Afazia

AFAZIA

Definitie si terminologie

Termenul de afazie vine de la "a" - fara si "phazis" - vorba.

Afazia este o tulburare a functiilor limbajului datorita afectarii centrilor corespunzatori, deci este o tulburare de natura central organica.

Se caracterizeaza prin pierderea, diminuarea sau denaturarea facultatii de a exprima gandurile prin cuvinte, fara sa existe o paralizie a organelor vorbirii (muschii limbii, buzelor, obrajilor etc.). Afazia apare in diferite forme si grade putand afecta total intelegerea vorbirii, reproducerea ei sau determinand dificultati in articulatie, in evocarea cuvintelor si expresiilor.

De obicei, ea este legata de apraxii, agnozii si o serie de alte tulburari ale activitatii nervoase superioare. Mecanismele cerebrale ramase neatinse se adapteaza la cele modificate, asigurand intr-o oarecare masura compensarea defectului. De obicei, se pastreaza unele elemente ale vorbirii.

Etiologia afaziei

Afazia este provocata de diferite tulburari organice, in perioada vorbirii deja formate, ale sistemelor verbale ale creierului. Ea apare mai ales la adulti si batrani fiind provocata de leziuni vasculare, arterioscleroza vaselor sanguine, hemoragii cerebrale, traumatisme craniene inchise sau deschise. Leziunile pot cuprinde regiuni vaste ale creierului sau regiuni mai limitate. Substanta cerebrala afectata isi pierde functia, fiind inlocuita printr-o cicatrice. In jurul focarului se produc o serie de modificari, uneori la distante destul de mari, tulburand functionarea normala a sectoarelor sanatoase ale creierului care sunt in legatura cu focarul, inhibandu-le.Uneori acestea sunt reversibile. Gravitatea tulburarilor de vorbire si mintale sunt in functie de localizarea leziunii, calitatea creierului, gradul de dezvoltare a personalitatii.

La copii, afectiunile au un caracter mai putin persistent insa mai difuz, tulburandu-se atat sistemul motor cat si senzorial al vorbirii. Labilitatea mai mare a creierului permite restabilirea mai rapida.

Revenirea vorbirii la afazici se realizeaza treptat. In primele ore ale imbolnavirii are loc o pierderea completa a constiintei, dureri de cap, ameteli, greturi, tulburari ale memoriei, fatigabilitate rapida, degradare fizica si intelectuala. La inceput tulburarile de vorbire sunt vaste, totale. Afazicul nu vorbeste, nu intelege, este inert la tot ce-l inconjoara. De obicei, una din laturile vorbirii, motorie sau senzoriala este mai afectata. Sunt cazuri la care vorbirea se restabileste foarte repede, cateve ore sau zile, dar de cele mai multe ori vorbirea se restabileste lent, treptat.

La copii,datorita posibilitatilor mai mari de compensare, restabilirea vorbirii se realizeaza mai rapid, pana la normalizare, dar datorita leziunilor se produc o serie de modificari, uneori destul de grave, ale psihicului, limitandu-i dezvoltarea in ansamblu.

Clasificarea si simptomatologia afaziilor

Clasificarea afaziilor se bazeaza pe principiul functional si nu pe localizarea topica. Se deosebesc doua tipuri principale de afazie : motorie si senzoriala; in general, forme pure de afazie sunt foarte rare.

1) Afazia motorie

La afazicul motor vorbirea impresiva este pastrata, dar vorbirea expresiva articulata este imposibila sau foarte limitata. In acest caz este vorba de o tulburare a aparatului motor sau kinestezic in care se realizeaza analiza si sinteza.Desi aude,stapaneste functia motorie elementara a organelor vorbirii si intelege vorbirea, afazicul nu poate vorbi pentru ca nu mai are posibilitatea de a articula. La el nu mai apar imaginiile motorii corespunzatoare ale sunetelor, cuvintelor, nu si le mai aminteste; chiar daca reuseste sa spuna cateve cuvinte, vorbirea este dizartrica, parafazica (inlocuieste o silaba, un cuvant, cu altele), agramata. Apar cuvinte neintelese care se repeta in mod stereotip, se mentin cele mai familiare cuvinte si propozitii scurte. Unii reusesc sa-si exprime necesitatile, starile prin aceleasi cuvinte absurde, raspund la toate intrebarile cu aceleasi cuvinte si nu sunt constienti da aceasta. La afazicii motori este foarte frecventa aceasta embolofrazie (cuvinte fara intelegerea lor suficienta). Se pastreaza mai bine cuvintele de provenienta afectiva si in special cuvintele de ocara, seriile verbale (zilele saptamanii), vorbirea in procesul cantului, numaratul. Ritmul este incetinit, cu pauze intre cuvinte sau in interiorul lor, pronuntarea incordata, datorita tulburarii desfasurarii reflexe, automate a miscarilor verbale sau inhibarii impulsului.

Datorita acestor dificultati si imprecizii ale stereotipurilor dinamice ale sunetelor si cuvintelor, vorbirea afazicului motor este nesigura, oscilanta, dizartrica, confunda sunetele, in special cele cu articulatie apropiata, confunda cuvintele, apar frecvente deplasari si repeteri ale sunetelor si silabelor, tendinta de a inlocui imbinarile grele si necunoscute, prin cuvinte cunoscute.

Fiind tulburate stereotipurile generalizate ale articulatiilor, majoritatea afazicilor pierd forma de articulatie si sunt nevoiti s-o caute, sprijinindu-se pe pipait, vedere. Deoarece gaseste cu greutate articulatia, miscarile nu sunt corelate, pronuntia este dificila, incetinita, confunda sunete (l, n, d, t ). Au mari greutati in pronuntarea imbinarilor noi de sunete si din aceasta cauza fac greseli literale, iar fara o rostire cu voce tare de cele mai multe ori nici nu pot scrie, citirea este tulburata, chiar cea cu voce tare, aparand paralexii.

Afazicii motori inteleg, de obicei, cuvintele cu continut legat de viata de toate zilele, dar nu si propozitii mai complicate din punct de vedere structural si semantic. Spre deosebire de cei senzoriali, acestia mentin forma substantivala a vorbirii si partile de vorbire exprimate prin substantive. La afazicul motor se slabeste intreaga functie superioara a encefalului si de aceea se adapteaza foarte greu la conditiile vietii, indeplineste greu actiunile obisnuite. Apare o emotivitate crescuta, explozii afective, emotii puternice, ideea chinuitoare a neputintei, care duc la fatigabilitate crescuta, irascibilitate permanenta, dificultati in concentrare si alte fenomene neuroastenice.

2) Afazia senzoriala

Referat: Lectia unui copil pentru parintii lui - relatia cu parintii Referat: Natiunea si statul national din perspectiva uniunii europene

Afazia senzoriala este o tulburare acustico-gnostica a vorbirii, provocata de leziuni ale zonelor verbale in segmentul posterior al regiunii temporale. In general simptomele sunt in functie de localizare, dar in toate cazurile este tulburat auzul fonematic ceea ce duce la tulburarea diferentierilor fonetice, stabilitatea seriilor de sunete, nesesizand fonemele, sensul cuvintelor.Vorbirea lor expresiva este foarte limitata, deformata, dar nu sunt constienti de acest lucru si n-o controleaza. Vorbirea interioara este relativ pastrata, se pastreaza mai bine vorbirea prin mimica si gesturi. Caracteristica pentru afazia senzoriala este disocierea sunetului de inteles; fraturile de vorbire expresiva pastrate sunt folosite deseori ca expresii introductive si de inlocuire.

La inceputul bolii se observa denaturari ale cuvintelor datorita confundarii sunetelor asemanatoare din punct de vedere acustic, intercalarii sau omisiunii acestora. Sensurile cuvintelor lipsesc sau sunt instabile, tulburand radacina cuvantului, raportarea la obiect, intelesul lui, de aceea de multe ori raspunsurile la intrebari n-au nici o legatura cu intrebarea care i se adreseaza. Acest inteles neclar al cuvintelor se manifesta in ambele forme ale vorbirii (impresive si expresive). Vorbirea interioara nu dispare, sesizeaza sensul general al cuvintelor, dar apare o contradictie intre vorbirea orala si cea interioara. Spun cu totul altceva decat ceea ce gandesc si ce fac, sunt constienti de acest lucru si se enerveaza.

In functie de gradul si localizarea leziunii, tulburarile vorbirii sunt extrem de variate, astfel:

a) nu reactioneaza la vorbire, percepand-o ca pe un zgomot;

b) nu deosebesc vorbirea de alte sunete;

c) percep vorbirea ca vorbire, dar n-o inteleg;

d) intelege cuvantul daca de fata este si obiectul;

e) intelege un cuvant auzit daca este in legatura cu un cuvant apropiat ca sens.

La unii inceteaza si receptivitatea pentru excitantii auditivi, puternici, nerecunoscand nici macar sunetele nelegate de vorbire. Uneori nu recunosc nici limbajul gesturilor, citirea si scrierea este tulburata dar se pot mentine unele aptitudini matematice.

Memoria este tulburata in toate formele de afazie, in special in stadiile initiale. Deseori nu-si pot aminti un sunet, un cuvant, o propozitie intreaga, nume proprii, substantive, verbe, adjective, recurgand la descrieri pentru a se face inteles. Sunt constienti de acest lucru si-i deranjeaza, au stari depresive, plang.

Deci, si in afazia senzoriala se tulbura intreg psihicul. Unele modificari au aceleasi cauze ca si tulburarile vorbirii, altele insa sunt determinate de tulburarea de vorbire.

Afazia copilului

Afazia copiilor se deosebeste de afazia adultilor, mai ales cand apare la o varsta mai mica. La o varsta mai mica se apropie de alalie, la o varsta mai mare are mai multe caracteristici comune cu afazia adultului. La copii vorbirea dispare foarte repede si complet, iar primele cuvinte aparute dupa o perioada de mutenie completa sunt foarte reduse deoarece vocabularul nu s-a fixat. Raporturile intre sunete si categoriile gramaticale nefiind inca suficient dezvoltate, intelese si fixate, fac ca tulburarile fonetice si gramaticale sa fie foarte frecvente.

Astfel, tulburarile de vorbire sunt foarte variate la copiii afazici, fiind in functie de localizarea leziunii, de varsta la care au aparut si natura afaziei. Dispar imaginiile motorii ale vorbirii, apare imposibilitatea articularii sunetelor, cuvintelor, afazicii nu-si pot aminti aceste miscari , desi miscarile organelor periferice sunt pastrate.

Intelegerea este mai bine pastrata la afazicul motor fata de afazicul senzorial la care intelegerea este profund afectata prin tulburarrea raportului dintre cuvant si imaginea lui. Totusi, la afazicul senzorial vorbirea interioara nu dispare total, el sesizand intelesul general al cuvantului.

La copilul afazic se constata si un deficit de intelect constat cu precadere in afazia amnestica, unde intreaga tehnica a gandirii este tulburata. La aceasta contribuie si greutatile aparute in denumirea obiectelor care inhiba procesul normal al gandirii.

Memoria copilului afazic este si ea tulburata, dar se restabileste odata cu restabilirea vorbirii. Atentia auditiva este redusa ajungand pana la incapacitatea de a asculta, de a fi atenti la ce aud, de a diferentia complexele sonore si de a reactiona la ele. Perceptiile acustice sunt foarte inconstante si sunt diminuate in caz de boala, oboseala, situatii tensionale etc.

Deci, si la copiii afazici este tulburat psihicul in totalitatea sa. La ei se mentine mult timp, la unii pentru toata viata, un vocabular redus, un stil telegrafic in vorbie, iar progresele dincolo de un anumit nivel sunt greoaie, dificultati grafice si verbale persistente si incapacitate de a integra noi cunostinte. Scolarii afazici intampina cele mai mari greutati la disciplinele care solicita mai mult limbajul, aplica cu dificultate vechile cunostinte la noi situatii.

La o varsta scolara mai mare se poate recastiga ce au pierdut, totusi si acestia vor avea mari greutati in insusirea noilor cunostinte. Nu se poate vorbi de o recuperare totala a limbajului si la atingerea unor performante scolare, copiii afazici se intalnesc in proportie foarte scazuta in scolile de masa.

In afazia copilului gasim o degradare globala a functiei limbajului si vorbirii, strabatand toate planurile pe care se desfatoara functia - de la fonetism pana la planul intelectual al operatiilor de analiza si sinteza.

Aspectele simptomatologice se ordoneaza in modul urmator :

a) Sindromul de dezintegrare fonetica.Este asemanator la copilul afazic cu ceea ce intalnim la adultul afazic si consta in tulburari articulatorii de tip paralitic in faza initiala. Perturbarile fonetice nu sunt permanente, constante, ci dau impresia de anarhie fonetica.

b) Disocierea automatico-voluntara. Este neta la copilul afazic la care intalnim o buna pastrare a cantului. Caracteristic pentru copilul afazic , spre deosebire de adultul afazic, este faptul ca formulele de facilitare nu functioneaza, iar situatiile dramatice nu au efectele spectaculare de suprimare a blocajului. Dificultatile de evocare prin dificultatea de de evocare a unui cuvant (luna a anului, zi a saptamanii), apare in seria verbala in care in mod gresit este inclus. Aceste dificultati se manifesta prin lapsusuri, saracie verbala si de vocabular, confuzii de sens, incapacitate de a organiza povestirea.

c) Agramatismul este redus la o simplificare a sintaxei si frazeologiei, erori gramaticale, erori de legatura, de timp, de constructie, inversiuni de topica frazei etc.

d) Afectarea deosebita a lecturii si, mai ales, a scrisului. Copilul afazic prezinta o puternica dislexie-disgrafie, ceea ce se explica pe baza principiului : achizitiile cele mai recente sunt si cele mai fragile.

e) Reducerea activitatilor expresive. Aspectul predominant in afazia copilului este cel motor : comprehensiunea este totdeauna mai bine pastrata decat expresia si nu se semnaleaza niciodata evolutia catre tipul Wernicke. Reducerea activitatilor expresive, masiva, evidenta, nu se manifesta numai pe plan verbal, ci intereseaza pe langa vorbirea spontana (mai afectata decat cea impresiva), scrisul (mai afectat decat cititul) si activitatea gestuala (mai redusa decat intelegerea gesturilor). In faza initiala, copilul afazic prezinta un mutism aproape total, caracteristic, mergand pana la reducerea activitatii gestuale si evoluand, in cursul remisiei, catre o mare saracie a vorbirii spontane, vocabular redus, stil telegrafic, care sub forma atenuata persista indefinit.

Aceasta reducere masiva a activitatilor expresive este explicata in functie de trei factori :

- nivelul de elaborare a schemelor instrumentale ale vorbirii. Circuitele nervoase ale vorbirii fiind la copil in dezvoltare, si deci insuficient stabilizate, desfasurarea automatica a formularilor lingvistice apare cu atat mai redusa cu cat copilul este mai mic;

- nivelul elaborarii psiho-lingvistice.Limbajul nu este inca, la copil, substratul gandirii si mijlocul fundamental al relatiei interumane: leziunea, care la adult produce fenomene de dezinhibitie (logoree si jargonafazie), la copil ramane din acest punct de vedere, fara efect (nu are ce "dezinhiba");

- tipul reactivitatii psihologice a copilului. Copilul reactioneaza la dificultati si conflicte prin izolare, mutism, reactie de demisie. Copilul afazic este bland si ascultator, mai degraba tacut si trist ; cu greu se obtine de la el un "da-da" sau "nu stiu-nu stiu", atitudine identica cu cea a copilui normal in fata unor probleme pe care nu le poate rezolva, si, in consecinta, le inlatura.

f) Caracterul regresiv al tabloului clinic. Caracteristic pentru afazia copilului este regresia rapida si ampla a simptomelor, cu remarcabila recuperare a limbajului. Dar remisia simptomelor este rareori completa, deoarece dincolo de un anumit nivel, progresele sunt greoaie, dificultatile scolare, grafice si orale persistente, incapacitatea de a integra noi cunostinte este neta. Parerea specialistilor este ca timpul necesar pentru recuperare depinde de localizarea, extinderea si reversibilitatea leziunilor si se considera ca recuperarea se poate explica prin plasticitatea creierului copilului.

Trebuie sa se recunoasca ca asa-zisa recuperare "totala" a limbajului la copilul afazic este de fapt partiala, pentru ca nu poate atinge toate performantele de care este capabil copilul normal in universul verbal.

Indicatii metodice pentru restabilirea vorbirii la afazici

Activitatea de restabilire a vorbirii la afazici se incepe numai dupa ce fenomenele acute ale bolii au incetat . Unele cauze sunt pur mecanice si trebuie sa se astepte vindecarea completa a ranii, disparitia durerilor de cap si a spasmelor. S-a constat ca rezultatele terapiei sunt mai rapide si mai reusite daca se incepe restabilirea vorbirii imediat ce este posibil.

Primele exercitii sunt scurte (cateva minute) pentru a evita oboseala si eventualele complicatii cerebrale. Este indicat ca primele exercitii sa se desfasoare sub supravegherea medicului. Durata exercitiilor va fi stabilita in fiecare moment in functie de rezistenta la efort a fiecarui afazic. Se poate ajunge pana la 30-40 minute, iar pentru activitatile in grup pana la 40-60 minute.

Deoarece nu se intalnesc forme pure de afazie se folosesc metode combinate. La inceput afazia se manifesta sub forma unei tulburari totale a vorbirii, pierzandu-se atat vorbirea impresiva cat si expresiva, dar pe parcursul evolutiei bolii inhibitia difuza a focarului se concentreaza si apare o afazie relativa pura. Metodica restabilirii vorbirii trebuie sa cuprinda un complex de procedee care sa actioneze asupra diferitelor laturi, tinand seama in primul rand de forma fundamentala a afectiunii verbale.

Insa, indiferent de forma afaziei, dezvoltarea auzului fonematic, analiza fonetica a cuvantului, munca cu vocabularul si cu structura gramaticala sunt obligatorii, precum si folosirea tuturor analizatorilor pentru compensarea celorlalte deficiente. Pentru dezinhibarea tulburarilor sistemelor de vorbire trebuie sa se obtina, prin diferite mijloace, o vorbire activa folosindu-se intens materialul verbal activ si psihoterapia. Tehnicile si metodele psihoterapeutice trebuie sa urmareasca educarea unei atitudinii calme, pozitive fata de vorbire, increderea in inlaturarea tulburarii, formarea increderii in sine si in posibilitatea corectarii, acordandu-se ajutor cu mult tact.

Metodele si procedeele trebuie sa fie flexibile si variate si este indicata abordarea individuala tinandu-se cont de posibilitatile fiecarui subiect. In unele cazuri vorbirea se restabileste usor, folosind exercitii de conversatie, citire, dar la majoritatea afazicilor sunt necesare exercitii detaliate de pronuntie , de intelegere, pornind de la sunete si silabe.

Deoarece la fiecare afazie apar tulburari specifice ale diferitelor laturi, in diferite combinatii, la fiecare caz si etapa, metodele trebuie selectate, modificate, adaptate la necesitatile de moment, la evolutia restabilirii, la personalitatea si comportarea generala a afazicului, Se va actiona asupra defectului principal al vorbirii corectand articularea, restabilirea psihicului, dispozitia afectiv-volitionala etc. Unii autori recomanda ca activitatile cu afazicii sa inceapa cu psihoterapia, cu citirea, a carei succese creeaza terenul pentru o reglare mai rapida si mai reusita a articulatiei.In acest scop se recomanda ca activitatile sa se desfasoare sub forma de conversatie : intrebari, raspunsuri la intrebari, povestiri ale unor intamplari din viata etc. Este important ca materialul verbal sa fie interesant, accesibil, adaptat posibilitatilor. In paralel se corecteaza si sunetele prin efectuarea unor exercitii speciale pentru formarea miscarilor de articulatie. In cazurile de apraxie a organelor de articulatie aceste miscari se realizeaza foarte greu sau nu se pot efectua, desi in conditii normale se desfatoara corect.

La afazicii motori trebuie constientizate toate miscarile articulatorii. Pentru aceasta i se cere sa observe in fata oglinzii forma si consecventa fiecarei miscari, solicitandu-i sa realizeze aceste miscari, concomitent, reflectat, apoi independent. De obicei se porneste de la miscarile pastrate si se formeaza treptat articulatiile sunetelor, incepand cu vocalele. Sunetul reprodus se consolideaza si se generalizeaza. Se face legatura intre fonem si grafem.. Urmeaza asociatia constienta a vocalelor (au, ua) folosind demonstratia. In mod asemanator se formeaza si consoanele, incepand cu cele care necesita miscari mai simple (p,b,m,n,f,v). Se poate apela la ajutor mecanic, sa simta vibrarea laringelui in momentul pronuntarii sunetului deoarece nu poate pronunta sunetul dupa auz, structurile vechi fiindu-i distruse.

In etapa insusirii cuvintelor se insista pe analiza lor, pentru intelegerea rolului semantic al fonemelor, mai alea a celor opozante. Afazicul motor intampina greutati deosebite in trecerea da la un sunet la altul din cauza inertiei patologice a proceselor de articulatie si a dezintegrarii vorbirii interioare, perseverand primul sunet sau silaba. Pentru usurare se imprumuta silabelor un inteles, se face analiza fonetica si semantica a cuvintelor, se analizeaza succesiunea literelor si sunetelor.

Dupa obtinerea posibilitatilor de pronuntare a cuvintelor, se trece la formarea deprinderilor de alcatuire a propozitiilor, cu folosirea predicatelor, eliminandu-se stilul telegrafic. In acest scop se vor purta discutii pe baza de imagini, tablouri, actiuni. La inceput propozitiile vor fi simple, apoi se va introduce atributul, complementul direct, complementul circumstantial.

Pentru inlaturarea stilului telegrafic se vor alcatui propozitii dupa cuvinte de sprijin, se inlatura agramatismele. In unele conditii se poate incepe si scrierea, incepand prin copierea cuvintelor, apoi cu dictarea cuvintelor invatate si citirea acestora.

La afazicul senzorial, accentul se va pune pe latura semantica a vorbirii, pe fixarea unui inteles pentru fiecare cuvant. In prima etapa este indicat sa se dezvolte auzul fonematic, folosindu-se analiza kinestezica, tactila, optica. Pentru fixarea particularitatilor pronuntiei subiectul trebuie sa pipaie laringele, cutia toracica, sa simta jetul de aer pe mana, sa urmareasca in fata oglizii articulatia sunetului respectiv, sa simta incordarea organelor de vorbire prin atingerea cu mana in regiunea radacinii limbii.

Paralel cu analiza fonetica isi vor insusi si o serie de cuvinte. La inceput i se va cere sa indice obiectele, imaginile pe care le denumeste, iar pe parcursul progreselor activitatile devin tot mai complexe. Se efectueaza exercitii de diferentiere a unor cuvinte concrete dupa imagini, i se solicita sa caute sensul diferit folosind paronime, sa alcatuiasca serii de cuvinte cu evidentierea radacinii cuvantului. In cazul in care intelege cuvintele separat dar nu intelege propozitia, se insista asupra desprinderii sensului logic, a insusirii constiente a sensurilor, categoriilor gramaticale. Insusirea cuvintelor noi se realizeaza in cadrul unui context in care celelalte cuvinte sunt cunoscute. Urmeaza o etapa laborioasa pentru dezvoltarea vorbirii generale, folosindu-se foarte mult povestirile, compunerile, vorbirea dialogata etc. De asemenea, se vor desfasura exercitii de scriere dupa dictare, copiere, precum si citirea cu voce tare si in gand.

In general, afazia senzoriala se corecteaza mai rapid decat cea motorie si poate dispare fara a desfasura o munca speciala.