Sistemul nervos central al nou-nascutului (normal si patologic)

Sistemul nervos central al nou-nascutului (normal si patologic)

Suferinta cerebrala neonatala

Encefalopatia Hipoxic - Ischemica Perinatala -

Diagnostic, Evolutie si Prognostic

Encefalopatia hipoxic - ischemica perinatala (EHIP), reprezinta o afectiune severa a nou-nascutului si fatului. Aproximativ 90% din cauzele bolii apar in utero si 10% postpartum.⁽¹⁰⁾

Riscul EHIP-ului rezulta in urma particularitatilor anatomice si fiziopatologice ale acestei categorii de varsta: mici suprapuneri intre marile artere cerebrale, vascularizatie periventriculara saraca, si o pierdere a autoreglarii fluxului sanguin cerebral (CSF) din timpul asfixiei.

De o importanta deosebita in etichetarea acestei entitati, o reprezinta recunoasterea asfixiei ante, intra si postnatale.

Diagnostic clinic

Nou - nascutii expusi insultei hipoxic - ischemice intrauterine, mai ales daca aceasta este usoara sau aparuta precoce in perioada de gestatie, pot sa nu manifeste tulburari neurologice majore in perioada postneonatala. In plus, mai ales in cazul nou-nascutului prematur, trebuie luat in considerare stadiul de maturare al sistemului nervos central in momentul aparitiei injuriei atunci cand se evalueaza semnele clinice de encefalopatie. Exista inca un numar mare de nou-nascuti la termen, care prezinta asfixie intrapartum severa si care dezvolta encefalopatie acuta hipoxico - ischemica in timpul primelor zile de viata.

Diagnosticul injuriei cerebrale hipoxico - ischemice, este bazat in principal pe istoric si examinarea fizica. Din istoric, trasaturile de valoare includ: complicatii ale sarcinii sau nasterii, rezultatele monitorizarii electrice a ritmului cordului fetal, statusul acido-bazic al fatului, amanarea scorului Apgar la 5 sau 10' de la nastere, prezenta semnificativa a meconiului in lichidul amniotic si patologia placentara. Cheia diagnosticului este evaluarea clinica a statusului neurologic al nou - nascutului in perioada neonatala precoce.

Diagnosticul de EHIP, se stabileste interdisciplinar intre obstetrician, neonatologi si pediatru, in functie de:

- etiologia: hipoxie / asfixie (antenatala, intranatala, postnatala)

- gradul de severitate: usoara / moderata / severa;

- sindroamele neurologice sau sindroame combinate.

Exista 3 grade de severitate a afectarii circulatiei cerebrale, care sunt identice cu severitatea perioadei acute. Severitatea se include in diagnostic numai in perioada acuta si in prima luna de viata, mai tarziu se exclude din diagnostic. Dupa externare, diagnosticul trebuie sa includa "encefalopatie" cu indicatia etiologiei. "Encefalopatia Perinatala" este folosita numai pentru nou-nascuti si prematuri pana la 2 ani. Cand copilul creste, isi dezvolta vorbirea, diagnosticul se modifica in functie de imprejurari.^(13,14,20)

Cele mai frecvente simptome care indica afectarea sistemului nervos sunt:

tulburari oculomotorii;

modificari ale activitatii motorii spontane;

simptome ale edemului cerebral;

inhibarea sau hiperexcitabilitatea sistemului nervos.

Studiile au aratat caracterul divers al acestor combinatii de simptome si sindroame, gradul de intensitate dependent de profunzimea hipoxiei, de gravitatea tulburarilor circulatorii cerebrale si schimbarilor structurate sau posibil metabolice in creierul nou-nascutului. ^(8,9,11)

Severitatea encefalopatiei clinice la nou-nascutul la termen cu asfixie se coreleaza semnificativ cu gradul injuriei si poate fi clasificata ca fiind usoara, moderata sau severa (vezi tabelul de mai jos).

Clasificarea severitatii EHIP la nou-nascutul la termen ⁽¹²⁾

Sarnat

Manifestari clinice	Severitatea	encefalopatiei
	Usoara	Moderata	Severa
Nivel de constienta	hiperalert	letargic	stupoare coma
Tonus muscular	normal	hipotonie usoara	flasc
Presiunea intracraniana	normala	normala Analiza: Fibrele alimentare - sursele de fibre (celuloza) - clasificarea lipidelor, glucidelor, glucido-lipidelor si a fibrelor alimentare Document online: Clasificarea drajeurilor	crescuta
Reflexe primare Suck si Monro	slab si puternic	slab sau absent si slab	absent si absent
Activitatea sistemului autonom	activitate simpatica generalizata	activitate parasimpatica generalizata	ambele sisteme deprimate
EEG	normala (stadiul de veghe)	precoce: unde delta si teta de voltaj scazut tardiv: accese periodice	precoce: periodicitate si supresie tardiv: supresie generalizata
Durata	< 24 ore	2 - 14 zile	cateva saptamani
Convulsii	fara	comune	greu de stapanit
Prognostic	bun	80% bun 20% rezervat	50% sechele severe 50% mortalitate

Nivelul de constienta

In timpul primelor 12 ore dupa nastere, nivelul de constienta este in mod normal diminuat.

La nou - nascutii supusi insultei hipoxic - ischemice, spre sfarsitul primei zile de viata, se observa o crestere 'aparenta' a nivelului de alerta. Afectarea continua a altor aspecte ale functiei neurologice, accese frecvente de cresteri pe encefalograma, apneea si privirea fixata, sugereaza ca aceasta imbunatatire este mai degraba aparenta decat reala.

In cazul unei insulte hipoxic - ischemice severe, intre 24 - 72 ore de viata, nou - nascutul cade deseori in coma, si se poate produce moartea sau oprirea respiratorie. Daca supravietuieste peste 72 de ore de viata, apare in mod obisnuit o imbunatatire graduala dar limitata a starii neurologice, cu diminuarea deseori persistenta a nivelului de constienta.

Convulsiile

La majoritatea cazurilor, convulsiile se instaleaza in primele 24 ore de viata, si aproximativ 50 apar in primele 12 ore de viata. Debutul precoce in primele 12 ore de viata, poate reflecta fie insulta precoce intrapartum sau, mai grav, o insulta tardiva (50% din cazuri).

De aceea, convulsiile precoce sunt deseori asociate cu slabe performante neurologice. Initial, ele sunt putin variabile, dar apoi pot deveni multifocale, clonice, tonice sau mioclonice. Identificarea crizelor convulsive poate fi facilitata de monitorizarea EEG-ului, mai ales la nou-nascutii care necesita imobilizare pentru a facilita ventilatia mecanica. Studii recente folosind simultan monitorizare video si EEG au demonstrat absenta activitatii electrice epileptiforme concomitent cu faza de miscari anormale. Aceasta nepotrivire subliniaza faptul ca o asemenea activitate clinica poate reprezenta fenomene de relaxare cu origine cerebrala sau, accese cu originea in structuri cerebrale profunde.

Convulsiile ce debuteaza in primele 12-24 ore de viata sunt adesea rezistente la medicatia anticonvulsivanta avand un prognostic mai sever. Este importanta diferentierea acceselor epileptice de miscari excesive, ce pot fi stimulate senzitiv si pot fi observate chiar si in contextul unei encefalopatii usoare. Intre 24-72 ore de viata, accesele clinice pot diminua, in asociere cu deteriorarea EEG catre o inregistrare izoelectrica. ^(13,14,16)

Tulburarile motorii

Nou - nascutii cu asfixie severa prezinta deseori hipotonie tronculara, cu reducerea miscarilor spontane si raspuns minim sau absent la stimulare. Hipotonia ce urmeaza asfixiei poate persista saptamani sau luni de zile.

Manifestari specifice de hipotonie pot fi evidente si pot indica localizarea anatomica a injuriei cerebrale. Astfel, hipotonia unilaterala a membrelor poate sugera un infarct cerebral focal, implicarea disproportionata a extremitatii superioare proximal poate indica o injurie parasagitala, iar hipotonia membrelor inferioare poate apare in leucomalacia periventriculara.

Disfunctia de origine cerebrala

In primele 12 ore de viata, functia nervilor cranieni, reactia pupilara la lumina si miscarile extraoculare sunt deseori intacte. Ulterior, se dezvolta disfunctia nervilor cranieni cu afectarea fixitatii oculare si miscari extraoculare anormale, de obicei in asociere cu apneea si oprirea respiratorie. Sechelele pe termen lung includ afectarea suptului si deglutitiei, in legatura cu paralizia pseudobulbara si/sau paralizia bulbara cuprinzand predominant nervii cranieni V, VII, IX, X si XII.

Presiunea intracraniana

Cresterea presiunii intracraniene poate fi suspectata clinic prin palparea unei bombari la nivelul fontanelei anterioare. In plus, masuratori mai precise ale presiunii intracraniene pot fi obtinute cu alte tehnici non-invazive.

Masurarea presiunii intracraniene poate avea valoare prognostica in evaluarea nou-nascutului la termen cu asfixie precum si a prematurului cu hemoragie severa intraventriculara si/sau hidrocefalie posthemoragica. ⁽⁵⁾

Studii recente au demonstrat ca o anumita proportie de nou-nascuti la termen cu encefalopatie severa dezvolta cresteri ale presiunii intracraniene cu manifestari clinice, de obicei maxime intre 24-72 ore de viata. Cresterea presiunii intracraniene in acest context este invariabil asociata cu rezultate slabe, sechele neurologice severe sau deces. Tomografia computerizata si studii de neuropatologie au demonstrat ca, cresterea presiunii intracraniene pare a fi o consecinta a unei necroze cerebrale intinse. Cresterea presiunii intracraniene nu este o caracteristica a injuriei cerebrale hipoxico - ischemice acute la nou-nascutul prematur decat daca se asociaza hemoragie severa intraventriculara, deseori cu ventriculomegalie.^{(20,21,22,23)}

Diagnostic neuropatologic si

corelatii clinice

Leziunile neuropatologice ale EHIP-ului sunt complexe, multiple, adeseori difuze si intricate. Totusi, sistematizand Volpe (), defineste urmatoarele variante lezionare⁽¹⁵⁾:

- Necroza neuronala selectiva

Leziunea cerebrala parasagitala

- Starea marmorata a ganglionilor bazali si talamusului

- Leucomalacia periventriculara (LPV)

Necroza cerebrala focala si multifocala.

Necroza neuronala selectiva

Necroza corticala la nou-nascutul la termen apare difuz, dar cu tendinta de a predomina in zonele profunde si in ariile 'apoase' dintre teritoriile acoperite de vasele cerebrale majore. Deseori, sunt implicate si alte teritorii ale cortexului cerebral (zona Sammer din hipocampus), cortexului cerebelos (celulele Purkinje) si talamus.

Modificarile histologice se observa intre 24-36 ore de la insulta hipoxico - ischemica. Se produc pierderi neuronale si astrocitare. Usurinta cu care aceste modificari histologice pot fi recunoscute, este guvernata de varsta gestationala si durata supravietuirii. Astfel, injuria corticala poate fi dificil de recunoscut la prematur. In mod similar, asfixia prelungita cu ventilatie mecanica asistata poate produce autoliza cerebrala extensiva si face imposibila determinarea extinderii initiale a necrozei cerebrale. ^(9,13,15,18)

Corelatii clinice

Necroza neuronala selectiva subliniaza deprimarea nivelului de constienta observat in perioada neonatala prin implicarea emisferelor cerebrale si a sistemului reticulat activator. Afectarea corticala sau a structurii diencefalice se manifesta clinic prin convulsii.

Mai apare disfunctia nervilor cranieni cu functie oculomotorie anormala (nervii cranieni III, IV, VI) si tulburari de supt si deglutitie (nervii cranieni V, VII, IX si XII).^(14,15,18)

Sechelele pe termen lung includ afectarea intelectului, convulsii si deficit motor. Afectarea intelectului apare consecutiv lezarii cortexului cerebral, in timp ce deficitul motor ('paralizie cerebrala') apare in disfunctia mai multor arii: cortex motor, cerebel. Dificultatile de supt, masticatie si deglutitie indica paralizie bulbara sau pseudobulbara. In prezent, nu exista nici o metoda care sa evidentieze in intregime necroza neuronala in perioada neonatala. Totusi, unele din tehnicile descrise, CT si in limite largi ultrasonografia, permit evaluarea necrozei neuronale selective la nou-nascut la termen.

Leziunea cerebrala parasagitala

Aceasta leziune include cortexul cerebral si substanta alba subcorticala din aria parasagitala a creierului. Aceasta injurie este in mod obisnuit bilaterala si simetrica, cuprinzand zona 'apoasa' dintre arterele cerebrale anterioara, mijlocie si posterioara, in portiunea lor distala de irigatie. Scaderea perfuziei cerebrale secundar hipotensiunii sistemice este mai pronuntata la granita acestor zone de acoperire arteriala. Afectarea autoreglarii cerebro-vasculare secundara asfixiei la copil, subliniaza susceptibilitatea circulatiei cerebrale la hipotensiunea sistemica, mai ales in zonele 'apoase'.^{(13,14,15,18)}

Corelatii clinice

La nou-nascut, manifestarile neurologice care se coreleaza cu aceasta leziune includ slabiciune proximala si hipotonie a membrelor (membrele superioare sunt mai mult afectate decat cele inferioare).

Manifestarile pe termen lung ale aceste leziuni sunt necunoscute.

Totusi, acest tip de leziune poate fi sustinuta la copilul mai mare care dezvolta tetrapareza spastica cu implicare disproportionata a extremitatilor superioare proximal, survenind asfixiei perinatale. Poate apare deficit intelectual. Aceasta leziune poate fi evidentiata prin scanare cu technetiu sau CT. ⁽²³⁾

Starea marmorata a ganglionilor bazali si talamusului

La nou-nascutul la termen cu aceasta varietate de injurie cerebrala hipoxico - ischemica apar necroze neuronale, gliale si hipermielinizare ce predomina in ganglionii bazali si talamus. Termenul folosit pentru a denumi aceasta varietate de injurie cerebrala se refera la aspectul marmorat al ganglionilor bazali rezultat din hipermielinizare, aspect ce devine evident la 1 an dupa insulta hipoxica. ^(15,18,23)

Corelatii clinice

Manifestarile neurologice ale aspectului marmorat in perioada neonatala nu sunt cunoscute. Totusi, prin scanarea radionucleara este posibila recunoasterea leziunilor. Se prezinta sub forma unei retineri importante a elementului radioactiv in regiunea ganglionara bazala. Shewman si colaboratorii, folosind CT intre saptamanile 1-2 dupa insulta hipoxica, observa intensificarea atenuata a ganglionilor bazali si talamusului iar prin injectare de substanta de contrast se intensifica aceste zone. La autopsia unui pacient s-a evidentiat o retea de neovascularizatie densa corespunzator tulburarilor pe CT si care inlocuieste aproape complet parenchimul normal. S-a tras concluzia, ca modificarile reflecta proliferarea capilara marcata ca raspuns la insulta hipoxica.

Corelatiile neurologice pe termen lung ale acestei stari implica coreoatetoza, distonie si tremor . Afectarea intelectuala este mai putin severa si implica injuria la nivel talamic.

Leucomalacia periventriculara

Leucomalacia periventriculara (LPV) este o leziune ischemica a substantei albe periventriculare observata mai ales la prematur. Infarctarea se produce predominant in substanta alba din zona profunda cerebrala adiacenta trigonului si unghiurilor ventriculului lateral, aceasta zona avand acoperire arteriala majora in creierul prematurului. Acest conflict la nivelul cortexului cerebral este datorat probabil anastomozelor interarteriale meningeale ale vaselor mari cerebrale, inca prezente in creierul prematurului.

Shuman si Selednik au demonstrat ca LPV se asociaza cu greutate mica la nastere si supravietuirea postnatala de cel putin 6 zile dupa insulta hipoxica semnificativa. Endotoxina a fost incriminata in producerea LPV. La 50 din autopsiile copiilor cu leucoencefalopatie teleencefalica perinatala a fost evidentiata bacteriemia mai ales cu germeni Gram negativi. Studii experimentale demonstreaza ca administrarea de endotoxina la nou-nascut produce injurie a substantei albe similara cu cea observata la copil, probabil prin producerea hipotensiunii sistemice.

La autopsie, LPV se prezinta ca zone palide de necroza de coagulare in substanta alba periventriculara. Aceste zone se pot extinde de la peretele ventricular spre cortex. Modificarile neuropatologice cronice se intind de la atrofia mediana a substantei albe periventriculare cu dilatarea ventriculara pana la leziuni chistice largi asociate cu ventriculomegalie marcata. In aproximativ 25 din cazuri, s-a dovedit aparitia hemoragiei secundare in ariile cu leucomalacie periventriculara.

In perioada neonatala, pentru diagnostic, se foloseste ultrasonografia. CT si RMN sunt utile pentru diagnostic in perioada copilariei. Ocazional CT efectuata la nou-nascut la termen poate evidentia aspectele specifice LPV. In multe asemenea situatii manifestari clinice secundare injuriei cerebrale, convulsii si afectarea

intelectului sugereaza ca lezarea substantei albe reprezinta de fapt doar o parte dintr-o injuria cerebrala mult mai difuza. In alte situatii, injuria cerebrala hipoxica afectand predominant substanta alba reflecta varietatea dezvoltarii vasculare cerebrale. ^{(3,13,14,17,19)}

Corelatii clinice

Corelarea neurologica a LPV in perioada neonatala nu este in mod clar definita. S-a observat la mai multi copii prematuri cu hipotonie a membrelor inferioare la care prin ultrasonografie s-a pus in evidenta lezarea substantei albe periventriculare.

Principala manifestare pe termen lung corelata cu LPV, este diplegia spastica cu afectare relativa a intelectului; aceasta reflecta necroza periventriculara implicand in mod principal fibrele motorii descendente catre membrele inferioare.^(3,19)

Necroza cerebrala focala si multifocala

Se presupune ca ariile focale (sau multifocale) de necroza cerebrala, rezulta din ocluzia arteriala sau venoasa. Barnada si col., revazand autopsiile a 592 de nou-nascuti au demonstrat existenta a 44 de cazuri de infarcte cerebrale focale: 75 arteriale, restul de origine venoasa. Artera cerebrala mijlocie a fost cel mai des implicata. Nou-nascutul la termen este mai frecvent afectat si prezinta infarcte mai largi, pe cand prematurul prezinta infarcte mici si multiple. Leziunea chistica este leziunea neuropatologica cronica ; chistul poate comunica cu ventriculii laterali sau se poate asocia cu ventriculomegalie.

Fenomenul trombembolic este considerat cea mai comuna cauza de ischemie cerebrala focala la nou-nascut. Cauzele recunoscute de trombembolism includ: CID, infarcte placentare, afectarea vasculara fetala si cateterizarea sau punctia vasculara. In ultimul timp, abuzul matern de cocaina in perioada sarcinii a fost identificat drept cauza de infarct cerebral. Mai rar, se incrimineaza dezvoltarea vasculara anormala. Interesant este ca leziunile ischemice focale pot apare ocazional dupa diminuarea generalizata a perfuziei cerebrale. In studiul lui O'Brien si col., pe 85 nou-nascuti la termen cu asfixie, doar in 8 cazuri s-a observat infarctarea arterei cerebrale mijlocii.

Corelatii clinice

In perioada neonatala, leziunile focale pot cauza hemipareza sau convulsii focale. Uneori, aceste leziuni pot fi asimptomatice. Rezultatele neurologice pe termen lung, reflecta in mod clar localizarea si extinderea distructiei cerebrale. Astfel, leziunile unilaterale produc hemipareza, iar, generalizand, leziunile multifocale pot cauza tetrapareza. Examinarea pacientilor cu 'hemiplegie congenitala' folosind CT, demonstreaza leziuni focale necavitare in 50 din cazuri. Daca se produc comunicari ale cavitatilor chistice cu ventriculii (porencefalie) atunci, largirea progresiva a chistului porencefalic se poate produce fara largirea simultana a sistemului ventricular. In acest caz este necesar drenajul chirurgical. Daca este implicat si cortexul cerebral, atunci intelectul sufera si pot apare convulsii. ^{(3,13,19,20,24}