au sugerat ca asocierile sunt minore si ca impactul posibil asupra sanatatii este inca neclar (15, 72). Urmatoarea discutie se refera la riscul per populatie ca in opozitie cu riscul individual. Majoritatea informatiilor sunt derivate din grupuri nu in mod special cu referire la indivizii cu VGM.

Consecinte metabolice si cardiovasculare

Majoritatea doveziilor asociaza greutatea la nastere si rezultatele ulterioare ca fiind derivate din studii observationale, astfel ca exista riscul potential de confuzie. De exemplu, pozitia socio-economica saraca este asociata atat cu greutate scazuta la nastere si nivel crescut al factorilor de risc ulterior asupra boliilor cardiovasculare (ex. obezitate, fumat) (73, 74). O asociere pozitiva intre greutatea la nastere si indicele de masa corporala ulterioara si circumferinta taliei a fost raportata (75). Efectul tipic asupra dimensiunii de la 0.6-0.7 kg/m² pentru fiecare 1kg in minus de la greutatea de la nastere (75). La o revizuire sistemica, riscul de obezitate a fost raportat a fi relationat cresterii rapide in greutatea infantila (12).

O asociere inversa, a fost de asemenea raportata in mai multe studii, intre greutatea la nastere si hipertensiune,dar efectul per total asupra dimensiunii a fost de 0.5mm Hg cu frecventa sistolica scazuta per 1kg mai mare decat greutatea la nastere (72). Exista putine dovezi asupra faptului ca variatiile in nutritia inainte de termen este asociata cu frecventa cardiaca crescuta, de-a lungul vietii (76). Pentru CHD 1kg mai crescut raportat la greutatea de la nastere este asociat cu 10-20% incidenta mai scazuta asupra CHD (Huxley, R, comunicat personal). Totusi potentialul rezidual se condunda cu fumatul la mama si hipertensiunea la ambii parinti. O revizuire sistematica recenta asupra bolilor cardiovasculare au indicat ca un 1kg mai mult decat greutatea la nastere este asociat cu un risc de boala coronariana sau infarct cu 20% mai scazut (77).

Atat dimensiunea marita sau redusa la nastere au fost raportate a fi asociate cu un risc crescut asupra diabetului tip 2 si intolerantei la glucoza (78).

Cancer

Greutatea mica la nastere nu a aratat nici o asociere a riscului crescut asupra cancerului, in general, cu o posibila exceptie cancerul testicular si un cancer renal ca extensie (79,80). Prin contrast, este o buna evidenta ca o greutate crescuta la nastere este asociata cu un risc crescut de cancer, cel mai bine documentat fiind cancerul la san (81, 82).

Efecte intergeneratii

Femeile (si posibil si barbatii) ce au fost nascute cu VGM sunt raportate a fi cu un risc crescut de a naste copii cu VGM (83). Femeile nascute cu VGM sunt de asemenea cu un risc crescut de preeclampsie si diabet gestational (83).

Sumar

Bazata pe informatiile de la populatie, nu exista dovezi suficiente pentru a justifica sondajul specific asupra adultiilor ce s-au nascut cu VGM. Proceduriile de screening pentru factorii de risc cardiovasculari, cancer si osteoporoza ar trebui sa fie in concordanta cu practica clinica curenta. Interventiile in stilul de viata par a fi egal apropiate pentru acest grup ca si in populatie per general.

Nu exista o observatie pe termen lung a informatiilor, la adultii ce au fost tratati cu GH pentru nanism datorat VGM. Este astfel mai prudent sa fie observate grupurile in mod sistemic.

Concluzii

Diagnosticarea VGM ar trebui bazata pe antropometrie cu acuratete, incluzand greutatea, lungimea, si circumferinta craniana. Recomandam observarea timpurie intr-o clinica a cresterii a celor cu o absenta a corectarii. Interventia timpurie cu GH pentru cei cu retard sever de crestere, ar trebui efectuata. Sondajul pe termen lung a tuturor celor ce primesc tratament cu GH, este esential. In lumina acestor probleme cognitive, au fost raportate la anumiti copii, nascuti cu VGM, evaluarea timpurie a neuro-dezvoltarii si interventiile sunt astfel mandatate la copii cu risc.

Problemele endocrine si metabolice la copii cu VGM sunt recunoscute, dar nu exista nici o dovada pentru a recomanda investigatiile de rutina la toti copii cu VGM. Recunoastem lacune semnificative in cunostiintele referitoare la geneza profilului metabolic si evolutia copiilor cu VGM. Studiile folosind genomul, proteic, si/sau metabolic sunt probabil sa identifice factorii de risc asupra cresterii fetale post-partum ce genereaza rezistenta la insulina si a complicatiilor asociate.

Aceste asocieri la nivel de populatie intre greutatea mica la nastere, incluzand pe cei nascuti cu VGM si cei cu boala coronariana si infarct ulterior pe parcursul vietii sunt recunoscute, dar nu exista dovezi adecvate pentru a recomanda observarea sanatatii de rutina asupra tuturor adultiilor nascuti cu VGM, in afara practicii clinice normale.