Managementul riscului de frauda in asigurari

Managementul riscului de frauda in asigurari

1 Riscul de frauda si impactul fraudei in asigurari

Frauda genereaza riscuri importante la nivelul tuturor sectoarelor financiare. In asigurari costurile sunt suportate atat de asiguratori cat si de asigurati. Pierderile generate de activitatile frauduloase afecteaza profiturile asiguratorilor si pot avea impact negativ si asupra soliditatii financiare a acestora. Pentru a compensa aceste pierderi, companiile de asigurari sunt obligate sa mareasca primele de asigurare, ceea ce implica cresterea cheltuielilor pentru asigurati. De asemenea, frauda poate conduce la scaderea increderii actionarilor si clientilor in companie si poate afecta reputatia unui singur asigurator sau a intregii piete a asigurarilor, iar in linii mari poate afecta chiar stabilitatea (macro)economica.

Integrarea tot mai mare a pietelor financiare si cresterea numarului asiguratorilor activi la nivel international fac ca frauda si implicatiile la nivel global ale acestui fenomen sa reprezinte o problema importanta, ce trebuie solutionata. De aceea, autoritatile de supraveghere in domeniu fac eforturi pentru a constientiza societatile de asigurari ca trebuie sa intreprinda masuri pentru a-si minimiza vulnerabilitatea fata de frauda.

Frauda in asigurari este definita de Asociatia Internationala a Supervizorilor in Asigurari ca: actiunea sau omisiunea, intentionata, pentru a obttine avantaje in mod necinstit sau ilegal de catre partea care comite frauda sau alte parti implicate.

Aceasta se poate realiza prin intermediul mai multor mijloace:

- instrainarea activelor;

- denaturarea, ascunderea, tainuirea sau nedezvaluirea in mod deliberat a uneia sau mai multor fapte importante pentru o decizie sau tranzactie financiara, sau pentru modul in care e perceput asiguratorul pe piata;

abuzul de responsabilitate, de pozitia de incredere detinuta sau de o relatie de afaceri.

2 Tipurile de frauda specifice firmelor de asigurare

In general frauda poate apare in toate formele si marimile. Ea poate fi o simpla fapta in care e implicata o singura persoana sau poate fi o operatiune complexa, in care e implicat un numar mare de persoane din interiorul si/sau dinafara companiei de asigurari.

Principalele tipuri de frauda intalnite in societatile de asigurari se pot clasifica astfel:

a) Frauda interna – Fraudarea asiguratorului de catre un membru al Boardului, manager sau angajat, indiferent daca acesta este angajat permanent sau temporar de unul singur sau in colaborare cu alte persoane din interiorul sau din afara companiei de asigurari.

b) Frauda asiguratului sau frauda pe daune – Fraudarea societatii cand se achizitioneaza si/sau se incheie o polita de asigurare de catre o persoana sau prin colaborarea mai multor persoane, pentru a obtine acoperirea necuvenita a riscurilor sau incasarea unor despagubiri necuvenite.

c) Frauda intermediarilor in asigurari – Fraudarea asiguratorului sau asiguratilor de catre intermediarii in asigurari.

Asiguratorii trebuie sa depisteze care le sunt punctele vulnerabile si sa implementeze politici, proceduri si controale eficiente care sa conduca la prevenirea riscului de frauda.

Studiile efectuate pe plan international de organizatiile profesionale au relevat existenta a trei elemente fundamentale care contribuie la aparitia fraudei, si anume:

a) motivul / motivatia;

b) oportunitatea;

c) (auto) justificarea / gasirea explictiilor.

Oamenii comit frauda dintr-o multime de motive. De exemplu, ei pot avea probleme financiare sau pot fi supusi presiunii de a atinge obiective nerealiste. Asiguratorii trebuie sa fie constienti de probabilitatea ca aceste conditii sa fie intrunite si sa caute in permanenta semnele posibilelor fraude.

Profilul (portretul) fraudatorului in asigurari

In general exista doua profile ale celor ce comit frauda:

a) Fraudatorul “de ocazie” acea persoana care in mod normal respecta legea, dar care vede oportunitatea de a comite frauda si actioneaza. De exemplu, acest tip de fraudator apare din randul clientilor care isi pot imagina ca asiguratorul are fonduri nelimitate si considera ca e acceptabil sa cosmetizeze daunele pentru a-si recupera cheltuielile cu primele platite in anii precedenti, cand nu au existat daune. In cazul fraudei interne, de exemplu, delapidatorul poate falsifica cheltuielile financiare ale asiguratorului in beneficiul sau.

b) Fraudatorul “profesionist”: acea persoana care are obiceiul de a-si castiga sau completa venitul comitand frauda. El/ea poate sa comita frauda pana cand este descoperit/a si poate tinti mai multi asiguratori. O extensie a profilului fraudatorului „profesionist” e crima organizata ce implica un grup de persoane capabile sa comita fraude complexe si variate.

Fondurile obtinute in mod fraudulos pot fi utilizate pentru finantarea altor acte criminale.

Riscul de frauda interna

Ca parte a managementului riscului operational, asiguratorii trebuie sa ia in calcul efectul asupra conduitei morale a angajatilor precum si posibilele pierderi financiare in urma fraudei interne. Frauda interna mai plaseaza asupra imaginii asiguratorului si riscul reputational.

Cazurile grave pot contribui la ruinarea asiguratorilor din punct de vedere economic. In cadrul fraudei interne intra un spectru larg de activitati, care variaza de la simplul furt, obtinerea de proprietati in mod fraudulos, brese in securitatea datelor, brese pe probleme de  confidentialitate si conspiratii, pana la incercarile de obtinere in mod fraudulos a unor avantaje materiale/banesti. Activitatile frauduloase si cele corecte sunt adesea amestecate si fac si mai dificila identificarea fraudei interne.

Intre tipurile de frauda interna putem enumara:

- furtul sau utilizarea incorecta a datelor pentru frauda pe identitate si asumarea de identitati false;

- deturnarile de fonduri;

- raportarea financiara frauduloasa;

- furtul cecurilor/cardurilor;

- incalcarea competentelor (ex: pentru favorizarea deschiderii de conturi pentru familie si prieteni);

ESEU: Aspecte ale dreptului de proprietate industriala cu aplicatii in expertiza calitatii produselor ESEU: Cumparatorul de buna vointa

- umflarea cheltuielilor pe daune / supra facturarea;

- plata de facturi false (sau umflate), auto-fabricate, ori obtinute in colaborare cu furnizorii;

- admiterea de preturi speciale sau privilegii pentru anumiti clienti, sau acordarea de contracte (direct, fara licitatie) unor furnizori favoriti, pentru spaga;

- falsificarea semnaturilor;

- scoaterea banilor din conturile clientilor;

- falsificarea documentelor;

- vanzarea activelor asiguratorului sub valoarea lor reala in schimbul unor

comisioane;

- indicarea unui istoric fals al locurilor de munca anterioare;

- furtul de informatii.

Intre factorii care afecteaza vulnerabilitatea asiguratorului in fata fraudei interne se numara:

• complexitatea sa – exista o probabilitate mai mare sa apara frauda interna in cazul asiguratorilor cu structura organizatorica complexa, unde se compartimenteaza exagerat responsabilitatile si nu apare fenomenul identificarii cu asiguratorul angajator;

• viteza sa de inovare – viteza comertului modern, a dezvoltarii produselor si gradul de informatizare favorizeaza oportunitati de frauda;

• politicile sale salariale si de promovare – tentatia de a comite frauda poate creste daca nivelul salarial si statusul angajatului depind de atingerea anumitor obiective;

• climatul economic si situatia companiei – instabilitatea in interiorul unei companii de asigurari, cum e in cazul fuziunilor, achizitiilor sau preluarilor, poate genera oportunitati neasteptate de frauda. Probabilitatea ca frauda sa apara este mult mai mare cand mediul si sistemele de control ale asiguratorului nu sunt suficient de puternice.

Semnale de alarma tipice de frauda interna sunt:

manageri sau angajati care muncesc pana trziu, care nu vor sa isi ia concediu sau care par a fi permanent stresati;

membrii Consiliului Director, manageri sau angajati care demisioneaza in mod neasteptat;

modificari importante ale personalitatii membrilor Consiliului Director, managerilor sau ale celorlalte categorii de angajati;

imbogatirea inexplicabila, sau un nivel de trai mai presus de posibilitatile financiare aparente ale membrilor Consiliului Director, managerilor sau a altor categorii de angajati;

schimbarea subita a stilului de viata al membrilor Consiliului Director, managerilor sau a altor categorii de angajati;

manageri cheie sau angajati care detin prea mult control si/sau au prea multa autoritate fara a fi supravegheati sau verificati la randul lor de alta persoana, sau care se opun sau vin cu obiectii la adresa verificarii (independente) a activitatii/ performantelor lor;

membrii Consiliului Director, manageri sau alte categorii de angajati cu interese divergente cu afacerile companiei si/sau legaturi de apropiere cu terti ce pot naste conflicte de interese. De exemplu, o parte disproportionat de mare din afacerile derulate (contracte) sau alte forme de „sprijin” pot fi garantate unor terti care nu sunt agreati de catre conducere sau alte categorii de angajati;

reclamatii ale clientilor;

tranzactii nerecunoscute si declaratii lipsa;

cresterea nejustificata a cheltuielilor.

Existenta acestor semnale de alarma sau indicatori nu inseamna neaparat ca a aparut sau ca va aparea frauda interna. Totusi, asiguratorii trebuie sa se uite dupa astfel de semnale de alarma sau indicatori, in particular cand apar mai multe/multi.

Frauda pe daune ar putea lua oricare din urmatoarele forme:

• raportarea si despagubirea pentru daune sau pierderi fictive

• exagerarea nivelului daunelor sau pierderilor acoperite prin polita de asigurare

• denaturarea faptelor pentru a crea aparenta ca incidentul respectiv e acoperit prin polita de asigurare

• prezentarea incorecta a partii vatamate de catre un impostor

• inscenarea producerii incidentelor cauzatoare de daune sau pierderi acoperite prin polita de asigurare.

Prevenirea riscului de frauda din partea asiguratilor si frauda pe daune incepe cu dezvoltarea de catre compania de asigurari a unor produse adecvate (se verifica, inainte de a fi lansate pe piata, daca produsele pot fi utilizate gresit). Cand proiecteaza un nou produs de asigurare, asiguratorii trebuie sa fie constienti de crsterea factorilor de risc. De exemplu, asiguratii care au dificultati financiare pot fi tentati sa-si insceneze furtul autoturismului sau sa-si

incendieze proprietatea daca in termenii contractului de asigurare se stipuleaza ca se compenseaza valoarea de inlocuire in loc de valoarea curenta/reala, sau „nou pentru vechi”.

Acest lucru trebuie luat in calcul cand se stabilesc termenii contractuali ai politei de asigurare.

De asemenea, asiguratorii trebuie sa ia in calcul oferirea de polite cu servicii de inlocuire in caz de dauna. Prin astfel de polite de asigurare, pierderea e compensata prin inlocuirea in natura in loc de compensarea in bani.

Depistarea riscului de fraudaa a asiguratilor si frauda pe daune.     Asiguratorii trebuie sa fie constienti de riscul ca un client poate oferi informatii incorecte sau incomplete pentru a obtine o acoperire mai mare a riscurilor sau prime de asigurare mai scazute. Trebuie dezvoltate si implementate politici, proceduri si controale adecvate si potrivite cu profilul riscului de frauda al combinatiei produs-client pentru a depista informatiile incomplete si/sau incorecte cand se prelucreaza aplicatiile pentru noi produse ale clientilor noi sau ale celor existenti. Aceste politici, proceduri si controale pot contine o evaluare a compatibilitatii caracteristicilor asiguratului si a evenimentelor asigurate.

Procedurile de evaluare a daunelor trebuie stabilite de asiguratori. Cand prelucreaza daunele, societatile de asigurari trebuie sa faca o evaluare a riscului de frauda pe (caz de) dauna.

Procedurile si controalele pentru evaluarea daunei pot include:

folosirea experientei personale pentru luarea deciziilor profesionale;

organizarea de verificiri incrucisate;

consultarea bazelor de date interne si/sau externe sau a altor surse;

utilizarea instrumentelor IT, precum analiza nivelului de stres din voce, exploatarea datelor, instrumente de verificare a autenticitatii documentelor;

interogarea pagubitilor;

investigatii speciale.

Procedurile si controalele trebuie sa contina criterii clare care ajuta evaluatorul daunei sa fie sigur ce metodade evaluare trebuie folosita. Eficacitatea si eficienta procesului de evaluare a daunei si rata de succes a depistarii fraudei pot fi marite utilizand medii generate automat prin verificarea bazelor de date interne si/sau externe si a listelor cu stegulete rosii.

Aceste elemente trebuie luate in considerare de asiguratori cand decid cat de extinsa poate fi automatizarea proceselor de evaluare a daunei.

Asiguratorii ar trebui sa tina cont ca obiectivele operationale de eficienta pentru acceptarea unui client si procesele de evaluare a daunei pot afecta depistarea fraudei. E preferabil ca obiectivele operationale sa fie combinate cu obiectivele de depistare a fraudei.

Asiguratorii care folosesc inspectori de daune sau intermediari pentru evaluarea daunelor vor trebui sa le asigure calificaarile si competenta. Asiguratorii pot decide sa limiteze aria de actiune a inspectorilor de dauna si intermediarilor (de exemplu stabilind un plafon pentru numarul sau marimea daunelor pe care le pot rezolva si/sau tipul de daune de care se pot ocupa). De asemenea, structura comisioanelor platite pentru solutionarea daunelor nu trebuie stabilita astfel incat sa diminueze spiritul critic al inspectorului de daune fata de dauna sau pierdere (sau marimea acesteia).

Asiguratorii trebuie sa infiinteze si sa-si mentina propria baza de date cu incidente. Aceasta baza de date va contine numele (fostilor) asiguratilor, pagubiti, benefiari sau terti care au incercat sa fraudeze societatea de asigurari.

Exemple de frauda in asigurarile auto    

Domeniul cel mai puternic afectat de tentativele de frauda in asigurari, conform statisticilor la nivel mondial, este cel al asigurarilor auto, unde se spune ca 35% dintre titularii de polite de asigurare sunt implicati in inselaciuni. In Polonia, de exemplu, 62% dintre toate fraudele descoperite pe piata de asigurari generale in 2007 aveau legatura cu asigurarile RCA si CASCO, inregistrand o crestere pana la 70% in 2008.

In ceea ce priveste asigurarile auto, fraudele survin la toate marcile, dar in cazul marcilor mai scumpe, sumele de bani platite ca daune sunt mai mari, prin urmare mai vizibile. Astfel, marci precum Mercedes, VW, BMW sau Audi, apar in dosarele de frauda mai des decat alte marci; acest lucru nu inseamna insa ca marcile mai ieftine nu sunt afectate. De exemplu, in Bulgaria s-a inregistrat un numar tot mai mare de fraude care implicau autovehicule cu o valoare foarte scazuta a pretului – intre 2.000 si 3.000 de euro – majoritatea erau furturi fictive de autovehicule care in unele cazuri erau exportate in strainatate sau erau „duplicate” prin montarea unei placute de inmatriculare diferite pe autovehiculul respectiv.

Companiile de asigurari se confrunta cu un numar tot mai mare de tentative de frauda in intreaga regiune a Europei Centrale si de Est ( ECE ), chiar daca cei care comit fraude risca pedepse de pana la 15 ani de inchisoare. In Romania pedeapsa maxima in astfel de cazuri fiind de pana la 12 ani de inchisoare.

Printre cazurile de frauda in asigurari auto, cel mai des intalnite se numara simularea unor accidente de masina, tentative de incheiere a contractelor de asigurare ulterior accidentelor reale sau prin prezentarea unor facturi fictive de servicii de intretinere a masinii si cereri de daune cu o valoare a despagubirii mai mare decat cea la care este indreptatit clientul.

Exemple de frauda in asigurari in tarile din Europa Centrala si de Est.

1) In Republica Ceha

Un sofer aflat intr-un Renault a lovit un copac intr-un loc izolat din Republica Ceha. Desi accidentul a fost destul de grav, soferul a iesit din masina fara nici o leziune. A dat un telefon si intr-o jumatate de ora masina avariata a fost incarcata pe o platforma si transportata rapid. A doua zi, platforma a adus Renault-ul avariat impreuna cu soferul acestuia la locul in care s-a petrecut accidentul si a descarcat masina langa acelasi copac. Soferul a dat un telefon, la fel cum facuse cu o zi inainte. Dupa o vreme a sosit politia si o alta platforma. De ce s-au intamplat toate acestea? Cand soferul a lovit copacul, se afla sub influenta alcoolului si stia ca cererea sa de daune ar fi fost respinsa si nu i s-ar fi platit despagubiri in baza asigurarii Casco. A doua zi nu mai avea alcool in sange, prin urmare nu si-a sunat prietenul cu platforma, ci politia. Insa nu si-a dat seama ca a existat un martor care l-a urmarit in cele doua zile si caruia comportamentul acestuia i s-a parut ciudat.

2) In Bulgaria

In Pazardjik (un oras de dimensiuni medii din Bulgaria) o masina scumpa a fost vanduta unei persoane care in mod evident nu isi permitea sa dea atat de multi bani pe ea. Persoana aleasa suferea de o boala in stadiu terminal. Inainte de decesul acestei persoane, masina a fost transferata, pe baza unei imputerniciri, unei alte persoane care a declarat-o furata imediat dupa decesul proprietarului initial. Cand expertii de la societatea de asigurari au inceput sa lucreze la acest caz, si-au dat imediat seama ca masina era importata din Germania, dar nu s-au gasit documentele sau certificatul de inmatriculare al producatorului german sau al proprietarului anterior. Proprietarul actual avea cazier, prin urmare expertii au inceput sa cerceteze cazul indeaproape, ceea ce a dus la descoperirea circumstantelor mentionate mai sus. Asa cum era de asteptat, dupa o cercetare completa, compania de asigurari a fost pe deplin indreptatita sa refuze plata despagubirilor in cazul acestei cereri de daune.

3 ) In Serbia

In continuare avem un exemplu de fraude organizate in cooperare cu Politia Rutiera, descoperite in Serbia. Proprietarul unei masini in valoare de aproximativ 500 de euro, inmatriculata in Serbia, a provocat un accident pe un drum izolat dintr-o zona de munte, intrand in „coliziune” cu un autoturism foarte scump, marca Mercedes, inmatriculat in strainatate. Politia a sosit la locul accidentului si a intocmit un proces verbal oficial cu un continut ambiguu, insotit de cateva fotografii neclare ale autovehiculului avariat si ale accidentului in sine. Imediat dupa accident, autovehiculul avariat a parasit Serbia pentru „reparatii” in strainatate. In final, societatea de asigurari a primit o factura a costurilor reparatiei in valoare de peste 20.000 de euro.

In Romania

In Romania cererile de daune frauduloase respinse de Generali Asigurari in 2009 in Romania s-au ridicat la o valoare de 300.000 EUR, potrivit unui studiu realizat de Generali PPF Holding pe baza informatiilor cu privire la depistarea fraudelor, furnizate de fiecare tara membra a holdingului.

In anul 2009, in Romania, un angajat al autoritatilor publice, proprietarului unei masini marca Dacia Logan, a raportat o dauna de 8.000 de euro la Generali, precizand ca un autoturism marca Skoda Octavia l-a lovit din spate si l-a aruncat intr-un gard, ceea ce a dus la avarierea masinii sale in partile din fata si spate. Toate reparatiile fusesera facute intr-un atelier auto cu care Generali nu mai lucrase niciodata pana atunci. Dupa o cercetare atenta efectuata de Generali s-a descoperit ca acel atelier auto apartinea chiar proprietarului autovehiculului marca Dacia Logan, iar persoana care il lovise, proprietarul autovehiculului marca Skoda Octavia, era unul din angajatii acestuia. Mai mult, ancheta a dezvaluit ca daunele aduse la partea din fatp a masinii erau vechi de un an si ca acestea fusesera deja platite de o alta companie de asigurari. In aceelasi timp, s-a descoperit ca autovehiculul Skoda Octavia implicat in accident fusese cumparat cu cateva zile inainte si asigurat tot la Generali, iar proprietarul acestuia urma sa solicite si el plata despagubirilor pentru daunele suferite.

Concluzii si propuneri

Departamentul de despagubire a unei societati de asigurare are un rol foarte important deoarece principala responsabilitate se leaga de solutionarea daunelor si onorarea promisiunilor asiguratilor la incheierea politelor si respectarea principiilui despagubrii in a compensa pe asigurati cu nici mai mult nici mai putin decat aveau inainte de producerea riscului asigurat.

Functia de despagubire intr-o societate de asigurari are un rol foarte important aceasta este dusa la indeplinire de un departament de despagubiri unde intalnim persoane pregatite sa negocieze si sa solutioneze in favoarea sau impotriva detinatorilor de polite. Scopul fiind de adespagubi doar atunci cand este cazul iar marimea despagubirii sa fie corecta in raport cu paguba.

Este un departartament critic al societatii deoarece solutionarea necorespunzatoare a revendicarilor poate anula eforturile de marketing si chiar poate antrena cheltuieli de judecata pentru societatea de asigurari.

Un rol foarte important il are si personalul specializat in controlul daunelor.

BIBLIOGRAFIE

Legea 136 1995

www.Xprimm.ro

www.1asig.ro

www.csa.ro

www.generali.ro

www.baar.ro

www.assuranceinsurance.com

Directivele Europene in domeniul asigurarilor auto.

Ordinul 3116 din 2005