STABILIREA GRAVITATII HEMORAGIILOR GASTRICE SUPERIOARE

Gravitatea hemoragiei se apreciaza intai clinic si apoi la laborator.

In general putem spune ca o HD este grava daca :

- volumul sanguin a scazut cu 25-30%

- pierderea de sange este peste 1 litru / 24 ore

- TA sistolica este mai mica de 100 mmHg

- alura ventriculara este peste 110/ minut

- hematocritul sub 30%

- Hb sub 8% - ureea peste 60 mmHg

- necesitatea de a se transfuza peste 1,5 litri/ 24 ore

Evident protocolul de abordare difera mult in functie de gravitate si de timpul scurs de la observarea simptomelor. In principiu toate HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE reprezinta situatii de urgenta ce implica observare si explorare cu atentie - spre exemplu chiar si la un bolnav care spune ca a varsat sange cu cateva zile in urma - mai ales datorita potentialului recidivant al acestora (statistic cca. 30% din totalul HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE resangereaza).

Criterii de apreciere a gravitatii hemoragiei

Aprecierea gravitatii hemoragiei este unul din obiectivele cele mai importante ale diagnosticului si reprezinta un factor determinant in stabilirea unei atitudini terapeutice astfel incat, chiar in lipsa unui diagnostic etiologic, poate sa impuna o interventie chirurgicala de urgenta.

Parametrii cei mai importanti de gravitate sunt:

Hemodinamica (tegumente, tensiunea arteriala, puls) si capitalul hematic (Hb, Ht); acestea reflecta atat cantitatea de sange cat si viteza cu care se pierde aceasta cantitate (debitul hemoragiei): astfel, 500 ml de sange pierdut rapid pot dezechilibra hemodinamic un bolnav, in timp ce o pierdere lenta de 1000-1500 ml de sange poate fi bine tolerata. In functie de aceste criterii, Opranidi clasifica HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE in: mici, mijlocii, mari, foarte grave si cataclismice. Semnele clinice generale ale HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE se instaleaza daca pierderea de sange depaseste 500 ml. Totusi, la bolnavii anemici, la varstnici, chiar pierderile mai mici pot determina aparitia simptomelor subiective.

In hemoragiile usoare, pacientii acuza ameteli, astenie, sete, pulsul se accelereaza cu 20 batai/minut si reducerea tensiunii arteriale maxime in ortostatism cu 10-20 mm indica pierderea a aproximativ 1000 ml de sange.

In formele medii, pulsul este de 100 batai/minut, iar valorile tensiunii arteriale maxime scad in jurul valorii de 100 mm Hg. Apare agitatie, transpiratii reci, greturi, sete, ameteli, paloare extrema si chiar lipotimii la emisia de scaun sau odata cu aparitia hematemezei.

In hemoragiile grave se pierde peste 40% din volumul sanguin, semnele clinice sunt pronuntate, la cele anterioare adaugandu-se pierderea de cunostinta si starea de soc. Pulsul este de peste 120 batai/minut, iar tensiunea arteriala sub 100 mm Hg, de regula 60-70 sau chiar 80. Concordanta cu cantitatea sangelui pierdut nu este totdeauna lineara. Trebuie insa avut in vedere faptul ca aceasta clasificare nu are valoare absoluta (spre exemplu o tensiune arteriala in limite normale nu inseamna neaparat ca hemoragia e mica, organismul compensand initial pierderea prin mecanisme neurohormonale): orice HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE trebuie evaluat in dinamica. Un puls accelerat mic, depresibil, corespunde unei HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE grave. Valorile tensiunii arteriale trebuie interpretate in raport cu valorile tensionale dinaintea accidentului hemoragic (la hipertensivi, o tensiune arteriala maxima de 120-130 mm Hg poate reprezenta o valoare foarte mica in raport cu tensiunea initiala).

Terenul biologic pe care survine hemoragia (varsta peste 50 de ani, boala de fond, tare asociate). Aceeasi pierdere de sange poate fi bine compensata la un tanar viguros, fata de un bolnav varstnic, tarat. Astfel, dupa cum am amintit, corelatia simptom-cantitate de sange pierdut nu este neaparat directa.

Un batran diabetic poate prezenta soc hipovolemic la pierderi de 500 ml, iar un tanar poate tolera bine pierderi mari. Pe un fond ischemic cronic (cerebral sau cardiac) se pot instala accidente vasculocerebrale sau infarct miocardic acut, uneori silentios, de aceea mortalitatea este mult mai mare la varstnici, indiferent de etiologia HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE.. Prezenta sangelui in intestin poate determina aparitia subfrebilitatilor. In cazul coexistentei unor afectiuni organice (renale, cardiace, hepatice), evolutia acestora este agravata de HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE. O situatie o reprezinta ciroza hepatica, in care aparitia hemoragiei variceale agraveaza sau determina instalarea encefalopatiei hepato-portale.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Continuarea hemoragiei (sub tratament) sau recidiva acesteia la intervale scurte; criteriile sunt:

raspuns hemodinamic nefavorabil sub transfuzii;

persistenta setei, anxietatii si a palorii tegumentelor;

exteriorizarea de sange proaspat pe sonda de aspiratie nazogastrica;

la bolnav initial compensat hemodinamic sub tratament conservator la care scade din nou tensiunea arteriala si hemoglobina

Criterii endoscopice de gravitate

sangerare activa (ulcer cu fistula vasculara, varice rupte);

prezenta unei protuberante in craterul ulcerului (vas vizibil sau cheag);

situarea craterului ulceros in preajma unui vas mare etc.

CRITERIILE OPRANIDI DE APRECIERE A GRAVITATII HEMORAGIEI:

Experienta clinica si urmarirea atenta a bolnavului sunt deosebit de importante pentru aprecierea gravitatii hemoragiei. In practica nu trebuie sa asteptam semnele evidente de insuficienta circulatorie (scaderea tensiunii arteriale maxime sub 60-70 mm Hg, semn de decompensare a socului hemoragic); pentru a ne da seama ca ne aflam in fata unei hemoragii grave: pulsul si tensiunea arteriala instabile in decubit dorsal si modificarea lor in pozitie sezanda sunt indici de gravitate a hemoragiei. O HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE este cu atat mai grava, cu cat ea recidiveaza la intervale mai scurte de timp.

Pentru a aprecia daca hemoragia s-a oprit sau continua, ne folosim de date clinice si de laborator:

persistenta setei, a vasoconstrictiei periferice cu paloare si raceala extremitatilor, neliniste sub transfuzie - semnifica faptul ca hemoragia continua;

la un bolnav compensat hemodinamic sub tratament conservator tendinta la scadere a unei tensiuni arteriale, initial stabilizata, si reaparitia semnelor de anemie acuta, constituie semne evidente de reluare a HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE;

in situatia bolnavilor cu sonda de aspiratie nazo-gastrica, reluarea hemoragiei se evidentiaza prin reaparitia sangelui proaspat pe sonda (atentie la posibilitatea colmatarii sondei cu un cheag sanguin).

De principiu, in stabilirea diagnosticului de repetare a hemoragiei nu trebuie sa asteptam exteriorizarea HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE prin hematemeza si/sau melena.

o      Criteriile Smith-Weill - Stabilirea gravitatii sangerarii prin indicele de soc:

1.     Hemoragii usoare:

o      <1250 ml de sange - 25% din volumul circulant

o      tahicardie 100b/min

o      TA > 90mmHg

o      Indice de soc (puls/TA_s) < 1

o      Presiunea venoasa centrala normala

o      Diureza normala

2.     Hemoragii medii.

o        <1350ml de sange - 35%di volumul circulant

o        tahicardie de repaus - 120b/min

o        TA_s 70mmHg

o        Indice de soc 1-1,5

o        Presiunea venoasa centrala incepe sa scada

o        Diureza incepe sa scada

3.     Hemoragii severe (socul  hemoragic)

o      Pirdere volemica importanta (50%) - 2500ml

o      TA_s < 60 mmHg

o      Puls rapid, accelerat >120b/min

o      Oligurie

o      Presiunea venoasa centrala scazuta mult

o      Indice de soc >1,5