Sustenabilitatea serviciilor de ingrijire la domiciliu pentru varstnici

SUSTENABILITATEA SERVICIILOR DE INGRIJIRE LA DOMICILIU PENTRU VARSTNICI

Ce factori conduc la un mai mare grad de sustenabilitate a ingrijirilor la domiciliu pentru varstnici finantate de FRDS ? Ar trebui ca Fondul sa-si largeasca gama de beneficiari persoane varstnice ? Este recomandabil ca FRDS sa finanteze si alte categorii de servicii sociale pentru varstnici decat cele de ingrijiri la domiciliu ? Ar trebui impuse conditii suplimentare de evaluare pentru proiectele de servicii sociale pentru varstnici? Urmatorul studiu de caz ne permite sa raspundem cu un oarecare grad de siguranta acestor intrebari.

Serviciile de ingrijiri la domiciliu pentru varstnici pot proba o sustenabilitate ridicata in conditiile in care Agentul de Executare ofera garantii de personal, experienta si relationare cu acesta categorie de beneficiari. Varstnicii singuri, saraci si imobilizati in locuinta lor sunt categoria cea mai defavorizata.

Pentru cresterea sustenabilitatii acestor proiecte sunt necesare granturi destinate satisfacerii nevoilor de recuperare a varstnicilor in afara locuintei, eventual in centre de zi. Organizatia ar trebui sa probeze existenta unei strategii de dezvoltare organizationala spre un model de servicii integrate pentru persoanele varstnice.

I. INTRODUCERE

Fondul Roman de Dezvoltare Sociala urmareste ca prin interventiile sale sa contribuie la dezvoltarea durabila a comunitatilor sarace rurale sau grupurilor dezavantajate prin finantarea acelor proiecte care sunt centrate pe nevoile beneficiarilor si stimuleaza procesele comunitare participative.

In cazul proiectelor de servicii sociale pentru grupuri dezavantajate, comunitatea trebuie implicata in ceea ce priveste:

alegerea categoriilor de beneficiari a caror nevoi sunt prioritar a fi satisfacute in cadrul comunitatii;

alegerea intre anumite servicii comunitare in functie de prioritatile beneficiarilor;

luarea deciziilor referitoare la modul de realizare a proiectului;

dezvoltarea de parteneriate pentru sustinerea programului;

mentinerea pe termen lung a obiectivelor proiectului.

Serviciile sociale comunitare finantate de catre Fond se adreseaza categoriilor sociale cele mai dezavantajate, adica sunt pentru "varstnici saraci, fara sprijin familial, anumite categorii de bolnavi, persoane lipsite de locuinte sau adapost, femei victime ale violentei domestice, femei sarace, parinti saraci cu copii in intretinere, copii ai strazii, adolescente sarace gravide, tineri aflati in situatii de risc si alte asemenea categorii" . Un grup social este eligibil pentru Servicii Sociale Comunitare daca este sarac si exista o nevoie de baza comuna, relativ omogena in cadrul lui si care nu poate fi satisfacuta prin eforturi proprii.

II. Obiectivele studiului

Studiul de caz realizat cu o metodologie calitativa examineaza modul in care un serviciu social de ingrijiri la domiciliu pentru batranii saraci are impactul scontat de Fond satisfacand pe termen mediu si lung prioritatile beneficiarilor. Un alt obiectiv al studiului este de a raspunde si aprofunda calitativ unele constatari importante referitoare la sustenabilitatea unui proiect de acest gen.

In cele 88 de proiecte finantate de FRDS intre 1999-2002 serviciile de ingrijiri la domiciliu pentru varstnici detin o pondere de 9 % (8 proiecte) , fiind aproape toate servicii inovatoare in localitatile respective . Ele au devenit modele de referinta si in unele cazuri au fost multiplicate prin servicii similare.

Urmarind cele 8 proiecte de ingrijiri la domiciliu am vrut sa vedem daca au fost continuate in judetele lor in decursul anului 2004. Modalitatea de comparatie utilizata, mai mult sugestiva decat precisa, vrea sa scoata in evidenta daca experienta unor astfel de proiecte se difuzeaza la nivel judetean si daca existenta lor prealabila este factorul cel mai important pentru replicarea lor. Am presupus ca 1-2 ani este un interval suficient pentru ca, tinand cont si de constituirea unor organisme strategice in combaterea si monitorizarea saraciei , sa apara in 2004 un fenomen de multiplicare a proiectelor de ingrijiri la domiciliu plecand de la proiectele deja implementate. A reiesit ca din cele 6 judete in care au existat proiecte FRDS pentru varstnici, in 3 (50%) s-au dezvoltat noi masuri in acest scop. In judetele in care nu s-au dezvoltat anterior proiecte FRDS, au aparut programe de ingrijiri pentru varstnici tot in 50 % din cazuri (17 din 34 judete). Acest lucru poate inseamna ca exista o nevoie locala suficient de puternica pentru a crea servicii pentru ingrijirea la domiciliu a varstnicilor, numarul lor fiind insuficient fata de "cerere".

Tabelul 1. Multiplicarea proiectelor FRDS cu alte proiecte in 2004

Judetul Neamt este unul din cele trei judete in care proiectul finantat de FRDS a fost urmat in 2004 de un nou program de ingrijiri la domiciliu pentru varstnicii saraci. Intr-un asemenea context studiul de caz, axat pe evaluarea sustenabilitatii proiectului FRDS, a incercat sa identifice si eventualul rol de promotor judetean al serviciilor de ingrijiri la domiciliu al ONG-ului care a derulat grantul FRDS.

Proiectul urmarit poate fi un model nu foarte greu de generalizat la nivelul sistemului national de asistenta sociala a varstnicilor. Analiza implementarii lui se vrea de asemenea un raspuns la problemele ridicate de durabilitatea proiectelor de ingrijiri la domiciliu pentru varstnici, finantate de Fond.

III. METODOLOGIA

Tehnicile de cercetare calitative folosite pentru studiul de caz s-au concretizat in interviuri individuale semistructurate cu persoane cheie implicate in proiect (membrii C.C.P), interviuri cu persoane cheie din comunitatea relevanta (Serviciul Public de Asistenta Sociala al judetului Neamt, Fundatia Haven "Speranta Batranilor" Piatra Neamt, reprezentanti ai Sindicatului Pensionarilor), diade si triade cu beneficiarii si ingrijitoarele de la domiciliu , un interviu colectiv cu personalul Fundatiei (asistenti sociali, sociolog, ingrijitoare, asistente medicale) si 2 seturi de chestionare aplicate pe de o parte batranilor ingrijiti la domiciliu, iar pe de alta parte beneficiarilor care au trecut din ingrijirea la domiciliu in Centrul de zi.

IV. prioritatile comunitatii

Piatra Neamt avea in 1999 o populatie de 126519 locuitori, din care 16 215 erau pensionari, iar dintre acestia 10428 erau persoane peste 60 de ani (8,24%). O populatie nu atat de imbatranita comparativ cu situatia de la nivel national pe mediu urban, dar care avea inregistrate numeroase persoane varstnice sarace: 1112 ce traiau doar din ajutorul social de stat, 550 in saracie extrema, 150 cu handicap cu o pensie medie de 195 000 lei/persoana, 120 persoane fara sustinatori legali, 198 fara locuinta apeland la ajutorul rudelor si 150 primeau masa la cantina sociala.

La saracia indivizilor varstnici si la polipatologia in crestere se adauga si o incapacitate locala de a satisface cazurile cele mai grave, situatie caracteristica in general serviciilor sociale pentru batrani. In Piatra Neamt organizatiile capabile de a satisface nevoile acute ale varstnicilor erau la data implementarii proiectului FRDS doar cele publice (exceptand ONG-ul care a primit grantul FRDS)), alte doua ONG-uri care au intentionat sa vina in sprijinul batranilor din Piatra Neamt, esuand din lipsa de fonduri. Organismele publice aveau o capacitate redusa de a prelua varstnicii saraci cu probleme si de a raspunde adecvat nevoilor acestora.

Populatia varstnica se afla deci in stare critica din cauza saraciei, a lipsurilor si a problemelor sociale pe care le implicau aceste lipsuri, o parte semnificativa a acesteia fiind in imposibilitate de a se "ingriji". La domiciliu exista un numar mare de persoane dependente fara nici un suport din partea serviciilor publice, a familiilor si a vecinilor.

Nevoile cele mai acute identificate in comunitatea beneficiarilor, de natura socio-medicala, erau astfel confirmate si printr-o experienta densa a ONG-ului initiator.    

Estimarile locale (ale Fundatiei pentru Ingrijiri Comunitare) avansau un procent de 3-5% din numarul persoanelor de peste 60 de din Piatra Neamt ca potentiale benficiare de ingrijiri la domiciliu, ceea ce inseamna un grup de aproximativ 521 de persoane. Fundatia isi propunea sa ajunga anual la o cifra de 200 de beneficiari, ceea ce ar fi insemnat un procent considerabil de 38 %. Sigur ca aceste estimari au gradul lor de relativitate, dar era clar impactul major al proiectului asupra acestei comunitati.

V. INITIATORII PROIECTULUI

Fundatia de Ingrijiri Comunitare Piatra Neamt si-a inceput activitatea in primavara anului 1998, prin acordarea de ingrijiri la domiciliu varstnicilor saraci. Echipa FIC avea la data implementarii grantului FRDS o structura interdisciplinara, alcatuita din medici generalisti, asistenti medicali, asistenti sociali, jurist, kinetoterapeut, maseur, angajati sau voluntari.

In privinta echipei care urma sa implementeze proiectul, membrii acesteia aveau varste cuprinse intre 22-50 de ani "care se inteleg perfect, se ajuta si colaboreaza la cazuri si astfel relatiile se consolideaza"[8]. Organizatia avea deja o coeziune ridicata si capacitati de a rezolva adecvat nevoile beneficiarilor. Membrii organizatiei aveau numeroase activitati de grup, importante pentru a spori intrajutorarea si posibilitatea lor de a comunica asertiv: "Sedintele FIC sunt relaxante, fiecare membru are un rol important si este respectat in echipa, se serbeaza in grup aniversarile, se iese impreuna in oras, la petreceri"

Eseu: Subiecte examen de licenta Referat: PROIECT DIDACTIC Limba romana - propozitia subordonata completiva indirecta

Pana la data deschiderii proiectului FRDS, FIC si-a continuat activitatea si raporta, dupa 1 an si 6 luni de la infiintare, 210 persoane cu varste cuprinse intre 55-99 de an ingrijite la domiciliu[10] aflate in situatii de dependenta socio-medicala grava, in imposibilitate de a-si satisface singuri nevoia de mobilitate chiar in interiorul locuintei (batrani foarte saraci, izolati la domiciliu, dependenti fizic, orbi, depresivi din cauza singuratatii sau a pierderii partenerului de viata). Cauzele medicale ale imobilizarii erau printre cele mai diverse: hemiplegii, anchiloze, amputatii ale membrelor inferioare, postarteriopatii obliterante, convalescente dupa interventii chirurgicale laborioase ce necesita o supraveghere prelungita la domiciliu, boli terminale, oncologice, care necesita ingrijiri in faza terminala, escare, boli ale aparatului renal, incontinenta urinara necesitand sonde uretrale, pungi colectoare, etc.).

Organizatiile varstnicilor, cele care functionau la preimplementare (Asociatia Persoanelor cu Handicap, Asociatia Veteranilor de Razboi, Asociatia Pensionarilor, Asociatia Cadrelor Militare in rezerva si Sindicatul Pensionarilor), s-au angrenat si ele in activitatile FIC, mai ales in cele furnizoare de informatii sau de natura sociala. Desi implicarea lor era mentionata in rapoartele Fundatiei, totusi astazi se recunoaste, printre randuri, de catre personalul FIC, faptul ca era sporadica si desi s-au incheiat mai multe parteneriate, ele nu s-au concretizat decat in putine initiative comune. Cauzele sunt diverse, dar cea mai importanta pare a fi aceea ca organizatiile varstnicilor nu au de regula structuri operative si in afara lidershipului, desfasoara foarte putine actiuni comune, cu participarea membrilor lor. Cu Sindicatul Pensionarilor insa, care avea atat lideri cat si membri mai activi, s-a realizat un important proiect al FIC in beneficiul varstnicilor singuri, Clubul Pensionarilor.

VI. BENEFICIARII

Varsta inaintata este de regula insotita de o inmultire a dependentelor si problemelor de sanatate la care se adauga si saracia, mai accentuata la categoriile de varstnici singuri sau care din motive medicale sunt imobilizati pentru o anumita perioada in locuinta.

Desi s-au mai dezvoltat initiative de ingrijiri la domiciliu in Piatra Neamt, singura care a produs rezultate si a antrenat institutii si persoane din oras in serviciile de ingrijiri la domiciliu pentru batrani a fost Fundatia de Ingrijiri Comunitare.

In perioada de preimplementare beneficiarii serviciilor FIC, conform declaratiilor membrilor fundatiei: "s-au atasat foarte mult de membrii FIC, mentin legatura telefonica cu ei chiar si dupa incetarea acordarii de servicii, nu se mai simt singuri, iar increderea in calitatea vietii este vizibil mai mare si, ceea ce este mai important, in afara de o singura persoana, nimeni nu a mai solicitat camin-azil".

VII. IMPLEMENTAREA PROIECTULUI

Implicarea beneficiarilor. Serviciile sociale pentru persoane in varsta au ca scop sa aduca o schimbare pozitiva in viata acestora, sa-i ajute sa depaseasca problemele cu care se confrunta. Oferirea insa a ajutorului si mai ales acceptarea lui poate fi dificila si in etape, deoarece mai ales a cere ajutor echivaleaza cu "recunoasterea propriei incapacitati si abdicarea de la conditie umana demna"[11]. Procesul de initiere a unui varstnic sarac intr-o relatie de ajutor si intr-un sistem de servicii, este foarte solicitant si cere stapanirea si exercitarea, la un foarte bun nivel a cunostintelor si abilitatilor profesionale. Satisfactiile personale ale celor implicati in relatia de ajutor pentru varstnici sunt insa, de regula, mai mari decat in cazul celor care lucreaza cu alte categorii de persoane defavorizate: "impactul a fost asa, la inceput au fost reticenti, dupa care chiar ne spuneau "ingerasii nostrii de la fundatie", "copiii nostri care vin si nu ne uita", deci impactul a fost la inceput reticenta, dupa care a fost chiar foarte bine" (35 de ani, femeie, asistent social in proiectul FRDS)

In momentul in care grantul FRDS a fost acordat Fundatiei exista deja o anumita modalitate de a implica beneficiarii: "In initierea actiunii am apelat la publicitate prin fluturasi difuzati in diferite zone ale orasului, fluturasi in care sunt mentionate serviciile pe care le oferim, categoriile de populatie carora ne adresam si patologiile carora le raspundem; ulterior am continuat publicitatea oferita gratuit de postul local de TV si radio. Avem un numar de telefon la care putem fi apelati permanent, numar aflat in Serviciul de urgenta al Policlinicii de adulti; apelurile noastre sunt notate de catre personalul de servici intr-un registru FIC si a doua zi sunt preluate de un membru al echipei si predate medicului sau responsabilului de cazuri."

Deoarece serviciul de ingrijiri functiona la data grantului FRDS, interventia Fondului era menita de a sustine si/ sau dezvolta capacitatea operationala a Fundatiei, cresterea calitatii ingrijirilor socio-medicale si dezvoltarea comunitara participativa. Implicarea beneficiarilor si dezvoltarea serviciului s-a facut astfel rapid: "Beneficiarii ne sunau, veneau la sedii, ei sau vecinii ne anuntau ca este un varstnic care ii dependent, care nu are telefon" (asistenta sociala FIC)

Mecanismele si procedurile FRDS au avut impact indeosebi asupra cresterii calitatii serviciilor acordate, a preluarii de catre personalul FIC a sarcinilor specifice: "Noi am facut si ingrijirile de baza si, ca asistent social, ca psiholog, ca asistent medical, am facut de toate, deci efectiv de toate. Dupa aceea am intrat pe programul de ingrijitori la domiciliu si atunci fiecare si-a vazut de meserie" (asistenta sociala FIC).

Dupa 3 ani de functionare serviciul de ingrijiri la domiciliu a evoluat catre un serviciu integrat de ingrijiri capabil sa satisfaca mult mai bine nevoile complexe si situatia variabila a varstnicilor: "Daca are nevoie de kinetoterapie, masaj, atunci i se adauga o fisa la dosar si el vine la sala, daca este deplasabil sau i se ofera acest serviciu la domiciliu pana in momentul in care este capabil sa vina transportat; pe proiectul Nord-Est beneficiem de transport si ingrijitor, daca este nevoie" (sociolog FIC).

Implicarea partenerilor. Proiectul "Batrani saraci ajutati la domiciliu" a inceput sa functioneze foarte repede (demersurile organizatorice au durat o luna), agentul de executare, Fundatia de Ingrijiri Comunitare avand, alaturi de grantul FRDS, parteneriate cu institutii locale si cu 2 ONG-uri, ambele fundatii: Fundatia de Sprijin Comunitar Bacau si Fundatia Diaconia International. Deoarece primul spatiu al fundatiei era un apartament de bloc din orasul Piatra Neamt, a fost esentiala furnizarea unor incaperi pentru intalnirile saptamanale de evaluare ale serviciilor si analiza dosarelor noilor beneficiari. Spatiul a fost oferit de Consiliul Judetean si a fost primit in folosinta pe o perioada de 10 ani. Initial au fost doar cateva incaperi care au fost renovate prin contributia FIC si in care s-au amenajat sala de training si analiza, sala personalului si bucataria +anexe. Tot in aceeasi locatie, prin reabilitarea de catre personal si alti membri ai comunitatii a inca 150 m² si cesionari ale Consiliului Judetean, s-a ajuns la o suprafata dubla de 500 m^2, in care functionau la data anchetei de teren (noiembrie 2004), alaturi de destinatiile anterioare, alte proiecte majore al Fundatiei: Cabinetul geriatric, Sala de tratament, Centrul de recuperare si Clubul Pensionarilor.

La sfarsitul anului 2004, Fundatia care a primit grantul FRDS, colabora pentru ingrijiri la domiciliu pentru varstnicii saraci cu: Fundatia de Ajutor Umanitar I.M.Ceahlau (recuperarea socio-medicala a 30 de pensionari cu probleme ai I.M Ceahlau), Sindicatul Liber al Pensionarilor (colaborare la oferirea unor servicii medicale, sprijin cu medicamente, consiliere juridica si medicala), Asociatia Veteranilor de Razboi (sustinerea unor ingrijiri la domiciliu), Forumul Democrat German (colaborare bidirectionala prin subventionarea fundatiei cu ajutoare de profil si acordarea de servicii socio-medicale de catre fundatie persoanelor de etnie germana), Spitalul Judetean Neamt (preluarea pacientilor externati din spital), Policlinica Judeteana (cabinete medicale si laborator), cabinete partciulare (pentru diverse afectiuni, analize de laborator) si diverse unitati patronale, persoane particulare si intreprinderi locale care au realizat diverse reparatii sau au donat mobilier. Dar cel mai important partener al Fundatiei ramane Primaria Piatra Neamt si Serviciul Public Judetean de Asistenta Sociala.

Mentinerea pe termen lung a obiectivelor proiectului. Grantul FRDS in valoare de 15788$, la care s-a adaugat o contributie locala de 5730 $ a acoperit partial costurile functionarii programului de ingrijiri la domiciliu pe o perioada de 1 an, intre mai 2000 si mai 2001. De mentionat ca banii din grantul FRDS au venit prompt si au reusit sa sustina la timp echipa de voluntari a FIC, intr-un moment in care entuziasmul initial avea nevoie de recunoastere si sustinere.

Dupa 3 ani si 6 luni de la inchidere, proiectul FIC a reusit sa creasca constant atat calitativ, cat si cantitativ. Serviciile de ingrijiri la domiciliu au fost acreditate de Casa Judeteana de Asigurari Neamt, iar Consiliul Local Piatra Neamt are 8 angajati (asistenti sociali si ingrijitori) care sunt delegati pentru activitatile de ingrijiri la domiciliu ale Fundatiei. Echipa FIC numara in prezent 43 de persoane angajate si 11 voluntari, reprezentand o crestere de 268% la angajati si de 183% la voluntari fata de momentul inchiderii proiectului! A crescut de asemenea numarul lunar si anual al beneficiarilor cu 154%-156%. A crescut astfel si costul mediu lunar de functionare al serviciului de la 25,45 USD in timpul implementarii, la aprox. 35 USD in noiembrie 2004.

Datele au fost verificate prin trei surse: documentele oficiale ale Fundatiei (rapoarte anuale), un chestionar completat de presedintele executiv al FIC si prin evaluari realizate de personalul care lucreaza in teren (asistent social, asistent medical). Iata de exemplu ce spune o asistenta medicala care a lucrat initial ca voluntara la Fundatie (in perioada proiectului FRDS), iar acum este salariat al primariei si lucreaza in cadrul FIC

Evaluarea capacitatilor operative de ingrijire ale FIC. Vom realiza doua evaluari, una pentru perioada proiectului FRDS si alta pentru situatia postimplementare, la 3 ani si 6 luni.

In timpul proiectului (2000-2001) echipa FIC a fost formata dintr-un coordonator de proiect, 1 coordonator de ingrijiri la domiciliu, 3 asistenti medicali, 7 ingrijitori medicali, un kinetoterapeut, 2 asistenti sociali carora li s-au mai adaugat voluntar alte 5-8 persoane (medici generalisti, asistenti medicali sau asistenti sociali). Tinand cont de faptul ca la inceput asistentii medicali, ingrijitorii, kinetoterapeutul, asistentii sociali si ingrijitorii medicali acordau in medie pe zi cumulat, aproximativ 2 ore fiecarui varstnic, timp de 4-5 ori pe saptamana, rezulta o capacitate minima lunara de ingrijire la domiciliu de aproximativ 64 de varstnici, capacitate care a si fost folosita in timpul implementarii, cand cifra medie a persoanelor ingrijite era de 50-55. Prin urmare, in timpul implementarii, serviciul de ingrijiri a functionat putin peste parametrii din proiect, in conditiile in care intrau in medie "10-15 cazuri noi pe luna"

In decembrie 2004 FIC avea 4 masini-autoturisme, 4 soferi si 5 asistente medicale. Sa presupunem ca doar 3 dintre aceste cupluri operative functioneaza pentru ingrijiri la domiciliu si doar la 12 cazuri/zi, ceea ce inseamna o capacitate operationala a FIC din punct de vedere medical de 36 batrani asistati medical/zi. La o frecventa maxima a vizitelor medicale de 3 ori pe saptamana rezulta o capacitate minima operativa de asistenta medicala de 72 de cazuri pe luna ! Insa nu toate cazurile au nevoie de densitatea maxima a vizitelor medicale, iar unele servicii pot fi oferite de ingrijitori (in functie de programul de ingrijiri stabilit si de fisa postului).

Capacitatea de ingrijire socio-medicala poate fi de asemenea evaluata. Cum durata unei vizite, prevazuta prin contractul stabilit cu beneficiarul este de maxim 2 ore (nu este totusi decat o limita de natura a descuraja "pretentiile exagerate ale unor batrani si in realitate ea nu este atat de rigida", coordonator de ingrijiri) iar FIC dispune de 15 ingrijitori cu norma de 8 ore rezulta o capacitate minima operativa de ingrijire de 60 de batrani/luna.

Capacitatea curenta este aprox cu 50% mai mare ceea ce inseamna ca FIC poate oferi ingrijiri la domiciliu de calitate pentru aproximativ 90 de persoane/luna!

Rezumand, putem afirma ca s-a produs o crestere evidenta calitativa si cantitativa in privinta ingrijirilor directe la domiciliu pentru varstnicii saraci a FIC.

VIII. Sustenabilitatea interventiei FRDS

Fundatia de Ingrijiri Comunitare Piatra Neamt a castigat primul sau grant, de la Fondul Roman de Dezvoltare Sociala in anul 2000. Interventia Fondului in acest caz s-a dovedit sustenabila in timp, existand in 2004 suficiente garantii pentru continuitatea serviciilor de ingrijiri la domiciliu pentru varstnicii saraci, la parametrii superiori celor din perioada implementarii (cu referire la calitatea serviciilor, organizarea FIC, preocuparile constante pentru perfectionarea personalului, capacitatea de diseminare a cunostintelor in domeniu, implicarea beneficiarilor si a organizatiilor acestora in activitatile de ingrijire, experienta, capacitatea si adecvarea organizatorica pentru ingrijiri la domiciliu, acreditarea serviciilor FIC, colaborarea cu Primaria si Serviciul Public de Asistenta Sociala, finantarea consistenta prin programe diverse, etc.).

1. Centrarea serviciilor oferite pe nevoile varstnicului beneficiar

Serviciile sociale sunt adesea criticate ca fiind centrate pe furnizor si nu pe nevoile beneficiarilor. In cazul FIC s-a achizitionat in timp o calitate pe care o credem de succes si pe care diversi specialisti in asistenta sociala o considera ca alternativa viabila la rigiditatea actuala a multor servicii sociale pentru varstnici. FIC-ul a inversat astfel centrul de greutate al serviciului, de la beneficiar catre furnizor, si nu de la furnizor catre beneficiar. Fondul a jucat in acest caz rolul de mecanism care a initiat si sustinut schimbarea organizationala a Fundatiei si a contribuit astfel in buna masura la sustenabilitatea pe termen lung a serviciilor de ingrijiri la domiciliu.

Centrarea pe beneficiar a condus la un tip special de organizare si functionare in care nevoile varstnicului dependent sunt continuu evaluate si se cauta in permanenta cele mai bune formule de a raspunde organizational unor posibile schimbari ale situatiei varstnicului. FIC-ul este in consecinta un model de serviciu integrat de ingrijiri pentru varstnici, guvernat de patru principii:

nevoia beneficiarilor este pe primul plan, iar organizarea serviciului se organizeaza pe nevoie si nu invers;

fiecare beneficiar primeste combinatia de servicii care corespunde complexului de nevoi;

intre diferitele nevoi privind oferta de servicii (individual, de grup si comunitar) exista legaturi;

nevoile varstnicului nu sunt tratate sub unghi strict social sau strict medical, ci integrat ca nevoi socio-medicale, ceea ce corespunde polipatologiei varstei inaintate (ce conduce la imobilitate) si situatiei sociale extrem de precare (izolare si saracie).

2. Modelul integrat al ingrijirii pentru varstnici - factor determinat al sustenabilitatii

Identificarea tipului de nevoie este punctul de plecare al ofertei de servicii. De exemplu, lipsa de informatii sau integrare sociala a unui varstnici autonom, sunt categorii de nevoi pentru care serviciile furnizate sunt de informare, consiliere, activare sociala. Varstnicul semidependent sau dependent necesita, insa servicii de ingrijire, derulate pe baza unor planuri de ingrijire temporara sau permanenta, personalizate. Eficienta lor este data de respectarea modelului ingrijirii.

Sa urmarim Modelul Ingrijirii asa cum este el realizat la FIC Piatra Neamt:

Luarea in evidenta se produce fie ca urmare a unei solicitari telefonice sau directe a varstnicului, fie a altor persoane, organizatii sau institutii.

Evaluarea initiala este o procedura destul de rapida si eficienta pentru a identifica nevoile reale ale solicitantului. Evaluarea initiala se face pe baza unei anchete sociale realizate la domiciliul varstnicului de catre o echipa multidisciplinara formata din asistent social si medicul geriatru. Asistentul social are obligatia ca in urma analizarii diagnosticului dat de medicul geriatru sau dupa caz medicul de familie, in stransa legatura cu beneficiarul, sa stabileasca care sunt nevoile sociale ale acestuia si sa propuna si un program de reabilitare sociala la domiciliu. Ulterior accederii varstnicului la serviciile de ingrijiri ale Fundatiei, se trece la o evaluare complexa pe baza Fisei socio-medicale care cuprinde: date personale, evaluarea sociala, evaluarea starii de sanatate, evaluarea gradului de dependenta, rezultatele evaluarii in grade de dependenta, serviciile sociale si sociomedicale (de ingrijire) apte sa raspunda nevoile identificate, dorintele persoanei varstnice evaluate, dorintele ingrijitorilor din reteaua informala (rude, prieteni, vecini), masura in care oferta de servicii poate acoperi nevoile identificate, concluziile si Planul de ingrijire (referiri la gradul de dependenta, la locul in care necesita sa fie ingrijit - domiciliu sau in institutie, posibilitati reale de a realiza ingrijirile, persoanele care efectueaza ingrijirile, etc. La finalul procesului de evaluare initiala beneficiarul stie: daca este sau nu eligibil pentru servicii de ingrijire, daca va fi ingrijit la domiciliu sau in Centrul de zi, daca este cuprins pe o lista de asteptare in cazul in care nu este eligibil direct si stie cand i se va comunica decizia referitoare la planul de ingrijire

La sedinta saptamanala de bilant asistentul social responsabil de ancheta prezinta concluziile reiesite din evaluarea initiala, eventual evaluarea complexa si de comun acord cu echipa sa prezinta un plan de ingrijiri socio-medicale corespunzator nevoilor identificate. Planul de ingrijiri este documentul pe baza caruia se vor derula activitatile necesare pentru remedierea situatiei varstnicului. Sub aspect formal Planul individualizat de asistenta si ingrijire este redactat sub forma tabelara si cuprinde urmatoarele: sarcini si resurse ale asistentului social, sarcini si resurse ale ingrijitorului, sarcini si resurse ale altor membrii ai echipei de ingrijiri (kinetoterapeut, maseur, medic, sociolog), lista problemelor varstnicului, lista schimbarilor preconizate (obiectivele), estimarea costurilor ingrijirii, repere pentru evaluarea progreselor beneficiarului (cand se vor face evaluarile de bilant, cand se va testa satisfactia beneficiarului, ce metode si instrumente sunt utilizate pentru evaluarile intermediare). Planul de ingrijire contine si Graficul activitatilor de ingrijire, care cuprinde repartizarea sarcinilor in timp si pe persoane. Persoana cheie a ingrijirilor la domiciliu este ingrijitorul. El participa la cursuri de formare organizate de FIC si are cele mai multe sarcini de ingrijire. Fiecare ingrijitor este parte a unei echipe de ingrijire, iar echipele sunt subordonate unui coordonator de cazuri. Coordonatorul de cazuri inainteaza managementului FIC rapoarte de activitate lunara, care sunt o sinteza a problemelor aparute in derularea serviciilor si a activitatilor sale de control/supervizare.

Figura 1. Organizarea echipelor de ingrijiri la domiciliu in cadrul FIC

Implementarea Planului si a Graficului de ingrijiri este verificata si analizata la sedintele saptamanale ale personalului Fundatiei la care participa coordonatorii de echipa si coordonatorii de cazuri si, daca este necesar, alte persoane. Responsabilii cu indeplinirea Planului sunt coordonatorii de echipa care sunt de regula asistenti sociali, dar exista situatii cand rolul de coordonare este preluat si de o alta persoana calificata. Participarea mai multor persoane la implementarea Planului a nascut uneori dificultati in respectarea termenelor sau in frecventa derularii unor activitati, dar aceste lucruri au fost surmontate odata cu dobandirea unei statii interne de comunicare intre toti membrii Fundatiei. Relatia cu beneficiarul este reglementata pe baza unui Contract de ingrijiri unde sunt specificate activitatile ce urmeaza a fi efectuate, precum si frecventa lor. Fisele postului impun insa membrilor echipei de ingrijire o flexibilitate sporita la solicitarile beneficiarului

Monitorizarea este o forma de supraveghere proactiva a implementarii Planului si consta in asigurarea atingerii obiectivelor propuse si adaptarea/ajustarea planului conform nevoilor mereu in schimbare ale beneficiarilor. Monitorizarea se realizeaza prin vizite la domiciliu, telefoane ale sau catre beneficiari, intalniri ale echipei de ingrijiri, sesizari diverse si deplasarea varstnicului pentru analize periodice in Centrul de Zi al FIC. Principalul responsabil al actiunilor de monitorizare este asistentul social care, dupa prima vizita efectuata la domiciliu, are obligatia sa intocmeasca fisa sociala a clientului si anturajului (ecomapa), identificand nevoile in materie de reinsertie si preventie pe plan social, profesional si familial, urmarind problemele economico-financiare si cele legate de relatiile familiale defectuoase, de starea sociala. Acesta monitorizeaza de asemenea graficul de ingrijiri.

Evaluarile de bilant. Desi scopul final al ingrijirilor este obtinerea autonomiei varstnicilor, totusi FIC se confrunta cu un anumit grad de permanentizare a beneficiarilor in serviciile de ingrijiri la domiciliu. Odata cu achizitionarea unui parc auto de catre Fundatie si a unor carucioare, pot fi deplasati in Centrul de zi pentru cateva ore si varstnicii cu probleme grave de imobilitate. Acest lucru a oferit si posibilitatea realizarii unor evaluari de bilant complexe geriatrice pentru cei cu afectiuni severe.

3. Sustenabilitatea organizarii serviciilor de ingrijiri comunitare pentru varstnici

Serviciile oferite de catre FIC in decursul anului 2003 se traduc in indicatori socio-medicali care ofera imaginea unei organizatii eficiente si de succes. In perioada 2001-2004 Fundatia a primit fonduri pentru organizarea serviciilor de ingrijiri la domiciliu care au depasit cifra de 300.000$ (fonduri Phare, donatii in aparatura medicala de la Guvernul Elvetiei si Forumul Democrat German, donatii locale si fonduri publice). Toate acestea au permis, alaturi de sustinerea activitatilor curente, renovarea unei suprafete de 150 m² si amenajarea spatiului de 500 m², constand in peste 10 camere cu anexe dintr-un complex pe un singur nivel, cu curte interioara, situat intr-un loc linistit, aproape de Centrul orasului Piatra Neamt.

Tabelul 2. Servicii socio-medicale oferite de FIC pentru varstnici, la domiciliu

Sursa: Raportul pe 2003 al FIC Piatra Neamt

Dintre cei 434 de varstnici care au beneficiat de ajutor la domiciliu, 312 au fost "cazuri sociale", adica varstnici singuri si saraci, cu dependente locomotorii. Cele trei criterii de eligibilitate din perioada implementarii proiectului FRDS s-au pastrat pentru un procent de 71,8% dintre varstnici, restul fiind varstnici imobilizati care exced categoria "singuri si saraci".

Figura 2. Reteaua serviciilor sociale comunitare oferite de FIC Piatra Neamt in 2004

4. Satisfacerea nevoilor varstnicilor

Specialistii din diversele domenii care se ocupa de varstnici converg prin a recunoaste ca varstnicii au in medie, raportat la restul populatiei o satisfactie de viata mai mare, concomitent cu o tot mai redusa participare la viata sociala. Satisfactia de viata mai ridicata se datoreaza reducerii nivelului de expectanta si face ca nevoile exprimate ale celor de varsta a treia si a patra sa fie cu precadere canalizate spre aspectele grave socio-medicale, cele de socializare fiind lasate oarecum in umbra.

In investigatia pe care am realizat-o pe cativa beneficiari ai serviciilor FIC Piatra Neamt, am urmarit sa vedem care este gama de nevoi pe care varstnicii le exprima si in ce masura ele au si conotatii sociale. Varstnicilor ingrijiti la domiciliu le sunt satisfacute (prin serviciul de ingrijiri la domiciliu), in medie, 2,85 nevoi, dintre care strict medicale doar 1,4. Dintre nevoile ne-medicale satisfacute se remarca: posibilitatea de a primi vizite (la 3 din 7 varstnici), sansa de a iesi din locuinta (2 din 7), ajutor la menaj (3 din 7) si chiar "iesirea din monotonie" (1 caz).

In privinta celei mai bune variante pentru ingrijire, 6 din 7 varstnici prefera sa fie ingrijiti acasa, iar unul a ales varianta "in Centrul de Zi".

Am urmarit de asemenea sa vedem care sunt asteptarile lor referitoare la problemele pe care le vor avea ("Care credeti ca vor fi principalele greutati de care va veti lovi in continuare"). Aici proportia anticiparilor intre medical si social se schimba radical, 6 din 7 varstnici fiind de parere ca vor avea probleme medicale: de mobilitate, de vedere, in general cu sanatatea, etc. Doar o singura persoana este ingrijorata de faptul ca in viitor nu-si va mai putea plati "intretinerea si luminasi telefonul".

Se poate constata astfel o tendinta a varstnicilor ingrijiti la domiciliu de a fi preocupati cu precadere de servicii medicale sau cu caracter socio-medical si mai putin de servicii cu caracter psihosocial: consiliere, socializare, terapie comportamentala, etc.

5. FIC - integrator al serviciilor sociale pentru varstnici in comunitate

Fundatia de Ingrijiri Comunitare Piatra Neamt a oferit constant servicii de ingrijiri la domiciliu pentru varstnici intre 1998-2004, avand in medie anual o cifra de beneficiari care a crescut constant de la 200 in 2001, data inchiderii proiectului FRDS, la peste 314 in 2004. Ritmul ponderat al cresterii numarului de beneficiari a fost insotit de o crestere mai rapida a numarului de angajati in aceeasi perioada, ajungandu-se la o echipa complexa formata din 43 de angajati si 11 voluntari cu o structura profesionala adecvata: medici generalisti, medici geriatri, asistenti medicali, asistenti sociali, jurist, kinetoterapeuti, maseuri, psihologi, etc.

In cadrul procesului de ingrijiri furnizate de catre FIC, varstnicilor le sunt satisfacute nevoile cele mai acute de natura socio-medicala si evaluata periodic satisfactia (Fundatia aplica cel mult o data pe luna Formularul de evaluare a satisfactiei beneficiarilor, dar din pacate acest formular se ataseaza fiecarui dosar in parte si nu sunt stocate informatiile intr-o baza de date).

Serviciile medicale oferite de catre FIC cuprind astfel o gama larga de actiuni care pot satisface nevoile in continua schimbare ale varstnicilor din Piatra Neamt: monitorizarea parametrilor fiziologici, administrarea medicamentelor, masurarea glicemiei, recoltarea probelor biologice, alimentarea artificiala, alimentarea pasiva, clisme, spalaturi, manevre terapeutice pentru evitarea escalelor de decubir, a complicatiilor pulmonare si a complicatiilor vasculare ale membrelor inferioare, ingrijirea plagilor, stomelor, fistulelor, tubului de dren, canulei traheale, schimbarea sondelor urinare, monitorizarea dializei pertoneale, injectii, pansamente si plagi. Concomitent se ofera, corespunzator nevoilor, informatii, ajutor si consiliere, servicii de mediere, etc.

"Filozofia" de succes a FIC, aceea de a fi o echipa flexibila adaptata nevoilor in schimbare ale varstnicilor dependenti din comunitate s-a concretizat recent si printr-un "Ghid de ingrijiri comunitare pe orasul Piatra Neamt", ghid care cuprinde sapte grupuri dezavantajate depistate in oras, precum si prezentarea tuturor furnizorilor de servicii din comunitate.

IX. Implicatii strategice si practice

Cazul analizat este unul care iese din tiparul serviciilor sociale finantate de Fond:

A reusit sa aiba un numar mare de beneficiari in timpul implementarii grantului FRDS, numar care a crescut cu peste 150% in 2004, la 3 ani si 6 luni de la inchiderea finantarii FRDS.

a atras fonduri in peste 3 ani de la incheierea finantarii FRDS de peste 10 ori mai mari decat valoarea grantului castigat la FRDS.

si-a dublat si si-a diversificat personalul angajat, ajungand in decembrie 2004 la 43 de angajati cu norma intreaga sau part-time.

si-a largit gama de servicii pe parcursul post-implementarii, dar numarul de beneficiari pentru serviciul initial (de ingrijiri la domiciliu) nu a scazut, ci dimpotriva.

si-a largit gama de beneficiari initiali fara ca satisfacerea nevoilor noilor categorii (copii cu deficiente, adulti cu probleme locomotorii) sa afecteze satisfacerea nevoilor primei categorii (varstnicii).

calitatea serviciilor oferite este mai ridicata fata de momentul inchiderii finantarii FRDS.

are o logistica impresionanta pentru un serviciu social care a pornit la drum doar in 1998: 4 autoturisme, aparatura de recuperare si testare, sistem de comunicare propriu, mijloace de divertisment pentru beneficiari, sala de training si conferinte, etc.

Proiectul FIC are de asemenea numeroase elemente comune cu alte proiecte FRDS[13]:

este un proiect inovativ in comunitatile de referinta.

satisface nevoile cele mai acute ale beneficiarilor.

suportul acordat de Fond, prin intermediul evaluatorilor si supervizorilor (este mentionata in interviurile cu conducerea FIC si legatura Fundatiei cu sucursala de la Iasi a FRDS) a avut un rol semnificativ in cresterea capacitatii Fundatiei de a se adresa varstnicilor saraci si de a atrage alte surse de finantare pentru aceeasi categorie de beneficiari.

si-a asumat si replica in comunitate abordarea de tip CDD (Community Driven Development) promovata de Fond. A crescut numarul de parteneriate, in permanenta se urmareste atragerea comunitatii, a beneficiarilor si a institutiilor locale in sustinerea serviciilor sociale.

autoritatile locale, desi s-au implicat considerabil in programele Fundatiei (pana la punctul in care Serviciul Public are 8 angajati in cadrul FIC pentru ingrijiri la domiciliu) nu au preluat controlul organizatiei si nici nu sunt implicate in Consiliul ei de administratie.

face parte din categoria proiectelor implementate cu succes, dar in mediul urban unde capacitatea institutiilor de aloca resurse pentru serviciile sociale este mai mare.

trecerea a peste 6 ani de activitate au condus la achizitionarea unei competente sporite de a lucra cu beneficiarii (evaluarea nevoilor, implicare, participare, evaluarea satisfactiei).

Analiza de caz ne-a condus la generarea a 4 intrebari importante pentru politicile FRDS. Intrebarile vizeaza gradul de sustenabilitate a interventiei FRDS pentru un proiect de ingrijiri la domiciliu a varstnicilor defavorizati si posibilitatea largirii gamei de servicii sociale finantate de Fond.

Dileme ale politicii FRDS in domeniul Serviciilor Sociale pentru grupurile de varstnici dezavantajati:

care sunt factorii care conduc la un mai mare grad de sustenabilitate a ingrijirilor la domiciliu pentru varstnici finantate de Fond ?

daca Fondul ar trebui sa-si largeasca gama de beneficiari persoane varstnice;

daca este recomandabil ca FRDS sa finanteze si alte categorii de servicii sociale pentru varstnici decat cele de ingrijiri la domiciliu;

daca ar trebui impuse conditii suplimentare de evaluare pentru proiectele de servicii sociale pentru varstnici;

In incercarea de a raspunde acestor intrebari, este util sa mentionam cateva lectii oferite de evolutia proiectului "Batrani saraci ingrijiti la domiciliu":

In privinta caracterului serviciilor oferite este de notat existenta unei puternice componente medicale in cadrul serviciilor oferite si accentul pus pe caracterul polipatologic al problemelor varstnicului.

Daca urmarim mediul profesional al organizatiei, remarcam motivatia puternica si atmosfera placuta de lucru care insoteste un colectiv cu calificare diversa, adecvata si in continua formare (prin cursuri anuale la care participa toate categoriile de personal).

Abordarea participativa a beneficiarilor si a comunitatii, dezvoltate dupa interventia FRDS au fost vazute ca instrumente de perfectionare profesionala, dar si de adaptare mai buna la mediul local.

Daca urmarim dezvoltarea serviciilor oferite beneficiarilor observam ca acestea au fost diversificate in asa fel incat nu sa caute beneficiari pentru servicii noi, ci sa raspunda mai bine nevoilor in continua schimbare ale beneficiarilor.

Largirea gamei de beneficiari (copii cu deficiente grave, adulti cu probleme de mobilitate) s-a realizat treptat si fara a afecta modul si calitatea satisfacerii nevoilor primei categorii de beneficiari (varstnicii). Diversificarea categoriilor de beneficiari a urmarit valorificarea resurselor de personal si a logisticii existente, dar si interdependenta pozitiva intre beneficiari si intre servicii.

Pe suportul oferit de experienta FIC putem raspunde la cele 4 dileme enuntate anterior:

Serviciile de ingrijiri la domiciliu pentru varstnici pot proba o sustenabilitate ridicata dupa interventia FRDS in conditiile in care evolutia anterioara a Agentului de Executare contine garantii de personal, de experienta si de relationare cu aceeasi categorie de beneficiari ca si cea mentionata in cererea de finantare adresata FRDS.

In raspunsul la dilema 2 trebuie pornit de la o cunoastere de profunzime a categoriilor de varstnici care pot face obiectul unor servicii sociale cu implicare privata. Astfel varstnicii cu dependente permanente fac obiectul Grilei Nationale pentru persoane varstnice cu handicap. Varstnicii cu handicapuri permanente care intra in evidenta Agentiilor pentru persoanele cu handicap nu mai apartin astfel categoriei de eligibilitate "persoane varstnice" a FRDS. Varstnicii singuri, saraci si imobilizati in locuinta lor din motive temporare (situatii care se permanentizeaza insa, din pacate) sunt evident categoria cea mai defavorizata si care are nevoie de sprijin urgent in comunitatile de referinta.

Beneficiarii varstnici saraci au insa nevoi in schimbare de natura medicala si sociala. Daca Agentul de Executare nu ofera o gama adecvata de servicii socio-medicale la domiciliu si daca el nu are capacitatea si/sau tendinta de a dezvolta si un anumit spatiu de recuperare in care sa ofere posibilitatea varstnicilor ce pot deveni deplasabili la un moment dat sa le fie satisfacuta nevoia de refacere, cel putin partiala, a functiilor motorii, atunci riscurile ca serviciul de ingrijire la domiciliu sa scada in calitate si chiar sa esueze sunt mai mari. In consecinta Fondul are posibilitatea sa finanteze si acele componente ale Centrelor de Zi care incurajeaza satisfacerea nevoilor de refacere si de deplasare in afara locuintei a varstnicilor ingrijiti la domiciliu. Pot fi acordate, si sunt necesare pentru cresterea sustenabilitatii proiectelor de ingrijiri la domiciliu, granturi pentru satisfacerea nevoilor de recuperare/refacere a varstnicilor, in afara locuintei, eventual in Centre de Zi.

Proiectele de ingrijiri la domiciliu pentru varstnici trebuie, pentru a fi sustenabile, sa ofere cu precadere servicii socio-medicale. De asemenea organizatia ar trebui sa probeze existenta unei strategii de dezvoltare organizationala spre un model de servicii integrate pentru persoanele varstnice. Structura profesionala a Agentului de Executare trebuie sa garanteze evolutia viitoare spre un asemenea model.

Tabelul 3. Avantajele si dezavantajele serviciilor de ingrijiri nerezidentiale pentru varstnici[14]

In concluzie putem spune ca serviciile sociale pentru varstnicii saraci, imobilizati la domiciliu, trebuie sa tina cont de polipatologia caracteristica persoanelor varstnice, de nevoia lor acuta de servicii socio-medicale, dar si de necesitatea de le garanta si o satisfacere a nevoilor de refacere/recuperare, ceea ar deschide calea finantarii de catre FRDS si a unor componente inovative ale unor astfel de proiecte care, de exemplu, sa lege functional un serviciu de ingrijiri la domiciliu de un Centru de Zi (prin care sa fie oferite servicii de refacere/recuperare).