Reumatismul abarticular

REUMATISMUL ABARTICULAR

Este vorba deci de manifestari care nu intereseaza articulatiile, ci muschii, formatiunile periarticulare si nervii, de unde si denumirea de reumatism muscular si nervos.

1. REUMATISMUL MUSCULAR (mialgii si miozite)

Mialgiile sau neuromialgiile si mioziteie au aceiasi factori etiologici cunoscuti: infectiile de focar, infectiile generale, traumatismele, eforturile, climatul rece si umed etc. Mioziteie recunosc stari lezionale mai avansate (muschi tumefiati, indurati, cu noduli).

Simptome: durerea si redoarea musculara.

Exemple de mialgii: lumbago, cervicalgia, dorsalgia, mialgia fesiera etc.

Exemple de miozite: miozita reumatica (cu V.S.H. crescuta etc.).

2. TENDINITELE

Tendinita inseamna afectarea unui tendon. Exemple:

a)  Tendinita epicondiliana (epicondiiita cotului) si epitrohleana (epitrohleita) apare la tamplari, spalatorese, jucatori de tenis, dactilografe etc.

b)  Tenosinovitele apar mai ales la maini, in anumite conditii de munca (dactilografe), fiind socotite chiar ca afectiuni profesionale.

3. PERIARTRITELE

Cea mai importanta este periartrita scapulo-humerala sau P.S.H., cu o frecventa foarte mare.

Caracterul cel mai important al articulatiei umerilor este mobilitatea maxima. Aceasta presupune o anumita constructie anatomica, care sa permita umarului sa raspunda la cele mai mari solicitari din punct de vedere motor.

Mobilitatea este asigurata, in primul rand, de cele trei articulatii constitutive, si anume: scapulo-humerala - care este cea mai importanta -, acromio-claviculara si toraco-cla-viculara.

Partea musculara este alcatuita dintr-un plan profund, unde este situat bicepsul, si unul mai superficial, ocupat de deltoid. intre aceste doua planuri musculare se gaseste bursa subdeltoidiana sau acromio-deltoidiana, cu rolul de a favoriza alunecarea si de a usura miscarea. Aici este sediul afectiunii si al tuturor modificarilor patologice in P.S.H.

Cauzele traumatice, solicitarile maxime, eforturile de prehensiune (prindere), ca si alte cauze, intre care afrigore, isi au primul rol.

Din punct de vedere clinic, P.S.H. are trei forme sau stadii, si anume:

a) stadiul I sau umar dureros simplu;

b) stadiul II sau umar blocat acut;

c) stadiul III - sau umar blocat cronic.

a) Umarul dureros simplu (stadiul I) se caracterizeaza prin dureri vii, dar cu miscari posibile, abductia fiind cea mai dureroasa miscare. Este momentul cand muschiul supra-spinos muschi mic care da 'startul' in aceasta miscare - este strivit intre acromion, si humerus, spatiu care constituie un adevarat defileu.

b) Umar blocat acut (stadiul II) urmeaza primul stadiu sau apare de la inceput astfel. Doua semne sunt prezente: durerea vie si imobilizarea, adica blocarea umarului, datorita contracturii si redorii musculare.

c) Umar blocat cronic (stadiul III). Aici se constata blocarea umarului, cu dureri minime. Aceasta forma se poate instala din stadiul II al P.S.H. sau poate aparea ab initio in aceasta forma. Se constata o retractie capsulara (De Seze) cu contractura, prezente fiind si decalcifierile periarticulare, mai mult sau mai putin frecvente, depistate radiologie.

Diagnosticul nu este greu de facut, dar trebuie sa se elimine o serie de alte afectiuni ce se pot ivi la nivelul umarului, si anume: traumatisme, alte aortrite, tumori etc.

4. ALGODISTROFIfLE SIMPATICE

1. Sindromul umar-mana numit si Steinbrocker sau algodistrofia membrului superior De Seze), este caracterizat prin afectarea umarului si a mainii.

Semnele sunt urmatoarele: dureri si tulburari trofice (edemul mainii), jena functionala (redoare articulara).

Interesant este ca indicele oscilometric este crescut.

Sindromul Sjieck-Leriche sau osteoporoza algica posttraumatica apare de obicei datorita unui traumatism al gleznei sau piciorului, dupa scoaterea unui aparat gipsat, cand incep fenomenele algice foarte suparatoare.

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

Boala Dupuytren este refractia aponevrozei palmare care va fixa mana in flexie permanenta. Aceasta refractie este datorita unui proces de scleroza palmara, favorizata de anumiti factori etiologici:

- profesie (tamplari, dogari, perforatori etc.);

- varsta mai inaintata.

Se intelege ca, functional, mana respectiva va prezenta un deficit motor.

4. Boala Ledderhose este omologul plantar al bolii Dupuytren. Este deci o aponevro-zita plantara (la soferi sau la cei ce pedaleaza la diferite aparate), determinand un picior 'boltit' sau 'scobit', ce va deveni pana la urma 'in gheara' si in 'varus'.

5. Degetul 'in resort' este caracterizat printr-o extensie dificila, cu rezistenta la 1 - 2 degete. Se datoreste unui nodul pe tendonul extensorului.

Boala Quervain este tenosinovita stenozanta a policelui, care apare la femei dupa 40 de ani. Este vorba de o ingrosare si stenozare a tecii tendoanelor policelui (abductor si extensor). O gasim la tricoteze, croitorese etc. si determina o importanta jena functionala.

5. NEVRALGII Sl NEVRITE

Acesta este un alt subcapitol al reumatismului abarticular.

Nevralgie inseamna durere pe nerv. Aceste fenomene sunt destul de frecvente si este bine sa fie cunoscute.

Etiologic, exista doua feluri de nevralgii, si anume: primare sau esentiale si simptomatice sau secundare.

Exemple de nevralgii (sau nevrite) sunt: lombosciatica, nevralgia cervicobrahiala, tri-geminala, crurala, intercostala etc. Dar cea mai frecventa este lombosciatica.

5.1. SCIATICA VERTEBRALA (S.V.)

Definitie: sciatica vertebrala este suferinta nervului sciatic produsa de obicei prin hernia discului intervertebral, caracterizata clinic printr-un sindrom radicular (durere, tulburari de sensibilitate si semne de deficit motor) si un sindrom vertebral (atitudini vicioase si limitarea miscarilor).

Etiopatogenie: boala este provocata in 80 - 90% din cazuri de compresiunea radacinilor L₄ si Si ale nervului sciatic, in spatiul interdisco-ligamentar. Teoretic, agresiunea radacinii nervului sciatic poate fi provocata de mai multe cauze, dar cel mai important mecanism este conflictul disco-radicular, adica compresiunea nervului prin protruzia sau hernierea discului intervertebral in spatiul interdiscoligamentar.

Hernia discala se produce printr-un proces de degenerescenta a discului. Se stie ca discul intervertebral este format din inelul fibros, o pasla fibroasa alcatuita din lamele concentrice - care inconjura nucleul pulpos - al doilea element al discului, constituit din tesut semilichid, incompresibil. incepand din decada a Ii-a a vietii, in nucleul pulpos apar leziuni degenerative de deshidratare si eventual fragmentare, iar in inelul fibros, manifestari de involutie (fisuri, calcified). Pierzandu-si capacitatea de deplasare, mobilitatea, nucleul pulpos nu mai transforma presiunea in distensie, ci o transmite ca atare inelului fibros.

in urma unui efort depasit, cu contractie concomitenta a musculaturii vertebrale anterioare si posterioare, se invinge limita de siguranta a inelului fibros si se produce hernierea (protruzia) nucleului pulpos prin fisurile preexistente. in aparitia S.V. actioneaza 3 factori: a) elementul mecanic (compresiunea radacinilor) care explica de ce S.V. este unilaterala, apare la efort, se poate redresa spontan, recidiva sau evolua cronic; b) elementul inflamator, care explica exacerbarea durerii prin frig, congestie venoasa nocturna etc.; c) contractura musculara, care contribuie la producerea durerii.

Sciatica vertebrala este boala adultului tanar (30 - 50 de ani), deoarece inainte de 30 de ani nu apar modificari de senescenta, degenerative, iar dupa 50 de ani fibrozarea sfarseste, iar degenerescenta discala nu mai permite hernierea nucleului pulpos in spatiul in-terdisco-ligamentar. Hernierea se face obisnuit postero-lateral si are loc in segmentul cel mai solicitat - lombar (fie L₄ - L₅, fie L₅ - S,).

Simptomele se grupeaza in doua: a) radicular si b) vertebral.

a) Sindromul radicular consta in durere, tulburari de sensibilitate si semne de deficit motor. Durerea este semnul cel mai caracteristic si urmeaza un traiect continuu: lombar, sacrat, fesa, coapsa, molet, picior. Mai rar durerea este discontinua, spastica sau sub forma de parestezii. Uneori, durerea este foarte intensa, marcand deficitul motor. Alteori diminua in repaus. De obicei se exacerbeaza in ortostatism prelungit, aplecare, redresare, tuse, stranut. Poate aparea dupa un traumatism, efort mare care solicita coloana sau chiar o miscare simpla. Tulburarea de sensibilitate mai frecvent intalnita este hipoestezia. Obiectivarea durerii se face printr-o serie de semne:

- semnul Neri: aparitia de dureri sacrate, cu iradiatie in sezut si membrul inferior, la flexia capului, bolnavul aflandu-se in decubit dorsal, cu gambele intinse;

semnul Naffziger: aparitia durerilor in regiunea sacrata si gambe, la compresiunea jugularelor;

- semnul 'calcaiului': durere ce apare la mersul pe calcai (flexia dorsala a piciorului sau flexia dorsala a haluceului), in S.V., la nivelul lui L4 - L5;

semnul 'varfulpiciorului'; durere ce apare la mersul pe varful picioarelor (flexia plantara a piciorului sau flexia ventrala a halucelului), in S.V., la nivelul lui L₅ - S{~,

- semnul Bonnet: dureri ce apar la adductia coapsei pe bazin, cu gamba in flexie;

- semnul Lassegue (cel mai caracteristic si folosit): dureri pe traiectul nervului sciatic prin ridicarea, de catre examinator, a membrului inferior cu genunchiul in extensie: cand este bilateral sau controlateral, sugereaza o compresiune medulara.

Ca semne de deficit motor, pot aparea atonie sau atrofie musculara, reflexe tendinoase abolite (reflexul rotulian in sciatica la nivelul lui L₃ si ahilian, in siatica S,).

b) Sindromid vertebral se caracterizeaza prin atitudini vicioase si limitarea miscarilor coloanei vertebrale. Contractura musculaturii paravertebrale, care apare reflex, ca raspuns la agresiunea radacinii nervului, este un semn precoce. La palpare, musculatura este contractata, proeminenta, reliefata de partea convexitatii. La inspectia cploanei se consta stergerea lordozei lombare - cu aspect de 'spate plat' - si scolioza lombara, care poate fi homolaterala sau directa (cu contractura de aceeasi parte cu durerea) si heterolaterala sau incrucisata (in care scolioza si contractura sunt in partea opusa durerii). Scolioza este un mod de aparare a organismului, care adopta o pozitie antalgica, pentru a diminua durerea; de aceea, scolioza se numeste antalgica.

Miscarea sau mobilitatea in sciatica este redusa. Se apreciaza prin cresterea distantei varfului degetelor-sol. Semnul Schober (vezi 'Spondilita anchilozanta') este pozitiv.

Hiperextensia si anteflexia coloanei sunt dureroase. Aplecarea pe partea concavitatii este mai putin dureroasa. Mersul este dificil. Sindromul vertebral este obligatoriu pentru diagnostic, dar nu permite localizarea.

Semnele radiologice revelatoare de sciatica vertebrala sunt in numar de patra: largirea discala, unilaterala, pensarea discala unilaterala, pensarea globala, largirea globala. Radiologie, triada Barr este considerata patognomonica: rectitudinea coloanei, pensarea electiva, scolioza. Pentru diagnosticul S.V. sunt obligatorii radiografiile de fata si profil. Saculoradiculografia este un examen radiologie rezervat unor cazuri deosebite.

Forme clinice: 1) sciatica L₅, cu dureri pe traiectul indicat de dunga pantalonului, fata dorsala a piciorului si haluce; bolnavul nu poate merge pe calcai, contractura antalgica este incrucisata; 2) sciatica Sj, cu dureri pe fata posterioara a gambei, retromaleolar si fata externa a plantei. Contractura este directa, reflexul ahilian abolit sau diminuat; bolnavul nu poate merge pe varf; 3) sciatica paralizanta apare dupa forma hiperalgica si se datoreste unei compresiuni mari; bolnavul merge in 'stepaj'; disparitia durerii sugereaza o falsa videcare; prognosticul este rezervat; 4) sciatica hiperalgica este dominata de durerea atroce persistenta si rezistenta la antalgice; 5) sciatica rebela si recidivanta; 6) lombosciatica cronica determina suferinta permanenta si evolueaza-la umbra unui lumbago.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe existenta sindroamelor vertebral si radicular.

Diagnosticul diferential are drept scop diferentierea S.V. de sciaticele secundate. Dintre acestea, urmatoarele sunt mai frecvente: a) spondilolistezisul, care reprezinta alunecarea corpului vertebral (frecvent asociat cu leziuni discale) - examenul radiologie este concludent; b) sciatica neoplazica (metastaze de la prostata, tiroida, rinichi, san, uter) -apare dupa 50 de ani, prezinta V.S.H. si leucocitoza crescute, osteoliza, dureri rebele si uneori paraplegii; c) sciatica tuberculoasa (morbul Pott) - apare la tineri cu antecedente bacilare, prezinta cifoza, abces rece, uneori paraplegie, V.S.H. si leucocitoza mult crescute; d) spondilita anchilozanta - apare la barbati tineri, cu lombalgii; debut radiologie prin sacroileita.

Evolutia depinde de gradul de participare a factorului mecanic (gradul herniei), a factorului inflamator congestiv si de contractura musculara.

Tratamentul se adreseaza celor trei factori generatori: factorul mecanic se combate prin repaus si agenti fizici; factorul inflamator prin medicatie antiinflamatorie, contractura, prin decontracturante. Tratamentul trebuie sa fie individualizat si adaptat formei clinice.

in stadiul acut, primul gest terapeutic este repausul, obligatoriu la pat (actiune decon-tracturanta si analgezica); in medie dureaza 10-14 zile, bolnavul trebuind sa stea pe pat tare, dar nu pe scandura (saltea pe scandura). Pozitia este de relaxare, de obicei decubit dorsal sau de preferat pozitie semisezanda, cu perna sub genunchi; in unele cazuri, decubit lateral (pozitia 'in cocos de pusca') sau decubit ventral. Medicatia antiinflamatorie si analgezica este foarte utila: Acid Acetilsalicilic (3-4 g/zi) sau, de preferat, Fenilbutazona (2-4 drajeuri de 200 mg sau supozitoare de 250 mg/zi), cu respectarea contraindicatilor, timp de 7 - 10 zile. Indometacinul (3-4 capsule de 25 mg/zi, timp de 5-8 zile) este foarte activ. In cazuri speciale, in spital se mai intrebuinteaza Tanderil, Percluzone, Ketazon, Tomanol etc.

Medicatia decontracturanta (Clorzoxazon, Paraflex), in doza de 1 - 2 comprimate de 3 - 4 ori/zi, este de asemenea obligatorie. Midocalmul nu da rezultate, fiind rezervat contracturilor din afectiunile neurologice. Infiltratiile epidurale sau paravertebrale cu xilina 1 % si hidrocortizon sunt necesare in formele dureroase, iar in unele cazuri rahian-estezia amendeaza remarcabil durerea.

in stadiul subacut, medicatia analgezica si antiinflamatorie se reduce; se recomanda fizioterapia (curenti diadinamici, ionizari cu novocaina 2% sau CaCl₂ - 2%, ultrasunete, bai galvanice). Dupa epuizarea celorlalte mijloace terapeutice, uneori este necesara roentgenterapia antiinflamatorie sacro-lombara (4-8 sedinte a 50 - 75 r). in functie de forma clinica se pot executa exercitii terapeutice gradate, cu efect relaxant si decontracturant (la inceput miscari pasive, apoi active). Elongatia vertebrala actioneaza prin realizarea unei presiuni negative la nivelul discului, care aspira nucleul pulpos. Este indicata in stadiul subacut sau cronic si se intrerupe la cea mai mica agravare. Bolnavul este fixat pe masa de elongatie cu ajutorul unor chingi sau corset, tractiunea exercitandu-se prin planul inclinat al mesei si prin greutatea bolnavului. O manivela imprima extensiei o tractiune ce nu depaseste 50 - 60 kg pentru regiunea lombara sau 20

- 25 kg pentru regiunea cervicala, pe o durata de 20 de minute lombar sau de 10 minute cervical (in cazul discopatiilor cervicale, bineinteles). Este indicat ca sedinta de elongatie sa fie precedata de proceduri termoterapice (parafina, bai de lumina etc.), care sa asigure relaxarea vertebrala necesara unei eficiente tractiuni.

Reeducarea in piscina se poate incerca la o luna de la disparitia episodului dureros. Se interzice sportul pe o perioada de 3 luni, renuntanud-se la judo, inot, calarie etc.

Pentru prevenirea recidivelor se reia activitatea gradat, se aplica Lombostat flexibil (3

- 4 luni); se continua reeducarea musculara prin exercitii zilnice sau reeducare in piscina; se fac cure balneare (Felix, Mangalia, Herculane, Amara) si se evita miscarile bruste care solicita coloana.

Tratamentul formelor particulare. in sciatica hiperalgica se fac infiltratii epidurale sau intradurale cu xilina si hidrocortizon; se aplica uneori Lombostat gipsat. Cand este indispensabil, se administreaza Mialgin, iar alteori se administreaza Prednison (40 mg) sau ACTH (50 mg), timp de 7 - 10 zile. Repausul se face cu perna sub cap si genunchi (uneori, este recomandabil sa lasam bolnavul sa-si aleaga singur pozitia). Daca nu se obtin rezultate in 15 zile, se examineaza oportunitatea interventiei chirurgicale (ablatia nucleului pulpos sau grefa).