Gastroenterita virala

GASTROENTERITA VIRALA

Cu mai mult de 20 ani in urma - chiar cu metode mai perfectionate de diagnostic - cauza unei boli diareice nu putea fi identificata la mai mult de 20% din bolnavii din "grupa pediatrica". In prezent s-a ajuns la aproximativ 80%, la acest "succes" contribuind si identificarea rotavirusului drept cauza majora de diaree acuta la sugar si copilul mic, in special iarna. In ultimele doua decenii au fost identificati si alti agenti patogeni virali si bacterieni si au fost mai bine intelese mecanismele prin care unele infectii determina diaree. Au fost furnizate astfel bazele unei terapii active si prefigurate perspectivele prevenirii unor imbolnaviri care ucid anual in Africa, America Latina si Asia (fara China) - la un loc, aproape 5 milioane de copii mici. Cand clinicianul este confruntat cu un caz de diaree apoasa la un copil mic, este corect sa se intrebe daca "este vorba de un virus, ca agent etiologic". Cel mai frecvent poate fi incriminat Rotavirus hominis, dar si alte virusuri au abilitate de a produce diaree. Rotavirus hominis (virus ARN, cu structura distincta) este cel mai important si mai bine caracterizat dintre patogenii virali umani.

Are "preferinta" aparenta pentru enterocitele viloase diferentiate. In celulele infectate particulele virale apar mai intai fin granulate in zonele citoplasmatice si - mai tarziu - in cisternele destinse ale reticulului endoplasmic. Raspandirea enteritei cu Rotavirus hominis este om-om si probabil fecal-oral. Acest virus are capacitatea de a produce infectii nozocomiale dupa lungi perioade de la habitarea in spitalul respectiv in colectivitati - in  special in zonele cu climat temperat. Incidenta crescuta iarna este izbitoare, dar neexplicata. Dintre virusurile mici, rotunde, Norwalk-virus este cel mai bine caracterizat in diareea acuta, fiind identificat in scaunele unor bolnavi cu diaree epidemica si la voluntari; se pare ca invadeaza mucoasa intestinului superior, producand leziuni histologice.

Exista si alte virusuri care apartin acestui grup. Adenovirusurile enterice au fost identificate in gastroenterita sugarului si copilului de multi ani, dar relatia cu boala a fost sugerata de studii elctronooptice recente ale scaunelor. Pot fi cauza comuna de diaree; adenovirusurile pot fi identificate la 8% din scaunele studiate (inclusiv la simptomatici). Patogenitatea coronavirusurilor in diaree la om necesita studii suplimentare pentru a fi dovedita.

Tablou clinic. In gastroenterita cu Rotavirus hominis impactul la copii si severitatea bolii sunt foarte variabile, rezistenta si rezervele de aparare ale gazdei precum si extinderea leziunilor fiind diferite in cazuri diferite. Dupa 2 zile de expunere - in mod obisnuit - sunt notate febra (nu foarte ridicata), anorexia, varsaturile (care persista 48 ore). Diareea apoasa si colicile (crampele) sunt prezente din a 2-a zi de boala si persista pana in a 6-a zi.

Eliminarea fecala poate fi masiva, producand deshidratare severa (chiar letala) si dezechilibru acidobazic. Semnele fizice de deshidratare sunt: scaderea ponderala, diminuarea turgoului, deprimarea fontanelei si infundarea globilor oculari. Scaunul apos poate fi confundat cu urina de pe scutece. La auscultatia abdomenului sunt relevate zgomote de hiperactivitate intestinala. Examinarea rectala este particular de folositoare, furnizand informatii asupra cantitatii de materii fecale; uneori sunt decelate putin sange si exsudat celular; obisnuit, cantitatea de "material solid" in scaun este redusa.

Datele de laborator la bolnavii sever afectati detecteaza cresterea cantitatii de sodiu fecal, cu deshidratare izotona si reducerea nivelului bicarbonatului plasmatic. Bolnavii sever afectati (in special sugarii) pot dezvolta atat hipernatremie cat si hiponatremie cu acidoza (eventualitatea hipernatremiei este mai mare la sugarii alimentati anterior cu diete hiperosmolare). Hematologic, datele pot fi distorsionate de deshidratare; in unele cazuri, transaminazele serice sunt mult crescute. Identificarea electronooptica a virusului in scaun in faza acuta este un "elegant" mijloc de diagnostic: testul ELISA si hemaglutinarea reversa, pasiva sau alternative "sensibile" si relativ "neexpansive". In cele mai multe cazuri (dar nu in toate cazurile) poate fi gasita o crestere a anticorpilor serici (titrului anticorpilor serici) pentru Rotavirus hominis. Desi se considera ca sugarii sunt mai vulnerabili, la nou-nascuti simptomele pot fi foarte usoare sau chiar absente, desi fecal se excreta virusul (intr-un studiu numai 28% din nou-nascutii care excretau virus aveau diaree); efectul protector al laptelui uman nu este cert, caci observatia respectiva a fost facuta si la nou-nascutii alimentati artificial; suplimentarea alimentatiei orale cu gamaglobulina umana protejeaza insa sugarul mic de infectie si boala.

Evaluata global, severitatea bolii este dificil de etichetat, insa - de obicei - boala evolueaza autolimitat: dupa 4-10 zile (diareea se remite cam in 6 zile iar starea generala si apetitul se normalizeaza relativ rapid). In infectiile cu Norwalk-virus si pseudo-Norwalk-virus (mai frecvente la adult decat la copil), excretia virusului in scaun este detectata dupa aproximativ 72 ore de la debutul simptomelor.

Tratament. Nu numai antibioticele ci si medicatia antidiareica si antiperistaltica s-au dovedit lipsite de efect in diareea virala, singurele masuri eficiente fiind izolarea bolnavilor, protejarea contactilor, igiena riguroasa, medicatia simptomatica generala (antitermice, combaterea deshidratarii). Alimentatia la san poate fi continuata dupa ORT. In cazuri mai severe vor fi recomandate initial formule delactozate de lapte, avand si o incarcatura mica de solvati.