Triunghiul posterior al gatului si axila

TRIUNGHIUL POSTERIOR AL GATULUI SI AXILA

In descrierea configuratiei osteomusculare a regiunilor umarului si membrului superior am  mentionat o serie de elemente anatomice vasculare si nervoase a caror origine o descriem in continuare.

Elementele nervoase provin din ramurile anterioare ale nervilor spinali cervicali si toracali, formand un plex - plexul brahial, care ajunge la membrul superior de la nivelul trigonului cervical posterior, sub nivelul primei coaste.

Marile vase ale membrului superior ajung la acest nivel din cavitatea toracica, trecand prin baza gatului, deasupra fetei superioare a primei coaste.

Structurile nervoase si vasculare ajung impreuna la nivelul radacinii membrului superior, intr- una dintre regiunile umarului numita axila. Pentru o mai buna intelegere a originii arterelor membrului superior, a modului de terminatie al venelor acestuia, precum si a formarii plexului brahial,  detaliem mai intai trigonul posterior al gatului.

Trigonul posterior al gatului

Denumirea de mai sus este improprie acestei regiuni anatomice, deoarece este situata pe fata anterolaterala a gatului.

Baza trigonului este formata de clavicula, fata anterioara de marginea laterala a muschiului sternocleidomastoidian, iar fata posterioara de marginea anterioara a trapezului, acoperiti de foita superficiala a fasciei cervicale. Cele doua fete musculare se unesc superior, la nivelul varfului, imediat posterior de procesul mastoidian.(fig.29). Foita profunda a fasciei cervicale (prevertebrala) traverseaza trigonul formand planseul acestuia. Superficial se gasesc muschiul platisma acoperit de tegument.

La nivelul bazei trigonului se evidentiaza muschii scaleni. Muschiul scalen anterior este situat cel mai in fata si se insera pe tuberculul omonim de pe fata superioara a primei coaste, separand vena subclaviculara, situata anterior tuberculului, de artera subclaviculara, posterioara acestuia (artera subclaviculara stanga are originea direct din crosa aortei, artera subclaviculara dreapta fiind o ramura a trunchiului brahiocefalic; de ambele parti, vena subclaviculara se uneste cu vena jugulara interna pentru a forma vena brahiocefalica, stanga si dreapta).

Depasind marginea anterioara a primei coaste, artera subclaviculara devine artera axilara si patrunde in axila, in timp ce vena axilara la iesirea din axila devine vena subclaviculara. Inaintea si deasupra arterei subclaviculare apar radacinile plexului brahial. Acestea se unesc si se divid pentru a forma trunchiuri care converg in axila. Nervul dorsal al scapulei, nervul toracic lung si nervul suprascapular sunt ramuri ale plexului brahial care deservesc aceasta regiune.

Pe marginea mediala a muschiului scalen anterior se gaseste trunchiul tirocervical, ramura a arterei subclaviculare. Suprafata anterioara a muschiului si portiunea inferioara a trigonului sunt traversate de doua ramuri ale acestui trunchi: arterele cervicala transversa si suprascapulara.

Fosa axilara. Axila

Plexul brahial si vasele axilare patrund intr-un spatiu triunghiular delimitat anterior de clavicula, medial de prima coasta si posterior de omoplat, formand astfel varful axilei.(fig.30).

Axila are forma unei piramide patrunghiulare, fiind formata din patru pereti, o baza si un varf.( fig.31).

Peretele anterior - muschii pectoral mare, pectoral mic si subclavicular.

Peretele posterior -  muschii subscapular, rotund mare si dorsal mare.

Peretele medial  - digitatiunile muschiului dintat mare.

Peretele lateral - tendonul muschiului coracobrahial si capul scurt al muschiului biceps brahial.

Cea mai mare parte a regiunii este ocupata de tesut adipos, in care se gasesc artera si vena axilara, nodulii limfatici axilari si ramurile plexului brahial.

Artera axilara

In raport cu muschiul pectoral mic artera axilara prezinta trei segmente. Primul segment - prepectoral se gaseste deasupra muschiului, cel de-al doilea - retropectoral inapoia lui, iar cel de al treilea - postpectoral inferior muschiului.(fig.32).

Ramurile primului segment al arterei axilare

- Artera toracica superioara este un vas mic situat pe marginea superioara a muschiului pectoral mic si  iriga ambii muschi pectorali, peretele toracic, contribuind si la vascularizatia sanului.

- Artera toracoacromiala este un trunchi scurt care inconjoara marginea superomediala a muschiului pectoral mic, perforeaza fascia clavipectorala si se divide in ramuri care inerveaza regiunile pectorala, acromiala, claviculara si deltoidiana.

- Artera toracica laterala apare pe marginea laterala a muschiului pectoral mic, pe care il insoteste pana la peretele toracic si inerveaza muschii pectorali si dintatul anterior. Ea aduce o contributie substantiala la vascularizarea sanului, fiind in relatie stransa cu nodulii limfatici pectorali care dreneaza limfa sanului.

Ramurile celui de al doilea segment

- Artera subscapulara este cea mai mare ramura a arterei axilare si isi are originea la nivelul marginii laterale a scapulei. Urmareste marginea muschiului subscapular spre unghiul inferior al scapulei, ajungand apoi la nivelul peretelui toracic. De-a lungul traiectului sau da ramuri musculare, cea mai mare fiind artera circumflexa a scapulei, care se roteste posterior in jurul marginii laterale a scapulei, spre fosa infraspinoasa. Aceasta, precum si alte ramuri se anastomozeaza cu ramuri ale arterei subclaviculare pentru a forma o retea colaterala cu rol in scurtcircuitarea obstructiilor localizate la nivelul primelor doua segmente ale arterei axilare. (fig.33).

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

Ramurile celui de al treilea segment

- Arterele circumflexe humerale anterioara si posterioara formeaza un cerc anastomotic in jurul colului chirurgical humeral. Cea anterioara este mica, iar cea posterioara impreuna cu nervul axilar trec prin spatiul humero-birondo-tricipital (hiat axilar lateral), pentru a inerva regiunea deltoidiana.

Vena axilara

Vena axilara  incepe la nivelul marginii inferioare a muschiului rotund mare si urca spre axila, medial de artera axilara. La nivelul marginii anterioare a primei coaste devine vena subclaviculara. Vena axilara primeste tributare care corespund ramurilor arterei axilare.

Plexul brahial

Plexul brahial este format dintr-o radacina, trunchiuri primare si secundare, diviziuni si fascicule.

Trunchiurile sunt denumite dupa pozitia dintre ele, in timp ce fasciculele in functie de raportul lor cu artera axilara.

Plexul se formeaza prin unirea  ramurilor ventrale ale nervilor cervicali C5, C6, C7, C8 si T1. Radacinile trec prin musculatura prevertebrala si ajung in trigonul cervical posterior, intre muschii scalen anterior si intermediar. (fig.34). Primele doua si ultimele doua radacini se unesc pentru a forma trunchiurile primare superioare si inferioare. Radacina formata de nervul C7 se continua ca trunchi primar mijlociu.

Inapoia claviculei, fiecare trunchi primar se divide in cate un trunchi secundar anterior si unul posterior. In axila, diviziunile posterioare se unesc pentru a forma fasciculul posterior. Acesta inerveaza musculatura extensoare, situata pe fata posterioara a membrului superior. Fasciculul lateral se formeaza prin unirea trunchiurilor secundare anterioare ale trunchiurilor primare superior si mijlociu. Fasciculul medial este format din diviziunea anterioara a trunchiului primar inferior. Ramurile nervoase cu originea in ultimele doua fascicule inerveaza musculatura flexoare, de pe fata anterioara a membrului superior.

Ramuri cu originea la nivelul radacinilor plexului

- Nervul dorsal al scapulei (C5) strabate de obicei muschiul scalen mijlociu pentru a ajunge pe suprafata profunda a muschiului ridicator al scapulei. Aici, se alatura ramurii profunde a arterei scapulare dorsale si coboara pe suprafata profunda a muschiului romboid pe care il inerveaza.

- Nervul toracal lung (C5,6,7) este format de ramuri ale radacinilor cervicale C5, C6 si C7. Primele doua ramuri se unesc la nivelul muschiului scalen mijlociu pe care il strabat, ajungand posterior de plexul brahial si artera axilara. Aici se intalnesc cu a treia radacina si se continua inferior pe suprafata superficiala a muschiului dintat anterior pe care il inerveaza. Ramuri din aceste radacini inerveaza si muschii scaleni si muschiul lung al gatului, muschi cervicali prevertebrali.

Ramura anterioara primara a primului nerv toracic contribuie si la inervarea peretelui toracic prin primul nerv intercostal pe care il furnizeaza.

Ramurile cu originea la nivelul trunchiului superior

- Nervul suprascapular (C5,6) este un nerv de calibru mare care coboara profund de muschiul trapez, pentru a ajunge in fosa supraspinoasa, dupa ce trece deasupra incizurii suprascapulare, sub ligamentul de la acest nivel. In fosa supraspinoasa inerveaza muschiul supraspinos, iar apoi trece impreuna cu artera suprascapulara prin  incizura spinoglenoida pentru a inerva muschiul infraspinos din fosa infraspinoasa.( fig. 35).

Din trunchiul superior isi are originea si un alt nerv, mai mic care inerveaza muschiul subclavicular.

Ramurile nervoase originare din fascicule

Fasciculul lateral

- nervul musculocutanat (C5,6,7);

- radacina laterala a nervului median (C6,7) care se uneste cu radacina mediala din fasciculul medial pentru a forma nervul median;

- nervul pectoral lateral (C5,6,7).

Fasciculul medial

- nervul ulnar (C8, T1);

- radacina mediala a nervului median (C8, T1);

- nervul pectoral medial (C8, T1);

- nervul cutanat medial al bratului (C8, T1);

-nervul cutanat medial al antebratului (C8, T1).

Fasciculul  posterior

- nervul radial (C5,6,7,8, T1);

- nervul axilar (C5,6);

- nervul subscapular superior (C5,6);

- nervul toracordorsal (C,6,7,8);

- nervul subscapular inferior (C5,6);

Nervii musculocutanat, median, ulnar si radial vor fi descrisi la regiunea brahiala.

- Nervul pectoral lateral incruciseaza vasele axilare si strabate fascia clavipectorala, pentru a inerva suprafata profunda a muschiului pectoral mare.

- Nervul pectoral medial trece printre artera si vena axilara, pentru a ajunge la muschiul pectoral mic. Unele ramuri ale sale inerveaza pectoralul mic, in timp ce altele il strabat pentru a ajunge sa inerveze muschiul pectoral mare.

- Fasciculul medial furnizeaza doi nervi cutanati - medial al bratului si antebratului. Nervul cutanat medial al bratului inerveaza partea mediala a bratului, deasupra regiunii inervate de nervul intercostobrahial. Nervul cutanat medial al antebratului strabate fascia profunda a antebratului impreuna cu vena bazilica si inerveaza tegumentul medial, de-a lungul traiectului pe care il are aceasta pana la nivelul articulatiei gatului mainii.

- Nervul intercostobrahial, desi nu este ramura a plexului brahial, contribuie la inervarea tegumentului portiunii superioare a membrului superior. El este ramura cutanata laterala a celui de al doilea nerv intercostal si inerveaza tegumentul axilei si a portiunii mediale a bratului.

- Nervul axilar porneste din fasciculul posterior si iese din axila printr-un spatiu de forma patrata delimitat superior de muschiul subscapular, inferior de muschiul rotund mare, lateral de colul chirurgical al humerusului si medial de capul lung al tricepsului. Nervul axilar se divide in ramurile sale in profunzimea muschiului deltoid. Acestea inerveaza muschiul deltoid si emit cateva ramuri perforante pentru tegumentul suprajacent. Ramura laterala inerveaza muschiul deltoid si muschiul rotund mic, inainte de a ajunge pe marginea posterioara a deltoidului sub forma nervului cutanat brahial latero-superior.

- Cei doi nervi subscapulari pornesc din fasciculul posterior situat pe muschiul subscapular. Ei inerveaza acest muschi, precum si muschiul rotund mare.

- Nervul toracodorsal porneste de obicei din fasciculul posterior, intre cei doi nervi subscapulari si coboara pe peretele posterior al axilei impreuna cu artera subscapulara, pentru a ajunge la muschiul dorsal mare pe care il inerveaza.

Intre plexul brahial si vasele axilare exista o stransa legatura la nivelul axilei, motiv pentru care sunt descrise impreuna.

Relatia intre nervi si vasele sanguine in axila

Mobilitatea membrului superior la nivelul articulatiei scapulohumerale determina modificari in forma, dispozitia si relatiile structurilor axilare. Atunci cand membrul superior se gaseste in elevatie, artera axilara este aproape rectilinie si poate fi observata ca o linie ce coboara de la jumatatea claviculei spre santul bicipital medial. Vena axilara e dispusa medial fata de artera, fasciculele lateral si medial ale plexului brahial sunt situate lateral in prima portiune a arterei axilare, in timp ce fasciculul posterior se gaseste inapoia arterei. La acest nivel, vasele si fasciculele plexului brahial sunt inconjurate de fascia axilara. Fasciculele  plexului se rearanjeaza in portiunea a doua a arterei axilare, pe care o inconjoara in functie de denumirile lor. Fasciculul medial se interpune intre artera si vena axilara. Cele mai importante ramuri nervoase ale fasciculelor plexului brahial apar in al treilea segment al arterei axilare. Nervul musculocutanat si radacina laterala a nervului median se afla lateral de artera, nervul cutanat medial al antebratului si nervul ulnar sunt dispusi medial de artera, separand-o de vena axilara, radacina mediala a nervului median incruciseaza anterior artera, pentru ca nervul median sa se formeze anterior sau lateral de artera; posterior de artera se afla nervul radial si o parte din nervul axilar. ( fig.36).

Regiunea axilara contine 20-30 de noduli limfatici profunzi dispusi in cinci grupuri.(fig.37). Acestia sunt:

- grupul lateral - lateral si in jurul venei axilare, dreneaza teritoriul profund si cea mai mare parte a teritoriului superficial al membrului superior.

- grupul subscapular - dispus de-a lungul vaselor subscapulare. Acesta dreneaza regiunea posterioara a umarului, trunchiului si regiunea inferioara a gatului.

- grupul pectoral - dispus pe marginea laterala a muschiului pectoral mic, dreneaza peretele  anterior al toracelui si sanul.

- grupul central - primeste aferente de la toate celelalte grupuri, precum si de la membrul superior, pe traseul venei cefalice.

- grupul apical -  primeste aferente de la toate celelalte grupuri si de la membrul superior, pe traseul venei cefalice.

Eferentele grupului apical se unesc pentru a forma trunchiul subclavicular, care se varsa in jonctiunea  venelor subclaviculara cu vena jugulara interna.