DIZARTRIA

Etimologic termenul de dizartrie vine de la grecescul dys - greu si arthrom - articulatie ( greutati in articulatie )

1. SPECIFICITATEA SI IMPLICATIILE DIZARTRIEI

Afectarea unuia din marile sisteme motorii ( piramidal, extrapiramidal, cerebelos ) poate produce tulburari de natura dizartrica. La dizartrici tulburarea motorie e generala si motricitatea organelor fonoarticulatorii imbraca caracterul tulburarii motorii generale ( vorbire neclara, confuza, disritmica, disfazica, monotona, cu rezonanta nazala ).

La dizartrici tulburarea pronuntiei este stabila si invariabila. Una din caracteristicile specifice ale acestei tulburari e neconcordanta dintre vorbirea impresiva, pastrata integral sau in mare masura, si cea expresiva, care e denaturata uneori atat de grav incat nici nu poate fi inteleasa. Deci ea nu afecteaza limbajul propriu zis si nici vorbirea in genere, ci numai latura instrumentala.

Dizartriile apar numai in cazuri de deficiente survenite dupa boli sau leziuni in diferite regiuni ale S.N.C. care afecteaza conductibilitatea impulsurilornervoase motrico - verbale spre efectori, unde se realizeaza sunetele vorbirii.

Dizartricii intampina dificutati de comanda, conductibilitate si coordonare a mecanismelor neuro - musculare ale vorbirii, dificultati ce se exteriorizeaza prinmiscari ale musculaturii respiratorii, fonatorii si articulatorii, partial sau total inadecvate vorbirii ( pronuntiei ).

Tulburarile de pronuntie sunt determinate de limitarea miscarilor muschilor implicati in pronuntie. Daca sunt grav afectati, vorbirea e neinteligibila. Tulburarilor articulatorii li se adauga si tulburari respiratorii si de fonatie. afectand impreuna ritmul si cursivitatea vorbirii.

Copilul dizartric e constient de dificultatile intampinate in realizarea unor miscari fonoarticulatorii si cu toate ca stie ce miscari trebuie sa faca, el nu le poate realiza.

Cu toate ca dizartria are unele simptome asemanatoare cu ale dislaliei, difera in mare masura. In dislalie tulburarile articulatorii sunt limitate, in dizartrie implicatiile sunt mult mai grave si mai variate asupra limbajului. Pe langa pronuntarea defectuoasa a unor sunete, e modificat si ritmul, expresivitatea, modulatia vocii.

Implicatiile dizartriei sunt foarte variate si complexe. Ele pot fi reactive, ca o consecinta a dizartriei sau pot fi conditionate de afectiunile sistemului nervos central. Cele mai frecvente sunt:

Tulburari de motricitate:

Deoarece caile pentru diferite miscari sunt blocate de leziuni, influxul nervos nu poate parcurge calea directa de la origine la destinatie si de aceea trebuie stabilite cai nervoase, care sa inlocuiasca traseele nervoase inutilizabile.

Sub aspect logopedic retinem :

a ) deficiente ale muschilor intercostali, abdominali, ai diafragmului, ai aparatului fonoarticulator, care fac imposibila vorbirea fluenta, ducand uneori pana la imposibilitatea rostirii unor sunete;

b ) spastcitatea si miscari vicioase ale membrelor superioare, care impiedica dezvoltarea miscarilor fine ale mainii si degetelor necesare in insusirea scrisului, desenului si lucrului manual;

Tulburari senzoriale - tulburari centrale ale zonelor care controleaza diferitele cai senzoriale ( auditive, vizuale, tactile, etc. ) cu efecte negative si asupra limbajului oral si scris;

Tulburari afective - acestea sunt determinate de tulburarile centrale care priveaza encefalul de controlul sau inhibitiv asupra membrelor inferioare si asupra ganglionilor bazali care genereaza reactii emotive. Aceste tulburari se manifesta prin incapacitatea copilului de a - si stapani accesele emotive de ras sau plans, uneori reactii impulsive nejustificate sau actiuni bizare;

Intarziere mintala - apare la unii copii dizartrici, determinata de leziuni cerebrale, adaugand la tulburarile de pronuntie si fonatie si deficiente lingvistice caracteristice pentru copiii intarziati mintal;

Dificultati psiho - sociale:

Logopatul nefiind capabil sa atinga un anumit nivel de autoservire, ramane intr-o stare de infantilism si dependenta fata de parinti, stare care este de multe ori intretinuta incostient si de parinti. Din aceasta cauza el nu depune efortul necesar pentru a dobandi controlul miscarilor, inclusiv a celor de vorbire.

2. ETIOLOGIA, FORMELE SI TIPURILE DE DIZARTRIE

Dizartria apare sub diferite forme cu o variabilitate simptomatologica si de intensitati diferite determinate de o serie de factori ( etiologici, localizarea leziunii, sindromul neurologic in care sunt implicate tulburarile dizartrice, etc. ).

Dupa factorul factorul etiologic:

Dizartria este determinata totdeauna de lezarea anumitor zone ale S.N.C. Aceste leziuni pot aparea in diferite momente: prenatale, perinatale, postnatale.

Dupa sistemul motric afectat apar patru tipuri caracteristice de dizartrie.

1.Corticala - apare in urma deficientelor scoartei cerebrale care participa prin vaste arii neuronale, situate in diversi lobi, la motricitatea vorbirii.

2.Subcorticala - care apare pe baza unor tulburari ale cailor sistemului piramidal si   extrapiramidal.

3.Cerebeloasa - cu tulburari ale cailor cerebeloase.

4.Bulbara - cu tulburari ale neuronilor motori inferiori ai nervilor care intereseaza cavitatea bucala, limba, faringele, laringele, cat si centrii care controleaza miscarile respiratorii.

Referat: Lectia unui copil pentru parintii lui - relatia cu parintii Referat: Natiunea si statul national din perspectiva uniunii europene

Corespunzator acestora apar patru tipuri de dizartrie: corticala, cerebeloasa, bulbara si pseudobulbara.

Dizartria corticala este o forma relativ mai usoara, cu o reversibilitate mai rapida, datorita marilor posibilitati de compensatie ale altor componente corticale. Ea este determinata de afectiuni cerebrale, meningoencefalite, tulburari vasculare, traumatisme cranio - cerebrale care lezeaza caile efectoare superioare. Simptomele cele mai caracteristice sunt:

- tulburari ale ritmului si fluentei vorbirii ( ritm prea accelerat sau prea incetinit, sunetele si silabele se repeta in vorbire similar disfluentelor caracteristice balbaielii );

- tulburari de articulare ( articularea imprecisa a unui mare numar de sunete ).

Dizartria ( extrapiramidala ) subcorticala

Apare mai ales la copii dar si la adulti, dupa lezari ale sistemelor extrapiramidale, care determina tulburari grave ale functiei musculare, prin modificari ale tonusului musculaturii voluntare, hiperkinezii, etc.

Tulburarile fonetice sunt foarte variate:

- intarzieri grave in dezvoltarea vorbirii la copii ( vorbirea apare abia la 4 - encefalite survenite pana la doi ani.

- articularea incorecta a cuvintelor;

- repetarea unor parti din cuvinte ( iteratie );

- repetarea cuvintelor intregi .

- vorbirea accelerata, uneori pana la bolboroseala neinteligibila;

- rhinolalia;

- balbaiala dizartrica, ce apare in toate formele de vorbire orala ( citire, recitare, cant ) cauzata de displegie spastica;

- uneori vorbirea are un ritm incetinit, este lenta, lipsita de melodicitate, monotona ( fara accent si modulatie );

- tulburari de voce: slaba, soptita sau prea puternica. Fonatia este prea scurta. Pentru ca trebuie sa inspire foarte des se produc intreruperi in cuvinte mai ales a celor plurisilabice;

- mimica si gesticulatia este saraca si neexpresiva la cei cu hipofunctie a sistemului extrapiramidal, iar la cei cu hiperfunctia sistemului extrapiramidal apare o dinamizare a miscarilor organelor de vorbire si de voce si neconcordanta lor in miscari, tahilalie.

3.Dizartria cerebeloasa

Este determinata de leziuni ale cerebelului care imprima vorbirii un ritm sacadat, care de obicei caracterizeaza vorbirea turmentatilor. Vorbeste prea incet sau prea tare, intampinand greutati la pronuntarea silabelor. Vorbirea este neclara si adeseori insotita de strigate la sfarsitul cuvintelor. Din cauza sialoreei uneori pronuntia sa este ingreunata.

4.Dizartria bulbara

Este determinata de leziuni ale nucleilor unor nervi cranieni (glosofaringianul, hipoglosul) care participa la realizarea vorbirii.

Complexul de simptome determinat de lezarea acestor nuclei si nervi se numeste sindromul de paralizie bulbara.

Paralizia neuronilor motori inferiori pot tulbura vorbirea fie in mod direct

prin scoaterea din functie a muschilor care participa la producerea sunetelor, fie indirect, prin deformari fizionomice, vorbirea fiind insotita de gesturi dezagreabile. Acestea din urma, prin aspectul lor dezagreabil creaza grave inhibitii psihice.

Tulburarile de vorbire la cei cu dizartria bulbara se caracterizeaza prin articulatia incorecta a sunetelor, prin voce instabila care devine afona si prin monotonia vorbirii.

Tulburarile motorii influenteaza pronuntia la nivelul :

- limbii - deficitul motric se exteriorizeaza prin dificultatile de articulatie ale sunetelor, in special a siflantelor, suieratoarelor si a lui r-1.

- buzelor - deficitul motric se exteriorizeaza prin dificultati in realizarea sunetelor labiale ( p, b, m ) si labio - dentalelor ( f - v ).

palatului moale - deficitul motric se exteriorizeaza prin nazalizarea deschisa si prin dificultati de articulatie a sunetelor c, g, h.

In formele grave apar dificultati de masticatie si deglutitie. Gura este semideschisa, sialoree, respiratia este neregulata. Vorbirea este stearsa, estompata, ca si cand s-ar vorbi cu gura plina.

Deseori apar tulburari in automatismul vorbirii datorate reducerii sensibilitatii organelor de articulatie. Lipsa sensibilitatii la nivelul organelor fonoarticulatorii necesita o educatie auditiva sustinuta si de lunga durata.

Adeseori apar si fenomene nevrotice grave, asociate tulburarii de vorbire ( instabilitate emotiva, iritabilitate, plans, etc.).

Diagnosticul dizartriei este uneori destul de dificil de pus, dizartria putand aparea sub forma unor dislalii care cedeaza greu la terapie. In Parkinson, sindromul lui Little, unde intalnim miscari spastice, grimase faciale, hemiplegie spastica, paralizie infantila pseudobulbara cu sialoree, etc. diagnosticul este evident.

Stabilirea tipului de paralizie este greu de realizat. Paraliziile cerebrale care afecteaza controlul muschilor se manifesta prin spasticitate caracterizata prin contractii musculare, atetoza, caracterizata prin miscari involuntare continue si ataxie, caracterizata prin tulburari de echilibru si coordonare musculara. Tipuri pure de paralizii sunt foarte rare.

Grupul spastic face mai putine omisiuni si substituiri. Spre deosebire de spastici, atetozicii prezinta dificultati mai mari la pronuntia grupelor consonantice.

Afectivitatea atetozicului este mai dezvoltata. El isi exteriorizeaza sentimentele mai intens. Emotiile sale sunt in general profunde si durabile. Este prietenos, deficienta nu-l preocupa in mod deosebit.

Spasticul este mai inhibat afectiv si-si exteriorizeaza sentimentele doar cand se simte protejat. Este mai inchis, are complexe, mai putin sociabil, se integreaza greu. Starile lui emotionale sunt explozive. Are stari de anxietate pe cand atetozicul este lipsit de timiditate.

3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL IN DIZARTRIE - DISLAIE - RINOLALIE

DISLALIE -DIZARTRIE

Dislalia si dizartria au simptome asemanatoare, dar si simptome care le deosebesc. Daca in dislalie sunt afectate sunete izolate, sistemul fonetic fiind pastrat, in dizartrie implicatiile sunt mult mai grave. In dizartrie tulburarea motorie este generala si motricitatea aparatului fonoarticulatorimbraca caracteristicile tulburarii motorii generale - vorbire confuza, neclara, disritmnica, disfazica, monotona, cu rezonanta nazala. Deci pe langa pronuntarea defectoasa a unor sunete este modificat ritmul, expresivitatea si modulatia vocii. Copilul dizartric stie ce miscari trebuie sa faca dar nu le poate realiza datorita limitarii miscarilor muschilor implicati in pronuntie.

DIZARTRIE - RINOLALIE

Spre deosebire de dizartrie, in rinolalie leziunea este periferica.

DIZARTRIE - ANARTRIE

Spre deosebire de dizartrie, anartria este o tulburare de natura afazica fiind lezat sistemul elaborat pentru vorbire.

La anartrici se constata o variabilitate a fonemelor in functie de ansamblajul fonetic, de conditii afective, de evolutia tulbirarii in timp etc. Dizartria, dimpotriva, se caracterizeaza prin omogenitate, stabilitate si invariabilitatea alterarilor fonetice.

4. INDICATII TERAPEUTICE

Este indicat ca terapia logopedica sa inceapa cat mai timpuriu pentru a nu se transforma in deprindere modul sau defectuos de vorbire, auzul sau sa nu se acomodeze la modul defectuos de pronuntie, pentru care sa se previna decalajul dintre dezvoltarea lingvistica si capacitatea lui de exprimare, si pentru ca la intrarea in scoala, copilul dizartric sa prezinte o vorbire corespunzatoare.

Terapia logopedica trebuie sa fie diferentiata si individualizata. Ea trebuie sa fie precedata de o examinare minutioasa si multilaterala pentru a evidentia elementele pe care ne putem sprijini si pe care trebuie sa insistam. Pe baza acestora se vor selectiona exercitiile pentru fiecare caz in parte, pentru ca fiecare copil cu paralizie cerebrala prezinta o problematica individuala. De exemplu, paraliticii au nevoie de coordonare a miscarilor articulatorii, spasticii de relaxare.

Terapia logopedica cu dizartricii este doar o componenta a tratamentului complex de recuperare psihica, somatica, a capacitatii de munca si de integrare a acestora.

In vederea prevenirii unor tulburari neuropsihice secundare e absolut necesar colaborarea cu familia. Aceasta poate prelua sau continua unele sarcini psihopedagogice si logopedice. Familia trebuie sa-i asigure un regim de viata rational, cu ore de somn, alimentatie, de odihna, joc, de relaxare, de educare a coordonarii miscarilor si de dezvoltare a vorbirii. Familia trebuie sa organizeze activitati care sa contribuie la dezvotarea vorbirii ( audierea de emisiuni adecvate varstei la radio, televizor, jocuri verbale, etc. ). Familia sa adopte o anumita atitudine fata de acesti copii. Sa-i inteleaga neajunsurile psiho - motrice, sa nu-l pedepseasca, certe, dar nici sa-l supraprotejeze, ci sa-l ajute, sa-l incurajeze, stimuleze.

Este necesara si psihoterapia, care va folosi procedee variate, in functie de varsta si personalitatea copilului.

Exercitiile vor fi bine dozate, deoarece ei nu se pot concentra asupra miscarilor mimico - articulatorii decat foarte putin timp, consumand multa energie si de aceea obosesc foarte repede. Exercitiile vor fi de scurta durata si repetate de mai multe ori in cadrul aceleeasi zile. Pe masura antrenamentului si a inaintarii in varsta, durata va creste de la 5' la 15 - 20'.

METODE SI PROCEDEE SPECIALE

Un prim obiectiv este dezvoltarea motricitatii generale si a aparatului fonoarticulator. Educarea miscarilor motrico - articulatorii este absolut necesara pentru ca organele vorbirii sa devina capabile de o functie normala. In functie de necesitati, se insista, se selecteaza exercitiile. Se insista asupra exercitiilor pentru dezvoltarea miscarilor capului si gatului, aplecarea capului inainte si inapoi, dreapta - stanga, rotirea lui, etc. Se fac apoi exercitii de masticatie cu capul aplecat spre spate pentru a inghiti saliva. Dupa ce a fost invatat sa-si inghita saliva i se atrage permanent atentia. Pentru ca in timpul jocului sau a alimentatiei dizartricul poate realiza miscari pe care la cerere - voluntar, nu le poate realiza, se incearca fixarea lor pornind de la realizarea acestora in mod spontan ( ras, supt, inghitit, etc).

Exercitiile de dezvoltare a motricitatii generale si a motricitatii organelor de vorbire trebuie sa fie asociate cu exercitii de fonatie si de pronuntie, indicate fiind mai ales exercitiile de miscari asociate cu pronuntia de silabe, baterea din palme pentru a accelera sau incetini ritmul, miscari asociate cu pronuntia de onomatopee sau de cuvinte simple. Sunt indicate jocurile de miscare ( mers ritmic, alergare, mers intr-un picior, saritul coardei etc. ). Acestea pot fi insotite de pronuntia unor sunete. Se urmareste ca organele fonoarticulatorii sa nu se incordeze, sa nu se exagereze intensitatea si inaltimea pronuntiei sunetelor, obtinerea unei dezvoltari armonioase a motricitatii intregului corp, realizarea unei coordonari generale a miscarilor si in special a celor fonoarticulatorii ( buze, limba, palat, val ). Orice succes va fi folosit ca mijloc psihoterapeutic.

Un alt obiectiv este formarea respiratiei verbale deoarece respiratia dizartricului e superficiala. Aparitia unor inspiratii scurte, suplimentare, intrerupe pronuntia si vorbirea devine sacadata si neinteligibila.

Un exercitiu indicat pentru cresterea capacitatii volumului de aer circulant este de a-l pune pe copil sa stea culcat pe spate, cu mainile extinse deasupra capului si sa inspire profund.

Daca i se pune o punga cu nisip pe abdomen in timp ce sta intins pe spate va inspira mai adanc si mai regulat. Reeducarea respiratorie duce adesea si la imbunatatirea fonatiei nemaifiind necesare exercitii speciale. Daca insa sunt necesare, atunci se fac exercitii de inspiratie adanca, urmate de o expiratie in soapta si apoi cu voce. Sub aceasta forma se antreneaza treptat muschii fonatorii, se imbunatateste coordonarea acestora si dispar spasmele.

Pentru corectarea tulburarilor articulatorii, care sunt cele mai pregnante ( omisiuni, substituiri, distorsiuni, etc ) se folosesc in general aceleasi procedee ca si la dislalie. Prioritate se va acorda exercitiilor de miscare a limbii. De multe ori, la inceputul terapiei sunt necesare si unele mijloace mecanice ( miscarea barbiei in sus si in jos in timpul pronuntiei unui sunet ajutat de mana logopedului, folosirea unui corset care se asaza pe cap, fara a-i acoperi urechea, pentru a-i mentine gura inchisa, asezarea degetelor pe comisurile bucale extinzand si, proeminand buzele in timp ce se emit sunete, prinderea varfului limbii si miscarea lui in diferite directii, aplicarea unui masaj pentru a forma inervatia limbii si a valului palatin,etc ).

Exercitiile pentru dezvoltarea auzului fonematic se fac concomitent cu cele pentru dezvoltarea motricitatii organelor de vorbire si de pronuntie.

Deoarece la dizartrici este afectata intreaga motricitate, ei intampina dificultati si in realizarea scrisului. De aceea sunt necesare exercitii speciale pentru dezvoltarea motricitatii fine a mainilor si degetelor ( adunarea pe obiecte marunte, urmarirea cu creionul a unui contur, decuparea dupa model, modelarea din plastilina, colorarea,etc ). Sunt absolut necesare si exercitiile de analiza si sinteza, acestea contribuind in acelasi timp si la ameliorarea pronuntiei.

Terapia logopedica a copilului dizartric este de lunga durata, necesita exercitii sistematice, progresive, efectuate zilnic, ani de zile. Metodele si procedeele folosite sunt aceleasi ca in corectarea dislaliei polimorfe dar cedeaza mult mai greu.

In concluzie se poate spune ca la copiii dizartrici tulburarile de pronuntie asculta de anumite legi, expresie a sistemului motor lezat. Ele sunt stabile si invariabile. Dizartria nu afecteaza nici limbajul propriu- zis, nici vorbirea in genere, ci numai latura instrumentala a vorbirii rostite. Dar in cazurile in care apar leziuni suplimentare in zonele corticale ale limbajului, dizartriei i se adauga elemente din seria afazica cu repercursiuni uneori foarte severe asupra dezvoltarii intelectuale si a reusitei scolare.

Daca este lezat sistemul elaborat pentru vorbire, apare o variabilitate a fonemelor dependenta de combinatia fonetica, de conditii afective, de evolutia tulburarii, etc. La acestia deteriorarile functionale sunt mai diferentiate si nu mai e vorba de dizartrie, ci de anartrie. Cei mai multi anartrici nu pot articula. Fiind o tulburare afazica, se lichideaza foarte greu, iar scolarizarea normala este imposibila.