Consilierea persoanei dependente de drog din perspectiva cognitiv-comportamentala

1. Consideratii generale

Aparuta ca o antiteza fata de conceptia psihanalitica, aceasta abordare neaga rolul afectului si al inconstientului, acreditand importanta luciditatii constiintei, a judecatii si capacitatii subiectului de a testa realitatea. Ea are ca obiectiv principal diminuarea si inlaturarea anxietatii prin invatarea subiectului sa identifice, sa evalueze, sa controleze si sa modificegandurile sale negative legate de pericolele potentiale, precum si comportamentele asociate cu aceste ganduri.

Reprezentantii abordarii cognitiv-comportamentale au in vedere doua nivele ale gandirii negative, generatoare de anxietate :

-Gandurile si imaginile negative care apar in mod automat atunci cand subiectul traieste starea de anxietate.

- Afirmatiile si regulile cu caracter disfunctional care reprezinta seturi de atitudini si credinte pe care le impartasesc unii indivizi in legatura cu ei insisi si cu lumea inconjuratoare si care-i determina sa interpreteze anumite situatii intr-un mod negatv. (Ex : « daca nu ma agreeaza toata lumea, inseamna ca sunt lipsit de valoare. »).

In cazul consilerii congnitiv-comportamentale, toate aspectele procesului respectiv ii sunt descrise in mod explicit subiectului, acesta fiind solicitat sa colaboreze cu consilierul in planificarea unor strategii de rezolvare a problemelor cu care se confrunta. Atmosfera va fi de incredere reciproca. Subiectul va fi informat ca activitatea desfasurata il va ajuta sa se ajute singur, iar consilierul il va invata sa dobandeasca abilitati prin care sa rezolve atat problema prezenta, cat si cele similare in viitor.

O problema esentiala pentru abordarea cognitiv-comportamentala o constituie evaluarea pacientului prin :

- interviul cu privire la comportamentul subiectului ;

- auto-monitorizarea ;

- autoevaluarea (prin chestionar, scale de evaluare, informatii de la alte persoane) ;

- observarea directa a comportamentului subiectului

Aplicarea teoriilor cognitiv-comportamentale in adictii

Aceasta este de data relativ recenta (mijlocul anilor ‘80). Conform vechiului model al adictiei cei dependenti erau definiti ca suferind de o boala care le limiteaza controlul propriei individualitati asupra actiunilor proprii. Acesta a fost inlocuit cu un model de auto-control care pune accent pe contributia individuala, prin intermediul propriei gandiri si a propriilor actiuni la instalarea si mentinerea dependentei de droguri.

Teoriile cognitiv-comportamentale in adictii au la baza urmatoarele principii :

Adictiile sunt mediate de procese cognitive si comportamentale complexe.

Adictiile si procesele cognitiv-comportamentale asociate sunt procese invatate, intr-un grad destul de mare.

Adictiile si procesele cognitiv-comportamentale asociate pot fi modificate prin abordari terapeutice de tip cognotiv-comportamental.

Un obiectiv major este acela de a facilita achizitia de abilitati specifice pentru a rezista uzului de substante psiho-active si a face fata problemelor asociate acestuia.

Pentru a fi eficienta, terapia cognitiv-comportamentala trebuie sa actioneze in cadrul unei relatii terapeutice suportive si colaborative.

Terapiile cognitiv-comportamentale necesita o conceptualizare comprehensiva a cazului, utila pentru selectarea tehnicilor cognitiv-comportamentale.

2. Schema de consiliere cognitiv-comportamentala in adictii

2.a. Stabilirea unei relatii terapeutice

Pentru a creea o relatie de incredere, dar totusi terapeutica, cateva principii trebuiesc respectate :

consilierul sa evie sa moralizeze pacientul ;

sa nu incerce sa se prezinte ca expert ;

Referat: Filosofie si filosofare Proiect: Tipuri si forme de manifestare ale violentei in scoala - violenta intre elevi - violenta profesorilor

sa-l ia in serios tot timpul pe client ;

sa arate ca este de partea clientului, chiar daca dezaproba metodele prin care acesta obtine ceea ce doreste ;

sa fie flexibil cu programul intalnirilor, dar nu foarte flexibil ;

sa fie de incredere, chiar daca pacientul nu este.

Daca clientul minte, consilierul nu trebuie s-o ia personal, ci ca subiect pentru terapie, totusi nu trebuie sa lase clientul sa plece cu convingerea ca a reusit sa-l manipuleze prin minciuna.

Odata relatia terapeutica stabilita, adictia poate fi definita ca problema in terapie, la care consilierul si clientul pot lucra impreuna. Beck si Emery sugereaza ca primele 3 sedinte trebuie consacrate angajarii, orientarii si instruirii a ceea ce inseamna terapie cognitiva. In timpul interviului consilierul rezuma si parafrazeaza cuvintele clientului, subliniind ambivalenta. El furnizeaza informatie clientului numai cand acesta o cere.

2.b. Evaluarea motivatiei pentru schimbare

Evaluarea motivatiei este esentiala pentru abordarea ulterioara a clientului. Motivatia pentru schimbare prezinta fluctuatii in timp. Psihologii Prochaska si Di-Clemente au elaborat un sistem de evaluare al motivatiei care cuprinde mai multe stadii:

in stadiul precontemplativ – aspectele negative ale adictiei sunt ignorate; Ca modalitate de interventie poate fi amintit Interviul Motivational

in stadiul contemplativ – constientizarea problemelor legate de uzul de substante; - Blanta decizionala

in stadiul preparativ – angajarea in mici comportamente de schimbare; Elaborarea unui plan de actiune (unde si cand)

in stadiul actiunii – opteaza pentru detoxifiere, apar schimbari care dureaza 24 de ore; -Planul de actiune va fi implementat. Se vor insusi noi abilitati de coping si se vor aplica strategiile cognitive-comportamentale.

in stadiul de mentinere – schimbarile dureaza minimum 6 luni.

Evaluarea stadiului motivatiei pentru schimbare poate permite selectia tehnicilor de abordare a clientului, precum si prognosticul. Se incearca o preventie a recaderilor si se vor elabora strategii de abordare a situatiilor de risc crescut si a craving-urilor.

Stadiile schimbarii Prochaska-DiClemente

2.c. Interviul motivational

Este o tehnica cognitiv-comportamentala prin care clientul este ajutat sa-si rezolve ambivalenta si sa se angajeze intr-o schimbare. Interviul motivational are ca obiectiv sa creasca constientizarea problemei, in contextul cresterii sentimentului de autoeficienta. Mesaje de genul « Eu sunt expertul si am sa-ti spun ce trebuie sa faci cu viata ta » sunt de evitat. Responsabilitatea pentru schimbare apartine clientului.

Strategiile interviului motivational sunt mai degraba persuasive decat coercitive, suportive si nu argumentative. Interviul Motivational nu se bazeaza pe tehnici confruntative, tocmai datorita ambivalentei care caracterizeaza clientul si care l-ar determina pe acesta sa se opuna.

Asa cum este posibil sa consiliezi intr-un mod care stimuleaza rezistenta sau discursul contra schimbarii, este posibil sa comunici intr-un mod care stimuleaza discursul despre schimbare si astfel impinge o persoana spre schimbare. Acesta este punctul de plecare in intelegerea interviului motivational.

Interviulu motivational este o metoda centrata pe client, directiva, care are ca scop cresterea motivatiei intrinseci pentru schimbare prin explorarea si rezolvarea ambivalentei.

In primul rand, Interviul motivational reprezinta o evolutie a abordarii de consiliere centrata pe client, dezvoltata de Carl Rogers. Interviul motivational nu se centreaza pe invatarea de noi abilitati de coping, remodelarea cognitiilor sau centrarea trecutului. Este destul de mult centrat pe interesele si preocuparile prezente ale persoanei.

In al doilea rand, Interviul motivational este diferit de metoda descrisa de Rogers, deoarece este constient directiv. Termenii centrat pe client si non – directiv sunt uneori utilizati intersanjabil, insa se refera la aspecte diferite ale stilului de consiliere. Interviul motivational este adresat intentionat rezolvarii ambivalentei, adesea intr-o anumita directie a schimbarii. Intervievatorul stimuleaza si intalneste selectiv discursul dspre schimbare si apoi raspunde printr-un mod intentionat de a diminua rezistenta. Interviul motivational implica a raspunde selectiv la discurs, intr-un mod care rezolva ambivalenta si deplaseaza persoana spre schimbare.

In al treilea rand, Interviul motivational este mai degraba o metoda de comunicare decat un set de tehnici. Nu este un sac cu trucuri pentru a face oamenii sa faca ceea ce vor sa faca. Nu este ceva care i se face unei persoane ; mai degraba este fundamental o cale de a fi cu si pentru oameni – o abordare care faciliteaza comunicarea ce evoca schimbarea naturala.

In al patrulea rand, Interviul motivational este centrat pe stimularea motivatiei intrinseci a unei persoane pentru schimbare. Interviul motivational difera de strategiile motivationale menite sa impuna schimbarea prin mijloace extrinseci : prin sanctiuni legale, pedeapsa, presiune sociala, castiguri financiare si asa mai departe. Abordarile comportamentale cauta adesea sa rearanjeze mediul social al persoanei, astfel incat un tip de comportament este reintarit, iar altul este descurajat. Interviul motivational se centreaza pe motivatia intrinseca pentru schimbare, chiar in cazul celor ce vin initial pentru consiliere ca rezultat direct al presiunii extrinseci (cum ar fi mandatul judecatoresc).

In al cincilea rand, aceasta metoda se centreaza pe explorarea si rezolvarea ambivalentei ca si cheie in stimularea schimbarii. Se centreaza pe procesele motivationale ale individului care faciliteaza schimbarea. Metoda interviului motivational nu este utilizata pentru a impune schimbarea care este inconsistenta cu valorile si credintele proprii ale unei persoane. In acest fel, este diferit de metodele coercitive pentru a motiva schimbarea. Nu se va intampla decat in cazul in care o schimbare este intr-o anumita masura in interesul persoanei. In cadrul interviului motivational, schimbarea apare prin relevanta acesteia pentru propriile valori si preocupari ale persoanei.  

Principii care guverneaza Interviul Motivational

1. Ascultare empatica si reflectiva – conduce la crearea unei atmosfere pozitive de acceptare si intelegere a sentimentelor si perspectivei clientului fara sa-l judeci , critici sau invinovatesti. Acceptare nu inseamna aprobare.
2. Evidentierea discrepantei intre comportamentul prezent si obiectivele clientului. Atunci cand un comportament este perceput ca fiind in conflict cu obiectivele personale ale clientului (sanatate, succes, familie, imagine de sine pozitiva) schimbarea este foarte probabil sa se produca.
3. Evita confruntarea directa . Confruntarea directa provoaca opozitie, aparari si cresterea rezistentei din partea clientului. Daca rezistenta creste este un semn ca schimbarea nu se va produce.
4. Rezistenta si ambivalenta nu trebuie abordate de pe pozitii de confruntare cu clientul, ele trebuie considerate naturale si inerente. Consilierul nu trebuie sa impuna noi perspective, ci doar sa le propuna. Clientul este invitat sa le ia in considerare si are nevoie de timp pentru asta.
5. Cresterea increderii in autoeficienta clientului de a se confrunta cu obstacolele si de a reusi sa se schimbe. Chiar si un individ cu o stima de sine scazuta poate fi convins ca sta in puterea lui sa schimbe o situatie data. Daca acest succes se va produce, el va creste stima de sine.