SINDROMUL ATENTIONAL DEFICITAR HIPERACTIV HIPERKINETIC

Tuburarea hiperchinetica (ICD -10) este o perturbare persistenta si severa a dezvoltarii psihologice a copilului care consta intr-un grad de neatentie, neliniste si comportament impulsiv.

PATOGENEZA

DETERMINISM GENETIC

FACTORII DE MEDIU

efectele expunerii fatului la alcool si benzodiazepine, toxemia din preeclampsie, fumatul la mama, rata scazuta a batailor cordului fetal in timpul nasterii, circumferinta scazuta a capului ftului la nastere (factori asociati cu comportamentul hiperactiv)

bolile care afecteaza creierul, institutionalizarea copiilor, reactiile idiosincrazice la alimente, otita medie recurenta si expunerea la nivele toxice de plumb, sunt de asemenea cunoscute ca fiind asociate comportamentului hiperactiv (cu importanta etiologica)

calitatea relatiei dintre familie si scoala are valoare predictiva asupra rezultatelor si poate fi considerata factor de protectie sau factor de mentinere a tulburarii.

PREVALENTA

usor mai mare de 1% pentru baietii de varsta scolii primare

SEX RATIO

afectarea baietilor este mai mare decat a fetelor ( 4:1)

afectarea fetelor este in special tulburarea de atenaie, pe cand la baieti domina hiperactivitatea si impulsivitatea.

DIAGNOSTIC

COMPARATIE INTRE TULBURAREA HIPERHINETICA DIN ICD-10 SI SINDROAMELE AD / HD DIN DSM-IV

1. Neatentie	2. Hiperactivitate	3. Impulsivitate
nu este atent	- neastamparat	- vorbeste excesiv (ICD-10)
lipseste concentrarea	- isi paraseate locul	- isi pierde cumpatul usor
nu asculta ce se vorbeste	- fuge	- nu poate astepta
nu-si termina lectiile	- galagios (DSM-IV)	- intrerupe orice activitate
este dezorganizat	-dificultati in pastrarea linistii (ICD-10)
isi pierde lucrurile	- vorbeste excesiv
este distrat
uita usor Analiza: Divortul si protectia sociala a familiilor aflate in divort Referat: Cauzele conflictelor etnice din spatiul postsovietic. cazul republicii moldova.

ICD-10: 1. 6 simptome din 8////2.3simptome din 5///3. 1 din 4 simptome

COMORBIDITATEA

1. Tulburari de comportament (studii longitudinale: hiperactivitatea la copiii de varsta scolii primare este un factor de risc)

2. Tulburari emotionale: anxietatea, depresia, stima de sine scazuta, nesiguranta (esecurilor in relatiile interumane)

- risc mai crescut la copii mai mari (11-12 ani) fata de copii de 7-8 ani si comorbiditatea este mai frecventa daca hiperactivitatea este pervaziva (adica, raportata si de scoala  si de parinti) fata de hiperactivitatea situationala (raportata doar de parinti).

3. Dificultati specifice de invatare Posibil diferite grade de intarziere a dezvoltarii neuropsihice, exprimare simpla, coordonarea motorie nesigura, scrisul si abilitatea de a citii sunt sub asteptari, fata de varsta cronologica.

4. Ticurile pot fi atribuite efectelor adverse ale medicamentelor stimulantes (nu e valabil in toate cazurile)s probleme in controlul impulsurilor apar uneori si sunt parte caracteristica a Sindromului Tourette.

DIAGNOSTICE DIFERENTIALE

Hiperchinezia cu stereotipii, alte forme de tulburari pervazive de dezvoltare

Anxietatea si modificarile de dispozitie sunt uneori cauza hiperactivitatii

Tulburarili de adaptare, tulburarile de atasament

Sindroamele cerebrale cronice pot fi prezente concomitent cu comportamentul hiperactiv. Disfunctia cerebrala nu este un diagnostic diferential (posibila cauza)

Retardul mental poate coexista (nu poate exclude diagnosticul)

Tulburarile de comportament fara deficit de atentie

ETAPE IN DIAGNOSTIC

Asistenta primara de sanatate:

detectare simptome de AD / HD

stabilire ca aceste simptome sunt prezente si nu dificultati obisnuite de somn sau tulburari de comportament (date de la parinti si profesori)

examen fizic complet, pentru a exclude o afecttiune fizica (atentie la verificarea auzului si la istoric de epilepsie)

daca simptomele de AD / HD cauzeaza probleme in viata sociala a copilului, evidenta psiatrie

Asistenta psihiatrica:

trebuie sa furnizeze un sfat adecvat

evaluare diagnostica amanuntita

interviuri, separat cu parintii si cu copiluls

informatii de la gradinita si scoalas

evaluare inteligenta, atentia , impulsivitatea

informatii clinice privind comportamentul copilului in timpul internarii

examen fizic complet.

copilul trebuie vazut de mai multe ori, cu reevaluare a simptomelor 

gasirea explicatiilor alternative pentru simptomele copilului sau orice tulburare comorbida

conlucrare multidisciplinara

Interviu clinic cu parintii

clarificare simptome psihopatologice si evolutia problemelor

antecedentele personale ale copilului si antecedentele heredo-colaterale

cati membrii din familie sunt afectati - relevant pentru etiologia genetica,

istoricul sarcinii si al nasterii (cresterea fetala, toxemia, sangerri sau infectii severe in timpul sarcinii, diabet sau istoric de epilepsie la mama, alte boli materne sau traumatisme, starea malnutritie a mamei)s mama consumul de medicamente, tutun, alcool sau droguris varsta gestionala, complicatiile la nastere, greutatea copilului la nastere

antecedentele de dezvoltare (dezvoltarea psiho-motorie, limbaj, atasament, problemele de alimentatie si somn)

temperamentul precoce

antecedentele patologice, istoric de epilepsie sau ticuri, tratamente pe care le-a facut (in special anticonvulsivante, antihistaminice, simpaticomimetice, steroizi), iar daca este adolescent, istoricul de psihoze este important.

informatii despre problemele familiei respective (financiare, conflicte intre parinti, mediu ostil familial, etc.).

chestionarele specifice contin criteriile de diagnostic continute in ICD-10 si DSM, orice variatie individuala, timpul de debut si modul de dezvoltare al simptomelor, daca acestea sunt prezente si la membrii familiei

probleme inrudite: tulburari de comportament, de invatare, problemele emotionale, ticurile alcolismu

diagnosticele comorbide si diferentiale trebuie sa fie investigate: la adoescenti - tulburrile de personalitate "de granita", abuzul de substante toxice si schizofrenia

scalele de avaluare ale parintilor sunt folositoare ca supliment al interviurilor (nu le inlocuiesc)

Intervierea copilului

axat pe relaaiile copilului in familie, in scoala, cu copiii de varsta lui

evaluare generala a psihopatologiei (in special probleme emotionale si de respect de sine)

scalele de autoevaluare (supliment al interviului, problemelor emotionale la copiii mai mari de 9 ani)

observarea comportamentului copilului in timpul examinarilor clinice

evaluari repetate (dezinhibiaia sociala a copilului, abilitatea de a se concentra, tulb. de limbaj, posibile)

Informatii de la gradinita si scoala

informatii de la profesori despre comportamentul copiilor, probleme de conduita si relatiile sociale cu copii de aceeasi varsta

chestionarele standardizate sunt metoda cea mai buna

rapoarte scrise sau telefonice de la profesori

Teste psihometrice

testul pentru coeficientul de inteligenta (Ex: WISC-III)

teste de vorbire si de limbaj daca exista dificultati de comunicare

teste pentru atentie, impulsivitate

trebuie ghidate de antecedentele si examenul fizic al copilului

auzul copilului

imaturitate in functiile motorii fine sau grosiere pentru ticuri

daca exista antecedente sugestive - EEG,

daca este o tulburare de dezvoltare, estimarea cromozomilor si a ADN-ului genei X fragile

TRATAMENTUL SINDROMULUI ATENTIONAL DEFICITAR

baza tratamentului trebuie sa fie educatia si consilierea.

examinatorul informeaza parintii copilului, profesorul, educatorul despre tulburarile hiperchinetice, in special simptome, etiologie, evolutie clinica, prognostic si tratament

consultarea examinatorului cu parintii, cu scoala, transferul copilului intr-o clasa speciala sau schimbarea scolii.

copiii cu varsta suficient de mare, educati sa se autoobserve si sa se autoevalueze.

terapeutul ajuta parintii si profesorii, sa identifice situatiile specifice sa gaseasca tehnici comportamentale pentru acele situatii (sa incurajeze comportamentul adecvat si compliant, sa foloseasca consecintele negative ca exemplu neadecvat)

Antrenarea parintilor si interventiile comportamentale in familie

1. Identificarea situatiilor problema specifice (monitorizare continua a programului copilului)

2. Analizare impreuna cu parintii a consecintelor pozitive sau negative si eventualitatile unui comportament adecvat sau nu (inconsecventa in aplicare identificata)

3. Daca interactiunile copil-parinte sunt mai frecvent coercitive si neplacute decat pozitive si armonioase- sedinte de joc supravegheate.

4. Invatarea parintilor: metode eficiente de comunicare a comenzilor si de a impune reguli (Ex sa se uite direct in ochii copilului, sa nu dea prea multe comenzi in acelasi timp), sa incurajeze complianta copilului. Folosirea situatiilor "problema" specifice (Ex timpul mesei) pentru a antrena aceste aptitudini. Activitatile care le fac placere copiilor, spre exemplu mai mult timp liber petrecut impreuna cu parintii, ar trebui folosite ca recompensa pentru un comportament cuminte, mai degraba decat un lucru material (Ex bomboane, duciuri).

5. Impreuna cu parintii, gasirea consecintelor negative pentru problemele de comportament. Folosire sistemul fapta-rasplata pentru a reduce numarul unor probleme mai frecvente (Ex isi paraseste tot timpul locul in timpul meselor sau in timp ce-si face lectiile, ignora cu desavarsire diferitele reguli din familie)- parintii sa interzica copiilor cartofii prajiti sau baile sn piscina, sau orice activitate care le face placere, daca nu se conformeaza regulilor de comportament. Aceste mici interventii trebuie explicate foarte bine parintilor si trebuie sa fie bine monitorizate pentru a nu deveni prea punitive.

6. Daca este posibil, se face din copil un membru activ in tratament. Pentru copiii de varsta scolara folositi proceduri de autoevaluare legate de anumite situtii (Ex parasirea locului in timpul mesei).

regulile din familie si gospodarie clare, bine definite si consecvent aplicate (rutina previzibila ajuta in structurarea timpului)

arie de studiu organizata, linistita, ferita

Interventii comportamentale la copii in gradinita, scoala

Se discuta structura lectiilor si cerintele avand copilul asezat aproape de profesor alternand perioadele de lectura cu scurte perioade de exercitii fizice.

Se identifica problemele specifice (Ex copilul raspunde inainte ca profesorul sa termine de formulat intrebarea sau isi paraseste locul in timpul orelor).

Se monitorizeza frecvent progresele copiilor cu o scala de evaluare. Se analizeaza consecintele pozitive, negative si eventualitatile unui comportament adecvat sau "problema".

Daca relatia profesor-copil este conflictuala, antrenarea profesorului: discutarea unor metode  eficiente de comunicare a comenzilor si a cerintelor, de stabilire a unor reguli, de incurajare a compliantei copilului si de gasire a unor consecinte negative (comportament inadecvat).

Se folosesc sistemele simbolice pentru a intari si sublinia comportamentul adecvat in anumite situatii. Se creste timpului de joaca, scade volumului temelor pentru acasa, timp de joaca special impreuna cu terapeutul.

Copilul trebuie integrat activ in procesul terapeutic.

copilul localizat in partea din fata a clasei, central, langa profesor.

colegii de clasa care reprezinta modele de comportament adecvat trebuie asezati in apropierea lui.

amestec de activitati cu solicitare redusa sau ridicata de energie ar fi mai de dorit.

activitatile ar trebui sa fie stimulative, interesante si sa implice ma multe proiecte manuale decat munca la tabla , in banca sau lectura.

Invatarea copilului sa se autoinstruiasca

In practica pot fi antrenati doar copii mai mari de 7 ani.

Se invatati copilul etapele de instruire "Stop! Care este problema?". "Exista posibilitatea de rezolvare?". "Care este cel mai bun plan?". "Executa planul! Panul a functionat?".

Se aplicati procedurile

Tratamentul psihofarmacologic

Metilfenidatul in perioade de pina la 1 an, doza maxima 60 mg/zi

Dexamfetamina si Pemolina      

Strattera (Atomoxetina) in doza de 0,5-1,2 mg/kg /zi

antidepresivele triciclice ca Imipramina si Desipramina

neurolepticele antidopaminergice (Tioridazin, Haloperidol).

neurolepticele atipice Rispoleptul

stabilizatori emotionali Litiul, Carbamazepine, Valproat