Vascularizatia si inervatia ovarului si a tubei uterine

Artere. Artera primara a ovarului este artera ovariana, iar a tubei artera uterina.

1)Artera ovariana ia nastere din aorta abdominala, coboara in bazin in ligamentul suspensor al ovarului si patrunde in ligamentul larg. Aici se imparte in doua ramuri: tubara si ovariana.

2)Artera uterina este o ramura a arterei iliace interne. La nivelul unghiului uterului se divide si ea in doua ramuri terminale: tubara si ovariana.

Ramurile omonime se anastomozeaza in plin canal si formeaza doua arcade: arcada paraovariana situata in mezovar si arcada subtubara in mezosalpinge.

Din arcada paraovariana se desprind 10-12 artere spiralate.

Din arcada subtubara pleaca ramuri paralele, perpendiculare la tuba, avand un caracter terminal.

Dispoziticul arterial al tubei este deosebit de bogat la nivelul portiunii istmice.

Venele urmeaza in general dispozitia arterelor. Venele ovarului plecate din retele capilare, formeaza o retea in portiunea medulara: de aici prin vene flexuoase cu aspect varicos, ajung in hilul organului. Dupa ce primesc o serie de vene provenite de la uter, venele ovarului primesc reteaua venoasa subtubara, apoi urca alaturi de artera ovariana spre abdomen. In fosa iliaca se unesc intr-un trunchi unic, vena ovariana care se varsa in stanga in vena renala, iar in dreapta direct in vena cava inferioara.

Venele tubei merg paralel cu arterele formand o retea subtubara. Medial aceasta retea comunica cu venele uterului, iar lateral se uneste cu venele ovarului.

De la nivelul tubei, limfaticele coboara in mezosapinge si apoi, la marginea anterioara a ovarului, se intalnesc cu vasele limfatice ale acestuia si cu cele ale corpului uterin.

Nervii sunt de natura organo-vegetativa, pentru ovar, provin in cea mai mare parte din plexul ovarian si in cea mai mica masura din plexul uterin. La nivelul ovarului firisoarele terminale sunt: vasomotorii, pentru vasele sanguine; motorii, pentru fasciculele musculare; senzitive, pentru foliculi.

In medulara ovarului s-au descris celule nervoase care ar alcatui un ganglion difuz simpatic.

Nervii tubei provin din plexul ovarian si di plexul uterin; ei urmeaza traiectul vaselor.

UTERUL

Uterul este un organ musculos, cavitar, in care se dezvolta oul; la sfarsitul sarcinii el expulzeaza fatul si anexele lui. Este un organ median nepereche.

CONFORMATIA EXTERIOARA

Forma. Uterul are forma unui trunchi de con turtit in sens antero-posterior, avand baza orientata in sus si varful trunchiat in jos. In partea sa mijlocie, uterul prezinta o ingustare aproape circulara numita istm, care-l imparte in doua portiuni: una superioara, mai voluminoasa, numita corp, si alta inferioara numita col.

a)Istmul uterului este reprezentat printr-un sant semicircular, vizibil numai pe fata anterioara si pe fetele laterale.

b)Corpul uterului are un aspect conoid, turtit antero-posterior, caruia ii descriem: doua fete; doua margini; fundul; si doua unghiuri tubare.

Fata vezicala sau fata anterioara este plana sau usor bombata. Fata intestinala sau fata posterioara este mult mai bombata decat cea vezicala; pe ea se gaseste uneori o creasta verticala. Marginile, dreapta si stange sunt usor concave la nupilare si convexe la multipare. Fundul este rectiliniu la fetite si la adolescente; convex bombat in sus la femeia adulta. Unghiurile sau coarnele uterine se continua cu tubele.

Colul uterin are forma cilindrica, usor bombat la mijloc. Extremitatea superioara a vaginei se insera pe col.insrtia vaginei pe colul uterin, il imparte pe acesta in doua parti: portiunea supravaginala este aproape cilindrica; portiunea vaginala are forma tronconica. La virgine si la nulipare colul uterin este mai subtire, are suprafata neteda si rgulata, iar la palpare prezinta o consistenta ferma dar elastica. La multipare colul devine tot mai voluminos, cilindric, iar suprafata e neregulata.

Ostiul uterin numit orificiul extern al colului are forme diferite la vagine, nulipare sau multipare. La virgine are un aspect rotunjit, punctiform de forma unei depresiuni transversale, lata de 4-6 mm. La multipare ostiul uterin apare ca o despicatura transversala lata de 10-15 mm, care imparte colul in doua buze, una anterioara si alta posterioara, unite prin doua comisuri laterale.

Dimensiunile uterului la femeia adulta, nulipara sunt urmatoarele: lungimea de 6 cm; latimea la nivelul fundului, de 4 cm; grosimea de 2 cm.

La multipare aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm: lungimea de 7 cm; latimea de 5 cm; grosimea de 3 cm.

Consistenta uterului este ferma, dar elastica, usor de perceput la examenul ginecologic.

Greutatea uterului este in medie de 50-70 gr, fiind mai usor la nulipare (50-60 gr) decat la multipare (60-70 gr).

Numar. In mod obisnuit uterul este un organ nepereche, unic si median.

SITUATIA SI DIRECTIA UTERULUI

Uterul se gaseste situat in centrul cavitatii pelviene: inapoia vezicii urinare, inaintea rectului, deasupra vaginei; fundul sau se afla sub planul stramtorii superioare a pelvisului, pe care nu o depaseste decat in sarcina sau in unele procese tumorale.

Corpul uterin este acoperit de peritoneu, care de pe marginile lui laterale se continua cu ligamente largi.

Raportul dintre corpul si colul uterului. Ele formeaza un unghi cu varful la nivelul istmului numit unghiul de flexiune. In czurile normale unghiul este deschis inainte spre simfiza pubiana si masoara aproximativ 140^o-170^o; se spune ca uterul se afla in anteflexiune.

Raportul dintre colul uterin si vagina. Axele lor longitudinale formeaza intre ele unghiul de versiune si masoara aproximativ 90^o-110^o - anteversiune.

Raportul dintre uter si excavatia pelviana. Este curb, cu concavitatea orientata anterior.

Analiza: Slabim cu fructe uscate? - precautie si sfatul medicului Eseu: Martini - cocktail facut traditional din gin si vermut alb sec

Variatii fiziologice. Uterul e un organ mobil. Corpul se poate misca in raport cu colul la nivelul istmului, ca intr-o articulatie.

Variatiile patologice sunt acelea in care modificarile directiei sau pozitiei uterului sunt definitive.

STATICA SI MIJLOACELE DE FIXARE A UTERULUI

Uterul are o mobilitate destul de mare, el revine mereu la situatia lui obisnuita, normala, deandata ce factorii care au intervenit in deplasarea lui si-au incetat actiunea.

Acest echilibru dinamic al uterului este asigurat printr-o serie de mijloace: mijloace de suspensie - il suspenda pe peretii excavatiei pelviene - si mijloace de sustinere - il sprijinesc de jos in sus.

Mijloacele de suspensie sunt: peritoneul cu ligamentele largi si ligamentele rotunde.

1)Peritoneul acopera cea mai mare parte a uterului. Plecat de pe fata posterioara a vezicii, se reflecta la nivelul istmului, pe fata interioara a corpului uterin, formand excavatia vezicouterina. In continuare, inveleste fundul uterului, fata intestinala a corpului, fata posterioara a portiunii supravaginale a colului si coboara pe peretele posterior al vaginei. La acest nivel se reflecta din nou si trece pe fata anterioara a ampulei rectale, formand o adanca depresiune, numita excavatia rectouterina sau fundul de sac Douglas, punctul cel mai decliv al cavitatii peritoneale.

1)Ligamentele largi sunt doua cute peritoneale de forma patrulatera, intinse intre marginile uterului si peretii laterali ai excavatiei pelviene.

Fiecare ligament larg este format din doua foite peritoneale, una anterioara, alta posterioara, care continua fiecare peritoneul fetei corespunzatoare uterului. Amandoua ligamentele impreuna cu uterul formeaza o despartitoare transversala, care imparte cavitatea pelviana intr-un cavum preuterin anterior, si altul retrouterin posterior.

Ligamentului larg i se descriu doua portiuni: o portiune superioara, subtire si o portiune inferioara, mai groasa. Ligamentul larg prezinta o forma patrulatera, cu doua fete si patru margini.

Fata anterioara vine in raport cu vezica si ansele intestinale.

Fata posterioara este mai intinsa decat cea anterioara. Ea participa la formarea peretelui anterior al cavumului retrouterin.

Marginea mediala raspunde insertiei ligamentului larg pe marginea corpului uterin.

Marginea laterala are doua portiuni: o portiune superioara libera si portiunea inferioara care raspunde mezometrului, ultima se insera pe peretele lateral al excavatiei pelviene.

Marginea superioara, in care se gaseste tuba uterina, este libera.

Marginea inferioara sau baza ligamentului larg este groasa si repauzeaza pe planseul pelvian.

3)Ligamentul rotund este un cordon conjunctivo-muscular pereche, care pleaca de la unghiul tubar al uterului, strabate ligamentul larg, incruciseaza vasele iliace externe si patrunde in canalul inghinal, iese din el prin orificiul subcutat si se termina in tesutul grasos al muntelui pubelui si al labiilor mari.

Lungimea lui este de aproximativ 12-15 cm, iar grosimea de 4-7 mm. Ligamentele rotunde sunt folosite foarte adesea de chirurgi pentru redresarea uterului din unele pozitii vicioase.

Structura. Ligamentul rotund este format dintr-un ax conjunctivo-elastic, care e inconjurat de numeroase fibre musculare - netede si striate. Cele netede provin din miometru, iar cele striate din muschii oblicul intern si transvers.

MIJLOACELE DE SUSTINERE ale uterului sunt reprezentate prin aderentele la organele invecinate, prin lamele sacrorectogenitopubiene si conexiunile cu perineul.

1)Aderentele la vezica si la rect. Portiunea supravagina a colului si istmului uterin adera la vezica urinara printr-o patura de tesut conjunctiv pulvisubperitoneal, situat sub fundul de sac vezicouterin. Aderenta la rect nu se face direct ci prin mijlocirea lamelor sacrorectogenitopubiene.

2)Aderentele la lamele sacrorectogenitopubiene. Aceste lame sunt condensari ale tesutului conjunctiv pelvisubperitoneal, organizate pe traiectul vaselor hipogastrice. Au o directie sagitala, intinse de la sacru pana la oase pubiene. Partea posterioara a lamelor leaga portiunea crvico-istmica de rect si mai ales de fata anterioara a sacrului, formand ligamente uterosacrate. In costitutia acestor ligamente intra si fibre musculare netede care constituie muschiul rectouterin.

Partea anterioara a lamelor sacrorectogenitopubiene leaga portiunea cervicoistica de baza vezicii si de oasele pubiene - foemeaza ligamente pubouterine.

3)Perineul constituie cel mai important si mai valoros mijloc de sustinere al uterului, cu toate ca nici muschii, nici fasciile lui nu vin in contact direct cu uterul. Transmiterea fortelor de presiune de la uter asupra perineului se face prin intermediul vaginei.

RAPOTURILE UTERULUI

Fata vezicala (anterioara), acoaperita de peritoneu vine in raport cu fata posterioara a vezicii urinare.

Fata intestinala este acoperita de peritoneu si vine in raport cu fata anterioara a ampulei rectale.

Marginile laterale - dreapta si stanga - dau insertie ligamentelor largi si vin in raport cu vasele uterine.

Fundul uterului, acoperit de peritoneu, vine in raport cu ansele intestinului subtire si cu colonul sigmoidian.

Raporturile colului. Insertia vaginei pe col il imparte pe acesta intr-o portiune supravaginala si una intravaginala.

Portiunea supravaginala se gaseste cuprinsa in tesutul conjunctiv pelvisubperitoneal. Are urmatoarele raporturi:

Fata anterioara cu vezica;

Fata posterioara este acoperita de peritoneul excavatiei rectouterine, prin intermediul caruia vine in raport cu ampula rectala.

Marginile laterale au raporturi extrem de importante cu ureterul si artera uterina.

Portiunea intravaginala proemina in interiorul vaginei. Prin insertia acesteia pe col se formeaza bolta circulara, fornixul vaginei sau domul vaginal.

CONFORMATIA INTERIOARA

In interiorul uterului se gaseste o cavitate turtita in sens antero-posterior, care ocupa atat corpul cat si colul uterin.

Cavitatea uterului este divizata printr-o strabgulare situata la nivelul istmului in doua compartimente: cavitatea corpului si canalul cervical.

1)Cavitatea uterina pe sectiune frontala prin uter are forma triunghiulara, cu baza spre fundul organului si varful spre canalul cervical.

Cavitatea uterina este cuprinsa intre doi pereti - anterior si posterior - plani, netezi, aplicati unul pe celalalt. Fiecare perete prezinta un rafeu median.

Dintre cele trei margini, una e superioara si doua laterale. Toate trei marginile sunt convexe spre interiorul cavitatii lanulipare si convexe spre exterior la multipare.

Cele trei unghiuri sunt marcate prin trei orificii. Orificiile superioare foarte inguste corespund deschiderii tubelor. Orificiul interior conduce in canalul cervical.

2)Canalul cervical sau canalul colului are aspect fuziform. Extremitatile sunt reprezentate prin cele doua orificii ale acestui canal: orificiul intern conduce in cavitatea uterina; orificiul extern se deschide in vagina.

Canalul cervical e limitat de doi pereti - unul anterior si altul posterior.

Fiecare perete prezinta o plica mediana pe care se implanteaza de-o parte si de alta o serie de plice oblice.

Cele doua reliefuri formate de plicile palmate nu se suprapun ci se juxtapun.

STRUCTURA UTERULUI

Peretele uterului este format din trei tunici: seroasa, musculara si mucoasa.

1)Tunica seroasa sau perimetrul, este formata de foita peritoneala care imbraca uterul. Invelitoarea peritoneala este dublata pe fata ei rotunda de o patura subtire de tesut conjunctiv - stratul subseros. Este format din manunchiuri de fibre musculare netede separate, dar in acelasi timp solidarizate intre ele prin tesut conjunctiv; contine si numeroase vase sanguine.

Arhitectura miometrului arata o dispozitie foarte complexa. Miometrul e format din trei straturi:

Stratul extern contine fibre longitudinale si circulare.

Stratul mijlociu este constituit din fibre anastomozate si se numeste stratul plexiform.

Stratul intern este constituit din fibre longitudinale si circulare. Fibrele circulare formeaza sfincterul istmului.

2)Tunica mucoasa sau endometrul, adera strans la miometru, fara interpunerea unei submucoase.

Mucoasa cavitatii uterine este neteda, are o culoare roz-rosiatica, e foarte aderenta la miometru si friabila. Epiteliul simplu, cubo-prismatic, presarat cu celule ciliate, este inzestrat cu numeroase glande uterine de tip tubular simplu.

Ele reprezinta simple invaginatii ale epiteliului endometrial de acoperire si formare din acelasi tip de celule cu acesta. Sub influenta hormonilor ovarieni - foliculina, progesteron - mucoasa uterina se pregateste lunar in vederea nidarii zigotului. In lipsa nidatiei, stratul superficial sau functional al endometrului impreuna cu o cantitate de sangelui, se elimina sub forma menstruatiei. Din stratul profund sau bazal, in care se gasesc fundurule glandelor uterine, se face regenerarea endometrului. Dupa aceasta incepe un nou ciclu.

Mucoasa istmului are aceleasi caractere histologice cu cea a corpului.

Mucoasa canalului cervical este incretita si rezistenta. Epiteliul este simplu, format din celule ramificate, cu numeroase celule mucipare. Mucoasa canalului cervical este slab dependenta hormonal.

Glandele colului secreta un mucus gros, usor alcalin, care ocupa canalul cervical si proemina prin orificiul uterin sub forma unui "dop mucos" sau glera cervicala. El protejeaza cavitatea uterina impotriva infectiilor ascendente din vagina si faciliteaza ascensiunea spermatozoizilor spre aceasta cavitate.

Mucoasa potiunii vaginale - este de tip pavimentos, stratificata, necheratinizata. Celulele straturilor superficiale sunt bogate in glicogen.

La nivelul ostiului uterin, mucoasa glandulara endocervicala este net, brusc separata de mucoasa pavimentoasa necheratinizata excolului. Zona de demarcatie intre cele doua tipuri de epiteliu are o largime de 1-10 mm si e numita jonctiunea cervico-vaginala.

VASCULARIZATIA SI INERVATIA UTERULUI

Arterele. Irigatia arteriala a uterului este asigurata in primul rand de catre artera uterina; in mica masura participa si artera ovariana si artera ligamentului rotund.

Artera uterina e groasa. Ea naste din artera iliaca interna, de obicei printr-un trunchi comun cu ombilicala, la nivelul fosei ovariene.

Venele pleaca din toate tunicile uterului si se aduna mai intai in niste canale speciale, situate in stratul plexiform al miometrului.

Din plexurile uterine sangele este condus pe doua cai: in jos spre venele uterine care se varsa in iliaca interna; in sus prin venele tubei si ale ovarului in vena ovariana, care se deschide in dreapta in cava inferioara, iar in stanga in renala.

Din plexurile uterine pleaca si venele ligamentului rotund, care se varsa in vena epigastrica inferioara.

Limfaticele provin din trei retele: mucoasa, musculara si seroasa.

Limfaticele corpului se aduna aproape toate inspre unghiurile uterului. Aici iau nastere cateva vase limfatice care se unesc cu cele ale ovarului si ale tibei.

Limfaticele colului sunt anastomozate cu cele ale portiunii superioare a vaginei.

Inervatia uterului este de natura organo-vegetativa, simpatica si parasimpatica.

Caile aferente sau senzitive ale uterului formeaza doua cai:

1)Calea principala cuprinde fibre senzitive care pornesc la nivelul corpului uterin;

2)Calea accesorie foloseste nervii splanhnici pelvieni si prin nervii sacrati ajunge in segmentele II-IV sacrate.

Caile aferente sau motoare. Originea fibrelor simpatice se gaseste in cornul lateral al maduvei toracale, intre segmentele VI-XII.