Rolul asistentei medicale in semiologie

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN SEMIOLOGIE

Chiar la oamenii cu functie venoasa normala exista un grad variabil de proeminenta a venelor superficiale ale membrelor inferioare in ortostatism. Astfel, de la un individ la altul nu difera numai calibrul venelor, dar si usurinta cu care acestea pot fi vizualizate datorita caracteristicilor pielii si tesutului subcutanat. La un subiect atletic venele superficiale pot fi evidentiate cu usurinta spre deosebire de cazul unui individ supraponderal, chiar daca in ambele situatii calibrul venelor este similar.

Totodata, dimensiunile venelor superficiale variaza in functie de mediul inconjurator (in special in functie de temperatura), tonusul vasomotor si de statusul hormonal la femeii. Simpla prezenta a unor vene proeminente in teritoriul subcutanat nu semnifica existenta unei disfunctii venoase.

Exista o serie de modificari care permit insa recunoasterea imediata a unei astfel de disfunctii, majoritatea acestor modificari pot fi observate in ortostatism.

Venele tortuoase reprezinta probabil cel mai semnificativ si mai evident semn de anomalie a functiei venoase. Insusi termenul de varice, care provine de la latinescul varix (indoit, ramificat, sinuos), semnifica o dilatatie tortuoasa a unei vene. Aceasta modificare este aproape intotdeauna asociata cu fluxul sangvin retrograd prin vena interesata.

In schimb, fluxul crescut si la presiune mare, dar in sens anterograd printr-o vena determina dilatarea acesteia si doar in mod exceptional tortuozitate.

Saculatiile venoase sunt adesea prezente la nivelul venelor superficiale anormale.

Safena interna este doar arareori tortuoasa (probabil datorita structurii sale robuste), dar de multe ori pot fi palpate pe traiectul sau saculatii.

Cel mai caracteristic, o astfel de saculatie este prezenta in portiunea terminala si poarta denumirea de saphena varix. Saculatiile venoase se dezvolta imediat in amonte de (sub) o valva venoasa incompetenta. Fluxul retrograd turbulent produce dilatarea venei printr-un mecanism similar celui care produce dilatarea poststenotica a unei artere.

Acest flux retrograd pro­duce un tril caracteristic in momentul tusei si poate fi identificat prin examen Doppler. Prezenta unei saculalii venoase este deci un semn clar al incompetentei valvulare venoase.

Venele negricioase sunt reprezentate de vene varicoase aderente de piele. Intinderea peretelui venos permite vizualizarea prin transparenta a sangelui venos care confera aspectul negricios. Aceste vene sunt in mod particular vulnerabile la traumatisme minore care pot astfel produce hemoragii masive.

Prezenta de venule infra- si intradermice dilatate semnifica congestia venoasa si presiunea crescuta in sistemul venos. Aceste venule dilatate formeaza un fel de inel, de obicei in jurul gleznei sau piciorului (corona phleboectatica). Ele apar mai frecvent la persoane varstnice si nu prezic in mod necesar aparitia tulburarilor trofice.

Prezenta impulsului la tuse semnifica absenta de valve venoase competente intre abdomen si locul unde se percepe un asemenea impuls. Un procent important dintre oameni nu prezinta valve venoase in sistemul venos profund proximal de varsarea safenei interne.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

La indivizii din aceasta categorie si care au insuficienta in sistemul safen intern presiunea abdominala crescuta in timpul tusei se transmite cu usurinta in patul venos varicos de la nivelul membrelor inferioare.

Temperatura cutanata crescuta in dreptul venelor nu este intalnita in mod normal. Cresterea temperaturii cutanate in dreptul unei vene superficiale (in comparatie cu pielea invecinata) se datoreste existentei unui flux de sange care provine din sistemul venos profund si care este mai cald. Acest semn clinic confirma anomalia prezenta la nivelul sistemului venos. Similar, venele dilatate prin prezenta unei fistule arterio-venoase vor fi mai calde la palpare in comparatie cu tegumentele din jur.

Daca semnele de mai sus sunt prezente la pacientul in ortostatism, in cazul pozitiei declive sau a ridicarii membrului superior, venele anormale dilatate se vor goli de sange. Spatiul ocupat de acestea devine o adancitura sau un ,,sant' ce poate fi palpat cu usurinta. De multe ori aceste depresiuni palpabile se afla in dreptul unei vene perforante incompetente.

Examenul local se efectueaza de obicei la bolnavul in ortostatism, respectiv in pozitia in care manifestariie determinate de insuficienta venoasa sunt mai pregnante. Acest lucru se poate face sprijinind pacientul pe o canapea de consultatii ridicata in picioare.

Inspectia atenta la lumina puternica este esentiala. Vor fi observate venele proeminente, aspectul si traiectul acestora.

De asemenea, vor fi detectate modificarile cutanate determinate de hipertensiunea venoasa. Nu vor fi omise picioarele si regiunea pubiana. In cazul suspiciunii de tromboza venoasa profunda pot fi depistate dilatatii venoase in regiunea pubiana si pe abdomenul inferior (circulate colaterala).

Vor fi remarcate eventualele cicatrici operatorii prezente. Se va stabili daca venele dilatate pot fi incadrate strict intr-un sistem safen (al safenei mari sau mici) si daca exista semne de hipertensiune venoasa (pigmentare, edem, ulceratie etc.). In acest moment poate aparea suspiciunea existentei unei eventuale cauze neobisnuite pentru dilatarile venoase.

La palpare pot fi localizate cu destula precizie venele. Se va identifica prezenta edemului, iar in caz de existenta a acestuia se cerceteaza daca apasarea lasa godeu. Se masoara obligatoriu circumferinta membrelor inferioare. Se va cerceta de asemenea temperatura tegumentelor din dreptul venelor dilatate si se va compara aceasta temperatura cu cea a tegumentelor invecinate. Se vor cauta eventualele triluri venoase in dreptul saculatiilor venoase.

Cel mai important pas al examenului local consta in identificarea traiectului venelor dilatate, inclusiv al acelora care nu sunt vizibile.

Pentru realizarea acestui scop de mare utilitate este testul Chevrier (al undei pulsatile). Acest test consta in perceperea prin palpare usoara a unei unde pulsatile la nivelul unei vene proximate dupa percutia usoara a segmentului distal (mai periferic) al acestei vene.

Evident ca in cazul percutiei alaturi de traiectul venos nu va fi perceputa nici o unda pulsatila. Acesta metoda permite identificarea unor vene care nu sunt vizibile la inspectie.

Ridicarea la 45° a membrului inferior cu pacientul in decubit dorsal permite identificarea depresiunilor aparute prin golirea de sange a venelor si poate ajuta, de asemenea, la identificarea traiectului venelor.

MANEVRE CLINICE COMPLEMENTARE

O serie de manevre clinice complementare sunt necesare pentru localizarea mai precisa a zonelor de reflux venos.

Proba Trendelenburg are ca scop evidentierea refluxului la nivelul ostiului venei safene mari. Pentru aceasta sistemul safen intern este golit se sange (prin ridicarea membrului inferior la pacientui in decubit dorsal), dupa care se plaseaza un garou imediat inferior de pozitia estimata a orificiului de varsare a venei safene interne. Pacientul va fi ridicat in picioare.

Daca sistemul venos superficial al safenei interne ramane gol si apoi se umple de sus in jos dupa eliberarea brusca a garoului, insuficienja valvei ostiale a safenei interne este dovedita.

Testul poate fi efectuat si prin compresia cu degetul a portiunii proximale a safenei interne, metoda utila mai ales la pacientii obezi, la care un garou poate sa nu realizeze o compresiune suficienta.

a - ridicarea membruiui inferior deasupra orizontalei pentru golirea sistemului venos superficial de sange;

b - plasarea unui garou la radacina membrului, distal de ostiul venei safene interne (indicat prin punclul negru);

c - ridicarea pacientului in ortostatism. In cazul in care ostiul venei safene interne este singura sursa de reflux, sistemul venos superficial ramane gol (imaginea punctata),

d- dupa indepartarea garoului, umplerea brusca a sistemului venos superficial de sus in jos certifica incompetenta valvei ostiale a venei safene interne.

O serie de alte teste deriva din proba Trendelenburg, cel mai cunoscut fiind proba celor trei garouri.

In acest caz, dupa evacuarea sangelui din sistemul venos superficial se plaseaza nu unul, ci trei garouri la diferite niveluri ale membrului inferior.

Dupa ridicarea pacientului in picioare se elibereaza succesiv garourile si se localizeaza astfel zona (sau zonele) unde se produce refluxul venos.

Proba Perfhes are ca scop demonstrarea incompetentei unei vene superficiale, dar mai ales a eficientei sistemului venos profund. Ea demonstreaza golirea sistemului venos superficial dilatat in conditiile ocluziei prin presiune digitala a venei insuficiente care-l alimenteaza.

Golirea sistemului superficial se realizeaza prin functionarea pompei musculo-venoase (prin efort muscular reprezentat de ridicarea repetata pe varfuri) si depinde de permeabilitatea sistemului venos profund.

Aceste probe clinice pot stabili diagnosticul de insuficienta venoasa superficiala iar tratamentul poate fi instituit in acest caz doar pe seama lor.

Daca insa rezultatul acestor teste este negativ sau indoielnic sunt necesare alte investigatii paraclinice care sa determine viteza si directia curgerii sangelui, modificarile de volum ale membrelor inferioare sau care sa evidentieze direct venele.

Ingrijiri generale:

Trebuie sa se faca cat mai putin traumatizantarasi sa nu se neglijeze igiena lor corporala. Baia trebuie sa fie facuta la temperature de 34-36 de grade. La aceasta temperatura se evita reactiile vasomotorii si cresterea masei circulante ceea ce la bolnavi nu este de dorit.

O imobilizare prelungita la pat predispune organismul la complicatii vasculare, flebotromboze sau flebite latente, generatoare de emboli. Din acest motiv se permite miscari dirijate de respiratie precum si ale membrelor.

Asistenta va ingrijii de masajul extremitatilor pentru inviorarea moderata a circulatiei. Conditiile locale anatomice si mai ales cele de ordin fiziopatologic explica de ce bolile venoase se localizeaza cu predilectie la nivelul membrelor inferioare.

Venele extremitatilor pelvine trebuie considerate ca facand parte dintr-un sistem de transport. Perturbarea functiei sale duce la o crestere de presiune in acest sistem. In formele acute de obstacol (prin tromboza) cresterea de presiune este permanenta.

In formele cronice, cresterea de presiune este prezenta in ortostatism.

Ea este permanenta sau intermitenta, reductibila sau nu, in functie de sistemul venos interesat (superficial si/sau profund) si de gravitatea leziunilor.