Traumatismele corneene

TRAUMATISMELE CORNEENE

1.Eroziunea corneana posttraumatica

a.Definitie. Afectiunea reprezinta un defect epitelial posttraumatic cu o membrana Bowman intacta.

b.Simptome: durere oculara medie-severa, fotofobie, blefarospasm, senzatie de corp strain si hiperlacrimare.

c.Semne clinice. Eroziunea corneana produce edem palpebral, injectie conjunctivala, reactia camerei anterioare si mioza. Biomicroscopic se observa aria dezepitelizata (punctiforma, liniara) care se coloreaza cu fluoresceina. Daca persista poate aparea edem cornean perilezional.

d.Complicatii: keratita bacteriana, sindromul eroziunilor recurente;

e.Diagnosticul diferential: sindromul de eroziuni recurente, keratita cu virusul herpes simplex;

f.Tratament :

-Ciclopentolat 1% (o picatura de 2 ori pe zi) pentru a diminua spasmul ciliar si irita posttraumatica ;

-unguent cu antibiotic (tobramicina sau ciloxan o aplicatie de 4 pe zi) ;

-pansament. Se panseaza doar daca traumatismul nu s-a produs cu materiale vegetale sau cu obiecte contaminate ; daca eroziunea a fost produsa de lentilele de contact nu se panseaza ;

2.Corpi straini corneeni

a.     Simptomatologie: durere oculara, fotofobie, senzatie de corpi straini si ochi rosu; corpii straini superficiali produc o simptomatologie mai accentuata ;

b.     Semne clinice. Edemul palpebral si hiperemia conjunctivala apar la examenul polului anterior. Biomicroscopic se observa corpul strain cornean si uneori o keratita punctata superficiala. Daca este metalic poate fi inconjurat de un inel de rugina care este o opacitate rosiatica, circulara, situata in stroma anterioara. In jurul corpii straini vechi se poate observa un infiltrat inflamator si edem cornean. Reactia camerei anterioare este minima. Evaluarea intregului glob ocular se face pentru observarea existentei unei plagi corneene penetrante sau a prezentei unui corp strain perforant. Se cauta eventuali corpi straini in fundurile de sac conjunctivale si se inspecteaza sclera pentru a descoperi o plaga sclerala perforanta sau neperforanta. Examenul fundului de ochi este obligatoriu pentru a elimina prezenta unui corp strain intraocular. Tensiunea intraoculara si adancimea camerei anterioare pot oferii date indirecte asupra existentei unei plagi penetrante.

c.      Examene paraclinice care sunt indicate doar in cazul suspiciunii unui corp strain intraocular sunt : radiografia de orbita, tomografia computerizata orbitara si tomografia de coerenta optica. RMN este contraindicat (corpul strain poate fi metalic);

d.     Tratament. Extragerea corpului strain si a inelului de rugina cu acul la biomicroscop si irigarea abundenta cu BSS a corneei si a fundurilor de sac conjunctivale. Apoi se administreaza : Ciclopentolat 1% (o picatura de 2 ori pe zi pentru a diminua spasmul ciliar si irita posttraumatica) si unguent cu antibiotic (tobramicina sau ciloxan o aplicatie de 4 pe zi) ; pansamentul nu este indicat datorita posibilitatii ca acel corp strain sa fie contaminat. Daca exista infiltrat cornean asociat leziunea se trateaza ca o keratita bacteriana.

3.Plagi corneene nepenetrante

a.       Definitie. Leziune corneana postraumatica care nu a depasit membrana Descemet, factorul traumatic nepenetrand in camera anterioara.

b.       Simptomatologie: durere oculara, fotofobie, lacrimare, ochi rosu si blefarospasm de obicei mai atenuate decat in eroziunea corneana posttraumatica ;

c.        Semne clinice. Biomicroscopic se observa o leziune punctifoma, stelata sau liniara cu localizare si dimensiuni variate. Uneori agentul traumatic a patruns tangential si a realizat un lambou de tesut cornean (scalpul cornean) fara a patrunde in camera anterioara. Testul Seidel cu fluoresceina este obligatoriu pentru a identifica orice zona de penetratie in camera anterioara. Masurarea tensiunii oculare nu se poate face prin aplanatie sau indentatie pentru a nu produce presiune pe globul ocular si de aceea se recurge la tonometria cu puls de aer.

d.       Tratament. Se administereaza Cicloplentolat 1% pentru a diminua spasmul ciliar, unguent cu Ciloxan si pansament. Daca perforatia este iminenta se poate utiliza fie o lentila de contact terapeutica fie adeziv tisular cianoacrilat. Daca plaga este mare (adancime mai mare de 50% sau lungime mai mare de 4 mm) sutura este necesara pentru a elimina tendinta la o cicatrizare anarhica care ar putea produce astigmatism neregulat. Scalpul cornean trebuie repozitionat sub microscop si fixat cu ajutorul unei lentile de contact terapeutice.

3.Plagile corneene penetrante

a.Definitie. Plagile corneene penetrante sunt leziuni caracterizate de perforarea membranei Descemet si patrunderea agentului traumatic in camera anterioara. Agentii traumatici pot fi obiecte ascutite, schije etc.

b.Simptomatologie: durere oculara, fotofobie, hiperlacrimare si ochi rosu.

c.Semne clinice: Examenul polului anterior evidentiaza hemoragii subconjunctivale, plaga corneana punctifome sau liniare si diminuarea adancimii camerei anterioare. In plagile intinse se poate produce hernierea irisului. Testul Seidel este pozitiv.

d.Leziuni oculare care se pot asocia cu plagile penetrante : hifema traumatica, iridodializa, ciclodializa, cataracta traumatica, luxatia sau subluxatia de cristalin, ruptura coroidiana, hemoragia vitreana, dezlipirea de retina, neuropatie optica ischemica.

d.Algoritmul de tratament al plagilor penetrante :

evitati aplicarea oricarei presiuni pe ochi prin examinare sau tratament si protejati globul ocular cu un scut transparent ;

pregatiti pacientul pentru efectuarea unei interventii chirurgicale ;

spitalizare si repaus la pat ;

recoltarea de sange pentru analize de laborator ;

este interzisa ingestia de alimente sau lichide ;

vaccinare antitetanica

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

tratament antibiotic (la copii : Cefazolin 25mg/kg/zi i.v. si Gentamicina 2mg/kg i.v. (de 3 ori pe zi) ; adulti :Cefazolin 1g i.v. (de 3 ori pe zi) si Ciprofoxacin p.o. 300mg (de doua ori pe zi) ;

antiemetic (Proclorperazine i.m. 10mg de 3 ori pe zi)

tomografie computerizata

tratamentul chirurgical

e. Tratamentul chirurgical:

plagile corneene penetrante fara inclavare de iris. Principiile de tratament sunt: sutura oricarei plagi corneene sau corneo-sclerale, restabilirea presiunii intraoculare, evitarea hernierii membranelor in plaga, restabilirea acuitatii vizuale. Orice corp strain este trimis la examen microbiologic. Plagile corneene trebuie evaluate cu atentie daca se extind dincolo de limbul sclero-cornean; sutura se face cu fire 10-0 (patrunderea acului se face la 2 mm de marginea plagii la o adancime de 75%; daca corneea este edematoasa se sutureaza cu fire 9-0); prima sutura se pune la jumatatea lungimii apoi celelalte la mijlocul segmentelor ramase. Leziunile stelate mici sunt tratate prin utilizarea unui adeziv cu cianoacrilat dupa uscarea plagii cu un burete ; ulterior se aplica o lentila de contact terapeutica. La sfarsit se reformeaza camera anterioara si se face testul Seidel.

plagile corneene perforante cu inclavare de iris. Initial se repozitioneaza irisul printr-o incizie limbica si apoi se sutureaza si se reface camera anterioara. Daca plaga corneana este mare irisul se poate repozitiona si mentine cu spatula de catre un ajutor si in timp ce operatorul sutureaza plaga.

4.Arsurile chimice ale corneei

a.Generalitati. Arsurile corneene cu baze sau acizi produc leziuni care necesita un tratament de urgenta chiar inaintea oricarei investigatii. Datorita efectului de penetrare rapida arsurile cu baze sunt mult mai destructive decat cele cu acizi care sunt limitate prin efectul de precipitare al proteinelor tisulare. Arsurile cu baze patrund rapid datorita alterarii membranelor fosfolipidice si au un efect patologic lent chiar si la citeva zile de la accident. Arsurile cu acizi sunt mai localizate si mai putin progresive.

b.Tabloul clinic. Principalele acuze subiective sunt durerea oculara severa, hiperlacrimare, blefarospasm si diminuarea acuitatii vizuale. Cel mai frecvent este afectata partea inferioara a corneei. Bazele produc ischemia si necroza conjunctivei, corneei, limbului sclerocornean, a unghiului sclero-cornean si a sclerei putand duce la perforatia globului ocular.

arsurile usoare si medii se manifesta la nivelul corneei prin keratita punctata superficiala , eroziuni localizate sau denudarea intregului epiteliu ; nu se deceleaza ischemia vaselor perilimbice si reactia camerei anterioare este minima; conjunctiva este afectata si se observa hiperemie conjunctivala, chemozis conjunctival ; pleoapele pot prezenta arsuri de gradul I sau II care sunt insotite de edem ;

arsurile severe opacifiaza corneea (edemul cornean poate fi gradat in functie de detaliile iriene care se pot distinge prin leziune) ; reactia camerei anterioare este severa ; semnele conjunctivale sunt chemozisul conjunctival si albirea conjunctivei ; ischemia vaselor perilimbice manifestata prin albirea vaselor episclerale reprezinta un factor de prognostic extrem de important ; dupa arsurile cu alcalii se observa o crestere rapida a tensiunii intraoculare datorita leziunilor unghiului iridocornean si a eliberarii de prostaglandine ; la nivelul pleoapelor se leziunile pot fi arsuri de gradul trei ; complicatiile arsurilor severe sunt : uveite severe, cicatricele palpebrale care produc ectropion, entropion, keratita lagoftalmica, sindromul de ochi uscat, cicatrice conjunctivale care evolueaza spre simblefaron, leucom cornean, glaucom secundar, cataracta secundara, perforatia globului, suprainfectii (endoftalmita) ;

b.Algoritmul de tratament al arsurilor chimice oculare :

-tratamentul imediat fara a mai testa acuitatea vizuala:

● Anestezie topica cu Alcaine sau Proparacaine , montarea unui tub prin care se face lavajul abundent al ochiului afectat cu 10 litri de apa sterila sau solutie Ringer lactat sau apa nesterila mai mult de 30 de minute. Este importanta irigarea fornixurilor si indepartarea mecanica al oricarui corp strain caustic cu un burete umed (pentru particulele de var nestins se foloseste un burete inmuiat in EDTA);

● Dupa 45-60 de minute de la inceputul lavajului se testeaza pHul fundului de sac conjunctival inferior si se continua lavajul pana la pH neutru ;

● Se face anamneza, evaluarea acuitatii vizuale, examenul biomicroscopic si masurarea presiunii intraoculare ;

● Tratament topic: Scopolamina 0.25% (1 o picatura de 2-3 ori pe zi), unguent cu Eritromicina sau Ciloxan (o aplicatie la 1-2 ore), lacrimi artificiale fara conservant (o picatura pe ora); pansament ; 

Daca presiunea intraoculara este crescuta se prescrie Timolol 0.5% (o picatura de 2 ori pe zi); Ederen (o tableta de 2-3 ori pe zi) ;

● Tratament antialgic: acetaminofen

tratamentul ulterior in cazul arsurilor severe :

● Spitalizare

● Tratamentul topic: cicloplegia cu Scopolamina 0.25% sau Atropina 1%; unguentul cu Eritromicina sau Ciloxan (o aplicatie de 4 ori pe zi); Prednisolon acetat 1% (o picatura de 4-8 ori pe zi 10 zile apoi se scad lent); lacrimi artificiale fara conservant (o picatura pe ora), pansament;

● Scaderea presiunii intraoculare : Timolol 0.5% (o picatura de 2 ori pe

zi);

● Debridarea rezidurilor necrotice conjunctivale si eliminarea

aderentelor din fornix care pot duce la simblefaron ;

● Tratament sistemic : vitamina C 2g/zi, Eritromicina p.o. ;

-tratamentul complicatiilor: sindromul de ochi uscat (lacrimi artificiale fara conservant o picatura pe ora si unguent seara; tarsorafie, flap conjunctival sau grefe de mucoasa daca distructia tisulara este intinsa), necroza progresiva a corneei (Acetilcisteina 10-20% o picatura de 6 ori pe zi, lentila de contact terapeutica, tarsorafie), iminenta de perforatie si perforatia corneana (utilizarea adezivului tisular cianoacrilat, keratoplastia perforanta de urgenta), necroza conjunctivala intinsa (transplant conjunctival);

5.Arsurile termice sau cu ultraviolete ale corneei

a.     Agenti traumatici: aparate de sudura, metale topite, radiatia solara, lichide sai gaze fierbinti etc;

b.     Simptomatologie: durere oculara severa, fotofobie, hiperlacrimare si ochi rosu; simptomatologia se accentueaza la cca 6-8 ore de la accident ;

c.      Semne clinice: in aria interpalpebrala se observa eroziuni punctate superficiale care pot conflua (vizibile cu fluoresceina) si uneori edem epitelial difuz ; reactia camerei anterioara este minima si pupila este miotica ; de asmenea se evidentiaza edem palpebral si injectie conjunctivala ;

d.     Diagnosticul diferential : keratopatia de expunere, keratopatie toxica (dupa antivirale, gentamicina, anestezice, neomicina), arsura chimica a corneei ;

e.     Tratament : Ciclopentolat 1% (o picatura de 2 ori pe zi), unguent cu Eritromicina (o aplicatie de 4 ori pe zi) ; pansament ; antialgice :paracetamol (o tableta seara) ;

Leziuni corneene produse de lentilele de contact

1.Epiteliul cornean:

a.keratopatia punctata superficiala este indusa de microtraume si hipoxie. S-au observat mai multe modele:

-modelul arcuat superior sugereaza o etiologie hipoxica datorata

presiunii excesive a pleoapei superioare;

-modelul difuz este legat de toxicitatea solutiilor dezinfectante;

-modelul dendritic in care leziunile epiteliale sunt elevate si se

coloreaza foarte slab cu fluoresceina; ele apar in urma reactiilor de

hipersensibilizare sau a toxicitatii colutilor dezinfectante;

-modelul eroziunilor liniare verticale asemanatoare celor produse de

corpii straini situati pe tarsul superior, apare datorita acumularii de

debriuri;

-modelul triunghiular perilimbic cu baza nazala si temporala apare la

cei cu la cei cu astigmatism contrar regulii;

-modelul eroziunilor prezente mai ales in partea inferioara a corneei;

b.eroziunile epiteliale care apar in urma insertiei sau scoaterii lentilelor apar pe un fond de scadere a aderentei epiteliului cornean datorita hipoxiei; eroziunile punctate se concentreaza in partea centrala si paracentrala a corneei si reprezinta factori de risc pentru deratita cu Pseudomonas;

c.indentatiile mecanice: plisari epiteliale (in mozaic, in pliuri care se intersecteaza), fosete (datorate bulelor de aer), santuri sau amprente (induse de marginea lentilei);

d.microchistele epiteliale sunt datorate hipoxiei;

e.neovascularizatia superficiala este stimulata de hipoxia persistenta;

e.hipoestezia

2.Stroma corneana:

a. Infiltratele sterile sunt perilimbice, stromale anterioare, mici, multiple; ele sunt insotite de o reactie a camerei anterioare. In patogenia lor este implicata o reactie de hipersensibilizare data de dezinfectanti, enzime, blefarite stafilococice sau debriuri;

b. Keratita bacteriana este cea mai grava complicatie. Etiologia in ordinea frecventei est urmatoarea: Pseudomonas aeruginosa, Stafilococ, Streptococ si Bacillus.

c.Keratita fungica

d.Keratita cu Acanthamoeba

e.Edemul stromal apare datorita lantului patogenic hipoxie-acumularea de acid lactic-cresterea osmolaritatii.

f.Opacitati stromale

g.Neovascularizatia stromala profunda si foarte rar hemoragia intrastromala;

h.Deformarile corneene sunt leziuni reversibile induse mai ales de lentilele de contact dure; deformarile se manifesta prin modificari frecvente ale refractiei. Ele apar datorita aplatizarii straturilor stromale mai ales in zona de descentrare corneana si pot fi substratul unui astigmatism neregulat central.

3.Endoteliul cornean:

a.bulele endoteliale reprezinta celule endoteliale edematiate datorita hipoxiei;

b.modificari de forma ale celulelor endoteliale;

PRINCIPIILE KERATOPLASTIEI PERFORANTE

1.Generalitati. Keratoplastia perforanta este sinonima transplantului cornean sau inlocuirea tesutului cornean afectat cu o grefa corneana recoltata de la un donor.

2.Indicatiile keratoplastiei perforante:

a.optice (restabilirea acuitatii vizuale) 90%: keratita buloasa pseudofaca si afaca, distrofii corneene (stromale-distrofia granulara, maculara, centrala cristalina Schnyner, noroasa centrala Francois; endoteliale-distrofia Fuchs, congenitala ereditara, polimorfa posterioara, sindrom irido-cornean endotelial), ectazii si subtieri corneene (keratocon, degenerescenta marginala pellucida, keratoglob), anomalii congenitale (anomalia Peters, glaucom congenital, aniride, sclerocornee), cicatrici sau edem stromal cronic dupa keratite virale (herpes simplex, herpes zoster, Epstein-Bar, adenovirus), sechele ale keratitei bacteriene (keratopatia infectioasa cristalina, keratita interstitiala sifilitica, keratita trahomatoasa), keratita fungica, keratita cu Acanthamoeba, keratita ulcerativa (keratoconjunctivita sicca din sindromul sicca, keratopatia neuroparalitica, keratopatia de expunere, keratite din rozacee oculara si pemfigoid bulos, keratite din poliartrita reumatoida, ulcer Mooren), degenerescente corneene (degenerescenta marginala Terrien, keratopatia in banda), arsuri chimice, traumatisme mecanice (opacitati, edem);

a.     tectonice (pentru restabilirea structurii alterate a corneei) 3.5%: subtieri corneene, iminenta de perforatie cu descemetocel, perforatie corneana;

b.     terapeutice 17%: keratite inflamatorii progresive refractare la tratament;

c.      cosmetice 1.5%

2.Contraindicatii legate de donator:

a.moarte de cauza necunoscuta

b.afectiuni ale sistemului nervos (boala Creutzfeld-Jacob, panencefalita sclerozanta subacuta, leucoencefalopatia progresiva multifocala, rubeola congenitala, sindrom Reye, encefalita infectioasa);

c.infectii sistemice (SIDA, septicemie, hepatita virala, endocardita infectioasa);

d.afectiuni maligne (leucemii, limfoame),

e.afectiuni oculare (conjunctivite, keratite, sclerite, uveite, retinite);

f.afectiuni oculare congenitale, degenerescente si distrofii (keratocon, distrofie endoteliala Fuchs);

g.recoltare la mai mult de 6 ore de la moarte;

h.varsta mai mica de 12 ani si mai mare de 70 de ani;

3.Tehnica chirurgicala:

a.     dupa montarea blefarostatului se fixeaza un inel scleral la episclera care se ancoreaza cu fire 5-0 la 3-5 mm posterior de limb;

b.     se marcheaza cu violet de gentiana locul trepanatiei corneene in raport cu limbul sclero-cornean (este bine ca incizia sa nu fie la o distanta mai mica de 2 mm de limb);

c.      pregatirea corneei donatoare. Diametrul butonului de cornee donatoare este stabilit in functie de diametrul trepanatiei corneei recipiente (de exemplu la diametrul de 6-6.5mm butonul donator trebuie sa fie cu 0.5 mm mai mare; la un diametru de 7-8mm cu 0.2mm si la diametre de 9 mm trebuie sa aiba aceeasi dimensiune); recoltarea se face cu un trefin manual, automatizat sau cu vacuum dinspre fata endoteliala.

d.     Pregatirea corneei recipiente. Trepanarea ariei recipiente se face dupa alinierea pe marcajele precedente. Se face mai intai o trapanare partiala la 90% din adancimea corneei; se patrunde in camera anterioara in dreptul orei 9 cu bisturiu si apoi se sectioneaza de-a lungul santului produs de trepanatie cu un foarfece; daca se observa o crestere a presiunii intraoculare atunci se administreaza manitol i.v. sau se face o punctie prin pars plana;

e.     Fixarea grefei pe ochiul recipient. Se roteste grefa pentru a alinia tesutul in toate cele patru cadrane. Sutura se incepe cu patru puncte de sutura (fire 10-0) plasate initial in dreptul orelor 3, 6, 9, 12 si apoi cu o sutura continua in 12 puncte (care se incepe cu un nod) la 75% adancime si la 1mm de jonctiunea grefa-recipient.

f.       Tratamentul postoperator:

pansament zilnic pana la vindecarea oricarui defect epitelial (1-3 zile);

Prednisolon acetat 1% (o picatura de 4 ori pe zi; scaderea dozei se face in 3-4 luni si se mentine o doza minima timp nedefinit), Ciloxan 0.3% ( o picatura de 3 ori pe zi 3-4 saptamani), Ciclopentolat 1%(o picatura de 2 ori pe zi);

scoaterea firelor: firele intrerupte se scot la 3 luni si cele continue la 1 an;

4.Complicatii: endoftalmita si keratita infectioasa, dehiscenta de plaga, eroziuni epiteliale, keratita filamentara, sinechii anterioare, hifema, irita, bloc pupilar, neovascularizatie, rejectia grefei.

5.Rejectia grefei:

a.simptomatologie: scaderea acuitatii vizuale, durere oculara, fotofobie, ochi rosu;

b.     semne clinice: linii de rejet epiteliala si endoteliala, edem epitelial, infiltrate subepiteliale si stromale, precipitate keratice, neovascularizatie, reactia camerei anterioare;

c.      tratament: Prednisolon acetat 1% (o picatura pe ora si unguent cu Dexametazon 0.1% o aplicatie seara), Scopolamina 0.25% (o picatura de 3 ori pe zi), Prednison p.o. 60-80 mg/zi, Timolol 0.5% (o picatura de 2 ori pe zi);