Psihoze exogene organice

PSIHOZE EXOGENE ORGANICE

Psihozele constituie un cadru nozologic larg ce cuprinde toate entitatile nozografice caracterizate printr-o varietate mare de simptome, intre care pierderea capacitatii de autoapreciere a propriei suferinte este esentiala, la care se adauga tulburari cognitive, conative si de constiinta; personalitatea sufera modificari semnificative, comportamentul este inadecvat (derivat din suferinta psihica), lipseste capacitatea de discernere a evenimentelor (A.Sarbu, 1979). Pe langa reactiile psihotice, care sunt psihogenii, fiind determinate de agenti psihotraumatizanti, exista grupul mare al psihozelor endogene (pervazive, schizofrenice, afective), la care se adauga psihozele exogene, organice.

Psihozele exogene, apar in cazul unor afectiuni organice cerebrale, sau in diferite boli somatice (psihoze simptomatice).

Etiologie. Desi cauza este de natura lezionala, in aparitia lor un rol important joaca si particularitatile ereditare, constitutionale, de varsta, influentand modul de manifestare si posibilitatile evolutive. Actiunea agentului etiologic poate fi directa prin afectarea primara a creierului (meningoencefalita), sau secundara (traumatisme), sau poate fi indirecta, de la distanta, prin alterarea functiei diferitelor organe interne. Apar astfel, tablouri psihotice in cadrul intoxicatiilor accidentale sau voluntare (alimentare, medicamentoase, insecticide, substante volatile, oxid de carbon, ciuperci, muscaturi de animale), inclusiv in intoxicatiile acute sau cronice cu alcool. Psihoza azotemica (Marchand) este o forma clinica particulara in cadrul confuziilor postinfectioase. Psihoza epileptica poate imbraca forme onirice, halucinator-delirante. Psihozele experimentale sunt produse de psihodisleptice. Psihozele infectioase au ca si determinism interventia unor agenti microbieni cu actiune sistemica (febra tifoida, tifos exantematic, salmoneloze), sau meningoencefalitica. Alte cauze posibile ale psihozelor exogene sunt traumatismele cranio-cerebrale, tumori, boli hepatice, renale, metabolice, digestive, cardio-vasculare (embolie cerebrala, hemoragie cerebrala, migrena), endocrine, insolatie, hipertermie, hipotermie, electrocutare, iradieri, arsuri.

Patogenetic, desi cauzele sunt multiple, mecanismele se pot sistematiza in: edem cerebral, dezechilibru hidro-electrolitic intracelular (Na, Cl), dezechilibru acido-bazic, tulburare metabolica neuronala cu evolutie posibila spre degenerescenta de tip Nissl, tulburari vasculare cerebrale, procese inflamatorii si de autointoxicatie, febra, hipoxie, carente vitaminice, imaturitate prin varsta (Ghiran, 1998).

Tabloul clinic are o slaba specificitate etiologica, conturandu-se sub forma delirului, confuziei, starii crepusculare, halucinozei, sindromului amential, fiind influentat de natura leziunii, intensitatea ei, durata de actiune a factorului cauzal, maniera de interventie (acuta sau cronica), mecanism patogenetic, caracter difuz sau circumscris, teren si reactivitate individuala. O predispozitie demna de luat in seama se considera a fi pragul psihotic modificat, cu declansare, la varste mici si febra mare a asa numitului 'delir febril'.

Evolutia poate fi acuta, subacuta sau cronica, dominand, in functie de situatie, tulburari psihice: confuzie, obnubilare, stupor, stari crepusculare (epilepsie), sindrom amnezic (leziuni vasculare, anoxie), halucinoza (intoxicatie), delir (encefalite), catatonie (febra tifoida), sindrom afectiv organic (stari gripale, tulburari endocrine), sindrom demential organic (traumatisme cranio-cerebrale).

Tabloul psihotic poate genera probleme de diagnostic diferential cu psihozele endogene sau reactive, dar prezenta confuziei si halucinatiilor tactile transeaza diagnosticul. Se adauga tulburari neurologice si manifestari somato-umorale concordante cu etiologia posibila.

Incadrare nozologica. Sistemul de clasificare ICD 10, in capitolul 'Tulburari mentale organice, inclusiv tulburari simptomatice', descrie tocmai un ansamblu de tulburari mentale care au in comun o etiologie organica demonstrabila. In acest capitol de incadreaza si dementele (vezi insuficienta psihica secundara), dar in subcapitolul 'Alte tulburari datorate unei atingeri cerebrale, unei disfunctii cerebrale si afectiuni somatice' (F06) sunt cuprinse tulburari psihotice care au ca si cauza o afectiune cerebrala primitiva, sau o atingere secundara in cadrul consumului de substante toxice exogene, sau hormoni, tulburari endocrine, sau alte boli somatice. Halucinoza organica include halucinatii persistente sau recurente, de obicei vizuale sau auditive, survenind in absenta unor tulburari ale constiintei, recunoscute sau nu ca atare de bolnav (stare de halucinatie organica nealcoolica). Tulburarile catonice organice se caracterizeaza prin stupoare sau agitatie (cei doi poli ai agitatiei psihomotrice putand alterna) si simptome catatonice. Tulburarea deliranta (de alura schizofreniforma) organica presupune existenta ideilor delirante persistente sau recurente, ce pot fi acompaniate de halucinatii. Pot fi prezente halucinatii bizare, sau tulburari ale cursului gandirii. Include psihoza de alura schizofrenica din cursul unei epilepsii. Tulburarile de dispozitie (afective) organice se caracterizeaza prin tulburari depresive, hipomaniacale, maniacale sau bipolare, provocate de o tulburare organica.

In subcapitolul F05 (ICD 10) este cuprins 'Deliriumul neindus de alcool si alte substante psihoactive', sindrom cerebral organic, cu prezenta simultana a perturbatiilor constiintei si atentiei, a perceptiei, ideatiei, memoriei, comportamentului psiho-motor si ritmului veghe-somn. Durata este variabila, cu gravitate intre usoara si foarte severa. Cuprinde: starea de confuzie nealcoolica, psihoza infectioasa, reactia organica, sindromul cerebral, sindromul psihoorganic (acut sau cronic).

'Tulburarile mentale si de comportament legate de consumul de substante psihoactive' (F10-F19) sunt incluse tulburarile psihice datorate utilizarii alcoolului, opioizilor, canabinoizilor, sedativelor, hipnoticelor, cocainei, cofeinei, halucinogenelor, tutunului, solventilor volatili, inclusiv comportamentul datorat bolii, disfunctiei, sau leziunii cerebrale .Identificarea substantelor psihoactive folosite se face pe baza datelor raportate de analizele obiective de sange, urina, sau a altor dovezi (prezenta de mostre de drog in posesia pacientului, semne si simptome clinice, informatii de la apartinatori). Analizele obiective sunt dovezile cele mai clare asupra utilizarii recente, dar sunt limitate cu privire la consumul din trecut si aprecierea nivelului actual de consum.

Intoxicatia acuta este tranzitorie dupa consumul alcoolului, sau a altor substante psihoactive si se manifesta prin tulburari ale campului constiintei, cognitiei, perceptiei, afectului si comportamentului (dezinhibitie sociala). Intoxicatia patologica se aplica numai la alcool. Betia patologica debuteaza brusc cu agresiune si comportament violent. Pe primul plan sunt tulburarile de constiinta de tip crepuscular, insotite sau nu de simptomatologie oniric-deliranta. Amnezia consecutiva episodului este frecventa. Se poate declansa la cantitati mici de consum, simptomatologia avand tendinta de a se repeta in conditii similare. Persoana este aparent sanatoasa, exista insa un fond predispozant (psihopatie, epilepsie, stare posttraumatica, convalescenta dupa boli debilizante). Cel mai adesea betia patologica se incheie printr-o coma. Potentialul infractional este mare, actele antisociale fiind comise sub influenta tulburarilor de constiinta, dar cu pastrarea capacitatilor de integrare motorie (agitatie confuziva) si prin prezenta starii onirice halucinator delirante. 

Utilizarea nociva este un model de consum de substanta psihoactiva ce afecteaza sanatatea fie la nivel somatic (hepatita dupa auto-administrarea injectabila de droguri), fie la nivel mental (episoade secundare consumului masiv de alcool).

Sindromul de dependenta are mai multe caracteristici observate la un subiect in cursului anului precedent: dorinta puternica, sau un sentiment compulsiv de a folosi substanta; dificultati ale capacitatii de a controla comportamentul legat de consum; sindrom caracteristic de sevraj pentru substanta; toleranta la doze tot mai mari de substanta; neglijarea placerilor si intereselor; persistenta in utilizarea substantei in ciuda evidentei clare a unor consecinte nocive. Include alcoolismul cronic, dipsomania, adictia la drog. Simptomele somatice variaza in functie de substanta utilizata. Comune sevrajului sunt anxietatea, depresia, tulburarile de somn.

Starea de sevraj cu delirium include deliriumul tremens indus de alcool. Este consecinta intreruperii consumului de alcool la cei cu dependenta severa. Simptomele prodromale tipice includ insomnia, tremorul, frica. Debutul poate fi precedat de convulsii. Triada clasica simptomatologica include denivelarea campului de constiinta si confuzia, halucinatii vii si iluzii ce afecteaza orice modalitate senzoriala, precum si tremor marcat. Sunt prezente delirurile, agitatia, insomnia, inversarea ritmului somnului, hiperactivitatea vegetativa.

Tulburarea psihotica secundara consumului de substante psioactive, grupeaza fenomene psihotice care apar in timpul sau imediat dupa consum. Se caracterizeaza prin halucinatii vii (auditive sau polisenzoriale), false recunoasteri, delir (paranoid sau persecutor), tulburari psihomotorii (excitatie sau stupor), afect anormal (de la frica intensa la extaz), posibila confuzie. Tulburarea se remite cel putin partial intr-o luna si total in 6 luni. Simptomele sunt influentate de substanta implicata si de personalitatea consumatorului. Sunt incluse aici halucinoza alcoolica, gelozia alcoolica, paranoia alcoolica.

Sindromul amnezic se insoteste de dezorientare temporara cu dificultati mari de invatare a unui material nou; confabulatia poate fi marcata.

Tulburarea psihotica reziduala si cu debut tardiv include modificarile induse de alcool sau substante psihoactive in sfera cognitiei, afectului, personalitatii, comportamentului care persista dincolo de perioada de timp in care am putea considera ca actioneaza un efect direct legat de consum.