San - repere anatomice

San - Repere anatomice

Regiunea mamarǎ este o regiune toracicǎ parietalǎ, ocupatǎ de san. Este situatǎ simetric de o parte si de alta a regiunii sternale si are urmǎtoarele limite:

o                    in sus coasta a III-a

o                    in jos coasta a VI-a sau a VII-a

o                    medial - marginea sternului

o                    lateral - linia axilara

o                    in profunzime se intinde panǎ la fascia muschiului pectoral mare

In partea superioarǎ, regiunea se continuǎ fǎrǎ o delimitare precisǎ, cu regiunea subclavicularǎ. In jos, sanul e delimitat de un sant semicircular, santul submamar, datoritǎ faptului cǎ sanul cade sub greutatea lui. Intre cei doi sani se gǎseste o depresiune verticalǎ, santul intermamar.(50)

FIG. 1. Glanda mamara- sectiune

A-ducte galactofore

B-lobuli

C-sectiune dilatatǎ a ductului

D-mamelon

E-tesut adipos

F-muschiul pectoral mare

G-perete toracic/coaste

medalion:

A- celule ductale normale

B- membrana bazala

C-lumen
                      

FIG. 2 . Glanda mamarǎ

Glanda mamara, organ pereche, de origine ectodermica, format din ducte galactofore (principale si secundare) si lobuli avand ca limite oncologice: linia medianǎ, santul submamar, linia axilarǎ anterioarǎ si regiunea subclavicularǎ, este continuta intr-o capsula fibroasa provenita din sistemul clavi-coraco-pectoro-axilar, fiind inconjurata de un tesut celulo-adipos si acoperita la exterior de tegument.(5)

De forma emisferica, glanda mamara prezinta 4 prelungiri: una constanta si mai bine dezvoltata, prelungirea axilara si trei inconstante, prelungirea subclaviculara, prelungirea submamara sau inferioara si prelungirea interna sau parasternala.

In santul submamar tegumentul este partial aderent la fascia muschiului pectoral prin fibre conjunctive laxe, iar in portiunea centrala a sanului glanda are legaturi mai stranse cu areola si mamelonul, decat cu restul tegumentului. In plus, in mamelon se concentreaza si cele 15-20 de canale galactofore principale, care se deschid spre extremitatea libera a acestuia.

Sanul e format din glanda mamarǎ si diferitele pǎrti moi (tesut conjunctiv, tesut adipos) care o inconjoarǎ. In alcǎtuirea sanului intrǎ trei elemente esentiale: la suprafatǎ se gǎseste invelisul cutanat, dedesubtul lui se aflǎ corpul mamelei, care e inconjurat de o masǎ de tesut conjunctivo-adipos. Corpul sanului se divide intr-un strat premamar si altul retromamar, care la periferia glandei se continuǎ unul cu altul.(50)

Invelisul cutanat este subtire, fin, neted si mobil. I se disting douǎ zone:

a) zona perifericǎ are structura si caracterele obisnuite ale tegumentului general si contine glande sudoripare si foliculi pilosi;

b) zona centralǎ sau aria papilarǎ, constituitǎ din areola si papila mamarǎ (mamelonul).

Tesutul celulo-adipos inconjoara glanda mamara in totalitate, cu exceptia zonei areolo-mamelonare, fiind dispus intr-un strat anterior sau premamar si unul posterior sau retromamar.

Stratul celulo-adipos premamar sau anterior, mai gros la periferia mamelei se subtiazǎ progresiv spre centrul ei, reducandu-se la o lamǎ foarte subtire dedesubtul areolei si dispare complet la nivelul papilei, unde pielea aderǎ la corpul mamelei.

Stratul premamar este alcatuit din lobuli adiposi situati in mici fosete delimitate de ligamentele Cooper, care pornesc de pe crestele Duret si se insereaza pe fata profunda a dermului. Aceste ligamente constituie o legatura mobila, insa in acelasi timp ferma cu pielea si au o deosebita importanta oncologica, deoarece determina retractia pielii in cancerul mamar care a depasit fascia perimamara.In plus, urmarirea liniei lor de insertie pe tegument, in cursul disectiei lambourilor cutanate, permite o exereza corecta, evitand lasarea pe loc de tesut mamar sau sectionarea tangentiala a glandei, sursa aproape sigura de recidive operatorii.In acest strat, se mai gǎsesc vase sanguine si limfatice, precum si nervii corpului mamelei.

Stratul celular-adipos retromamar este subtire si contine o cantitate variabilǎ de grǎsime. El se interpune intre fata posterioarǎ a corpului mamelei si fascia muschilor pectoral mare si dintat anterior. Datoritǎ stratului retromamar, corpul mamelei alunecǎ pe planul subjacent. Disparitia mobilitǎtii aratǎ cǎ un cancer a invadat peretele toracic si constituie un semn nefavorabil. Stratul celulo-grasos retromamar este mai slab dezvoltat decat cel premamar, nu este divizat in lobuli grasosi, fiind solidarizat de fascia mamara prin cateva trame fibroase.

Sistemul fascial este complex asigurand structurile de invelis ale formatiunilor anatomice ale regiunii si creeaza ligamente sustinatoare ale unora dintre aceste formatiuni. Asa este ligamentul suspensor al, mamelei sau ligamentul suspensor al axilei.

Intreg complexul contine in structura sa numeroase vase limatice, astfel incat, in afara de functii proprii, reprezinta si o cale importanta de diseminare neoplazica, motiv pentru care trebuie sa fie indepartat cu grija in cursul interventiilor chirurgicale radicale.

Corpul sanului curatat de tesutul conjunctivo-grǎsos care il inveleste, se prezintǎ ca o formatiune alb-gǎlbuie, mai groasǎ in partea centralǎ, subtiatǎ la periferie si cu un contur neregulat. Are o fatǎ anterioarǎ, o fatǎ posterioarǎ si o circumferintǎ. Corpul sanului in intregul sǎu e constituit din douǎ portiuni distincte: o portiune perifericǎ mai moale, vascularizatǎ, friabilǎ, de culoare usor rosiaticǎ si formatǎ preponderent din parenchim glandular; si o portiune centralǎ, albicioasǎ, mai densǎ, mai rezistentǎ, ce contine putini acini glandulari, fiind formatǎ mai cu seamǎ din ductele excretoare ale glandei, inconjurate de stromǎ. 

Tesutul glandular este alcatuit din lobi, in numar de 15-25 fiecare avand un canal galactofor, care se deschide izolat prin mamelon.

Lobul glandular -unitatea morfologica si functionala - este la randul lui alcatuit din lobuli iar acestia din acini. In profunzimea glandei canalale galactofore se ramifica, se anastomozeaza interlobular si se continua cu canalale intralobulare, la capatul carora se gaseste acinul. Canalele galactofore principale prezinta la baza mamelonului o dilatatie fusiforma denumita sinus galactofor.(50)

Stroma este formata din tesut conjunctiv avascular, care compartimenteaza parenchimul epitelial al glandei in acini, lobuli si lobi. Tesutul conjunctiv intralobular este foarte bogat in vase si elemente celulare, care au un rol foarte important in toate modificarile determinate de tumora, iar perilobular tesutul conjunctiv este dens, bogat in fibre colagene si elastice.