Tratamentul cancerului de colon

TRATAMENTUL CANCERULUI DE COLON

1. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical al cancerului de colon depinde de stadiul evolutiv al tumorii, de complicatiile existente si de starea generala a bolnavului.

Se considera ca localizarea bolii canceroase pe colon, are o oarecare "benignitate", caracter imprimat de mai multi factori, cum ar fi:

evolutia lenta locala si regionala, ceea ce face ca rezultatele postoperatorii si supravietuirea sa fie relativ bune;

posibilitatea efectuarii unor exereze logice si satisfacerea din punct de vedere oncologic;

beneficiaza de operatii bine reglate, in conditiile unui colon golit si dezinfectat, sub protectie de antibiotice cu spectru larg;

Interventiile unor masuri complexe de reanimare, preoperatorii, intraoperatorii si postoperatorii.

Mortalitatea a scazut sub 4-5%, iar supravietuirea peste 5 ani atinge 60% pentru tumorile colonului drept si 55% pentru tumorile colonului stang.

Aceasta situatie apare relativ satisfacatoare in raport cu celelalte localizari ale bolii canceroase.

Cu toate acestea chirurgia neoplasmului de colon este grevata de riscuri si dificultati particulare ce țin de organ si de boala.

Deși este beneficiarul a doua surse vasculare importante, colonul are o vascularizatie precara, o irigatie tisulara mult mai subreda decat celelalte segmente ale tubului digestiv, ce pare limitata parca la "strictul necesar".

Acesta este si motivul pentru reusita anastomozei sau suturii colice cu care se soldeaza operatia.

Colonul este singurul organ intraperitoneal al carui continut este foarte septic, motiv pentru care, daca nu se iau masuri speciale de protectie si prevenire, apar infectii cu germeni endogeni sau tulpini virulente selectate prin tratamentul cu antibiotice,

Structura peretelui colic, datorita mai ales prezentei stratului muscular longitudinal numai la nivelul celor trei tenii, fixitatea unor segmente si lipsa peritoneului la nivelul zonelor acolate, aduc un surplus de fragilitate acestui perete si un factor chirurgical defavorabil, cu repercusiuni majore asupra securitatii colice.

Chirurgia colica se practica frecvent la bolnavii in varsta, ceea ce aduce in plus riscurile varstei inaintate.

2. Interventia chirurgicala

Neoplasmul de colon beneficiaza de un tratament complex: chirurgical, chimioterapie si radioterapie. Din punctul de vedere al obiectivului propus, se disting doua tipuri de interventii si anume:

operatii radicale in sens oncologic

operatii paliative indicate in stadiile avansate ale bolii, in faza complicatiilor si la persoanele la care terenul si starea generala nu permit o interventie radicala.

Ca si moment operator, interventiile chirurgicale se impart in:

interventii de urgenta

interventii la rece (bolnavii cronici).

2.1. Pregatirea preoperatorie

Pregatirea unui bolnav cu cancer de colon este necesara si complexa, fiind posibila in conditiile unei chirurgii elective implicand si elementele specifice pregatirii colonului pentru operatie.

Pregatirea preoperatorie este de doua feluri si anume:

locala - presupune pregatirea mecanica si chimica

generala.

Preoperator, toate eforturile vor fi canalizate spre obtinerea golirii complete a intestinului gros pe de o parte, iar pe de alta parte scaderea septicitații colice.

Se impune astfel o restrictie alimentara de cateva zile de la tot ce lasa reziduuri celulozice, pastrand lactatele, ouale si o dieta exclusiv hidrica in ultimele 48 ore ceea ce rezolva problema aportului.

Uleiul de ricin se poate administra cu 3-4 zile inainte de operatie, ceea ce poate ajuta substantial evacuarea, la fel si clismele mari evacuatoare, efectuate de doua ori pe zi in ultimele 24 de ore. Metodele clasice, care presupun ingestia de laxative/purgative si clisme repetate, sunt relativ incomplete.

De aceea se considera eficienta pregatirea mecanica a colonului cu solutii hiperosmolare introduse pe sonda gastrica, metoda se numeste "wash- out" sau prin metoda mai comoda pentru bolnav, de a i se administra solutie de Manitol 10%, in cantitate de 1500 ml cu 48 de ore inaintea interventiei. Ambele variante permit controlul clinic si de laborator al pierderilor hidrice si electrolitice.

Nu poate fi folosita aceasta metoda in ocluzii si nici la cei care nu ar suporta o depletie hidrica brutala ( cardiaci).

Antibioterapia parenterala profilactica isi gaseste in chirurgia colonului o intrebuintare mai larga decat in alte operatii digestive, astfel, in preziua interventiei se administreaza 2g de Neomicina si 2g de Metronidazol per oral.

Riscul mare al interventiilor de acest gen, adica al operatiilor pe colon, este si datorita deficientelor imunologice, inerente oricarui neoplazic.

De aceea se recomanda administrare parenterala de Penicilina (8.000.000 / zi, incepand cu 24 ore preoperativ) asociata cu Kanamicina sau Gentamicina, tratament ce se aplica si in ziua operatiei si postoperator.

Pregatirea generala urmareste corectarea dezechilibrelor hidroelecfrolitiee, compensarea anemiei, hipoproteinemiei, a tarelor legate de teren, care se obtin mai greu la varste inaintate si in formele cronice, intalnite deseori in cancerul de colon.

2.2. Operatii radicale

Sunt executate in raport cu topografia vaselor sanguine si limfatice si constau in exereza larga a colonului, incluzand tumoarea si teritoriile limfatice de drenaj.

Aceste operatii presupun indepartarea intregului tesut neoplazic, evident macroscopic.

Operatiile radicale, curative, se efectueaza in conditiile respectarii normelor de securitate oncologica in anumite conditii locale si generale.

Conditiile locale sunt: sa nu existe metastaze, invazie neoplazica la elementele vasculare ce nu pot fi extirpate sau complicatii care sa nu compromita suturile.

Conditiile generale sunt: varsta si sa nu existe tare importante precum insuficienta respiratorie, renala si coronariana.

Principiile interventiei radicale sunt urmatoarele:

exereza tumorii cu limita de securitate de o parte si de alta;

exeraza teritoriului vascular al segmentului respectiv;

exereza teritoriului limfatic.

In functie de sediul tumorii se practica:

a) pentru localizarea la nivelul colonului drept:

hemicolectomia dreapta.

b) pentru localizarea la nivelul colonului transvers:

colectomia dreapta foarte largita catre descendent;

rezectia segmentara cu sau fara restabilirea imediata a continuitatii.

c) pentru localizarea la nivelul colonului stang:

splenopancreatectomia stanga, in situatia cancerului unghiului splenic ce metastaza in ganglionii hilului splenic;

colectomie segmentara, in cancerele sigmoidiene de forma schiroasa, in special la bolnavii in varsta si tarati.

2. Operatii paliative

Se adreseaza mai ales in stadiile avansate ale bolii ( metastaze ganglionare juxtaregionale, viscerale), in faza complicatiilor si la persoane la care terenul si starea generala nu permit o interventie chirurgicala radicala. Astfel pot fi:

rezecții paleative

deviatii colice :

interne

externe.

2.4. Atitudinea chirurgicala in neoplasmele colice complicate

Neoplasmul colic complicat (ocluzie, perforatie, hemoragie, etc.) necesita o atitudine terapeutica mai complexa, avand drept pivot tratamentul chirurgical.

Timpul si amploarea interventiei, depind de particularitatile legate de chirurgia colonului pe de o parte, iar pe de alta parte de terenul bolnavului la care se adauga terenul neoplazic si stadiul uneori avansat al leziunii.

Interventiile pentru neoplasmul de colon complicat au fost efectuate fie in urgenta imediata, fie ca urgenta intarziata; la 2-3 zile dupa o scurta pregatire generala si locala ( in special in cazul ocluziilor). Se recurge astfel la urmatoarele tipuri de interventii:

cecostomia;

anusul supralezional;

ileotransversoanastomoza L-L (latero - laterala);

ileosigmoidoanastomoza si transversosigmoidoanastomoza;

rezecțiile colice de urgenta.

2.5. ingrijirea postoperatorie

Ingrijirea postoperatorie ridica probleme delicate, atat datorita terenului deseori fragil, tarat cat si datorita particularitatilor chirurgiei colice amintite. ingrijirile de ordin general sunt comune oricarei interventii abdominale majore la bolnavi de varsta medie sau avansata.

Antibioticele sunt necesare o perioada de 5-7 zile postoperator, sub forma unei asocieri care sa acopere gama larga de germeni, fiind utila mai ales avand in vedere componenta anaeroba a florei intestinale. Se va administra metronidazol sub forma de supozitoare (4-6 g/zi), iar odata cu normalizarea tolerantei digestive se poate administra pe cale orala.

2.6. Complicatiile postoperatorii

In chirurgia cancerului de colon, complicatiile postoperatorii sunt mai frecvente si mai severe decat in alte operatii abdominale, datorita terenului neoplazic, vascularizației relativ deficitare si specificitatii continutului colic. Exista, deci un risc mare de dehiscenta a suturilor, ce poate fi urmata de peritonita sau fistula colica externa.

Varsta avansata a bolnavilor cu cancer de colon duce la asocierea unor tare pulmonare si cardiovasculare ce au drept consecinta aparitia unor complicatii respiratorii, coronariene, renale, etc.

2.7. Prognosticul

Prognosticul bolnavilor operati de cancer la colon depinde de precocitatea stabilirii diagnosticului. La 20-30% din bolnavi nu poate fi executata operatia cu intentie de radicalitate, ci se executa doar operatii paliative.

La cei operati cu intentie de radicalitate, supravietuirea depinde de extensia tumorii (penetratia ei la seroasa si eventual la tesuturile invecinate, invazia elementelor vasculo - nervoase si diseminarea limfatica) si de gradul de diferentiere histologica.

Raportata numai la clasificarea Dukes, supravietuirea dupa 5ani de la interventie este de 80% in stadiul A, 65% in stadiul B, 30% in stadiul C cu metastaze in ganglionii limfatici, iar in stadiul D este de maximum 5%.

In plus, prognosticul este negativ, fiind influentat de complicatiile existente in momentul operatiei, cum ar fi ocluzia sau perforatia.

Tratamentul oncologic

Numarul mare de recidive locoregionale, aproximativ 35%, in cancerul colic sunt determinate in mare masura de marimea tumorii si de gradul de invazie a ganglionilor limfatici, dar si existenta unor cazuri inoperabile ce presupun instituirea unui tratament complex pentru imbunatatirea rezultatelor.

1. Radioterapia

Aceasta se poate indica preoperator, intraoperator, postoperator, in recidive si in cancerul metastazal.

1.1. Radioterapia preoperatorie

Radioterapia preoperatorie se indica la bolnavi cu tumori stenozante si cu risc marit. Doza medie folosita a fost de 150-200 γ pe parcursul a patru saptamani.

Campurile de iradiere sunt centrate, astfel incat, sa includa sediul tumorii si al ganglionilor regionali.

Interventia operatorie se indica la un interval de 4-6 saptamani de la terminarea curei radioterapeutice. Iradierea intraoperatorie de 1000-1500 γ, poate fi combinata cu cea externa de 4500 γ cu camp de iradiere mai larg sau radioterapia prin implantare interstitiala pentru tumori cu potential rezecabil.

1.2. Radioterapia postoperatorie

Se aplica la circa patru saptamani dupa vindecarea anastomozei, avand indicatia in mod prioritar la bolnavii cu metastaze ganglionare si la cei cu risc crescut de recidive.

Dozele administrate variaza intre 4000-4500 γ, esalonate pe parcursul a 4-5 saptamani.

1. Radioterapia in recidive

Recidiva este sugerata la majoritatea bolnavilor de prezenta unor simptome specifice si anume: modificari ale habitusului colonului, diaree, scurgeri mucosanguinolente, tuse, tulburari respiratorii, etc.

Tratamentul recidivelor este complex, incluzand astfel tratamentul chirurgical, chimioterapie si de iradiere. Dozele de iradiere sunt de 3500-5000 γ, aplicate in 4-5 saptamani.

8.1.4. Radioterapia in cancerele inoperabile

Inoperabilitatea tumorii este conditionata de invazia tesuturilor din vecinatate sau de metastazari multiple. Radioterapia are un caracter simptomatic ce vizeaza: durerea, sangerarea, eliminarea de secretii patologice si tulburarile de tranzit.

Efectele iradierii asupra durerii sunt multumitoare in marea majoritate a cazurilor. Sangerarea si eliminarea de secretii mucoase sau purulente sunt ameliorate evident, iar 50% din bolnavi afirma disparitia acestor simptome pentru perioade variabile de timp ce merg pana la 24 de luni.

1.5. Iradierea metastazelor

Intrucat releele ganglionare sunt zonele frecvent prinse in procesul de metastazare, se iradiaza lanturile ganglionare paraaortice pana la nivelul L2.

In metastazele pulmonare, beneficiile sunt evidente si ele se obtin cu doze mari de iradiere. Metastazele hepatice sunt mai refractare.

Radioterapia poate fi grevata si de unele complicatii cum ar fi enteritele necrozate ce pot fi fatale: dehiscenta de sutura la nivelul anastomozei; tulburari dispeptice (inapetența, varsaturi); fibroza secundara.

Aceasta impune o buna selectare a cazurilor si o judicioasa aplicare pentru ca un tratament iradiant sa nu devina teratogen.

2. Chimioterapia cancerului de colon

Chimioterapia folosita ca tratament adjuvant sau paliativ are un rol insemnat in distrugerea bolii minime reziduale sau prelungeste sansa de supravietuire in formele avansate.

in pofida faptului ca majoritatea cancerelor colice sunt adenocarcinoame, rezulta deci ca sunt forme greu de influentat prin terapie citostatica.

In ultimele doua decenii s-au intreprins numeroase cercetari in vederea gasirii unui agent chimioterapie sau a unei asocieri de chimioterapie cu eficienta reala.

A. Monoterapia

In cadrul monoterapiei, substanta cea mai des utilizata si cu cele mai bune rezultate este 5 fluoro-uracilul (5 FU). Pentru a fi eficace acesta trebuie activat prin metabolizare, adica trecut la compusul activ fluoro 2 dezoxiuridilat.

In alegerea caii de administrare, trebuie sa se aiba in vedere faptul ca administrarea pe cale orala sau intravenoasa prelungita, este urmata de eliminarea pe cale respiratorie in proportie de 90%, in timp ce o injectie intravenoasa rapida este urmata de o eliminare respiratorie de numai 63%, deci se administreaza sistematic intravenos sau in administrari arteriale pentru efecte regionale.

Doza utilizata este: 15 mg/kg corp sau 600 mg/m² pe zi administrat saptamanal.

Regresiunea leziunilor metastatice dupa 5 fluoro - uracil este de 32% la nivelul abdomenului; 24% la nivelul ganglionilor limfatici; 16% in teritoriu cutanat si subcutanat; 6-8 % la nivelul plamanilor.

Durata medie de supravietuire, dupa diagnosticul de cancer de colon avansat la subiectii care raspund la chimioterapie cu 5 fluoro - uracil este de numai 20 de luni, fata de numai 10 luni la cei care nu raspund la acest tratament.

Alte chimioterapice folosite:

BCNU administrata in doza de 250-375 mg/m² , raspuns favorabil in 13% din cazuri;

CCNU rata raspunsului, in 9%;

Me CCNU 175-250 mg/m² , in 11-25%;

Metotrexat ,in 17%;

Mitomicina C ,in 18%.

B. Asocieri chimioterapice

Eficienta redusa a monoterapiei a dus la cautarea unor asocieri de chimioterapice, care sa fie mai active. in cadrul acestor asocieri se aleg substante care pot fi folosite in doze integrale, nu au efecte toxice aditive si au efecte terapeutice sinergice sau aditive.

S-au asociat doua, trei, sau patru substante. De un interes si o atentie mare s-a bucurat schema propusa de Montei, constand in asocierea de:

Me CCNU 175 mg/m² per os la fiecare 10 saptamani;

5 fluoro-uracil 10 mg/kg corp intravenos sau per os, timp de 5 zile consecutiv;

Vincristine 1 mg/m², l/zi la fiecare 5 saptamani.

Rata raspunsului a fost de 43%, fata de numai 19% cu monoterapie cu 5 fluoro-uracil.

Progresele in chimioterapia cancerului colic apar in ansamblu inca modeste, daca sunt privite prin prisma numarului de cazuri cu remisiune si a duratei acesteia, raportul se schimba.

Prin decantarea experientelor acumulate si prin rezultatele perioadei actuale se incearca utilizarea chimioterapie! ca terapie standard.

PREGATIREA PREOPERATORIE

Interventia chirurgicala constituie o forma de agresiune, determinand din partea organismului un raspuns caracterizat fie prin manifestari minore fie printr-un sindrom reactionai sistemic, denumit sindrom postoperator sau boala postoperatorie.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Reactia organismului operat si traducerea ei clinica sunt variabile in intensitate in functie de amploarea si durata interventiei, calitatea anesteziei, terenul individual, varsta, afectiunea de baza pentru care s-a intervenit, calitatea ingrijirilor preoperatorii, preoperatorii si postoperatorii.

Ingrijirea bolnavilor inainte de interventiile chirurgicale, in scopul pregatirii lor, variaza in raport cu motivul pentru care se face interventia, cu starea generala a bolnavului si cu timpul avut la dispozitie pana in momentul operatiei.

O buna pregatire a bolnavului consta intr-o serie de masuri luate cu scopul de a intari capacitatea de rezistenta a organismului si a preveni complicatiile postoperatorii.

Asistenta medicala va discuta foarte incurajator in zilele de dinaintea operatiei si mai ales in ziua premergatoare operatiei. Ea nu va da insa nici un detaliu deosebit asupra tipului de operatie, decat daca are o indicatie speciala din partea medicului. Va asigura bolnavul ca totul se va desfasura in conditii perfecte, ca echipa operatorie (chirurgi, anestezisti, cadre medii) va face totul pentru ca operatia sa se desfasoare bine.

I. Pregatirea generala preoperatorie

Pregatirea la care sunt supusi toti bolnavii inainte de operatie consta din:

menajarea bolnavului de traumatisme psihice si lamurirea lui asupra felului cum decurge operatia

explorarea capacitatii de aparare a organismului, a gradului de reactivitate si de rezistenta fata de socul operator

intarirea organismului prin reechilibrare hidro - electrolitica, normalizarea proteinemiei, vitaminizarea si la nevoie alimentarea speciala;

stabilirea datei interventiei in functie de starea bolnavului;

golirea si la nevoie spalarea cavitatilor naturale ale organismului, stomacul, colonul, vezica urinara si toaleta bolnavului.

Inima, plamanii, creierul, ficatul, aparatul urinar sunt cele care sufera cel mai mult in timpul unei interventii chirurgicale. Pentru a stabili starea lor functionala si modul cum vor raspunde interventiei operatorii se vor executa cateva examene obligatorii si anume:

o radiografie a plamanilor, pentru depistarea unei eventuale boli pulmonare. Cu aceasta ocazie se va controla si aspectul global al cordului;

se va executa o electrocardiograma, se va masura TA., se va numara frecventa pulsului;

asistenta se va interesa despre scaunele si mictiunile bolnavului, despre ritmul si - aspectul, acestora;

se controleaza temperatura bolnavului pe tot timpul internarii;

se va efectua analiza simpla de urina;

examinarea sangelui da relatii multiple;

tuturor persoanelor carora li se va face interventie chirurgicala li se va determina grupul sanguin si factorul Rh

De mare importanta este sa se cunoasca si sa se testeze daca bolnavul are o alergie la unele medicamente, pentru ca acestea sa nu fie intrebuintate.

A. Examenul clinic

Acesta este efectuat de catre medicul chirurg ajutat de asistenta si pune in evidenta starea fiziologica a bolnavei, dand posibilitatea depistarii unor deficiente ale organismului si a unor boli insotitoare.

Examenul va fi completat de examinarile paraclinice.

B. Pregatirea psihica

Medicul va informa bolnava in ceea ce priveste interventia chirurgicala.

Pregatirea psihica a bolnavei se va face cu multa atentie si solicitudine. Se va suprima tot ceea ce ar putea sa-i produca bolnavei o stare de neliniste.

Starea de anxietate se va reduce prin informatii sumare privind interventia chirurgicala.

Bolnava se va incuraja punand-o in contact cu convalescente care au evolutie postoperatorie optima.

I se va crea un cadru de confort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant placut.

Se va asigura legatura cu apartinatorii care au o mare influenta benefica asupra sa, incurajand-o si sustinandu-i moralul.,

La indicatia medicului se vor administra calmante.

C. Ingrijiri igienice

Daca va fi cazul, se va efectua dusul sau baia.

Daca starea pacientei permite, va fi indrumata zilnic sa faca baie sau dus, urinate de: ingrijirea parului, igiena cavitatii bucale, taierea unghiilor.

Se vor asana focarele de infectie, daca va fi cazul. La recomandarea medicului se va efectua control stomatologic, iar daca va fi cazul se va face tratament stomatologic.

II. Ingrijirile din preziua operatiei

A. Pregatirea generala

Se va asigura repausul fizic, intelectual si psihic.

Pentru asigurarea unui somn bun si inlaturarea starii de anxietate preoperatorie, bolnavul va primi seara, inainte de culcare cate o tableta de Romergan si Fenobarbital.

Regimul alimentar: in preziua operatiei bolnavul va lua numai masa de pranz si nu in cantitate mare, pentru ca tractul digestiv sa fie cat mai liber. Va avea grija sa bea o cantitate normala de lichide.

In seara de dinaintea interventiei chirurgicale se va efectua clisma evacuatoare (daca nu sunt contraindicatii); la indicatia medicului se va efectua o clisma si in dimineata zilei in care va fi operatia.

Se va asigura igiena corporala, efectuandu-se baie, dus sau baie pe regiuni.

B. Pregatirea locala

Se curata pielea, sapunind regiunea, insistandu-se la pliuri si ombilic, in cazul in care operatia urmeaza a se efectua in apropierea sau intr-o zona cu par, acesta va fi ras pe o suprafata mai larga (circa 5-10 cm) fata de limitele inciziei. Se degreseaza pielea cu comprese sterile imbibate in eter, se dezinfecteaza cu un antiseptic (alcool), iar campul operator se va acoperi la indicatia medicului.

III. Ingrijirile din ziua operatiei

Este bine ca bolnavul sa nu fie trezit prea devreme, mai ales daca este sub influenta somniferului administrat cu o seara inainte. Pregatirile preoperatorii imediate constau in:

efectuarea unei clisme, care este obligatorie la bolnavii operati pe tractul digestiv. Purgative se administreaza, la indicatia medicului pentru bolnavii la care se fac interventii mari pe tractul digestiv, pentru ca purgativele saracesc organismul de lichide si saruri minerale.

se vor taia unghiile, proteza dentara se va indeparta ( cand este cazul)

bolnavii vor fi invitati sa urineze, inainte de a fi dusi in sala de operatie

femeile vor fi imbracate cu camasa de noapte iar barbatii cu pijama; la femei se va strange parul lung intr-o boneta sau basma.

se va administra, inainte de intrarea in sala de operatie, medicatia preanestezica indicata de medicul preanestezist. Se administreaza in injectie intramusculara Mialgin, Romergan si Atropina.

IV. Ingrijiri postoperatorii

A. Ingrijiri acordate pana la instalarea la pat

Prima grija este ca bolnavii sa fie tinuti in blocul operator, in camera de urmarire postoperatorie, pana cand sunt constienti si au functiile vitale stabilite. Chirurgul si anestezistul vor vizita apoi frecvent pacientul operat in primele ore dupa operatie in sectia de terapie intensiva sau in salon.

Dupa plecarea bolnavului la operatie, asistenta medicala de salon va da dispozitii pentru schimbarea lenjeriei de pat si aleza de cauciuc acoperita cu o aleza de panza, pentru ca intors de la operatie, bolnavul sa gaseasca patul curat si pregatit corect. Camera va fi aerisita si se va controla temperatura camerei ce trebuie sa fie de 18-20° C.

Se vor asigura materialele in vederea reanimarii postoperatorii si pentru supravegherea bolnavului.

Transportul va fi efectuat silentios, pacientul fiind asezat in decubit dorsal cu capul intr-o parte, supraveghindu-se pulsul, eventuala varsatura, aparitia cianozei, perfuzia si drenurile.

B. Supravegherea si ingrijirile imediate

Bolnavul odata ajuns in salon, va fi luat in primire de asistenta medicala, care va ajuta ca acesta sa fie pus in pat, se va ingriji sa fie bine acoperit, sa stea comod. Asistenta va controla in mod frecvent starea pansamentelor, atat pe ale celor care au tuburi de dren, cat si pe cele ale celor care nu au asfel de tuburi.

Dupa sosirea bolnavului in salon, asistenta ii va verifica T.A., pulsul, respiratia notand valorile acestora. Ca regula generala, pentru toti bolnavii operati, se va face o urmarire sistematica (monitorizare), in acest scop functiile vitale vor fi notate in prima ora la fiecare 15 min si apoi la 3 ore, in prima zi postoperator, dupa care o data pe zi in zilele urmatoare.

Se va controla si nota debitul urinar, eventuala staza gastrica, precum si cantitatea si calitatea de secretii care se evacueaza din tuburile de dren.

Asistenta nu va parasi nici un moment bolnavul atata vreme cat el este inca sub influenta substantelor narcotice. Actiunea acestora poate sa revina chiar daca bolnavul a plecat din sala de operatie trezit, cu reflexele revenite, acesta poate sa recada sub actiunea drogurilor administrate si daca nu este supravegheat, limba poate sa-i cada astupand glota iar bolnavul sa moara asfixiat.

Odata ce prima perioada postoperatorie a trecut, asistenta va sfatui bolnavul sa faca miscari in pat, pentru a preveni o staza venoasa ca si complicatiile pulmonare sau de decubit. In cazul in care bolnavul a transpirat, i se va schimba camasa sau pijamaua, daca cearsaful s-a imbibat de transpiratie sau cu secretie va fi schimbat.

Se va crea bolnavului cea mai buna pozitie in pat, asezandu-i perna, ridicandu-i spatarul patului, ajutandu-1 sa se miste de pe o parte pe alta.

Cei care nu sunt complet constienti au tendinta sa-si smulga pansamentele, tuburile de dren, sondele nazale sau uretrale, ei trebuind imobilizati la pat si supravegheati indeaproape.

Ingrijirea mucoasei bucale se va face cu tampoane imbibate in solutii diluate de bicarbonat de sodiu, acid boric, o lingurita de glicerina la un pahar cu apa. Pentru asigurarea unui somn odihnitor se va administra seara un hipnotic usor.

C. Ingrijiri speciale dupa rahianestezie

1.     Transportul se efectueaza in pozitia decubit dorsal.

2.     Bolnavul va fi instalat in pat in aceeasi pozitie, fara perna cel putin 24 de ore.

3.     Se vor supraveghea functiile vitale si vegetative, pulsul putand fi usor bradicardic, T.A. poate fi usor scazuta datorita vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor moton.

4.     Prima mictiune de dupa operatie are o deosebita insemnatate, ea trebuind sa apara in decurs de cateva ore de la interventie.

5.     Revenirea sensibilitatii in membrele inferioare reapare treptat de la radacina spre extremitati.

6. Depistarea incidentelor: daca apare cefaleea, aceasta se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrare de antialgice. Aparitia grețurilor, a redorii cefei trebuie anuntate medicului.

Calmarea durerii

Trebuie sa fie una din preocuparile importante ale asistentei. Durerea postoperatorie este inerenta si rar sunt pacienti care sa fie atat de bine pregatiti psihic, incat sa nu reactioneze cu intensitate si care sa nu se manifeste foarte zgomotos din cauza durerii. Perceperea durerii are roluri importante in luarea de masuri pentru evitarea cauzelor care o provoaca si in tratamentul multor boli. Durerile postoperatorii, ofera semnale importante pentru stabilirea unor eventuale complicatii, dar daca nu este vorba de complicatii, ele sunt o sursa inutila de suferinta si frica permanenta. Bolnavul evita sa se miste, sa respire adanc sau sa tuseasca, ceea ce ar putea crea complicatii ulterioare importante.

inainte de a folosi medicamentele analgezice, asistenta medicala va trebui sa poarte o discutie blanda si incurajatoare cu bolnavul, asigurandu-1 ca poate cu vointa sa invinga sau sa-si atenueze durerea si ca aceasta durere nu se datoreaza unor eventuale complicatii putandu-se evita administrarea frecventa de droguri.

PREZENTAREA CAZURILOR DOSARUL 1 DE INGRIJIRE

Date de identificare:

Nume si prenume: D.E.

Varsta: 62 ani

Sexul: feminin

Domiciliul: Craiova; Judetul Dolj

Elemente fizice:

Grupa sanguina: 0 I, Rh pozitiv.

Greutatea: 60Kg; Inaltimea: l,62m

Pacienta prezinta proteza dentara si ochelari de vedere.

Nu prezinta alergii la conditiile obisnuite de mediu (polen, praf, fulgi de pene, etc.).

Date despre spitalizare:

Data internarii: 11.0 2009;

Data externarii: 25.03 2009;

Zile de spitalizare: 15;

Diagnostic la internare: Suspect neo sigmoid;

Diagnostic la externare: Neoplasm de colon sigmoid stadiul III (T3, NI, Mx);

Tehnica operatorie: Anus iliac pe bagheta;

Motivele internarii: dureri in fosa iliaca stanga si flancul stang, constipatie ce alterneaza cu diaree, balonare, scaune cu mucozitati si sange, astenie fizica, scadere ponderala.

Istoricul bolii;

Pacienta afirma ca de 2-3 luni prezinta dureri in fosa iliaca stanga si flancul stang, constipatie ce alterneaza cu diaree,, balonare, scaune cu mucozitați si sange, astenie fizica, scadere ponderala.

Bolnava se interneaza in clinica de chirurgie a Spitalului Clinic de Urgenta Craiova, pentru examen de specialitate;

Antecedente heredo-colaterale: fara importanta;

Antecedente personale: pacienta este la menopauza;

nasteri: 2;

avorturi: 3;

nu are alte antecedente patologice

Situatia familiala si sociala:

Stare civila: casatorita

Numar copii: 2

Situatia sociala: pensionara

Conditii de viata: bune, locuieste cu sotul si unul dintre copii intr-o casa cu 3 camere.

Nationalitatea: romana

Religia: crestin - ortodoxa;

Persoane cu care se ia legatura:

Nume: S.M.;

Gradul de rudenie: sot;

Adresa: aceeasi cu a pacientei;

Factori de risc privind modul de viata: nu consuma alcool, cafea, nu fumeaza;

Examen clinic general (efectuat de medic):

Starea generala: usor alterata;

Tegumente si mucoase: palide, calde, elastice.

Aparatul osteo-articular: integru din punct de vedere anatomic, bine orientat temporo-spatial. Sistemul muscular: bine reprezentat, contractie musculara prezenta.

Aparat respirator: sonoritate pulmonara, murmurul vezicular prezent, torace normal conformat

Aparat cardio-vascular: socul apexian prezent in spatiul V intercostal stang, artere periferice pulsatile, T.A.= 140/75 mm Hg, P = 80 p / min, R = 23 r / min.

Aparat uro-genital: mictiuni fiziologice, loja renala libera, rinichi nepalpabili pacienta la menopauza,

Aparat digestiv: reflexul de deglutitie este prezent, abdomen mobil cu miscarile respiratorii, dureros la palpare in fosa iliaca stanga si flancul stang, balonat.

S.N.C = reflexe conditionate si neconditionate prezente, ROT prezente. Observare initiala

Situația la internare: I = 1,62 m; G = 60 Kg.

T.A.= 140 / 75 mm Hg,

P = 80 p / min,

R - 23 r / min

Aspecte psihologice:

Starea de constienta: pacienta este constienta, si comunica verbal

Comportament: agitat, alternand cu momente de liniste si nepasare; anxios din cauza incertitudinii diagnosticului si a durerii ce persista.

Aspecte sociologice: pacienta este pensionara, se ocupa cu treburile gospodariei legate de casa si gradina impreuna cu sotul. impreuna cu ei locuieste fiul care este casatorit si are un copil de care au grija cei doi bunici.

Se teme de un diagnostic grav, precum si de reactia celor din jur, mai ales ca are grija de nepotel, fiind nevoita sa stea departe de el din cauza spitalizarii.

ANAMNEZA ASISTENTEI

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie: nealterata;

aparat respirator integru morfo - functional;

respiratie ritmica ampla, profunda, de tip abdominal

puls 80 p/m;

T.A. max. = 140 mmHg ; T.A. min = 75 mmHg;

nu prezinta zgomote respiratorii;

ambele hemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare in timpul inspiratiei si expiratiei

mucoasa respiratorie este umeda, cu secretii reduse, transparente, dense;

tegumente calde, palide, artere periferice pulsatile

2. Nevoia de a bea si a manca: usor alterata;

pacienta prezinta proteza dentara, mucoasa bucala roz si umeda, limba roz

reflexul de deglutitie este prezent, masticatia este usoara

alimentatie inadecvata prin deficit din cauza afectiunii organice intestinale manifestata prin scadere ponderala, consum redus de alimente, slabiciune si lichide, tegumente uscate

modificarea programului meselor care era in numar de trei mese si doua gustari, din cauza scaderii apetitului, ajungand la doua mese pe zi si o gustare

scaderea poftei de mancare din cauza durerii si a anxietatii manifestata prin scadere ponderala, pacienta pierzand in greutate. Initial avea o greutate de 70 de kg, iar in decurs de trei luni, a scazut circa l0 kg, in prima luna scazand trei kg, apoi in cea de-a doua trei, iar in ultima patru kg.;

daca inainte de manifestarile enuntate mai sus, pacienta nu avea preferinte culinare, acum nu mai poate consuma alimente care sunt greu digerabile si produc balonare cum ar fi: condimente, fasole, mazare, varza, mere, banane

consuma in jur de 1500 ml de lichide pe zi

3. Nevoia de a elimina: alterata

pacienta prezinta mictiuni fiziologice, 4-5 pe zi;

urina are culoare galben deschis pana la galben inchis, de aspect normal= clar;

mirosul este de urina proaspata (de bulion);

reactia este acida> cu pH-ul 5,5; densitatea -1015;

diureza 1200 ml;

modificarea tranzitului intestinal din cauza afectiunii organice manifestata prin constipatie alternand cu scaune diareice cu mucus si sange, dureri in fosa iliaca stanga si flancul stang;

diaree si constipatie din cauza tulburarilor de tranzit manifestate prin scaune in numar de 3-6 scaune pe zi sau, dimpotriva, scaune la 2-4 zile, cu mucozitati si sange;

mirosul este fetid;

tulburarile de tranzit stau sub forma alternantei perioadelor de diaree cu cele de constipatie

aceasta alternanta a constipatiei cu diareea, ne duce la o suspiciune de cancer de colon;

balonare postprandiaia din cauza acumularii de gaze in intestin si absorbtiei lor insuficiente

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura: usor alterata

aparatul osteo-articular integru din punct de vedere anatomic;

sistemul muscular integru;

dificultate in deplasare din cauza durerilor abdominale manifestata prin mers usor aplecat;

diminuarea interesului pentru miscm din Qmm afectiunii mgmm

manifestata prin mentinerea timp indelungat a unei stari de imobilitate

5. Nevoia de a dormi si a se odihni: alterata

insomnie din cauza durerilor abdominale manifestata prin oboseala;

neliniste din cauza tulburarilor de gandire manifestata prin aparitia unor sentimente si idei pe care se straduieste sa le indeparteze

dificultate de adormire din cauza anxietatii manifestata prin somn agitat, superficial;

somnul este insuficient cantitativ si calitativ din cauza insomniei manifestat prin ore putine de somn si treziri sau perioade de veghe in timpul noptii fata palida, ochi incercanati

6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca: nealterata

pacienta se poate imbraca si dezbraca singura

Hainele sunt alese cu gust si decenta, adecvate climatului si locatiei (

camasa de noapte si capot);

vesmintele sunt alese conform taliei si staturii pacientei;

7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale: nealterata;

temperatura corpului este in limite normale: 36° C;

tegumentele sunt palide caldute;

temperatura mediului ambiant este cuprinsa intre 18 - 25° C;

transpiratie minima;

8. Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele si mucoasele: nealterata;

pacienta isi poate efectua singura toaleta corporala;

pielea este curata, neteda, catifelata;

urechile sunt de conformatie normala, curate;

mucoasa bucala este umeda;

are unghii curate, taiate scurt;

isi efectueaza singura toaleta bucala si a protezei;

9. Nevoia de a evita pericolele: alterata

salonul in care se afla pacienta este bine aerisit, temperatura ambianta este de ] 8- 25° C, umiditatea intre 30% - 60%;

anxietate datorita amenintarii fizice prin investigațiile ce urmeaza a fi facute manifestata prin neliniste;

tulburari de gandire din cauza incertitudinii diagnosticului manifestati prin comportament agitat alternand cu perioade de liniste;

fatigabilitate manifestata prin slabire fizica, adinamie, lipsa de forta

10. Nevoia de a comunica: nealterata

pacienta poate comunica verbal si nonverbal, este receptiva la intrebarile echipei medicale;

functionarea adecvata a organelor de simt: acuitate auditiva si vizuala, sensibilitate, tactila, sensibilitate gustativa si a mirosului;

este interesata de boala sa, vrea sa stie cat mai multe;

isi exprima clar ideile, dorintele, emotiile.

11. Nevoia de practica religia: nealterata

pacienta este de religie crestin-ortodoxa, participa la slujbele bisericesti si are incredere in Dumnezeu;

pacienta este constienta de ceea ce se intampla si actioneaza conform propriilor convingeri;

12. Nevoia de fi util: nealterata

pacienta isi accepta starea noua in care se gaseste;

pacienta poate depasi anumite momente critice;

vrea sa revina in mijlocul familiei, sanatoasa, sa fie impreuna cu sotul si copiii, pe care-i iubeste si sa aiba grija de nepotelul pe care 1-a crescut de cand era mic.

13. Nevoia de a invata: nealterata

pacienta este constienta de necesitatea formarii unei noi atitudini si deprinderi corecte in vederea obtinerii unei stari de bine;

prezinta interes fata de toate informatiile si materialele care descriu boala sa

14. Nevoia de a se recrea: nealterata

pacienta este interesata de ceea ce se petrece m jurul sau, este activa si participa la activitati

prezinta interes fata de activitatile curente ale vietii.

INTERPRETAREA DATELOR. NEVOI AFECTATE. PROBLEME DE INGRIJIRE

Nevoia de a bea si a manca: usor alterata

alimentatie inadecvata prin deficit din cauza afectiunii organice intestinale manifestata prin inapetenta, scadere ponderala, consum redus de alimente si lichide, tegumente uscate;

modificarea programului meselor care era in numar de trei mese si doua gustari, din cauza scaderii apetitului, ajungand la doua mese pe zi si o gustare;

scaderea poftei de mancare din cauza durerii si a anxietatii manifestata prin scadere ponderala, pacienta pierzand in greutate. Initial avea o greutate de 70 de kg iar in decurs de trei luni, a scazut circa l0 kg, in prima luna scazand trei kg, apoi in cea de-a doua trei kg, iar in ultima luna patru kg .

Nevoia de a elimina: alterata

modificarea tranzitului intestinal din cauza afectiunii organice manifestata prin constipatie alternand cu scaune diareice multiple cu mucus si sange, dureri in fosa iliaca stanga si flancul stang;

diaree si constipatie din cauza tulburarilor de tranzit manifestata prin scaune in numar de 3-6 scaune pe zi sau, dimpotriva, scaune la 2-4 zile, cu mucozitati si sange;

balonare postprandiala din cauza acumularii de gaze in intestin si absorbtiei lor insuficiente

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura: usor alterata

dificultate in deplasare din cauza durerilor abdominale manifestata prin mers usor aplecat;

diminuarea interesului pentru miscare din cauza afectiunii organice manifestata prin mentinerea timp indelungat a unei stari de imobilitate

Nevoia de a dormi si a se odihni: alterata

insomnie din cauza durerilor abdominale manifestata prin oboseala

dificultate de adormire din cauza anxietatii manifestata prin somn agitat, superficial;

somnul este insuficient cantitativ si calitativ din cauza insomniei manifestat prin ore putine de somn si treziri sau perioade de veghe in timpul noptii, prin fata palida si ochi incercanati

Nevoia de a evita pericolele: alterata

anxietate datorita amenintarii fizice prin investigatiile ce urmeaza a fi facute manifestata prin neliniste;

tulburari de gandire din cauza incertitudinii diagnosticului manifestata prin comportament agitat alternand cu perioade de liniste;

fatigabilitate manifestata prin slabire fizica, adinamie, lipsa de forta.

POSIBILITATI De EVOLUTIE

Stabilizare, ameliorare: da, prin tratament medical.

Vindecare: da, prin interventie chirurgicala.

Agravare: da, prin aparitia complicatiilor cum ar fi: hemoragia; ocluzia; perforatia urmata de instalarea unei peritonite localizate sau difuze; fistula; inflamatie peritumorala si infectii pleuropulmonare, tromboflebite.

Deces: da.

OBIECTIVE DE INGRIJIRE

Obiective globale

pacienta sa inteleaga importanta spitalizarii;

sa revina la nivelul optim de sanatate;

sa aiba Stabilit diagnosticul si sa fie de acord cu tratamentul medical pentru recapatarea independentei functionale

Obiective intermediare

sa inteleaga importanta examenelor clinice si de laborator pentru stabilirea diagnosticului;

la sfarsitul spitalizarii, sa fie capabila sa-si recapete independenta fata de nevoile afectate;

sa aiba incredere in personalul medical;

sa inteleaga necesitatea regimului alimentar, sa-1 cunoasca si sa-1 respecte

Obiective specifice

sa revina la un tranzit intestinal normal

sa nu mai aiba dureri abdominale

sa nu mai prezinte diaree si constipatie

sa revina la programul normal al meselor, sa-i revina pofta de mancare

sa fie echilibrata nutritional si hidro-electrolitic pentru a nu mai scadea in greutate

sa revina la un mers normal

sa-si recapete interesul pentru miscare

sa nu mai prezinte insomnii si sa nu mai aiba tulburari de gandire

sa poata adormi mai usor si sa aiba un somn odihnitor

sa-si diminueze anxietatea

COMPORTAMENT ASTEPTAT. IN CE INTERVAL?

la sfarsitul perioadei de spitalizare, pacienta nu mai prezinta scaune cu mucozitati si sange

nu mai prezinta dureri abdominale

va reveni la un tranzit normal

va fi echilibrata nutritional

nu mai este nelinistita si are incredere in echipa medicala.