Sarcina ovariana - diagnosticul si tratament

Definitie. Incidenta.

O sarcina implantata la nivelul ovarului se numeste sarcina ovariana. Daca nidarea se face de la inceput la nivelul ovarului, sarcina se numeste ovariana primara. Daca nidarea s-a facut initial la nivelul trompei, iar localizarea ovariana este rezultatul unui avort tubar, sarcina poarta numele de ovariana secundara. Sarcina ovariana poate fi localizata in interiorul foliculului de Graaf (sarcina ovariana interna) sau in stroma ovariana la distanta de foliculul de origine.

Aceasta varietate de sarcina ectopica este foarte rara, incidenta ei fiind cuprinsa intre 0,4-1% din totalul sarcinilor ectopice.

Dupa Bacile si Nagler, ea apare in proportie de 1/40000 de sarcini normale sau 1/200-300 sarcini ectopice.

Dupa Brux ea apare in proportie de 1/750 000 de sarcini normale, iar dupa Isbell si Bacon frecventa este de 1/25000 de sarcini normale.

Herting sustine ca 0,7/1,7% din totalul sarcinilor ectopice il reprezinta sarcina ovariana. Willson considera ca mai putin de 0,1% sunt sarcini ovariene.

Exista tendinta ca aceste paciente sa aiba o varsta medie mai mica decat a celor cu sarcina tubara. Sarcinile ovariene sunt in aceeasi proportie pe partea dreapta si pe partea stanga, desi in trecut s-a raportat ca fiind mai frecvente la nivelul ovarului drept.

Foarte rar o sarcina ovariana poate evolua mult cu produsul de conceptie viabil. Ovarul are capacitate mai mare de acomodare. De obicei se complica cu ruptura precoce, depasind 7-8 saptamani, ovarul fiind rigid, insuficient vascularizat.

Etiopatogenie

Procesele incriminate in producerea acestui tip de sarcina ectopica, pivoteaza in jurul foliculului ovarian, fiind implicate in primul rand ovulatia, fecundatia si implantatia:

Perturbarea ovulatiei e cauzata, se pare, de o dereglare a ultimii diviziuni de maturatie in sensul unei accelerari conditionate a acesteia cu nastere precoce, intrafoliculara a ovulului matur (dismaturatie).

Blocarea pontei ovulare, cu sechestrarea ovului intrafolicular datorita unor procese infrastructurale foliculare, premergatoare pontei ovulare, cat si morfologice, la nivelul gonadei, din cauza:

scaderea presiunii intrafoliculare cu cresterea rezistentei discului proliger (Wollner)

anomalii in rotatia cumulusului proliger

prezenta unui proces de fibrozare difuza a albugineei, cu ingrosarea acesteia (Ellis)

In aceste conditii, spermatozoidul patrunde in folicul prin stigma sau direct prin peretele folicului nerupt (Macheod), realizand fecundatia acestuia in interiorul foliculului de Graaf, transformat imediat in corp galben.

Ovulatia se poate produce, ovulul fiind expulzat in stroma ovariana, extrafolicular, fecundatia se realizeaza in ovar, in afara foliculului matur, devenind ulterior corp galben

Ovulul expulzat in afara ovarului este fecundat la suprafata acestuia sau in trompa, iar printr-un mecanism incomplet cunoscut, oul revine si se implanteaza pe ovarul homolateral sau pe cel contralateral, dupa traversarea uterului si a tubei contralaterale.

Ovulul este eliberat de ovar, dar datorita unei afectiuni tubare aceasta nu-l capteaza, el implantand-se pe suprafata ovarului.

Aceste ultime mecanisme explica aparitia sarcinii ovariene secundare sau extrafoliculare. Majoritatea autorilor considera ca exista o unica modalitate de aparitie a acestei varietati de gestatie si anume grefarea si evolutia secundara a oului la nivelul ovarului.

Eseu: Amino-acizi, proteine, monozaharide si viata - glicocolul, alanina, leucina Proiect: Cinci pasi pina la silueta

Gray si Ruffolo in 1978 au descris patru cazuri de gestatie ovariana la o femeie purtatoare de dispozitive intrauterine. Nu este clar daca utilizarea unui DIU predispune sau nu la o sarcina ectopica ovariana.

Diagnosticul pozitiv

Spiegelbelrg in 1878 a formulat urmatoarele criterii de diagnostic a sarcinii ovariene:

tuba pe partea afectata este intacta;

sacul fetal sa se dezvolte in ovar sau pe suprafata acestuia;

produsul de conceptie este legat de uter prin ligamentul ovarian;

histologic este demonstrata atat prezenta de tesut ovarian, cat si placentar.

Baden si Heins au propus clasificarea sarcinii ovariene dupa criteriul locului de grefare a oului in sarcina primitiva intrafoliculara si sarcina secundara extrafoliculara.

Diagnosticul sarcinii intrafoliculare se face prin examen histopatologic: corp galben rupt hemoragic, cu prezenta vilozitatilor coriale, infiltrand partial membrana luteala la nivelul corpul gestativ

Diagnosticul sarcinii extrafoliculare (cu grefe juxtafoliculara sau superficiala) se face prin aceeasi metoda de analiza histopatologica. Sacul embrionar contine: embrionul, sacul ovular, o zona de necroza fibrinoida, stroma ovariana, sau hematom intraovarian si o zona deciduiforma cu elemente trofoblastice.

Diagnosticul sarcinii ovariene este chirurgical.

Multi autori considera ca frecvent sarcina ovariana este diagnosticata ca fiind un corp galben hemoragic. Orice tesut ovarian hemoragic ar trebui excizat si examinat la microscop, mai ales daca nivelele serice ale β-HCG-ului sunt crescute. Acest lucru nu poate fi facut adecvat prin laparoscopie. Daca un corp galben hemoragic (care a fost excizat) coexistase cu o sarcina intrauterina posibil viabila, pentru mentinerea sarcinii este necesar administrarea de progesteron.

Din punct de vedere clinic aceste paciente acuza durere abdominala, avand tendinta unui debut al simpotmatologiei mai brusc (acut) decat pacientele cu sarcina tubara si mult mai frecvent debutand prin stare de soc. In caz de ruptura, diagnosticul se pune mai usor pe baza semnelor clinice specifice hemoperitoneului, abdomenului acut, starii de soc.

Diagnosticul diferential

Diagnosticul diferential se face cu alte localizari ectopice ale oului, ca de exemplu sarcina tubara.

O alta sursa de confuzie o constituie diferite afectari ovariene, printre care: tumori ovariene, chiste dermoide, mucoide si chisturi hemoragice ovariene de alta natura.

De asemeni un fibrom pediculat, precum si alte afectiuni ce stimuleaza o sarcina ectopica. Intraoperator poate imbraca forma de corp galben hemoragic, menstrual sau gestativ. Hemoragia de ovulatie reprezinta un alt diagnostic diferential al sarcinii ovariene.

Evolutie

Desi ovarul se poate acomoda mai mult decat tuba pentru dezvoltarea unei sarcini, ruptura precoce este o consecinta obisnuita (7-8 saptamani).

S-au inregistrat cazuri in care sarcina ovariana a fost dusa la termen si cativa copii au supravietuit. Williams si colaboratorii in timpul efectuarii unei cezariene pentru prezentatia transversa la 41 de saptamani, au gasit o sarcina ovarina. Copilul provenit din aceasta sarcina cantarea 3500 g si a supravietuit.

De asemeni Wittemberg a adunat 38 de cazuri in care dezvoltarea sarcinii s-a facut spre hilul ovarian sau placenta a depasit unele organe vecine, modificand anatomia pelvisului

Tratament

Tratamentul sarcinii ovariene este chirurgical, mai mult sau mai putin conservator in functie de posibilitatea asigurarii hemostazei (ovarectomie partiala sau totala, excizia chistului cu refacerea ovarului, etc).

Sarcina ovariana precoce trebuie tratata cand este posibil, printr-o rezectie partiala sau chistectomie.

In cazul de mai sus descris de Williams in care sarcina ovariana la termen a fost evacuata printr-o cezariana, s-au scos ovarul, placenta si membranele, iar uterul de pe partea in care s-a dezvoltat oul a fost sectionat si reimplantat in vezica.

Deci s-a procedat la ooforectomie. In cazurile in care ovarul contralateral este indemn, este de preferat ovarectomia.

Daca ovarul este greu de identificat intr-o tumora ce inglobeaza si trompa, se impune chiar o anexectomie (Sarbu. P).

Pe plan mondial insa, conduita terapeutica a suferit unele modificari, fiind preferata chistectomia ovariana in locul ovarectomiei. Chistecomia poate fi realizata cu ajutorul tehnicilor laparoscopice. De asemenea a fost descris tratamentul injectabil cu metotrexat sau prostaglandine, insa nu cu foarte mare succes in aceasta forma de sarcina ectopica.