infectiile acute ale mainii

Infectiile acute ale mainii sunt afectiuni grave datorita capacitatii de difuziune a infectiei si a sechelelor functionale posibile; de aceea vor trebui diagnosticate si tratate cat mai precoce, cu competenta maxima.

In functie de localizarea lor fata de aponevroza palmara se pot clasifica in infectii superficiale si profunde.

Aspectele anatomo-clinice ale infectiilor superficiale ale mainii pot evolua sub forma:

eritematoasa - care este de fapt o limfangita reticulara cu localizare in jurul portii de intrare, unde poate apare si o mica colectie purulenta. Aceasta va trebui evacuata, concomitent cu antibioterapia si imobilizarea in pozitii functionale a mainii.

flictenulara - este, de obicei, secundara unei "bataturi" infectate. Localizarea frecventa la baza unui deget, in dreptul unei "bataturi" apare o flictena cu continut seros sau sero-hemoragic initial. Evolutia se face spre extinderea fenomenelor in profunzime, deoarece tegumentul palmar este prea rezistent pentru a permite abcedarea la exterior. Se asociaza cu edem important al fetei dorsale a mainii, prin difuzarea infectiei in spatiile intermetacarpiene, difuzare ce se poate face si in spatiul subaponevrotic. Tratamentul consta in evacuarea colectiei si antibiotice.

furunculul mainii - se dezvolta pe fata dorsala a mainii si are aceleasi caractere ca si in alte localizari.

Infectiile profunde evolueaza ca o celulita difuza a spatiilor celulare sau ale tecilor sinoviale digito-carpiene 1, 5.

Spatiile celuloase palmare sunt impartite de Marck Iselin in 5 loje: loja tenara (loja tenara propriu-zisa, spatiul Kanavel si spatiul comisural I), loja hipotenara, loja hipotenara, loja palmara mijlocie pretendinoasa, loja palmara retrotendinoasa si spatiile comisurale 2 - 5.

Inocularea septica se poate produce direct sau, mai frecvent, prin propagarea de la un panaritiu profund sau subcutanat pe calea spatiilor celuloase, pe cale sinoviala (prin ruperea fundurilor de sac sinoviale) sau limfatica.

Flegmonul regiunii tenare, numit si flegmon Dolbeau, apare dupa o inoculare directa sau o tenosinovita a policelui. Colectarea puroiului se face inaintea adductorului sau intre acesta si primul interosos; puroiul ramane cantonat la acest nivel, loja fiind bine inchisa. Semnul dominant este tumefactia localizata anterior, dar si posterior si care se opreste la nivelul pliului de opozitie a policelui.

Tratamentul consta in evacuarea colectiei printr-o incizie palmara ce se plaseaza parale si in afara pliului de opozitie al policelui, centrat pe zona de maxima tumefactie; la nevoie se poate asigura un drenaj transfixiant. Se va evita sectionarea tegumentului comisural.

Flegmonul spatiului comisural apare in urma evolutiei neglijate a unei "bataturi" infectate sau a unui panaritiu subcutanat al primei falange. Durerea localizata in spatiul comisural respectiv este urmata de o tumefactie ce face ca degetele sa ramana indepartate, "in V". Infectia poate difuza in comisurile din vecinatate.

Tratamentul consta in incizii de 1,5-2 cm in spatiul interdigital anterior si una situata posterior, cu drenaj transfixiant. Concomitenta panaritiului cere o incizie longitudinala pe fata corespunzatoare a degetului, imobilizare si antibioterapie.

Flegmonul spatiului median retrotendinos se produce mai frecvent dupa o tenosinovita supurata cu ruperea fundului de sac proximal al tecii sinoviale. Precedata sau nu de o tenosinovita, apare o tumefactie in portiunea centrala ce se extinde si pe fata dorsala a mainii; degetele sunt flectate, mobilizarea lor fiind foarte dureroasa. Zona antebrahiala nu prezinta modificari.

Tratamentul chirurgical se face sub anestezie chirurgicala. Incizia cea mai eficienta pentru drenajul flegmonului palmar retrotendinos este cea plasata paralel si proximal de linia de flexie a degetelor (dupa Handfiled-Jones).

Cand este secundara unei tenosinovite tratate corect si degetul nu este compromis se va inciza de pe fata laterala a degetului spre palma si prin aceasta incizie se va introduce o pensa Péan inapoia tendoanelor, se va evacua puroiul si se va introduce o lama de dren.

Daca degetul nu poate fi salvat se va recurge la amputatia acestuia.

Flegmonul spatiului palmar median superficial se poate produce prin inoculare directa sau prin evolutia unei "bataturi" infectate.

Evolueaza ca o infectie subcutanata; puroiul se gaseste subaponevrotic, dar tunica aponevrotica este perorata.

Semne clinice: tumefactia care respecta comisurile, dar care se extinde proximal spre antebrat; ulterior apare roseata, caldura, dureri importante ce provoaca insomnii; degetele raman blocate in semiflexie, limitate antalgic. Regiunile tenara si hipotenara raman indemne.

Tratament. Dupa formarea colectiei se intervine chirurgical; se asociaza antibiotice.

Clasic, se practica o incizie transversala in plica de flexie a degetelor; dat fiind ca tendinta de difuzare a puroiului este spre antebrat, este mai bine sa se faca o incizie longitudinala medio-palmara care la nevoie se prelungeste spre antebrat.

Flegmonul regiunii hipotenare - infectia se produce cel mai adesea dupa plagi intepate; mai rar dupa o "batatura" infectata. Colectia se dezvolta intre aponevroza si masa musculara tenara. Semne clinice: clasice.

Tratamentul - chirurgical: amplasarea inciziei in locul de maxima tumefactie.

Flegmonul dorsal al mainii se produce mai rar dupa traumatisme directe (taieturi, intepaturi), mai frecvent dupa extensia unui flegmon comisural. Ceea ce impresioneaza este tumefactia importanta ce merge pana la baza degetelor, depasind uneori gatul mainii pe fata dorsala.

Tratament - chirurgical: incizie in axul longitudinal al mainii centrate pe zona de colectie; la nevoie se poate asocia o contraincizie cand colectia este mare.

Tenosinovitele supurate ale palmei sunt supuratiile a doua teci sinoviale (radiala, ce inconjoara tendonul lungului flexor al policelui si cubitala, ce imbraca primele tendoane ale flexorilor si care comunica cu teaca digitala a degetului 5).

Survin dupa panaritii profunde ale policelui sau degetului 5; datorita supuratiei, tendonul propriu al policelui se poate necroza si distruge; la nivelul tecii cubitale, tendoanele nu se distrug si nu se elimina, dar formeaza un pachet nefunctional.

Difuzarea puroiului se poate face de la o teaca la alta, de la teaca degetului 5 la 4, de la tecile sinoviale la spatiile celuloase ale mainii sau antebratului. Cea mai grava este difuzarea spre antebrat unde puroiul ajunge in teaca patratului pronator, ca apoi sa se insinueze catre stratul flexorului profund si superficial al degetelor sau se poate extinde, si mai grav, la articulatia radio-carpiana.

Simptome: tenosinovita supurata radiala survine dupa evolutia nefavorabila a unui panaritiu profund al degetului necrozat sau incizat insuficient sau dupa o incizie laborioasa care a deschis teaca.

Durerile nu se amelioreaza, pacientul este in continuare febril; extensia pasiva a policelui este dureroasa, iar palparea de-a lungul flexorului propriu spre antebrat este dureroasa. Evolutia duce la marirea tumefactiei catre marginea mainii si antebratului, catre posterior; flexia policelui este ireductibila, impotenta functionala a falangei 2.

Tratament. In faza de debut, tratament conservator (antibioterapie, imobilizare in atela Krammer). Daca nu se constata o ameliorare rapida se recurge la tratament chirurgical: 2 incizii:

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

antebrahiala de aprox. 10 cm, pornind de la 2-3 cm deasupra apofizei stiloide a cubitusului; se sectioneaza muschiul cubital anterior, se tractioneaza in sus si se va ajunge la patratul pronator; se va deschide teaca cubitalului daca este distrusa;

palmara (pe marginea externa a eminentei tenare) de-a lungul tecii muschiului lung supinator, se descopera muschiul lung flexor al policelui; deschiderea tecii se va face in vecinatatea ligamentului inelar al carpului.

Este posibila evolutia sub forma unei tenosinovite difuzate, cand prin efractia tecii, infectia invadeaza difuz mana, durerile atroce retrocedeaza, extensia degetului devine posibila, dar apare tabloul flegmonizarii difuze a mainii.

In faza de tenosinovita supurata se vor practica incizii la nivelul fundurilor de sac proximale, respectiv spatiul Pirogov-Parona (la nivelul canalului carpian).

In tenosinovita difuzata inciziile vor fi facute la acelasi nivel, completate cu deschiderea transfixianta a spatiilor 1 si 4 interdigitale.

Panaritiile reprezinta infectia acuta a degetelor. Inocularea septica poate fi o intepatura, excoriatie, plaga. Agentul etiologic obisnuit este, in 90% din cazuri, Stafilococul auriu, mai rar streptococul. In raport cu profunzimea si evolutia fenomenelor inflamatorii se clasifica in panaritii superficiale, subcutanate si profunde, iar in relatie cu localizarea procesului: panaritii ale falangei proximale, mijlocii si distale, care la randul lor pot fi ale fetelor dorsale sau volare.

Panaritiile superficiale, in care infectia se dezvolta in grosimea pielii, include ca forme clinice: panaritiul eritematos, flictenular, unghial si furunculul degetelor.

Panaritiul eritematos realizeaza o zona de congestie dureroasa la nivelul unei microleziuni determinata de inflamatia retelei limfatice tegumentare. Se mai numeste si limfangita reticulata. Se poate vindeca spontan rapid sau evolua spre o forma mai grava.

Panaritiul flictenular se caracterizeaza prin aparitia unei flictene purulente determinata de acumularea exudatului purulent ce decoleaza epidermul de derm. Uneori flictena se poate extinde circumferential, pe intreg degetul; poate urma unui panaritiu eritematos sau reprezinta evolutia spre suprafata a unei supuratii subcutanate, constituind panaritiul "in buton de camasa".

Panaritiile unghiale pot fi peri- sau subunghiale

Panaritiul periunghial se dezvolta in grosimea repliului unghial, uneori "in potcoava".

Pe fondul unui eritem initial se poate constitui o flictena cu continut sero-purulent. Este necesara evacuarea precoce si corecta a puroiului pentru evitarea difuzarii subunghiale sau mai profunde a infectiei.

Astfel, se expune baza unghiei prin efectuarea a doua incizii de 2-3 mm lungime plasate in prelungirea marginilor laterale ale unghiei; se rezeca baza unghiei, de cele mai multe ori decolate de puroiul acumulat.

Panaritiul subunghial poate fi determinat de evolutia unui panaritiu periunghial neglijat sau prin inoculare directa a spatiului subunghial. Este foarte dureros, durerea are caracter pulsatil. Supuratia se poate evacua spontan, dar fara a realiza vindecarea, ci imbraca o alura cronica, trenanta, cu o unghie mobila, de sub care, la apasare, apare puroi, iar pe marginea unghiei se dezvolta un mugure carnos, botriomicomul.

Evolutia se poate face si spre profunzime, afectand falangeta.

Vindecarea nu se poate produce decat dupa indepartarea unghiei: se excizeaza fie baza unghiei sau chiar se extirpa in totalitate, fie un triunghi cu eventuala extragere a corpului strain retentionat, asigurand astfel evacuarea puroiului.

Furunculul degetelor corespunde infectiei la nivelul foliculilor pilo-sebacei de pe fata dorsala a degetelor, care imbraca, de cele mai multe ori, aspectul de furuncul antracoid.

Tratamentul este conservator, constituit din pansamente alcoolizate sau impachetari umede, calde; in cazul progresiei fenomenelor, se va asocia un tratament cu antibiotice.

Tratamentul este acelasi cu al furunculului cu alte localizari.

Panaritiile subcutanate corespunde dezvoltarii infectiei in tesutul celular subcutanat al degetelor, realizand din punct de vedere anatomopatologic o celulita. Localizarea frecventa este la nivelul pulpei degetelor; de aceea este denumit panaritiu pulpar. Particularitatile anatomice ale lojei pulpare ce realizeaza o cavitate inchisa, putin extensibila, face ca edemul inflamator sa determine dureri atroce, pulsatile, exagerare de declivitate, iar evolutia spre necroza tesutului celulo-grasos sa se faca destul de rapid.

Obiectiv se constata pierderea elasticitatii tesuturilor, pulpa devine dura, cu pierderea pseudofluctuentei normale.

Evolutia spontana se face spre fistulizare, cel mai ades "in buton de camasa", cand difuziunea de opreste la nivelul dermului, iar acumularea puroiului determina aparitia unei flictene sau datorita organizarii trabeculare a tesutului conjunctiv pulpar, cu insertia acestuia pe periostul falangei, supuratia poate interesa rapid osul.

Infectia poate difuza spre articulatie, realizand osteo-artrita interfalangiana sau spre tecile tendinoase, determinand o tenosinovita.

Tratament. In perioada de debut, tratamentul este conservator, cu pansamente umede si antibiotice, timp de 48 de ore; daca durerile nu diminua si, mai ales, se intensifica, este necesar tratamentul chirurgical pentru a impiedica extensia procesului.

Incizia va fi efectuata in functie de aspectul localizat sau difuz al leziunii. Cand fenomenele evolueaza la nivel localizat, incizia verticala sau transversala se amplaseaza centrat pe colectie, cu excizia conica a tesuturilor afectate. Daca pulpa este infiltrata difuz, se prefera doua incizii laterale si drenaj transfixiant cu lama de cauciuc. Inciziile nu trebuie sa depaseasca extremitatea falangei si sa respecte traiectul colateralelor nervoase digitale.

Dupa incizie, durerea si tumefactia retrocedeaza abia dupa cateva zile, vindecarea se obtine in 2-3 saptamani.

Panaritiul falangei mijlocii si proximale evolueaza cel mai ades sub forma unui abcese ramane cantonat la acest nivel.

Cel al falangei (lojei) proximale poate difuza spre spatiul comisural corespunzator. Semnele locala sunt aceleasi; se remarca un edem important ce se extinde si spre fata dorsala a degetului si, respectiv, a mainii.

Tratamentul chirurgical, avand in vedere evolutia localizata, consta in incizii, de preferinta transversale, in zona de inflamatie maxima, cu grija de a nu depasi liniile lui Marck Iselin si in adancime teaca sinoviala. Se evacueaza puroiul si se excizeaza tesutul necrotic. Cand este necesar, se poate completa cu 2 prelungiri perpendiculare si in sens contrar pana la pliul de flexie corespunzator, ceea ce permite excizia completa a focarului necropurulent.

Cand colectia evolueaza lateral, se va face o incizie longitudinala pe zona de maxima fluctuenta, cu grija de a nu leza vasul si nervul.

Inciziile laterale cu drenaj transfixiant trebuie evitate pentru ca pot atinge elementele vasculo-nervoase si tecile tendinoase.

Panaritiile profunde pot fi consecinta unei inoculari septice directe sau a evolutiei unui panaritiu superficial subunghial sau subcutanat netratat, iar cel mai adesea, incorect tratat. Aceasta categorie include panaritiul osos (osteitic, osteita falangiana), panaritiul articular (artrita interfalangiana, osteoartritele interfalangiene) si panaritiul tenosinovial (tenosinovita degetelor).

Panaritiul osos este, de obicei, secundar difuziunii infectiei din vecinatate, foarte rar prin inoculare directa. Apare in urma unui panaritiu neglijat ce evolueaza 2-3 saptamani care a fistulizat sau nu spontan. Mai frecvent este intalnit dupa un panaritiu diagnosticat ca superficial ("in buton de camasa" - flictenular!) sau subcutanat si tratat ca atare, dar in evolutia carora vindecarea nu se produce in timpul corespunzator. Diagnosticul este suspectat pe baza aspectului clinic ce constata un deget tumefiat, globulos, cu tegumente cianotice sau/si de existenta unei fistule purulente. Explorarea traiectului fistulos duce la os, iar radiografia precizeaza diagnosticul, constatand zone de osteoliza sau prezenta sechestrelor osoase.

Tratamentul trebuie sa aiba in vedere posibilitatile de regenerare ale tesutului osos si ca osteita nu este o modificare ireversibila. Aceasta evolueaza in trei faze:

decalcificare

eliminare, reprezentat de constituire sechestrului;

reconstructie, cu remineralizarea tramei proteice.

Pe aceste considerente, tratamentul va fi efectuat in concordanta cu aceste etape evolutive si va trebui sa realizeze, in primul rand, evacuarea puroiului din partile moi, fie prin incizii laterale si drenaj transfixiant, fie prin incizie transversala cu lambouri. Nu se va efectua nici o manevra asupra osului, pentru a evita distrugerea matricei proteice. Daca drenajul procesului inflamator s-a facut corect, durerile dispar dupa primele zile, iar supuratia se reduce progresiv.

Evolutia osteitei se urmareste pe radiografii la cateva zile, temporizand interventia chirurgicala pana la constituirea sechestrului care se poate elimina spontan sau extrage cu o pensa. Va urma scaderea brusca a supuratiei si tendinta de evolutie spre vindecare.

In conditiile unui tratament corect, vindecarea se poate obtine in aproximativ 2 luni.

Panaritiul articular (osteoartrita intefalangiana) se poate produce pe trei cai: inoculare directa, difuziunea unui panaritiu subcutanat sau osteitic si, mai rar, ca o localizare septica metastatica.

In cazul inocularii directe, diagnosticul este usor de pus, datorita existentei plagii si aparitiei in regiunea articulatiei respective, dupa cateva zile, a fenomenelor de inflamatie acuta. Artrita secundara propagarii infectiei de vecinatate este mai greu de precizat, dar poate fi suspectata printr-o evolutie mai trenanta a panaritiului si prin evidentierea unor semne clinice ca:

aparitia miscarilor de lateralitate in articulatie in timpul mobilizarii active sau pasive;

exteriorizarea unor picaturi de puroi;

prezenta cracmentelor articulare;

percutia varfului degetului interesat trezeste dureri in articulatia afectata (semnul Klapp si Beck).

Examenul radiologic confirma diagnosticul.

De precocitatea instituirii tratamentului depinde evolutia spre vindecare fara sechele.

I. In faza initiala, de debut, faza congestiva, se vor administra antibiotice cu spectru activ pe stafilococi (agentul etiologic obisnuit) - oxacilina, ampicilina - la care se asociaza obligatoriu imobilizarea mainii cu degetul in usoara flexie (pe o atela sau lame de aluminiu fixate in manseta gipsata).

Daca dupa 48 ore de la instituirea tratamentului nu se obtine retrocedarea fenomenelor inflamatorii, este necesara:

II. Interventia directa asupra articulatiei prin:

punctie articulara dupa anestezia degetului; se patrunde lateral, pe fata dorsala, si se aspira lichidul seros, sero-purulent sau purulent, pentru evacuare si identificarea corecta a germenului;

artrotomie, prin incizie plasata dorso-lateral, in afara tendoanelor extensorilor; dupa deschiderea capsulei si prelevarea exudatelor, cavitatea se spala cu ser fiziologic si se poate sutura capsula pe un cateter pentru instilatii cu antibiotice; uneori este necesara excizia zonelor necrotice capsulare; daca cartilagiul este decolat si epifizele sunt interesate se executa rezectia capetelor osoase compromise si artrodeza. Plaga cutanata nu se sutureaza. Degetul se imobilizeaza in continuare. Normal, supuratia se vindeca in 10-12 zile. Imobilizarea se suprima in 3 saptamani. Vindecarea in aceste cazuri se produce cu pretul unei ankiloze.

Tenosinovita digitala reprezinta cea mai grava forma de panaritii profunde datorita dificultatilor terapeutice, riscului de difuzare a infectiei la nivelul mainii si usurinta cu care se pot produce leziuni ireversibile. Tecile sinoviale ale degetelor 2, 3, 4 se intind de la baza falangelor distale pana la nivelul articulatiei metacarpo-falangiene, respectiv pliul palmar inferior. Pentru degetele 1, 5 teaca sinoviala se intinde pana la nivelul antebratului, in 1/3 distala, imprimand alte particularitati clinice.

Tenosinovita digitala poate fi primitiva prin inoculare septica directa sau, mai frecvent, prin diseminarea procesului septic de vecinatate.

Clinic, pe fondul fenomenelor clasice antrenate de infectie se remarca cele patru semne ale lui Kanavel:

pozitia "in carlig" a degetului;

redoarea degetului;

tendinta de redresare trezeste dureri atroce de-a lungul tendonului;

degetul este tumefiat si sub tensiune.

Semnul considerat patognomonic este insa durerea vie localizata, aparuta in momentul presiunii exercitate in dreptul fundului de sac sinovial proximal, loc in care se acumuleaza cea mai mare parte a exudatului (semnul Marck Iselin).

Evolutia spontana duce la necroza tendonului; teaca, in urma presiunii crescute, poate plesni, iar puroiul sa difuzeze in spatiile celuloase ale mainii, fenomen ce determina retrocedarea durerilor, dar favorizeaza continuarea procesului inflamator, mai ales in spatiul palmar retrotendinos.

Tratamentul in faza de debut consta in imobilizare si antibioterapie. Daca durerile nu se reduc in 24 ore si nu dispar dupa 3-4 zile, este necesar tratamentul chirurgical.

Sub anestezie chirurgicala si sub hemostaza preventiva se efectueaza incizii transversale, de preferinta in pliul de flexie distala a degetelor 2 - 4 cu scopul de a evidentia fundul de sac sinovial care se deschide si evacueaza; se fac instilatii cu antibiotice, manevra ce se poate repeta printr-un cateter lasat pe loc. Plagile nu se sutureaza.

In cazurile neglijate, cand s-a produs fistulizarea spontana sau la nivelul portii de intrare, durerea cedeaza si semnele de inflamatie se reduc, dar numai aparent, deoarece tendonul compromis tinde sa se sfaceleze, iar vindecarea presupune eliminarea sau excizia acestuia, ceea ce duce la compromiterea functionala a degetului.