CERTIFICARE
PRIMAR
ANEXA nr.1
La Normele metodologice
EMIL BOC
CERERE
si
declaratie pe propria raspundere
pentru
acordarea
indemnizatiei
pentru cresterea copilului/stimulentului si alocatiei de stat
pentru copii
Domnului
director executiv
I.
Subsemnata (ul),
E-mail
__________ ______ ____ _____ _______ ______ __________
Actul de identitate,
|
|
|
|
Seria
|
|
|
|
Nr.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Eliberat de sectia de politie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Va rog
sa-mi aprobati acordarea
indemnizatiei pentru
cresterea copilului
alocatiei de stat pentru
copii
stimulentului
pentru cresterea copilului
Doresc sa
primesc aceste drepturi
la
domiciliu prin mandat postal
deschis la
banca__________ ______ ____ __________ ______ ____ ______
Avand calitatea de*):
parinte natural
|
|
parinte adoptiv
|
|
persoana care are in incredintare copil in vederea
adoptiei
|
|
tutore
|
|
persoana care are copilul in plasament
|
|
persoana care are copil in plasament in regim de
urgenta
|
|
Mentionez
ca, in conformitate cu OUG nr.148/2005, sunt*):
persoana indreptatita
|
|
reprezentant legal al persoanei indreptatite
|
|
mandatar al persoanei indreptatite
|
|
II.
Declar pe propria raspundere
urmatoarele:
- Referitor la copilul/copiii pentru care solicit
dreptul:
Act de identitate/act doveditor
|
|
|
|
Seria
|
|
|
|
Nr.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Act de identitate/act doveditor
|
|
|
|
Seria
|
|
|
|
Nr.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Act de identitate/act doveditor
|
|
|
|
Seria
|
|
|
|
Nr.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Referitor la copiii pe care ii am in
intretinere:
Act de identitate/act doveditor
|
|
|
|
Seria
|
|
|
|
Nr.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Avand calitatea de
copil*):
Natural
|
|
Incredintat in vederea adoptiei
|
|
Adoptat
|
|
Tutelat
|
|
Dat in plasament
|
|
Dat in plasament de urgenta
|
|
Act de identitate/act doveditor
|
|
|
|
Seria
|
|
|
|
Nr.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Avand calitatea de
copil*):
Natural
|
|
Incredintat in vederea adoptiei
|
|
Adoptat
|
|
Tutelat
|
|
Dat in plasament
|
|
Dat in plasament de urgenta
|
|
Act de identitate/act doveditor
|
|
|
|
Seria
|
|
|
|
Nr.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Avand calitatea de
copil*):
Natural
|
|
Incredintat in vederea adoptiei
|
|
Adoptat
|
|
Tutelat
|
|
Dat in plasament
|
|
Dat in plasament de urgenta
|
|
Act de identitate/act doveditor
|
|
|
|
Seria
|
|
|
|
Nr.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Avand calitatea de
copil*):
Natural
|
|
Incredintat in vederea adoptiei
|
|
Adoptat
|
|
Tutelat
|
|
Dat in plasament
|
|
Dat in plasament de urgenta
|
|
Act de identitate/act doveditor
|
|
|
|
Seria
|
|
|
|
Nr.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Avand calitatea de
copil*):
Natural
|
|
Incredintat in vederea adoptiei
|
|
Adoptat
|
|
Tutelat
|
|
Dat in plasament
|
|
Dat in plasament de urgenta
|
|
Act de identitate/act doveditor
|
|
|
|
Seria
|
|
|
|
Nr.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Avand calitatea de
copil*):
Natural
|
|
Incredintat in vederea adoptiei
|
|
Adoptat
|
|
Tutelat
|
|
Dat in plasament
|
|
Dat in plasament de urgenta
|
|
Act de identitate/act doveditor
|
|
|
|
Seria
|
|
|
|
Nr.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Avand calitatea de
copil*):
Natural
|
|
Incredintat
in vederea adoptiei
|
|
Adoptat
|
|
Tutelat
|
|
Dat in
plasament |
|
Dat in
plasament de urgenta
|
|
C. Referitor la situatia
inainte de solicitarea drepturilor*):
beneficiar de
indemnizatie de somaj
|
|
perioada
de stagiu de cotizare (concedieri colective)
|
|
concedii
medicale pentru incapacitate temporara de munca
|
|
concedii
medicale pentru prevenirea imbolnavirilor
|
|
concedii
medicale pentru maternitate
|
|
concedii
medicale pentru ingrijirea copilului bolnav
|
|
concedii
medicale de risc maternal
|
|
beneficiar de
pensie de invaliditate
|
|
absolvent/a
cursuri de zi ale invatamantului universitar
|
|
militar
in termen/termen redus
|
|
stagiu de
cotizare pe baza de contract de asigurare sociala
|
|
beneficiar al
indemnizatiei prevazuta de OUG nr.148/2005
|
|
D. Am
beneficiat DA /NU de indemnizatie de
maternitate/indemnizatie pentru cresterea copilului incepand cu data
de __________ ______ ____ ________
E.
Declar ca ma ocup de
cresterea si ingrijirea copilului, ca acesta locuieste
impreuna cu mine si ca nu este incredintat sau dat in
plasament unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau serviciu
public.
Cunoscand
prevederile art.292 din Codul Penal cu privire la falsul in declaratii,
respectiv declararea necorespunzatoare a adevarului facuta
unui organ sau institutii de stat se pedepseste cu inchisoare de la 3
luni la 2 ani sau cu amenda, declar pe propria raspundere ca
datele si informatiile prezentate corespund realitatii
Data Semnatura
solicitantului
_____ _______ ______ ____________
III.
Declaratie a
celuilalt parinte (sot/sotie) a persoanei solicitante)
Subsemnata (ul),
E-mail
__________ ______ ____ _____ _______ ______ __________
Actul de identitate
|
|
|
|
Seria
|
|
|
|
Nr.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Eliberat de sectia de politie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Declar urmatoarele*):
|
Beneficiez de indemnizatie pentru
cresterea copilului
|
|
Nu beneficiez de indemnizatie
pentru cresterea copilului
|
Cunoscand
prevederile art.292 din Codul Penal cu privire la falsul in declaratii,
respectiv declararea necorespunzatoare a adevarului facuta
unui organ sau institutii de stat se pedepseste cu inchisoare de la 3
luni la 2 ani sau cu amenda, declar pe propria raspundere ca
datele si informatiile prezentate corespund realitatii
Data Semnatura
solicitantului
_____ _______ ______ ____________