Interfata psihiatrica a durerii - durerea, o abordare psihiatrica

INTERFATA PSIHIATRICA A DURERII - DUREREA, O ABORDARE PSIHIATRICA

1.Dezvoltarea perceptiei durerii si evolutia psihismului.

Etapele fomarii si structurarii psihismului uman repeta evolutia filogenetica a sistemelor de bioreglare. Dupa unicelulare, organisme dotate cu metabolism simplu si reglare directa, moleculara, in cazul pluricelularelor, o celula ( sau un grup ) a preluat mecanismele reglatoare de o maniera endocrina. Odata cu aparitia ganglionilor nervosi si a organelor de miscare ce au permis dezvoltarea vietii de relatie, controlul nervos a preluat coordonarea sistemelor subiacente astfel incit, prin aparitia creierului si a hipofizei, iar la om, odata cu limbajul articulat, s-a evidentiat un dublu fenomen:

a)     a) pe de o parte, a aparut un grad sporit de centralizare si dirijare a structurilor subordonate si

b)     b) o parte a informatiilor despre functiile interne a fost virtualizata la nivelul constiintei;

Similar aparitiei lor filogenetice, elementele psihismului se sedimenteaza incepind cu nivelurile inferioare astfel incit putem decela: instincte, emotii, stari de afect, dispozitie, mai apoi, sentimente si pasiuni, pentru ca toate sa culmineze in idee, ratiune si vointa ( 26 ).

Sub aspect informational, durerea- ca semnal al prezentei unui stimul noxic- interfereaza cu toate aceste niveleinfluentind circuitele lor inter-relationale.

Originea embriologica comuna a formatiunilor nervoase si a altora care pastreaza elemente ectodermice ne fac sa luam in considerare supozitia unei unitati structurale ( si, partial , functionale ) intre elementele centrale si cele periferice.

In acest sens pledeaza:

-prezenta unor elemente neuronale autonome, independente de tesutul excitoconductor cardiac, care au implicare efectiva in reglare functiilor cardiovasculare( 11 ):

-ipoteza gut-brain, prin care leziuni gastro-intestinale coexista interdependent cu alterari psihice. Se citeaza astfel lezarea experimentala a sistemului entertic cu virus herpetic concomitent cu decelarea sa la nivel central; totodata se mentioneaza existenta leziunilor gastro-intestinale in cadrul autismului precum si amelioraraea acestuia dupa terapia digestiva (21, 22) .

-prezenta in organele somatice a unor substante active fiziologic care, la nivel de sistem nervos, joaca rol de neuromediatori ca de exemplu: colecistochinina, serotonina, peptidul activator al adenil-ciclazei hipofizare s.a.m.d.

O abordare unificatoare a acestor date este intarita indeosebi de constatarea ca majoritatea substantelor vizate sint implicate in perceptia si modularea semnalului dureros

Experienta, invatarea si exprimarea durerii incep inca din perioada intrauterina cind intre mama si fat se stabileste o legatura biunivoca.

Hormonii materni trec placenta ( in special GCS ) dar sensibilitatea proprie fetala se stabileste precoce ( cea tactila de ex., la 14 saptamini ). Durerile si suferintele materne, ecografic, au fost decelate a fi oglindite prin miscari specifice de aparare si neliniste ale fatului.

Desi dotat cu rudimente reflexe si comportamentale, capacitatea emotionala a nou-nascutului ii permite acestuia sa exprime placere, surpriza, dezgust sau, neplacere, inclusiv sa reactioneze adecvat la stimuli durerosi.

In perioada neo-natala ( suprapusa peste stadiul pe care psihanaliza il defineste ca " oral "), copilul inregistreaza si-si dezvolta primele reprezentari asupra durerii. Rolul definitoriu al acestor experiente intiale il demonstreza faptul ca, la virsta de 8-10 ani ( 13 ), cei ce au avut greutate mica la nastere si/sau au necesitat terapie intensiva prelungita resimt mai intens durerile libere de sugestie provocate in timpul activitatilor normale fata de congenerii lor.

Despre rolul experientelor dureroase si a traumatismelor in perioada copilariei ( 6.,15,16 ) exista o impresionanta bibliografie psihiatrica. Se pare ca aceasta este perioada in care se stabilesc primele bucle de feed-back dependente de durere cu impact cumportamental ( vezi cazul populatiilor Semai, a caror educatie exclude recursul la durere si violenta si care induce, la adult, incapacitatea de autolimitare a agresivitatii si distructivitatii in conditii de lupta ( 8 ).

2. Dimensiunea psihica a durerii ( vezi fig. Interfata psihiatrica a durerii ):

a) experimentarea si constientizarea durerii: oglindind o traire plastice si trimiteri la echivalente multiple: frica, anxietate, iritabilitate, furie, frustrare, vina, dezgust, depresie, deznadejde, inutilitate, contemplarea mortii, suicid.( 26 ). Multitudinea acestor exprimari tine de variabilele individuale, perceptuale, emotionale, comportamentale, cognitive. Ele mascheaza disjunctia ce trebuie facuta intre semnalul noxic resimtit de pacient si conceptualizarea patternului spatial si temporal tradus prin diferite grade de discomfort ( 13., 24.,26. ).

b) tipuri de durere:

b1.) Durerea acuta. Atit cit depinde de caracteristicile unui stimul noxic, putem distinge o durere primara ( 4 ) experienta resimtita ca ascutita, stralicitoare, vivida, transmisa preponderent prin fibrele A δ. Ea este o alarma utila asupra prezentei leziunii si este resimtita ca o amenintare fizica si durerea secundara , cea invatata deja, molcoma, surda, tenace, a " atentiei grave ", vehiculata de fibrele C si resimtita ca o reamintire continua ( 2., 23 ).

In interpretarea acestor tipuri de durere acuta trebuie avut in vedere ca la neuronii celor doua cai ajung si alte semnale senzoro-senzitive, ca pacientul nu este nici educat si nici antrenat pentru a distinge nuante ale durerii sale si de aceea alterneaza sentimente difuze si asociate.

b2.) Durerea fazica, de intensitate deosebita, socogena isi pierde valoarea de avertizare generind retrageri refexe puternice ( infarctul miocardic, politraumatisme forte ), miscari protective si stereotipii verbale si neverbale. Ea genereaza un comportament total neadecvat tinind seama ca, frica, ar fi in aceste cazuri, o adaptare mai buna.

b3.) Durerea cronica-este cea resimtita cu impact degradativ asupra personalitastt, pacientul confruntindu-se cu conceptualizarea durerii si cu drama accentuarii acesteia ( 1., 5.,7.,9.,23.,25. )

b4.) Interelatia stress-durere este cea care genereaza bucle de autointretinere. Stressul determina suferinta, scadere functionala si afectiva la nivel socio-familial, care, primind ca pe o povara suplimentara constiinta intratabilitatii si sentimentul iminentei mortii, amplifica dimensionea emotionala negativa.

Caracrerul anticipativ al stressului poate induce comportament isteric, modificari fiziologice sau strategii neadecvate cum ar fi deconditionarile disforice si preocuparile somatice sau, evitarea actelor dureroase si a responsabilitatii

c.) Nevoia de dichotomie face ca la ora actuala sa putem sesiza agresiuni externe, care pot fi cauze ale modificarilor cognitive si care au ca expresie conduite agresive, depresive si anxioase resimtite prin durere sau ca echivalente ale ei. La rindul lor, acestea declanseaza sau, amplifica un grad de suferinta organica.

Document online: Saracia in societatea romaneasca Referat: Sociologie economica rurala - intrebari

d.) Ambivalente ale durerii ca suferinta:

cerebro-somatica si

-somato-cerebrala

Evidenta face insa aceasta clasificare inoperabila, de multe ori, dinamica evolutiei bolilor tinzind sa echilibreze sau, sa alterneze ordinea de mai sus.

O buna parte a acestei procesualitati este etalata de personalitate evidentiind atit tulburarile survenite in sfera psihicului cit si tulburarile organice si este exprimata prin durere. Distingem astfel durere:

-perceputa- datorata afectiunilor organice; aceasta isi pastreaza particularitatile si nuantarile psihice determinate de modificarile specifice bolii (se disting astfel particularitati ale comportamentului- si implicit, durerii -in cancere, tuberculoza, etc. ).

-perceputa din exterior dar modulata prin particularitatile psihice individuale normale sau, patologice si manifestata ca :

-atenuare:- ca analgezie psihica-in care se poate pierde sau atenua sensibilitatea dureroasa pastrindu-se cea tactila; aceasta functioneaza la nivel central fapt demonstrat de reproducerea sa prin hipnoza, deconditionare si invatare; intilnita rar dar, posibila in catatonie, melancolie si in isterii;

-in trisomia 13 D descrisa de Patau;

-indiferenta dureroasa congenitala- o anomalie ireversibila, cu examen neurologic negativ, in care stimulii apti de a provoca durerea sint perceputi doar topografic si in care odata cu aparitia dentitiei incep a aparea raniri grave.

-analgii- ce exprima diferentele de prag dureros individuale, ce par a tine de factori (uneori conjuncturali) personali, culturali si de mediu dar si de trasaturile de personalitate si stau la baza automutilarilor;

-exacerbare-(hiperestezie) -determinata de coborirea pragului dureros asfel incit stimuli chiar subliminali sint perceputi cu intensitati exagerate deranjind in mod vadit pacientul; se intilneste in sindroamele de suprasolicitare, surmenaj, debutul unor afectiuni psihotice. Boala psihica este, in genere o caracteristica fragilizanta pentru ca presupune probabilitatea mai mare a existentei unor mecanisme de adaptare la durere de tip infantil.

-Diverse grade de reprezentare ca:

-reprezentata in perceptii virtuale ca urmare a tulburarii proceselor cognitive ( psihosomatizare ); ea traduce prin intermediul corpului conflicte intrapsihice. Aceasta strategie inconstienta le permite eludarea perceptiilor penibile, expierea vinovatiilor, reprimarea agresiunii sau poate functiona pe baza mecanismelor de recompensa, folosind mecanisme psihologice ca identificarea, deplasarea, substituirea si represia. Desi inca vulnerabila si incompleta, Diagnostic and Statistical Maual of Mental Disorders IV furnizeaza pina acum cea mai fiabila ordonare a criteriilor de diagnostic a afectiunilor de acest gen ( 14 ). Prezenta intr-un grad mai mare sau, mai mic a afectarilor organice coexistente nu este exclusa.

-rezultanta a proceselor psihoproductive ca false perceptii; in schizofrenie, insotind ideatia de persecutie sau, posesie, colorind simpla descriere prin epitete a durerii ca in cazul halucinatiilor hipodermice cu ectoparaziti Eckbom, a arsurilor , intepaturilor , piscaturilor prin influente spirituale , electromagnetice, a torsiunilor si rupturilor de organ induse de vampiri, forte demonice, politii politice, etc. In depresii aceste procese apar ca pedepse divine, asumari ale unor vinovatii de intensitate cosmica, preluari in nume propriu a intregii suferinte universale.

-durerea depresiei reactive simple pare sa aiba, in fapt o cauzalitate inversa, prin mecanism de recompensa, lipsa performantelor induse de durere ducind la dificultati de adaptare si la insatisfactii ce genereaza depresia. Caile neurofiziologice comune, finalitati neurochimice ce se suprapun, fac greu de abordat o atitudine transanta. Cert este ca, mai ales in absenta substratului organic evident al durerii, medicatia antidepresiva, in special cea cu actiune pe 5HT si-a dovedit eficacitatea analgezica. Durerea depresiva este aproape intotdeauna cronica.

-durerea anxietatii-( 10., 18. )cu substrat comun in marea majoritate noradrenergic, este in special apanajul fenomenelor cu manifestare acuta dovedind mai ales un viciu de adaptare la presiunea mediului sau a suferintei. Si in acest caz, primodialitatea si cauzalitatea celor doi termeni este fluctuanta.

-autoscopia, preocuparea pregnanta fata de o leziune proprie, accentueaza anxietatea si manifestarile dureroase accentuind procesul de somatizare deja existent. Mecanismele de autointarire prin anxietate autoscopica a durerii par sa functioneze descendent.

Incadrata partial in aceasta categorie, durerea prin contractura musculara, desi isi pastreaza ponderea ei de incarcatura psihica, presupune, mai mult decit probabil, mecanisme ceva mai complexe.

-durerea hipocondriaca- ( 3 ) ce asociaza elemente obsesivo-fobice fata de boala cu convingerea existentei acesteia; prezenta ei poate presupune mecanisme de adaptare imature, mecanisme tip recompensa, personalitati de tip histrionic, dependent sau pasiv/agresiv.

-durerea isterica este controversata in literatura ca fiind ori extrem de raspindita ori, foarte rara. Aceste diferente tin de larghetea si inconsecventa diagnostica, parcimoniozitatea trebuind sa fie maxima din partea medicului datorita rezonantei ostracizante pe care formularea o presupune dar si datorita faptului ca poate ascunde o afectiune oculta si mult mai grava. Durerea fizica e fluctuanta si sensibila la influente emotionale, cognitive , prosexice si situationale. Durerea nefluctuanta la persuasiune sau la distragerea atentiei, incarcata de caracter ludic, trebuie insa suspectata de substrat isteric.

-durerea virtual reprezentata ( ca in cazul sindromului de membru fantoma sau, distorsionat reprezentata ca in durerea de fals membru fantoma sau in deprivarea senzoriala )  in care procesele integrative detin rolul primordial.

3. Remarci finale:

- nu trebuie neglijata sub nici o forma analiza psihica a durerii;

-latura psihica fiind implicata la mai toate nivelurile de corticalizare a durerii, utilitatea paletei terapeutice psihiatrice trebuie avuta in vedere;

- orice durere vivida, indiferent de faptul ca e organica, psihogena sau, psihiatrica trebuie abordata ca o durere reala;

-durerea trebuie sa constituie un criteriu unitar  al suferintei organice si psihice la fel ca si tulburarile de somn.

-se impune necesitatea gasirii unor modalitati de cuantificare a durerii astfel incit, chiar atunci cind ea este o expresie a bolii psihice sau, cind se manifesta prin echivalente ale acestora, ea sa poata fi identificata ( macar ) ca suferinta si luata in considerare terapeutic.

Bibliografie selectiva

Amstein, P., Caudill, M., Mandle, C. L., et al: Self Efficacity as a Mediator of the Relationship Between pain Intensity, Disability and Depression in Chronic Pain Patients; Pain 1999, Apr 80:3, 483-91

Angst, M. S., Broso, W. G., Dyck, J.B. :The Relationship Between the Visual Analog Pain Intensity and Pain Relief Scale Changes During Studies in Chronic Pain patients; Anetshesiology 1999, Jul, 91:1,34-41.

Barsky, A .J., Coeytaux,R. R., Sarnie, M. K., et al,: Hypochondriacal Patient`s Beliefs about Good Heath; Am. J. Psychiatry, 1993,150:1085.

Bayer, T. L., Coverdale, J. H., Chiang, E , et al: The Role of Prior Pain Experience and Expectancy in Psychologically and Physically Induced Pain ; Pain 1998 , Feb  74:2-3,327-31.

Benedetti, F., Vighetti, S, Ricco, C. et al: Pain Threshold and Tolerance in Alzheimer`s Disease; Pain 1999, Mar 80: 1-2,377-82.

Chambers, C.T., Reid G. J., McGrath, P. J., et al: Agreement Between Child and Parent Report of Pain;Clin. J. Pain 1998,Dec,14:4,336-42.

Desbiens, N. A.,  Wu, A. W., Yasui,Y., et al: Patient Empowerment and Feedback did not Decrease Pain in Seriously Ill Hospitalised Adults; Pain 1998, Apr 75: 2.3 ,237-46.

Eibl-Ebesfeldt, I.:Agresivitatea umana, Editura Trei, 1984, 147.

Feine, J. S., Lavigne, G .J..Dao, T. T., et al, ;Memories of Chronic Pain and Perceptions of Relief; Pain 1998, Aug, 77:2, !37-41.

Ferguson,R.J.,Ahles,T.A.:Private body consciousness anxiety and pain symptom reports of chronic pain;Behav.Res. Ther:1998 May 36:5,527-35.

Filogamo G, Dezvoltarea sistemului de conducere a inimii, comunicare la "Prima sesiune stiintifica Romano-Italiana", Iasi, Iulie 2000-date nepublicate.

Goldderg,R.T.,Pachas,W.N.,Keith,D.:Relationship Between Traumatic Events and Chronic Pain;Disabil.Rehabil.,1999 Ian.,21:1,23-30.

Grunau, R. E., Whitfield, M.F., Petrie, J. Childrens`s Jjudgetments About Pain at Age 8-10 Years:do Extremely Low Bitrhweight ( <or=100 g children ) Differ Form Their Fullbirthweight Peers?; J. Child Psychol. Psychiatry, 1998, May, 39: 4, 587-94.

Kaplan, H. I., Sadock, B. J., Grebb, J. A.; Kaplan and Sadock`s Synopsis of Psychiatry, Williams & Williams, 1994, 617-31.

Koutantji, M., Pearce, S. A., Oakley, D.A.:The Relationship Between Gender and Family History of Pain with Current Pain Experience and Awarness of Pain in Others;Pain1998,Jul 77:1,25-31.

Kuhajda,J.Thorn,B.E.,Klinger,M.R.:The Effect of Pain on Memory for Affective Words;Ann.Behav.Med.,1998 Winter,20:1,31-5.

McCracken,L.M.,Spertus,I.L.Janeck,A.s.,et al,:Behavioral Dimensions of Adjustment in Persons with Chronic Pain:Pain Related Anxiety and Acceptance;Pain 1999,Mar 80:1-2,283-9.

Mungiu O.C., Algeziologie generala, ed Polirom,1999

Mungiu O. C. ( sub red. ), Algeziologie speciala. Ed. Polirom, 2000

Sandhler R.H., BotleER et al, Possible Gut-Brain Interacion Contributing to Delayded Onset Autism Symptomatology. Abstract # 18, Fourth Int Symp on Brain-Gut Interactions,Neurogastroenterol. Mot 10.363, 1998.

Sist,T.C.,Florio,G.A.,Dyck,J.B :The Relationship Between Depression and Pain Language in Cancer and Chronic Non-Cancer Pain Patients:J.Pain Simptom Manage, 1998,Jun 15:6,350-8.

Spertus,I.L.,Burns,J.,Glenn,B.:Gender Differences in Association Between Thrauma History and Adjustment Among Chronic Pain Patients ; Pain 1999,Jul 82: 1,97-102.

Stahmer,S.A.,Shofer,F.S.,Marino,A.,et al:Do Quantitative Changes in Pain Intensity Correlate with Pain Relief and atisfaction?;Acad.Emerg.Med: 1998,Sep.5:9,851-7.

Stohler,C.S.,Kowalki,C.F.:Spatial and Temporal Summation of Sensory and Affective Dimensions of Deep Somatic Pain;Pain 1999,Feb 79:2-3,165-73.

Selaru M, Curs postuniversitar organizat de UMF  " Gr. T. Popa" Iasi :"Toxicomaniile