Surse de eroare in diagnosticul hipertrofiei de ventricul stang

SURSE DE EROARE IN DIAGNOSTICUL HIPERTROFIEI DE VENTRICUL STANG

MATERIAL SI METODA

Prezentul studiu a fost efectuat in cadrul sectiei Cardiologie II a Spitalului Judetean de Urgenta Constanta. Din cei 4500 de pacienti examinati in perioada iulie 2009 - iulie 2010, au fost selectionati acei pacienti care aveau documentat ecocardiografie si electrocardiograma. 208 pacienti au fost inclusi in acest studiu, avand drept criteriu prezenta "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" la ecocardiografie.

De asemenea, am selectat si un sublot de pacienti care aveau si radiografie, desi acesta nu a reprezentat un criteriu de includere in studiu.

Am intocmit o fisa pentru fiecare pacient (anexa 1).

Am extras date privind varsta, statutul de fumator, antecedentele personale patologice, statusul exercitiului fizic practicat, tratamentul urmat (acordand atentie in special claselor de medicamente implicate in remodelarea ventriculara sau in modificarea aspectului EKG-ului). Am considerat ca fiind nefumatori si pacientii care s-au lasat de cel putin 20 de ani. Am calculat indicele de masa corporala si suprafata corporala.

despre aparat ekg

despre ecocardiograf

Am cautat semne de "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" pe EKG folosind urmatoarele criterii:

Indicele Sokolow-Lyon: S_V1/V2 + R_V5/v6 >35 mm;

Indicele Cornell: R_aVL + S_V3 >28 mm la barbati si >20mm la femei;

Scorul Romhilt-Estes: diagnosticul de "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" este pus daca insumarea punctelor depaseste 5; 4 puncte sugereza o "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" probabila.

- R sau S in derivatiile standard > 20 mm sau S in V1, V2 sau V3 > 30 mm sau R in V4, V5 sau V6 > 30 mm  - 3 puncte

- Anomalie de repolarizare ST-T: cu digitala (1 punct) sau fara digitala (3 puncte)

- HAS (fara SM), P negativa in V1 >1 mm si > 0.04 s - 3 puncte

- Axa QRS > -30 (in afara BFAS) - 2 puncte

- QRS > 0.09 sec. - 1 punct

- Deflexiune intrisecoida (V5, V6) > 0.05 sec - 1 punct

Din punct de vedere ecografic, au fost calculate :

diametrul telesistolic si telediastolic al VS

grosimea septului interventricular

grosimea peretelui posterior al VS

dimensiunea AS

fractia de ejectie a VS

evaluarea functiei diastolice

Am calculat masa ventriculului stang, indexul de masa si indexul de hipertrofie.

Masa ventriculului stang a fost calculata conform formulei lui Devereux (Circulation 1977; 55: 613-8):

MVS (g)  = 1.05 x [(DTDVS + PP + SIV)³ - DTDVS³] - 13.6

Indexul de masa:

IMVS (g/m²) = (1.05 x [(DTDVS + PP + SIV)³ - DTDVS³] - 13.6) / BSA

Indexul de hipertrofie a ventriculului stang (h/r):

h/r = [(PP+SIV)/2] / (DTDVS/2)

Valori normale: 0.29 - 0.39

Suprafata corporala (formula Mosteller) [23]:

BSA (m²) = ( [inaltime (cm) x greutate (kg) ]/ 3600 )^½  

Valori normale: femei - 1.6; barbati - 1.9.

unde,

MVS (g) = masa ventriculului stang

DTDVS (cm) = diametrul telediastolic al ventriculului stang

PP (cm) = grosimea peretelui posterior al ventriculului stang

SIV (cm) = grosimea septului interventricular

IMVS (g/m²) = indexul de masa al VS

BSA (m²) = suprafata corporala (body surface area)

h/r = indexul de hipertrofie al ventriculului stang

Criteriile de diagnostic luate in calcul au fost:

Remodelare concentrica daca IMVS <= 50 g/m² si h/r >=0.44

Normal daca IMVS <= 50 g/m² si h/r < 0.44

Hipertrofie concentrica daca IMVS > 50 g/m² si h/r >=0.44

Hipertrofie excentrica daca IMVS > 50 g/m² si h/r < 0.44

Am creat un sublot de 59 pacienti care aveau documentata si o radiografie cardio-pulmonara, incidenta postero-anterioara. Am calculat indicele cardio-toracic si am notat interpretarea radiologului.

Caffey J. Pediatric X-ray Diagnosis. 7th Ed. 1978, pg. 543

ID = diametrul intern al toracelui la nivelul hemidiafragmului drept

MRD = cea mai mare perpendiculara dusa de pe linia mediana la marginea dreapta a cordului

MLD = cea mai mare perpendiculara dusa de pe linia mediana la marginea stanga a cordului

ICT = indice cardio-toracic

ICT = (MRD+MLD) / ID

Valori normale < 0.45

Toate datele au fost introduse in memoria unui calculator. Dupa listarea tuturor cazurilor, am facut prelucrarea statistica a datelor.

REZULTATE SI DISCUTII

DISTRIBUTIA PACIENTILOR PE GRUPE DE VARSTA

Varsta pacientilor a variat intre 20 si 81 de ani, cu o medie de 50 de ani. Dupa cum se observa si in grafic, incidenta "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" creste odata cu varsta.

Dintr-un total de 208 pacienti: 4% au avut sub 40 de ani, 19% s-au situat intre 41 si 50 de ani, 35% au avut intre 51 si 60 de ani, iar 41% au avut peste 60 de ani.

DISTRIBUTIA PE SEXE

Pe lotul studiat, incidenta "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" a fost mai mare la sexul masculin, raportul barbati:femei fiind de 3:1. De remarcat un raport crescut B:F=5:1 in decada 40-50 de ani. In decadele urmatoare, raportul tinde sa se egalizeze.

Comparativ cu datele din literatura [15], "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" este mai frecventa la barbatii sub 50 de ani si mai frecventa la femeile peste 50 de ani. In ceea ce priveste prevalenta "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" la femei, acesta inregistreaza o crestere de 10 ori de la varsta de 30 de ani (4.6%) la cea de 70 de ani si peste (48.9%).

DISTRIBUTIA IN FUNCTIE DE STATUSUL EXERCITIULUI FIZIC

In cadrul lotului studiat, 75% din bolnavi sunt sedentari, lipsa exercitiului fizic favorizand dezvoltarea factorilor de risc pentru boala cardio-vasculara. Aceasta cifra reflecta datele de la nivel populational.

DISTRIBUTIA IN FUNCTIE DE INDICELE DE MASA CORPORALA

In ceea ce priveste obezitatea pacientilor, doar 34 (16%) au avut un indice de masa corporala in limite normale (<25).

Conform datelor din literatura, dupa ajustarea in functie de varsta, s-a identificat o crestere de 9 ori a prevalentei "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" la femeile cu cel mai scazut indice de masa corporala (5%) si cel mai crescut (46%) si o crestere de 10 ori la barbati (4 versus 42%). [15].

Studiul SEPHAR (study for evaluation of prevalence of hypertension and cardiovascular risk in an adult population in Romania) a cuprins peste 2000 de subiecti cu varsta peste 18 ani, intervievati pe baza unui chestionar intre februarie-noiembrie 2005. Li s-a masurat TA (conform recomandarilor ESH), greutatea corporala, inaltimea, circumferinta taliei si li s-a prelevat sange pentru determinarea glicemiei, profilului lipidic si proteinei C reactive.

Conform acestui studiu, 37% din populatia Romaniei sufera de obezitate, iar 46% au dislipidemie.

DISTRIBUTIA IN FUNCTIE DE STATUSUL DE FUMATOR

In ceea ce priveste statusul de fumator, nu exista diferente notabile (47% nefumatori). O explicatie posibila ar fi ca o parte din nefumatori sunt de fapt fosti fumatori (am considerat nefumator orice pacient care s-a lasat de 20 de ani).

Conform studiului SEPHAR, 29% din populatia adulta a Romaniei este fumatoare, iar 14% sunt fosti fumatori.

DISTRIBUTIA IN FUNCTIE DE ETIOLOGIE

Pe lotul studiat, frecventa cea mai inalta in etiologia "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" o inregistreaza hipertensiunea arteriala (54%), urmata de infarctul miocardic (17%), regurgitarea mitrala (9%), stenoza aortica (7%), cardiomiopatia hipertrofica (7%) si regurgitarea aortica (6%).

Faptul ca hipertensiunea ocupa locul intai in ceea ce priveste etiologia "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" este explicabil, aceasta fiind cea mai frecventa boala cardiovasculara. In anul 2000 a fost estimat faptul ca aproape 1 miliard de persoane din intreaga lume (26%) sufera de HTA. [24]

Prevalenta HTA este in crestere, in SUA aceasta ajungand de la 24% in anul 1995 la 29% in 2009. [25]

Conform studiului SEPHAR, mai mult de 40% din populatia adulta din Romania sufera de HTA.

DISTRIBUTIA IN FUNCTIE DE COMORBIDITATI

CARDIOMIOPATIE HIPERTROFICA

7% din pacienti prezinta cardiomiopatie hipertrofica. Aceasta incidenta este crescuta raportata la cea din populatia generala, iar aceasta se explica prin modul de selectie al lotului. National Insitutes of Health clasifica CMH drept o boala rara (0.2% din populatia Statelor Unite).

INSUFICIENTA CARDIACA

Un grad de insuficienta cardiaca prezinta toti pacientii lotului studiat, insa la majoritatea, aceasta este asimptomatica. Am luat in considerare doar acei pacienti cu insuficienta cardiaca apartinand clasei functionale II NYHA. Astfel, am obtinut o incidenta de 32%.

CARDIOPATIE ISCHEMICA

37% din pacienti au prezentat in antecedente cardiopatie ischemica. Procentul ridicat se poate datora modului de selectie al lotului studiat.

INFARCT MIOCARDIC

Dintr-un total de 35 de pacienti (16%) cu infarct miocardic in antecedente, cel mai frecvent a fost infarctul anterior (29%), urmat de cel postero-inferior (20%), lateral (17%) si inferior (14%).

In ceea ce priveste dificultatea diagnostica in cazul unei "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG", reducerea sau disparitia fortelor initiale anterioare poate antrena absenta progresiei sau absenta undelor R in precordialel drepte, ceea ce simuleaza o necroza anterioara. Crosetul unei Q in V1-V3 sau o inversare a undelor T in aceste derivatii, orienteaza diagnosticul spre o necroza anterioara asociata

Conform Galen S. Wagner in Marriott's Practical Electrocardiography, la majoritatea indivizilor, artera coronara dreapta e predominanta (dand nastere arterei descendente posterioare). Obstructia sa totala produce infarct inferior rezultand unde Q anormale.

ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

Am constatat ca 5% din pacientii lotului studiat au avut in antecedente accident vascular cerebral hemoragic, iar 2% - accident ischemic tranzitor.

Conform unui studiu realizat pe 2363 de pacienti, urmariti in decurs de 14 ani, prezenta "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" la pacienti aparent sanatosi, dar cu HTA esentiala, a conferit acestora un risc de producere a accidentelor cerebrale semnificativ mai crescut. [27]

DIABET ZAHARAT

Incidenta diabetului zaharat printre pacientii cu "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" ecografic a fost de 13%. Studiul Strong Heart a aratat ca diabetul zaharat este asociat cu hipertrofia concentrica de ventricul stang si disfunctie diastolica. Intr-un studiu efectuat la Oradea, "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" a fost detectata la examenul ecografic la 37,7 % dintre pacientii diabetici si la 22,9% dintre pacientii nediabetici, intr-un procent mai mare fata de detectarea electrocardiografica a "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG".

Conform studiului SEPHAR, 5% din populatia Romaniei sufera de diabet zaharat, iar 13% au toleranta alterata la glucide.

TULBURARI DE RITM

In functie de tulburarile de ritm asociate, 59% din pacienti prezinta fibrilatie atriala persistenta, 17% paroxistica, 12% bloc atri-ventricular de gradul I, 7% tahicardie paroxistica supraventriculara, iar 5% flutter atrial. De remarcat faptul ca 88% din pacientii cu FiA persistenta au peste 55 de ani.

TULBURARI DE CONDUCERE

Cea mai frecventa tulburare de conducere asociata este blocul complet de ramura stanga (39%). De fapt, orice "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" va ajunge la un moment dat sa determine BRS. Incidenta crescuta a BRS in lotul de pacienti denota faptul ca acestia au fost surprinsi intr-o faza tardiva a evolutiei "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG". In ordinea descrescatoare a frecventei se mai intalnesc: ESV (25%), BRD (13%), BFAS (11%), BRDI si ESA (cate 4%) si BBF (2%).

DISTRIBUTIA IN FUNCTIE DE GEOMETRIA VS

O proportie insemnata de pacienti (54%) au drept etiologie a "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" hipertensiunea arteriala, care duce la o hipertrofie concentrica. Am determinat geometria VS cu ajutorul indicelui de masa al VS si indicelui de hipertrofie si am constatat ca hipertrofia excentrica predomina (68%, fata de 32% cea concentrica). Aceasta poate fi tot consecinta surprinderii pacientilor intr-o faza tardiva a evolutiei "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG".

SENSIBILITATEA EKG IN "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG"

Am considerat "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" pentru pozitivitatea a cel putin unul dintre cele 3 criterii (Sokolow-Lyon, Cornell, Romhilt-Estes).

In acest fel, sensibilitatea electrocardiogramei a fost de 38%.

Intr-un studiu efectuat pe 4684 de pacienti, sensibilitatea globala a EKG in ceea ce priveste detectarea "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" a fost de 7%, iar specificitatea de 99%. [6]

In alt studiu efectuat pe populatia neagra hipertensiva, comparand electrocardiograma cu ecocardiografia a 143 de pacienti, sensibilitatea EKG s-a dovedit a fi de 59,1%.[28].

SENSIBILITATEA INDICELUI SOKOLOW-LYON

Sensibilitatea Sokolow-Lyon in lotul studiat este de 20%.

In studiul realizat de Molloy si colaboratorii [7], sensibilitatea indicelui a fost de 24%, iar in cel realizat de Okin, 37%.

In studiul realizat de Dzudie [28], sensibilitatea a fost de 40.8%.

SENSIBILITATEA INDICELUI CORNELL

Sensibilitatea indicelui Cornell in lotul studiat este de 8%.

Intr-un studiu efectuat pe 220 care compara electrocardiograma efectuata antemortem cu dovezile obtinute la autopsie, a rezultat o sensibilitate a indicelui Cornell de 36% [7]

Intr-un alt studiu realizat de Okin [8] pe 113 subiecti, unde "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" era validata prin tehnica ecografica, scorul Cornell are o sensibilitate de 22%.

SENSIBILITATEA SCORULUI ROMHILT-ESTES

Sensibilitatea criteriului Romhilt-Estes in lotul studiat este de 26%. Am luat in considerare doar pacientii al caror diagnostic de "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" era cert (>4). Pentru "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" probabila si certa, sensibilitatea creste la 36%.

In studiul realizat de Molloy, sensibilitatea a fost de 27%, iar in cel efectuat de Okin - 10%.

Trebuie remarcat faptul ca toate aceste studii de evaluare a performantei diagnostice furnizeaza rezultate care sunt influentate de multipli factori metodologici: compozitia populatiei studiate (pacienti cu "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" severa sau nu, proportii relative de subiecti sanatosi sau nu, etiologii diverse ale "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG") si tehnica de validare (autopsie sau ecografie cu diferiti parametri luati in considerare pentru a defini existenta unei "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" anatomica).

PACIENTI CU CATE 2 CRITERII ELECTROCARDIOGRAFICE POZITIVE PENTRU "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG"

Am selectat cate 2 criterii EKG pozitive pentru "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" si am determinat astfel ca sensibilitatea pentru Sokolow+Romhilt a fost de 11%, Sokolow+Cornell 3,3%, iar Cornell+Romhilt 3,8%.

Sensibilitatea pentru toate cele 3 criterii a fost de 2,8%.

Pe masura ce multiplicam numarul de criterii aplicate, sensibilitatea scade, iar specificitatea creste.

SENSIBILITATEA INDICELUI CARDIOTORACIC IN "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG"

La sublotul de pacienti carora le-a fost efectuata si radiografie, am determinat indicele cardio-toracic. Sensibilitatea acestuia s-a dovedit a fi de 55%.

Sensibilitatea crescuta a indicelui cardio-toracic poate fi explicta prin faptul ca 68% din hipertrofiile detectate au fost de tip excentric.

COMPARATIE INTRE "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" PE RADIOGRAFIE SI "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" PE EKG

Facand o comparatie intre prezenta "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" pe radiografie si diferitele scoruri pe EKG, am determinat ca: din cei 208 de pacienti cu "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" documentat eco, 33 au ICT>0.45. Din acestia, 18% au Sokolow pozitiv, 6% au Cornell pozitiv, 36% au Romhilt pozitiv, iar 12% au Sokolov si Romhilt pozitiv. 28% nu au nici unul din aceste criterii EKG pozitive.

COMPARATIE INTRE CRITERIILE DE "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" PE EKG SI ALTE TULBURARI ASOCIATE

HEMIBLOC ANTERO-SUPERIOR, BLOC DE RAMURA DREAPTA, EXTRASISTOLA VENTRICULARA

Dintre pacientii documentati ecografic cu "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" si care au o tulburare de ritm asociata, am cautat pe EKG criterii pozitive de "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG". Astfel: pentru BFAS - 11% au Sokolow pozitiv si 33% au Romhilt pozitiv; pentru BRD - nu s-a determinat "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" pe EKG cu nici unul din criteriile utilizate; pentru ESV - 16% au Sokolow pozitiv, 8% au Cornell pozitiv si 33% au Romhilt pozitiv.

INFARCTUL MIOCARDIC

In cazul pacientilor cu infarct miocardic asociat "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" determinat ecografic, calcularea indicilor electrocardiografici a aratat urmatoarele:

la pacientii cu IM anterior: Sokolow + la 10%, Cornell + la 16%, Romhilt + la 47%

la pacientii cu IM inferior: Sokolow + la 14%, Romhilt + la 14%

la pacientii cu IM lateral: Cornell + la 50%

la pacientii cu IM postero-inferior: Cornell + la 20%

ERORI IN DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC AL "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG"

In general, sursa erorilor in ceea ce priveste depistarea ecografica a "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" poate fi una din urmatoarele: ecograful, ecografistul, pacientul, momentul examinarii, contextul clinic al momentului, asteptarile examinatorului si gradul de urgenta.

In ceea ce priveste ecografistul se pot pune urmatoarele probleme: cand a invatat ecografie, cand a inceput efectiv sa lucreze, cate rapoarte a dat sub numele real, cat timp a examinat doar pacientii al caror fundal clinic il cunostea, cu cine sau daca si-a confruntat rezultatele, cate erori proprii ii sunt cunoscute si unul din lucrurile cele mai importante: ce experienta si competenta are?

Cand putem gresi?

cand estimam VS ca o forma geometrica regulata (adica intotdeauna);

cand ne consideram estimarile masuratori corecte in toate situatiile (adica intotdeauna);

cand nu apreciem VS din toate sectiunile posibile (adica de cele mai multe ori);

cand nu repetam masuratorile de mai multe ori (adica de cele mai multe ori);

cand nu coroboram masuratori cu tehnici sau sectiuni diferite (adica deseori);

cand nu "simtim" falsul (adica deseori).

Unul din factorii de eroare tehnica este "marele transductor alb" (fig. 1)

Fig. 1

Surse de eroare:

- modul de sectionare al VS/SIV (fig. 2 si 3);

- cordaje aberante inserate pe baza SIV (fig. 4);

- lipsa corectiilor costale

- peretele posterior "parazitat" de cordaje sau varfuri de papilar (fig. 5 si 6);

Asa nu (fig. 2):

Asa da (fig. 3):

Fig. 4

Fig. 5 (asa nu!)

Fig. 6 (corectat)

Alte cauze rare de eroare:

cand sectiunile cauta altceva (fig. 7);

cand exista malformatii congenitale afectand septul (fig. 8);

cand exista trombi in VS (fig. 9);

cand exista tumori de VS (fig. 10);

cand exista tumori in contact cu inima (fig. 11);

cand exista conditii care creeaza confuzie anatomica (fig. 12 si 13).

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 9

Fig. 10

Fig. 11

Fig. 12

Fig. 13

CONCLUZII

"HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" este un semn de boala si in acelasi timp, reprezinta un predictor independent de risc. In acest sens, depistarea "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" imbunatateste evaluarea de risc a unui pacient (in special hipertensiv).

Posibilitatile de diagnostic ale "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" sunt: electrocardiograma, ecografia, radiografie, computerul tomograf, RMN. Metodele uzuale de depistare (EKG, eco, radiografia) sunt in prezent tot mai la indemana si cost-eficiente.

Dintre acestea, eco este restrictionata de prezenta unui specialist pregatit, a timpului de examinare, a device-ului si a costului relativ mare pentru populatia generala. Tehnica este, in general, aplicata pe populatii selectionate.

Radiografia este, astazi, o investigatie de rutina, ce necesita timp putin. Tehnica poate fi realizata cu personal cu pregatire medie, iar interpretarea poate fi efectuata de orice clinician. Costul, datorita disponibilitatii, e relativ mic. Un neajuns ar fi iradierea produsa.

Electrocardiograma este cea mai raspandita, usor de computerizat, iar prin natura prevalentei in practica medicala, e ieftina. Necesita personal mediu calificat sau care cunoaste tehnica de efectuare, iar interpretarea poate fi facuta de orice medic. Dintre toate, aceasta are cel mai mare risc de eroare. Ecografia s-a folosit ca gold-standard in diagnosticul "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG", dar si aceasta are posibilitate de eroare.

BIBLIOGRAFIE

Romhilt DW, Estes EH Jr. - A point-score system for the ECG diagnosis of left ventricular hypertrophy, American Heart Journal, 752-758, 1968

Brody D.A. - A theoretical analysis of intracavitary blood mass influence on the heart-lead relationship, Circulation 4, 731-738, 1956

Arnaud P, Brohet C - Les hypertrophies ventriculaires, Diagnostic électrovectocardiographique, Nauwelaerts-Maloine, Beauvechain-Paris, 59-71, 1995

Devereux R.B. - Is the electrocardiogram still useful for the detection of left ventricular hypertrophy?, Circulation 81, 1144-1146, 1990

Chou T.C. - Left ventricular hypertrophy, Electrocardiography in clinical practice. Grune & Stratton, 46-65, 1979

Levy D, Labib S.B., Anderson K.M, - Determinants of sensitivity and specificity of electrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy,   Circulation 81, 815-820, 1990

Molloy T.J., Okin P.M., Devereux R.B., Kligfield P. - Electrocardiographic detection of left ventricular hypertrophy by the simple QRS voltage-duration product , Journal of the Americal College of Cardiology 20, 1180-1186, 1992

Okin P.M., Roman M.J., Devereux R.B. - Electrocardiographic diagnosis of left ventricular hypertrophy by the time-voltage integral of the QRS complex, Journal of the Americal College of Cardiology 23, 133-140, 1994

Braunwald E., Zipes D., Libby P., Bonow R. - Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7^th Edition, Saunders, 2004

Cioroiu S. - Modificari aduse in anatomia cordului       in functie de tipul de efort prestat in sportul de performanta, Revista "Stiinta sportului", 2006

Topol E., Califf R. - Textbook of Cardiovascular Medicine, Medical errors and quality of care in cardiovascular medicine, 1018 - 1028, 2^nd Edition, 2002

Melina D, Coliricci F, Buerra G, Melina G, Frustaci A, Caldarulo M, Guerrera C. - Prevalence of left ventricular hypertrophy and cardiac arrythmias in borderline hypertension, American Journal of Hypertension 5(8):570-573, 1992

Antoniucci D, Seccareccia F, Menotti A, Dovellini EV, Prati PL, Rovelli F, Fazzini PF - Prevalence and correlates of echocardiographic determined left ventricular hypertrophy in 2318 asymptomatic middle-aged men: the ECCIS project. Epidemiologia e Clinica della Cardiopatie Ischemia Silente. Giornale Italiano di Cardiologia 27(4):363-369, 1997

Tingleff J, Munch M, Jakobsen TJ, Torp-Pedersen C, Olsen ME, Jensen K, Jorgensen T, Kirchoff M. - Prevalence of left ventricular hypertrophy in a hypertensive population. European Heart Journal 17(1):143-9, 1996

Messerli F.H. - Left ventricular hypertrophy and its regression, Science Press, 1996

Gherasim L. - Medicina interna, vol. 2, Bolile cardiovasculare si metabolice, Editura medicala, 1998

Chien K.R., Knowlton K.U., Zhu H - Regulation of cardiac gene expression during myocardial growth and hypertrophy : molecular studies of an adaptive physiologic response. Faseb J, 1991

Opie L. - Overload hypertrophy and its molecular biology, The Heart, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 1998, 391-418

Choukroun G., Force T., Hajjar R. - Mécanismes moléculaires de l'hypertrophie ventriculaire gauche, Flammarion Médecine Sciences, Actualités Néphrologiques, 2002

Beverly L., Blase C. - Left Ventricular Hypertrophy - pathogenesis, detection and prognosis, Circulation 102, 470-479, 2000

Sabau M. - Indreptar de lucrari practice de fiziologie - aparatul cardiovascular

Georgescu S.A. - Radiologie si imagistica medicala, 2000

Lam TK, Leung DT - More on simplified calculation of body-surface area. N Engl J Med 1988 Apr 28;318(17):1130

Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J (2005). - Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 365 (9455): 217-23

Burt VL, Cutler JA, Higgins M, et al. (July 1995). - Trends in the prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the adult US population. Data from the health examination surveys, 1960 to 1991. Hypertension 26 (1): 60-9. PMID 

A. LAZAR, D. CORBU - Tratamentul cu beta-blocante in insuficienta cardiaca la pacientii cu diabet zaharat, Oradea 2009

Paolo Verdecchia, MD; Carlo Porcellati, MD; Gianpaolo Reboldi - Left ventricular hypertrophy as an independent predictor of acute cerebrovascular events in essential hypertension, Circulation 2001;104;2039-2044

Dzudie A., Muna W.F.T, Kingue S - Intérêt de l'électrocardiogramme dans le diagnostic de l'hypertrophie ventriculaire gauche de l'hypertendu Noir Africain, Cariologie tropicale, 2003, vol. 29, n 116, pp.59-62