Arteriopatiile periferice cronice

Arteriopatiile periferice cronice

Clasificare etiologica

Ateroscleroza in 90 % din cazuri.

Cauze nonaterosclerotice:

Tromangeita obliteranta Burger,

Arterita temporala Horton,

Obstructiile arteriale acute,

Fenomenul Raynoud,

Procesele inflamatorii arteriale.

I. Arterita obliteranta aterosclerotica

Localizare: A. femurala 60 %, poplitee 25 %, la M>40 ani

Fiziopatologie ischemia teritoriului irigat, initial la efort apoi in repaus, consecinta scaderii Q si Presiunii sanguine

Mec compensatorii: remodelarea peretelui arterial indemn si circulatia colaterala.

Modalitate debut: lenta cu dezvoltarea placii si rapida cu ruptura si complicatiile placii.

Durerea: 1.Claudicatie intermitenta la efort.

2. Durere de repaus precede tulburarile trofice

3. Durere nevritica - parestezii. nocturne.

Obiectiv:      1. Culoarea - paloare- cianoza + fen Raynoud

2. Temperatura - scazuta constant.

3. Colabarea venoasa asociata.

4. Modificari trofice; amiotrofii, ulcere .

5. Puls slab, absent, cu Ss pe teritoriul vasului.

Stadializare: I - absenta semnelor, dg paraclinic

II - durere efort: a)> 200 m, b)< 200m

III - durere repaus

IV - III + tulburari trofice.

Paraclinic:

Ecografie vasculara - doppler pulsat turbulente date de trombi, stenoze, anevrisme.

Ecografie intravasculara.

Tomodensitometria, CT, oscilometria, pletismografia

Arteriografia cu substanta de contrast.

Presiunea O2 in tesuturi N-70 +-10 mm Hg, critic 10 mm,

Investigarea specifica bolii de baza: DZ, renali, HTA.

Manevre clinice de diagnostic:

Timp de claudicatie: 120 pasi / min pina apare durerea,

Indice de claudicatie: la cati metri apare durerea.

Mers pe covor rulant, bicicleta - strandness test.

Test Burger: ridicarea la 60-75 grade - paloare + vene

Electrostimularea solearilor.

Timpul de umplere venoasa retrograda ( N sub 10 sec.)

Test de hiperemie reactiva - proba Moscowitz = recolorare

Localizarea stenozei:

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

Durere in molet: A. femurala superficiala sau poplitee.

Molet + coapsa: A iliofemurala.

Regiunea fesiera + sold: Ao iliaca si A. Hipogastrica.

Diagnostic diferential:

Arterite nonaterosclerotice: Burger, Takayasu

Vasospastice: Raynoud, acrocianoza, pernio.

Congenitale: Pseudoxantoma, Coarctatie de aorta.

Boli postiradiere: periartrita scapulo-humerala.

Nevralgii: sciatica, cervico-brahiale.

Musculare: polimiozita, insuf venoase cronice.

Tratamentul arteritei aterosclerotice

Principii tratament: dezvoltarea circulatei colaterale, regresia ATS, limitarea procesului  trombotic.

Generale: antrenament, igiena optima, evitarea traumelor.

Factori de risc: fumat, HTA, glicemia, LDL col, HDL.

Medicamentos:

1. Vasodilatatoarele: acid nicotinic 100 mg X 3 minim 3 luni, pentoxifilin 400 mg X 3 sau IV 300 mg, Naftidofluril, Tanakan, Buflomedil, Prostaglandine I2, E1, Iloprost, Tolazolin 25 mg X 4 timp de 15 zile.

2. Anticoagulante: heparina, acenocumarol in faza acuta.

3. Antiagregantele: clopidogrel, ticlopidina, dextran, aspirina

4. Antimalarice de sinteza: clorochina 600 - 800 mg.

5. Analgezice.

6. Chirurgical: revascularizare, protezare,simpatectomia lombara, amputatia, tromendarterectomia.

II. Trombangeita obliteranta Burger

Definitie: inflamatie obstructiva arteriala si venoasa pe vase mici si mijlocii asociata cu ischemie cronica si fen de tromboflebite superficiale.

Etiologie:

predispozitie genetica HLA B5 si A9;

vasoconstrictia reflexa si sensibilitate la tutun;

hipercoagulabilit prin hiper Fi si scade activ fibrinolitica

Infectii cu richetsii; microembolii.

Morfopatologie: panarterita sau panflebita cu tromboza asociata, fara necroza vasului.

Fiziopatologie: obstructia si spasmul asociat determina scaderea fluxului distal cu dezv circulatiei colaterale, rapid determina gangrena iar lent evolueaza cu atrofii mm si cutanate, osteoporoza, nevrite.

Clinic subiectiv:  claudicatie intermitenta la un barbat fumator de 40 ani sau dureri nocturne in molet, planta cu tulb trofice, tardiv ulcer - gangrena + Tromboflebite 50 % de tip migrator, 70 % atingerea membrelor superioare cu sindrom Raynoud.

Clinic obiectiv: tegumente rosii, reci sau cianotice, modif trofice cu diminuarea sau absenta pulsatiilor arteriale.

Arteriografia: aspect tirbuson al vaselor colaterale, gracilitate distala, tromboze periferice.

Diagnostic diferential: ATS, trombozele idiopatice, embolii, vasculite, traumatisme, colagenoze, paraneoplazii, homocistinuria

Tratament: anticoagulante, dextran pe termen lung, profilaxie antibiotica, mineralocorticoizi - fluorocortizon 1,5 mg, chirurgical.

Arteritele inflamatorii

Arterita temporala Horton

Polimialgia reumatica

Boala Takayasu (boala fara puls)

Sindromul de Aorta medie (St Ao abdominale)

Arterita temporala Horton

Definitie:inflamatie mediei si intimei ce cuprinde Arterele epicraniene oftalmice si ramurile Ao

Clinic: cefalee temporala parox, mialgii,subfebril.

Obiectiv: artera indurata fara pulsatii,cu palparea vasului extrem de dureroasa.

Diagnostic: biopsia vasculara.

Evolutie: diplopie, cecitate.

Tratament: prednison 10-20 mg ani de zile.

Boala Takayasu

Etiologie: autoimuna, bacilara, LUES, la femeile tinere atopice (astma).

Clinic: ischemie cerebrala, oculara, coronariana, SNC.

Diagnostic: puls absent la membrele superioare si absent la cele inferioare, biopsie.

Evolutie: AVC, oculare (atrofie iris), coronariene

Tratament: prednison, B blocante, by-pass revascularizare cu proteza artificiala.

Fenomenul Raynoud

Etiologie: 1. Hipertonus vegetativ + tulb endocrine

2. Anomalia perete vascular hiperreactie la frig

3. Anomalii endoteliale cu exces de Tx, Ser, Et

Vasculare: ATS, Burger, HTA,

Traume: dactilografe, pianisti, efort fizic excesiv

Compresie:coasta cervicala, sdr scalen anterior,lez coloana

Neurologice: polinevrite, tabes, afectari medulare.

Endocrine: hiperparatiroidie, acromegalie.

Hemopatii: leucoze, limfosarcoame, disglobulinemii

Colagenoze: SS, LES.

Intoxicatii cronice: Pb, As, Hg.

Clinic: apare la tinere, pubere sau imediat postmenopauza.

1. Sincopala: palide, reci, livide, cu puls prezent (nas, degete)

2. Asfixica:cianoza prin spasm al mm vasului, edem, parestez

3. Hiperemica: caldura locala cu revenirea culorii.

Diagnostic diferential:

Acrocianoza - cianoza, tegumente umede, transpirate.

Obstructia arteriala - ATS, Burger, embolii, tromboze.

Diferenta intre boala si fenomenul Raynoud.

Complicatii si evolutia: gangrena uscata, acroscleroza progresiva, sclerodactilie progresiva, supuratii, ulcere suprainfectate, amputatie de deget la 1 %.

Tratament general: evita frigul, fumatul, bai calde, fizioterapie, tratam ulceratiilor trofice, hormonal substit

Tratament medicamentos: vasodilatatoare (Iec, Pgl E1, I2, nitrati, Ca blocante, sedative, alfa blocante (prazosin, tolazolina), alfa metil dopa, rezerpina.

Simpatectomia preganglionara cu recidive la 12 luni de 50%.

Acrocianoza

Definitie: cianoza simetrica, cu hipersudoratie, scaderea temperaturii locale la miini si picioare.

Etiologie: frig, emotii, stres, infectii, traume, tulb neuroendocrine.

Fiziopatologie: vasoconstrictie anormala distala arteriolara dator sensibilitatii excesive la frig si unei hipertonii simpatice.

Tratament: evitarea frigului, bai calde, frictiuni lacoolizate, vasodilatatoare, simpaticolitice.

Livedo reticularis

Definitie: cianoza neomogena ce formeaza o retea patata, marmorata pe picioare, gambe, coapse ce apare la frig, si la cald, recidivante, trenante.

Etiologie: colagenoze, embolii de colesterol, crioglobulinemii, intoxicatii cu Pb, As.

Mecanism: vasoconstrictie mediata simpatic si neuroendocrin la nivel arteriolar distal - ulceratii - tromboze.

Tratament: vezi acrocianoza.

Eritelmalgia

Definitie: vasodilatatie paroxistica la picioare, rar miini, dureri, cresterea temperaturii si inrosirea tegumentara declansate de caldura.

Etiologie: idiopatica sau secundara ; HTA, policitemia vera, guta, boli neurologice, intox icatii cu metale grele.

Clinic: eritem, dureri, hipertermie, tulburari trofice minime, fara ulceratii sau cangrena.

Tratament: evita caldura, comprese reci, aspirina 500mg, vasoconstrictoare (efedrina, metisergid, propranolol, profilaxia bolii de baza).