REFLUXUL GASTROESOFAGIAN

CUVINTE CHEIE

La copii, istoricul alimentatiei ar trebui sa includa cantitatea si frecventa (overfeeding/overeating), tipurile de formule, mancarea si pozitionarea. Tiparul varsaturilor (frecventa, cantitatea si asocierea acestora cu durere sau emisie in jet) trebuie studiat. Simptomele de alarma include varsaturile bilioase si hematemeza.

• La copiii mai mari, un istoric detaliat al caracterului durerii, localizarii, factorilor de exacerbare sau ameliorare si asocierii acesteia cu mesele trebuie obtinut.
• Datele anamnestice ale sugarilor si copiilor mici trebuie sa includa date despre nastere sau interventii chirurgicale.
• Istoricul familial trebuie sa includa probleme gastrointestinale sau metabolice, sau boli alergice la parinti si rude apropiate.
• Examenul fizic trebuie sa includa talia si greutatea evaluate prin percentile.
• Testele diagnostice importante pentru evidentierea RGE:
• Tranzitul baritat gastrointestinal- util pentru evaluarea anomaliilor anatomice, precum stenoza pilorica, malrotatia, pancreasul inelar, hernia hiatala, stenoza esofagiana. Nu este suficient de sensibil, nici specific pentru diagnosticul RGE.
• PH metria esofagiana- considerata criteriul standard pentru diagnosticul RGE
• Indexul de reflux, intervalul de timp in care pH-ul este maim mic de 4, este cel mai sensibil parametru. Nu poate detecta RGE nonacid.
• Impedanta electrica multipla intraluminala- o tehnica pH independenta bazata pe inregistrarea motilitatii gastroesofagiene. Folositoare pentru evaluarea RGE neasociat cu refluxul acid. Detecteaza marimea refluatului in esofag.
• Endoscopia si biopsia- detecteaza consecintele RGE, precum esofagita, stricturile, esofagul Barrett. Nu este utila pentru detectarea precoce a bolii.
• Scintigrafia- detecteaza aspiratia continutului gastric
• Pentru sugarii cu RGE necomplicat, nu sunt necesare teste. Educatia parintilor si linistirea acestora sunt de obicei suficiente. Se poate incerca pentru 1-2 saptamani ingrosarea formulei sau folosirea unei formule hipoalergenice.
• Pentru sugarii cu GERD, diagnosticul diferential include alergia alimentara, obstructia intestinala, afectiuni metabolice, boli neurologice, infectia de tract urinar. Poate fi necesara hemoleucograma completa, ionograma. Pot fi de asemenea utile tranzitul baritat si pH metria esofagiana. Tratamentew aditionale, precum schimbarea stilului de viata, medicatie, sau interventie chirurgicala, pot fi necesare.

Refluxul gastroesofagian reprezinta trecerea retrograda a continutului gastric in esofag. Boala de reflux gastroesofagian include simptome sau complicatii ale RGE, precum durerea abdominala sau substernala, apneea, disfagia, esofagita, falimentul cresterii, disfunctii respiratorii, varsaturile. Studiile populationale arata ca desi regurgitatia apare in pana la 2/3 din sugarii sub 6 luni cel putin o data pe zi, mai putin de 5% au simptome sub varsta de 1 an. Faptul ca putini parinti se alarmeaza la aparitia RGE dovedeste ca acesta este un eveniment fiziologic- doar 8% schimba formula de lapte, 2% ingroasa laptele, 1% intrerup alimentatia naturala si mai putin de 1% folosesc medicamente. O buna anamneza si un examen clinic corect sunt suficiente pentru diagnosticarea RGE, recunoasterea complicatiilor si inceperea tratamentului la majoritatea sugarilor cu RGE si copiii mai mari cu epigastralgii si pirozis.

PAREREA EXPERTILOR ASUPRA MANAGEMENTULUI BOLII                                 

Pentru sugari, formulele ingrosate imbunatatesc semnificativ RGE. Ingrosarea incetineste timpul de golire gastrica si mentine un pH neutru in stomac pentru o perioada mai lunga de timp, facand refluatul mai putin agresiv pe mucoasa esofagiana. O lingurita de cereale de orez adaugata la o masura de formula rezulta intr-o densitate calorica de aproximativ 25 kcal pe masura. Studiile bazate pe pareri subiective ( parerea parintilor), au evidentiat imbunatatirea refluxului, reducerea plansului si a perioadelor de agitatie. La monitorizarea pH-ului esofagian, rezultatele sunt mai putin incurajatoare, doar o treime dintre parametri arata imbunatatire.

Compozitia laptelui influenteaza de asemenea aparitia RGE. Laptele de mama este asociat cu timp de golire gastrica mai redus, ameliorand RGE. Formulele si laptele de vaca au timp de golire gastrica mai lung, agravand RGE. Deoarece alergia la proteina laptelui de vaca poate mima RGE, poate fi incercata folosirea unei formule hipoalergenice pe o durata limitata de timp.

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

Este bine cunoscut ca pozitia in pronatie este cea mai recomandata pentru combaterea RGE. Dar intrucat pozitia in pronatie in timpul somnului este asociata cu incidenta mai mare a sindromului de moarte subita la sugar, acest risc trebuie evaluat la plasarea sugarilor pe burta pentru ameliorarea RGE. Alte studii arata ca ridicarea capului nu aduce nici o ameliorare si ca scaunele pentreu copii accentueaza RGE. La copiii mai mari ar putea fi benefica pozitionarea pe partea stanga.

Schimbarea stilului de viata se recomanda frecvent la adultii cu RGE. Aceasta include evitarea alcoolului, cofeinei si ciocolatei, scaderea aportului de grasimi, scadere ponderala, intreruperea fumatului. Doarece majoritatea studiilor legate de schimbarea stilului de viata s-au realizat pe adulti, aplicabilitatea acestora la copii si adolescenti este nedeterminata. In orice caz, se recomanda evitarea alcoolului, cofeinei si fumatului, care sunt oricum contraindicate. De asemenea scaderea ponderala poate ajuta si este recomandata.

FARMACOTERAPIA RGE

Agentii farmacologici include antiacide si prokinetice. Antagonistii receptorilor H2: cimetidina, ranitidina, famotidina si/sau nizatidina sunt traditional prima linie in combaterea aciditatii. Studiile efectuate pe antagonistii de receptori H2 au aratat ca acestia sunt mai eficienti decat antiacidele, dar mai putin eficiente decat inhibitorii de pompa de protoni. In timp, dezvolta toleranta si sunt necesare doze din ce in ce mai mari pentru atingerea scopului terapeutic.

Agentii prokinetici ca bethanecol, domperidona si metoclopramidul imbunatatesc atat parametrii clinici cat si pH metria. Ei nu sunt mai eficienti decat antiacidele. Efectele adverse, ca de exemplu bronhospasmul, diareea, iritabilitatea si tremorul (bethanecol), diskinezia tardiva (rigiditate si crize oculogire) si reactiile parkinsoniene potential ireversibile (metoclopramid), limiteaza folosirea acestora la copil. Un agent prokinetic mai recent, cisapridul, nu se mai recomanda din cauza asocierii cu prelungirea intervalului QT, aritmii ventriculare maligne si moarte subita.

Inhibitorii de pompa de protoni inhiba secretia acida prin inhibarea enzimei responsabile de ultima secventa din secretia acidului clorhidric de catre celulele parietale gastrice (pompa de protoni). Astfel secretia este inhibata pana se sintetizeaza enzima, de unde si durata de actiune lunga (peste 24h). Studiile comparative cu antagonistii de receptori H2 au aratat ca ambii agenti sunt eficienti in reducerea simptomatologiei clinice, imbunatatind gradul histologic de esofagita si scazand expunerea esofagului la secretia acida. Totusi, inhibitorii pompei de protoni sunt mai eficienti.

CAPCANE DE DIAGNOSTIC

Excesul de analize de laborator si tehnici imagistice in diagnosticul RGE duce la costuri si iradiere inutile

Tratamentul excesiv al RGE duce la cresterea costurilor si e4fectelor secundare ale medicamentelor, schimbari ale formulei de4 lapte si anxietatea parintilor

Subtratarea BRGE poate duce la aparitia astmului, metaplaziei intestinale tip Barrett a esofagului, aspiratie cronica, esofagita, falimentul cresterii si stenoze

Este riscanta folosirea agentilor farmacologici fara beneficiu dovedit la copil, dar cu mentinerea riscului de efecte secundare

CONSILIEREA PACIENTULUI

La copiii cu RGE trebuie incurajata alimentatia naturala. Formula ingrosata poate fi utila in ameliorarea simptomatologiei

Antagonistii receptorilor H2 si inhibitorii pompei de protoni s-au dovedit a fi sigure si eficiente in tratamentul BRGE si a complicatiilor acesteia la sugari si copii.