Herina - clasificarea herniilor - hernie inghinala, femurala, ombilicala, epigastrica

Se face dupa mai multe criterii:

a) Dupa sediul herniei (zone slabe preformate) - forme anatomo-clinice de hernie:

- hernie inghinala; y7j5jd
- hernie femurala;
- hernie ombilicala;
- hernie epigastrica;
- hernie incizionala, etc..

Se mai pot mentiona, ca tip particular de hernie, urmatoarele:

- hernii interne (patrundere a viscerelor in zone preexistente anatomic (fosete perito-neale, hiatusuri, inele) sau rezultate din evolutii patologice (aderente, bride, etc.);
- hernii parastomale (in caz de ileostomii sau colonostomii).

b) Dupa traiect (dupa raportul dintre orificiul profund si orificiul superficial, pe de o parte, si traiectul sacului herniar, pe de alta parte) - hernii directe sau indirecte (claŽsic, sunt descrise in cazul herniei inghinale si ombilicale):

- daca cele doua orificii sunt in axul traiectului descris de sacul herniar (de obicei ax orizontal) - este vorba de hernie directa (in cazul herniei inghinale, orificiul in-ghinal superficial este in acelasi plan cu tendonul conjunct din foseta inghinala mediala); herniile directe sunt considerate hernii "de slabiciune" (apar prin rezisten-ta tisulara diminuata la stress), au gat (colet) larg si traiect antero-posterior;

- daca viscerul herniat (continut in sacul de hernie) descrie un traiect oblic mai lung prin peretele abdominal - hernie indirecta (in cazul herniei inghinale, sacul herniar parcurge canalul inghinal de la inelul profund la cel superficial, cu distensie a aces-tora si a peretilor canalului); herniile indirecte sunt considerate hernii "de forta".

N.B.: in cazul herniei inghinale, orientarea clinica cu privire la varietatea de hernie (directa sau indirecta) se poate realiza prin palpare, dupa reducerea herniei, a pulsatiilor arterei epigastrice inferioare in interiorul canalului herniar (palparea lor pe partea mediala a cana-lului orienteaza spre hernie indirecta, in timp ce palparea pe partea laterala orienteaza spre hernie directa).

c) Dupa modul de constituire:

- in situatia in care viscerul care herniaza impinge peritoneul parietal - se formeaza un sac herniar complet, care prezinta o zona initiala mai ingusta (colet), un corp si un fund;
- in cazul cand herniaza un viscer extraperitoneal (vezica urinara, cec) - hernie cu sac incomplet (prin alunecare): viscerul extraperitoneal este gasit intim aderent la suprafata externa a sacului herniar.

d) Dupa continut:

- epiploon (cel mai frecvent) - epiploocel;
- intestin mezenterial - enterocel;
- apendice cecal, ovar, trompa, colon mobil;
- organe fixe - hernie prin alunecare.

N.B.: Sunt posibile urmatoarele tipuri particulare de hernie:

- hernie Littre: contine diverticul Meckel;
- hernie Garengoff: contine apendic;
- hernie Berger: prezenta concomitenta de hernie inghinala si hernie femurala (- hernie cu saci multipli)
- hernie Pantaloon: hernie inghinala dubla ("in bisac", directa + indirecta).

e) Dupa evolutie (2% din interventiile chirurgicale abdominale sfarsesc prin constitu-ire de defecte parietale, iar 20% din operatiile pentru defecte parietale abdominale dau recidive):

dupa lungimea traiectului herniar (dependent de stadiul evolutiv si tipul congenital sau dobandit al herniei) - se descriu urmatoarele tipuri de hernie (particularizare in cazul herniei inghinale indirecte):

- in cazul herniei inghinale congenitale (este consecinta a persistentei canalului pe-ritoneovaginal, care normal se oblitereaza dupa nastere si ramane ca lig. Cloquet in interiorul cordonului spermatic, iar in caz de fibrozare partiala da nastere asa-numitelor inele Ramonede) - se descriu:

- hernie peritoneo-vaginala: canal complet permeabil, continut herniar in con-tact cu testiculul; posibila asociere a hidrocelului comunicant (dispare in clino-statism);
- hernie peritoneo-funiculara: canal obliterat deasupra vaginalei testiculului;
- hernie vaginala inchistata: la situatia anterioara se aduga hidrocelul;
- hernie funiculara cu chist al cordonului (la femeie, rar, poate exista chist al ca-nalului Nuck): intre sacul herniar si vaginala testiculara se interpune un chist de cordon;

- in cazul herniei inghinale dobandite - se descriu:

- punct herniar: sacul herniar se afla la nivelul orificiului herniar profund;
- hernie interstitiala: sac aflat in plin canal inghinal;
- bubonocel: fundul sacului se gaseste la nivelul orificiului inghinal superficial;
- hernie inghinofuniculara: sacul depaseste orificiul inghinal superficial;
- hernie inghinoscrotala: sac ajuns in bursa scrotala;

N.B.:
1. In hernia inghinala congenitala (posibila manifestare la maturitate), elementele funicuŽluŽlui spermatic sunt dispuse circumferential fata de sacul herniar, in timp ce in hernia dobanŽdiŽta, elementele funiculare (inclusiv lig. Cloquet) sunt adunate pe o parte a sacului herniar (cel mai frecvent supero-lateral de acesta) - posibila orientare diagnostica intra-operaŽtoŽrie.

2. Hernia congenitala se asociaza adesea si cu anomalii de migrare a testiculului, descriŽindu-se:

- hernie inghinoproperitoneala (testiculul blocheaza orificiul profund, o parte a sacului her-niar insinuandu-se intre peritoneu si fascia transversalis);
- hernie inghinointerstitiala (testicul oprit in plin traiect inghinal);
- hernie inghinosuperficiala (testiculul blocheaza orificiul superficial, fiind depasit partial de sacul herniar care se insinueaza intre aponevroza oblicului extern si piele). dupa caracterul de reductibilitate al herniei:
- hernii reductibile (dispar la trecerea in clinostatism sau prin taxis = presiune ma-nuala) - pot fi coercibile (sacul herniar ramane redus in abdomen in clinostatism, dar reapare la trecerea in ortostatism - caracteristica obisnuita a oricarei hernii) sau incoercibile (presiunea manuala reuseste sa reduca hernia, dar incetarea taxi-sului este urmata imediat de reexpansionare herniara);
- hernii ireductibile (hernia nu poate fi introdusa in cavitatea abdominala) - pot sa existe doua situatii: incarcerare herniara
(colet stramt, fara afectare a vasculariza tiei viscerului herniat ca in cazul strangu larii herniare, sau contactare de aderente
intre sac si continutul sau), respectiv pier dere a dreptului de domiciliu de catre con tinutul sacular (introducerea fortata intra operatorie a acestuia va produce tulburari cardiorespiratorii grave cu posibil exitus, datorita ridicarii diafragmului - se im pune pregatire preoperatorie = realizare de pneumoperitoneu progresiv prin intro ducere intraperitoneala de aer a200, 300,
500, 600 mli care sa obisnuiasca dinami ca cardiorespiratorie cu situatia postope ratorie - metoda Goni-Moreno).

N.B.: o hernie este definita primar ca prezenta a unei formatiuni pseudotumorale parietale reductibile la trecerea in clinostatism si reexpansionabila la revenirea in ortostatism.

ETIOPATOGENIE

a) Cauza determinanta a aparitiei herniilor este reprezentata de efortul fizic, care se insoteste de crestere exagerata (in efortul acut) sau repetata (in efortul cronic) a preŽsiunii abdominale.

Efortul legat de acte fiziologice (tuse, defecatie, mictiune), crescut in cazuri patologiŽce (afectiuni respiratorii, constipatie, adenom de prostata), poate sa se constituie intr-un factor important de producere si recidiva herniara - se impune rezolvarea acestor patologii asociate ori de cate ori se doreste profilaxia sau tratarea unei hernii.

b) Cauze favorizante:

- defecte congenitale (lipsa de obliterare a canalului peritoneo-vaginal);
- discolagenoze - justifica asocierea unor maladii de tipul: picior plat, varice, hemo-roizi, etc; specific ereditar;
- maladii consumptive: neoplazii, afectiuni inflamatorii acute sau cronice;
- obezitate;
- scadere ponderala marcata;
- hipotiroidie: efect negativ pe troficitatea musculara;
- decompensari ascitice;
- varsta inaintata: diminuare a tonusului muscular (specifica varstei avansate);
- sexul: incidenta mai mare a herniei femurale la femei (bazin cu diametru transversal mai mare) si a herniei inghinale la barbat (eforturi fizice mai mari).

MORFOPATOLOGIE

In morfopatologia unei hernii, se descriu clasic trei elemente:

- defectul parietal;
- invelisurile herniei (specifice zonei topografice abdominale afectate);
- organul herniat.

DIAGNOSTIC

Simptomatologie: este slab reprezentata, fiind dominata in general de durere perce-puta ca senzatie de greutate, tractiune, dar care poate sa aiba caracter viu, accentuat de efort sau ortostatism (mai ales in hernii mici, ombilicale, epigastrice, etc.) - poate mima un sindrom dureros caracteristic unei suferinte biliare, ulceroase, apendiculare, etc..
Examenul obiectiv (efectuat obligatoriu atat in ortostatism, cat si in clinostatism):

- in caz de hernie inghinala indirecta care a depasit orificiul inghinal superficial, se constata deformare pseudotumorala parietala ce se intinde, in functie de stadiul evolutiv, intre orificiul inghinal superficial si hemiscrotul corespunzator;
- in caz de hernie inghinala directa se constata deformare predominant in regiunea peretelui anterior al canalului inghinal;
- deformarea data de hernia inghinala e plasata clasic superior de linia lui Malgaigne, in timp ce deformarea data de hernia femurala este situata sub aceasta linie.

N.B.: Nu trebuie infirmata niciodata o hernie pe simpla absenta a deformarii parieŽtale, dupa cum nu orice durere in zonele slabe cu risc herniogen inseamna automat existenta unei hernii.

Pentru etichetarea formatiunii pseudotumorale parietale descoperite drept hernie, este necesara evidentierea a doua caracteristici patognomonice ale acesteia: reductibili-tate si tendinta de expansiune la efort.

Examen general - trebuiesc investigate urmatoarele:

- starea aparatului cardiocirculator (apreciere a riscurilor postopeŽratorii, mai ales in cazul herniilor voluminoase);
- starea aparatului respirator (prezenta tusei poate justifica aparitia herniei la varstŽnici);
- eventuala prezenta a constipatiei (posibila cauza a herniei, dar si posibila consecinta a alunecarii unui viscer cavitar in sacul de hernie cu producere de sindrom subocluŽziv);
- eventuala prezenta a retentiei de urina (posibila cauza de producere a herniei si reciŽdivei postoperatorii - eventualul adenom de prostata trebuie rezolvat pe cale desŽchisa sau endourologica anterior sau, cel mai tarziu, concomitent cu interventia pentru hernie; tulburarile mictionale se pot datora insa alunecarii cornului vezical in sacul herniar sau in proximitatea lui);
- tuseul rectal trebuie asociat obligator.

Analiza: Slabim cu fructe uscate? - precautie si sfatul medicului Eseu: Martini - cocktail facut traditional din gin si vermut alb sec

Examen local:

- inspectie: deformare parietala intr-o regiune anatomica cunoscuta a fi sediul unor puncte slabe preformate - caracter mai pronuntat in ortostatism, cu eventuala reduŽcere partiala sau totala la trecerea in clinostatism; bolnavului in ortostatism i se cere sa tuseasca - se observa accentuarea deformarii ("expansiune la tuse");

- palpare:

- se examineaza formatiunea deformanta ca orice alta formatiune tumorala (apreŽciere a formei, dimensiunilor, consistentei, structurii, conturului, sensibilitatii), cu constatare a plasarii unuia din poli in zona unui orificiu herniar;
- se evalueaza reductibilitatea prin presiune manuala (in ortostatism si clinoŽstaŽtism), cu apreciere a dimensiunilor, sediului si elasticitatii orificiului herniar (in cazul herniei inghinale, se cauta palparea pulsatiilor arterei epigastrice inferioaŽre);
- continutul sacului herniar poate fi apreciat atat prin palpare (caracter renitent-elastic - enterocel, consistenta moale cu suprafata granulara - epiplocel) cat si prin percutie (matitate, timpanism, etc.) sau auscultatie (prezenta sau absenta a zgomotelor peristaltice);
- bolnavului in ortostatism i se cere sa tuseasca in prezenta varfului indexului introŽdus in canalul herniar - se percepe "lovitura" viscerului in degetul explorator ("impulsiune la tuse").

Diagnostic diferential:

a) in cazul herniei inghinale - se face cu:

- tumori benigne ale regiunii inghinale: fibroame, lipoame, angioame;
- adenopatii inghinale;
- chisturi de cordon;
- hidrocel;
- varicocel;

b) in cazul herniei femurale - se face cu:

- hernia inghinala;
- hernia obturatorie;
- adenopatia femurala;
- ectazia crosei venei safene mari;
- anevrismul arterei femurale;
- abcesul rece osifluent.

Diagnosticul definitiv complet de hernie trebuie sa cuprinda urmatoarele: tipul ana-tomo-clinic (inghinala, femurala, etc.), varietatea (directa, indirecta), eventualul sta-diu complicat.

Mentiuni:

1. Clasificarea Nyhus, foarte folosita si unanim recunoscuta a orienta cel mai bine tratamentul in cazul herniilor inghino-femurale (in functie de tipul herniei si dimenŽsiunea defectului parietal), este urmatoarea:

- tip I = hernie indirecta, cu inel inghinal profund normal;
- tip II = hernie indirecta, cu inel inghinal profund dilatat;
- tip IIIA = hernie inghinala directa;
- tip IIIB = hernie inghinala indirecta cu perete posterior slab al canalului inghinal, sau hernie prin alunecare;
- tip IIIC = hernie femurala;
- tip IV = hernie recidivata (A = directa, B = indirecta, C = femurala, D = altele).

2. In ce priveste calendarul de aparitie a herniei inghinale, s-a constatat ca:

- intre 0-2 ani - se intaneste hernie inghinala indirecta;
- intre 2-20 ani - hernia este neobisnuita;
- intre 20-50 de ani - se intalneste hernie inghinala indirecta;
- dupa 50 de ani - hernie inghinala directa.

EVOLUTIE

Evolutiv, herniile cresc progresiv in dimensiuni, in plus putand sa se insoteasca de complicatii redutabile cu risc vital.

COMPLICATII:

1. Strangularea herniara:

- este complicatie de temut (potential letal crescut), ce se situeaza pe primul loc ca frecventa si justifica, in ultima instanta, indicatia chirurgicala absoluta in cazul oriŽcarei hernii ce prezinta risc de dezvoltare a acestei complicatii (strangularea este in primul rand apanajul herniilor mici, cu defect parietal inextensibil);
- este o forma de hernie ireductibila in care viscerul herniaza brusc (presiune abdoŽmiŽnala crescuta ce forteaza orificiul herniar) dar nu mai poate reveni in cavitatea periŽtoneala in conditiile unui inel fibros inextensibil - stanjenire a circulatiei venoase la nivelul viscerului herniat, cu edem consecutiv ce accentueaza constrictia - jeŽnare a circulatiei arteriale, cu ischemie si producere de leziuni ireversibile (gangre-na).

Se descriu trei stadii evolutive ale herniei strangulate:

- stadiu congestiv (staza venoasa): organ rosu-violaceu, edematiat, cu functie pastrata (este stadiu reversibil in conditiile aplicarii unui tratament corect);
- stadiu ischemic: organ violaceu-inchis, cu echimoze subseroase; santul de strangu-lare prezinta leziuni avansate; lichid tulbure-hemoragic in sacul herniar;
- stadiu de gangrena cu perforatie si peritonita herniara (se poate asocia peritonita ge-neralizata).

Clinic evolueaza cu dureri extrem de puternice (cu agitatie psihomotorie) si semne de ocluzie (in cazul existentei unei anse intestinale in sacul herniar, dar posibil si in cazul strangularii epiploonice, prin pareza intestinala reflexa secundara). Explorarea radiologica poate gasi semnele ocluziei intestinale (nivele hidroaerice).

Forme patologice particulare:

- pensarea ("ciupirea") laterala (hernia Richter): strangulare doar a unei mici zone an-timezostenice a peretelui unei anse intestinale, cu evolutie rapida spre sfacel si fleg-mon piostercoral; clinic se constata accelerare paradoxala a tranzitului (holera her-niara a lui Dieulafoy);

- strangularea retrograda (hernia Maydl, in "W"): se caracterizeaza prin interesre a 3 bucle intestinale, doua prezente in sac iar cea de a treia, de legatura, intraabdomi-nala (aceasta este afectata cel mai frecvent de procesul ischemic - trebuie investi-gat cu atentie intreg continutul sacului herniar inainte de eliberarea lui in cavitatea abdominala).

2. Peritonita herniara: produsa de traumatisme sau corpi straini intestinali ce deter-mina perforatia anselor din sac.

3. Tuberculoza herniara: asociata tuberculozei peritoneale.

4. Tumori herniare: punct de plecare la nivelul structurilor perisaculare sau al organe-lor continute in sac.

5. Corpi straini herniari intrasaculari: provenienta din tubul digestiv.

6. Ireductibilitatea herniara: expune la complicatii (ruptura posttraumatica a visceru-lui continut, strangulare, peritonita) - prezinta indicatie absoluta de interventie chi-rurgicala.

TRATAMENT a) Tratament conservator (ortopedic):

- traieste din contraindicatiile tratamentului chirurgical (insuficienta cardiaca decomŽpenŽsata, ciroza hepatica decompensata cu ascita, insuficienta respiratorie cronica);
- realizeaza mentinerea herniei in stare redusa prin aplicare in dreptul orificiului herniar de pelote mentinute in pozitie prin centuri;
- efecte negative in timp, prin favorizare a atoniei musculare, cu hipotroficitate si fibrozare consecutiva, ce poate favoriza producerea de strangulari herniare.

b) Tratament chirurgical (singurul cu viza curativa): se adreseaza sacului herniar (iŽzolare a lui, cu eliberare a viscerelor continute si repunere a lor in abdomen, rezectie a excesului sacular) si peretelui abdominal (refacere a peretelui intr-o maniera care sa evite la maximum posibil riscul de recidiva).

Refacerea peretelui abdominal se poate realiza prin:

procedee autoplastice (apeleaza la tesuturile din vecinatatea defectului parietal):

- realizeaza recalibrare sau desfiintare (cand este posibil) a orificiului herniar;
- herŽniorafia autoplastica din hernia inghinala apeleaza cel mai frecvent la procedee retrofuniculare, ce refac peretele abdominal posterior de cordonul spermatic (proce-deele prefuniculare au fost abandonate, iar procedeele anatomice, avand ca repre-zentanti mai vechiul procedeu Bassini si mai noul procedeu Shouldice, sunt folosite destul de putin);

procedee alloplastice (cele mai utilizate actual):

- dupa folosirea initiala a auto- sau homogrefelor (fascia lata, dura mater, piele totala sau dezepidermizata), s-a ajuns la folosirea actuala a allogrefelor (plase sintetice formate din fire resorbabile sau neresorbabile);
- cele mai folosite plase neresorbabile sunt, in USA, Goretex (plasa de politetraŽfluoŽroetilen = teflon) si Marlex (plasa polipropilenica), in Franta, Mersilene (plasa poliesterica, din dacron), iar in Romania, Tricotplastex (plasa poliesterica);
- exista diferite procedee (Liechtenstein, McVay, Rutkow, Trabucco, etc.) de foloŽsire a plaselor, dintre care unele imbina intarirea peretelui abdominal (prin aplicare de plasa) cu introducerea unui dop in orificiul inghinal profund - tehnica "tension-free mesh plug";
- rezolvarea alloplastica a herniei inghinale se recomanda in primul rand caz de herŽnie recidivata sau hernie aparuta la tineri (asigura rezistenta parietala maxima, cu risc de recidiva minim).

Modern, tratamentul herniei inghino-femurale poate fi realizat si prin coeliochirurgie (chirurgie laparoscopica), tehnica de ales mai ales in cazul herniilor recidivate care fac calea de abord clasica dificila (se abordeaza regiunea herniara transperitoneal - rezolvare a defectului prin aplicare de plase sintetice); dintre procedeele laparoscopi-ce, mai folosit este procedeul Stoppa (indicat si in defecte herniare bilaterale).

Tratamentul herniei strangulate prezinta urmatoarele particularitati:

1. Posibila rezolvare prin taxis (reducere manuala a herniei, in conditiile efectuarii unei bai caldute cu efect miorelaxant) - in principal la copii (exista riscul traumatiŽzarii suplimentare a viscerului strangulat, ca si al reducerii intraabdominale a unui viscer cu leziuni ireversibile si cu producere de peritonita generalizata).

2. Tratament chirurgical (de electie, in urgenta absoluta): deschidere a sacului herŽniar cu aspirare a exsudatului sero-purulent, inlaturare a constrictiei prin kelotomie (avand la vedere viscerul strangulat), cura organului strangulat (evaluare a viabilitatii dupa stimulare mecanica si injectare de xilina, cu rezolvare terapeutica corespunŽzaŽtoare), reparare a defectului parietal.

Tratamentul herniei femurale se poate realiza prin abord inghinal (similar celui din hernia inghinala) sau prin abord femural (in trigonul Scarpa), cu posibila sectionare a ligamentului inghinal.

III. EVENTRATII

Eventratia aLat. venter = stomac, pantecei reprezinta o protruzie a unor viscere abdo-minale invelite de peritoneu, prin brese musculoaponevrotice ale peretele abdominal aflate in afara zonelor slabe cunoscute, sub tegument.

Apar posttraumatic (rar) sau postoperator (frecvent).

ETIOPATOGENIE

a) Cauza determinanta a aparitiei eventratiei este reprezentata de cresterea presiunii abdominale prin efort fizic exgerat in contextul existentei unei zone slabe abdominale nou formate in urma cicatrizarii cu defect a unei incizii parietale operatorii.

N.B.: Abdomenul functioneaza ca un sistem mecanic inchis, in care diafragmul este forta activa, mobilizatoare, iar musculatura abdominala anterolaterala functioneaza ca element egalizator-stabilizator.

Aparitia unui defect de cicatrizare intr-un anumit punct al plagii cicatriciale parietale se insoteste de constituirea unui calus fibros inelar pe care iau punct fix masele mus-culare, tinzand sa il largeasca.

Limitele reale ale defectului parietal sunt mult mai mari decat cele aparente (prezenta de tesut fibros prost organizat si tesut muscular atrofic) - aspect ce trebuie avut in vedere in momentul refacerii defectului (intarirea peretelui abdominal trebuie sa acoŽpere o zona mai mare decat cea aparenta).

Protruzia viscerala la nivelul zonei slabe parietale nou formate are urmatoarele conseŽcinte:

- scadere a presiunii abdominale, cu tulburari de dinamica diafragmatica consecutive si alterare a ventilatiei pulmonare (se descrie chiar o respiratie paradoxala abdomiŽnala, cu "volet" abdominal);
- aparitie a stazei venoase (scadere a intoarcerii venoase spre cord), cu risc trombŽembolic consecutiv;
- alte efecte negative secundare scaderii presei abdominale: aparitia tulburarilor micŽtionale si de defecatie, posibil tulburari reflexe datorate tractiunilor pe mezouri.

b) Cauze favorizante:

- factori ce tin de actul chirurgical:

- supuratia plagii;
- tipul laparotomiei (cele verticale au risc mai mare decat cele oblice, datorita trac-tiunii exercitate de muschii lati ai abdomenului);
- complicatii postoperatorii imediate (tulburari mictionale, intoleranta digestiva, tul-burari ventilatorii);

- factori ce tin de fondul biologic al bolnavului: diabet zaharat, boli consumptive (neoplazii, etc.), insuficiente organice, varsta inaintata, obezitate, etc..

ANATOMOPATOLOGIE

In morfopatologia unei eventratii se descriu clasic 4 elemente:

. orificiul de eventratie: este situat obisnuit pe linia cicatricei cutanate postoperatorii; in functie de dimensiunile aparente ale defectului parietal, eventratiile se clasifica in: mici ( < 2 cm), medii (2-5 cm), mari (5-10 cm), gigante ( > 10 cm); adesea se intalnesc multiple orificii de eventratie la nivelul unei cicatrici postoperatorii - eventratie multipla;

. sacul de eventratie (unic sau multiplu): este format din peritoneul parietal ingrosat, fibrozat; este situat in tesutul celular subcutanat, unde poate sa prezinte prelungiri ce depasesc spre lateral marginile defectului aponevrotic, superficial de acesta (de asemenea, se poate insinua in straturile musculoaponevrotice) - necesita atentie deosebita la clivarea de planul superficial cutanat si de cel profund musculo-apoŽnevrotic;

. continutul sacului de eventratie: mare epiploon, anse intestinale, vezica urinara, coŽlon, etc.;

. cicatricea postoperatorie la nivelul tegumentului suprajacent: poate avea aspect normal, cheloid, sau se poate insoti de aspecte particulare patologice (escoriatii, ec-zeme, etc.) ce fac necesar un tratament preoperator; este excizata in cursul inter-ventiei chirurgicale.

DIAGNOSTIC

a) Anamneza - informatii despre:

- natura interventiei primare (septica / aseptica),
- eventuale complicatii postoperatorii,
- momentul aparitiei eventratiei.

b) Examen clinic:

- descrierea formatiunii pseudotumorale parietale,
- aprecierea reductibilitatii sale si a tulburarilor functionale asociate (tulburari carŽdioŽcirculatorii, respiratorii, de tranzit si mictionale),
- evaluarea defectului aponevrotic (dimensiuni, aspect al marginilor),
- durerea este un simptom prezent mai ales in cazul eventratiilor mici (altfel, senŽzaŽtia de discomfort general este pe primul plan).

TRATAMENT

Este strict chiurgical:

- tratamentul conservator (purtare a braurilor elastice sau a altor dispozitive de conŽtentie) nu trebuie prelungit nejustificat la cazurile ce nu contraindica interventia chirurgicala, deoarece accentueaza tulburarile de tonus si troficitate parietala;
- indicat dupa minim 6 luni de la operatia primara sau stingerea oricarui focar supuŽraŽtiv parietal (in eventratiile strangulate interventia chirurgicala are caracter de urgenŽta);
- obiective: disectia sacului, tratarea continutului acestuia, reintegrarea viscerelor in abdomen, refacerea peretelui abdominal (dupa prepararea lambourilor musculoŽapoŽnevrotice).

Refacerea peretelui abdominal apeleaza la:

a) procedee autoplastice:

- sutura petrecuta a marginilor aponevrotice;
- folosire a tecii reflectate a dreptului abdominal la intarirea liniei de sutura (tehnica Quénu sau Welti-Endel);

N.B.: in eventratii mici se poate practica totusi sutura simpla a marginilor aponevrotice.

b) procedee alloplastice:

- sunt cele mai folosite actual, in contextul in care se considera ca prezenta unui maŽterial musculoaponevrotic slab, ce a permis producerea defectului parietal, constiŽtuie per se o premisa a producerii recidivei;
- se clasifica in "procedee de intarire" (in situatii in care marginile defectului parietal pot fi aproximate si inchise, plasa reprezentand o dublare a zonei de sutura musculo-aponevrotica) si "procedee de substitutie" (in situatii in care peretele nu poate fi inchis decat prin acoperirea cu plasa a defectului musculo-aponevrotic);

- se folosesc plase sintetice ce pot fi plasate preaponevrotic, in teaca dreptului, propeŽritoneal sau in spatiul omento-peritoneal (risc de producere a leziunilor intestinale in aceasta ultima localizare - se evita actual);

- plasa aleasa trebuie sa fie cunoscuta a avea un comportament optim din punct de vedere al celor 4 fenomene pe care le dezvolta dupa introducere in organism (risc de rejectie, risc de infectie, capacitate de fixare precoce la nivel tisular, capacitate de incorporare tisulara a ei).

IV. EVISCERATII

Definitie: evisceratia reprezinta exteriorizarea viscerelor abdominale printr-o solutie de continuitate completa (inclusiv tegumentara) a peretelui abdominal, datorata unui traumatism sau unei interventii chirurgicale care nu este urmata de cicatrizare a peretelui abdominal.

A. EVISCERATIA POSTTRAUMATICA:

- este consecinta a plagilor abdominale penetrante;
- se insoteste cel mai frecvent de leziuni viscerale generatoare de soc;
- primul ajutor presupune aplicare de pansament steril protejat prin aleza (pentru conŽtentie), administrare de antialgice, antibiotice, ser antitetanic;
- se impune instituirea tratamentului chirurgical de urgenta sub anestezie generala in conditii de terapie intensiva;
- obiective operatorii: rezolvarea leziunilor viscerale, realizarea hemostazei chirurgiŽcale, lavaj abundent, drenaj peritoneal multiplu (ca in orice peritonita), parietorafie.

B. EVISCERATIA POSTOPERATORIE:

Factori favorizanti:

- care tin de actul chirurgical:
- supuratia plagii (nerespectare a regulilor de asepsie si antisepsie, hemostaza deŽfiŽcitara),
- tipul laparotomiei (cele cu interesare a inervatiei si dezorganizare a liniilor de forta se insotesc de risc crescut),
- complicatii postoperatorii imediate "minore" (retentie acuta de urina, ileus paŽraŽlitic, varsaturi, tuse, stranut, etc.);

- care tin de fondul biologic al bolnavului:
- varsta inaintata,
- boli consumptive (cu hipoproteinemie, anemie, hipoxie),
- diabet zaharat,
- eforturi fizice habituale (legate de defecatie, tuse),
- obezitate.

Clasificare:

a) Evisceratie completa (libera):

- apare precoce, in primele 3-5 zile postoperator, brusc, prin mecanism mecanic (proŽdusa de un efort de tuse, varsatura, etc.);
- complica interventii aseptice, datorandu-se unei deficiente a suturii parietale;
- viscerele sunt libere (se exteriorizeaza si pot fi reintegrate cu usurinta);
- risc de contaminare microbiana a cavitatii peritoneale si complicatii cardio-pulmoŽnare (consecutiv desfiintarii presiunii abdominale).

b) Evisceratie blocata (fixata):

- apare tardiv (in ziua 8-9 postoperator), progresiv, prin mecanism septic;
- se datoreaza prezentei supuratiei profunde a plagii consecutive unor vicii de asep-sie / antisepsie sau unor interventii septice;
- viscerele sunt aglutinate, acoperite cu puroi si false membrane, aderente la margiŽnile bresei parietale (placa de granulatie prezenta).

Se vorbeste despre evisceratie incompleta (contrazice definitia evisceratiei: cedeaza toate structurile peretelui abdominal, inclusiv peritoneul, cu exceptia pielii - nu exista solutie de continuitate completa) ca despre un stadiu evolutiv premergator apa-ritiei evisceratiei complete; examenul plagii constata serozitate abundenta, datorata reactiei peritoneale la situatia data.

Clinic:

- dehiscenta parietala;
- prezenta viscerelor exteriorizate (epiploon, anse subtiri, etc.);
- tulburari respiratorii si cardiovasculare;
- stare de soc (prin durere, deshidratare masiva, tractiune pe mezouri).

Tratament:

a) profilactic - combatere a factorilor favorizanti;

b) curativ:

- in evisceratiile libere, neinfectate - reinterventie de urgenta cu reintegrare a visce-relor si refacere parietala intr-un strat cu fire totale (ce incarca toata grosimea pere-telui) trecute la distanta de marginile plagii, in maniera Blair-Donatti sau sprijinite pe lamele de cauciuc (se prefera firele metalice); in prezenta infectiei se urmareste initial transformarea evisceratiei libere intr-una fixata, care va beneficia ulterior (dupa asanarea infectiei) de tratament chirurgical de reconstructie parietala;

- in evisceratiile fixate, infectate - abstentie chirurgicala pana la obtinerea sterilizaŽrii (se impune lavaj antiseptic sustinut, eventual continuu, cu drenaj aspirativ si antibioticoterapie sistemica potenta); ulterior, se iau in calcul procedee de refacere parietala: autoplastice (rar utilizate), alloplastice (cel mai adesea).

N.B.: Exista situatii cand se face evisceratie (laparostoma) deliberata, mentinuta pe o perioada de timp in care se doreste practicarea de lavaje repetate peritoneale cu control continuu al cavitatii peritoneale (in peritonite grave).