Tratamentul unei BI este un tratament complex, care vizeaza atat agentul etiologic , cat si efectele infectiei asupra organismului, fiecare caz fiind abordat individualizat , raportat la starea mecanismelor de aparare.

OBIECTIVELE GEENRALE

1. combaterea agentului etiologic
• tratament etiologic cu antibiotice
• tratament specific cu produse biologice- IG, seruri imune
• evacuarea colectiilor purulente
2. restabilirea macro-organismului gazda

corectarea dezechilibrelor  functionale + a sindroamelor amenintatoare de viata

tratament patogenic- antiinflamator + imunomodulator

tratament simptomatic

tratament de sustinere si stimulare nespecifica a gazdei

3. asigurarea unor conditii igienico-dietetice optime

REACTII ADVERSE

q       fenomene de intoleranta locala

a)      greturi, varsaturi, diaree- ERITROMICINA

b)      durere musculara- BENZIL-PENICILINA

c)      tromboflebita chimica

d)      intarziere de cicatrizare- PENICILINA G

e)      encefalopatie convulsivanta

f)       stop CR, convulsii

q       manifestari alergice si de hipersensibilitate

a)      eritem , prurit, urticarie

b)      soc anafilactic

q       efecte toxice

nefro + oto + neuro + hepato TOXICITATE

q       perturbari ecologice si biologice- infectii nosocomiale, perturbarea sarcinii, embriopatii

Combaterea Agentului Etiologic

ANTIBIOTICELE (ABx) + CHIMIOTERAPICELE sunt un grup de medicamente cu actiune selectiva + specifica, capabile sa opreasca multiplicarea sau sa distruga anumite microorganisme patogene, implicate in etiologia bolilor infectioase, fara a leza celula gazda.

Clasificarea Antibioticelor

In functie de grupul de agenti asupra carora actioneaza sunt: antibacteriene , antivirale, antifungice, antiprotozoare , antimetazoare.

In functie de sensibilitatea microbilor sunt:

1. spectru ingust- peniciline, streptomicina
2. spectru larg- tetraciclina
3. spectru largit + ultra-larg- CFLSP gen 3 si 4

In functie de modul de actiune, antibioticele pot fi:

bactericide- produc distrugerea microbilor. Se indica in infectii usoare / medii cu tendinta spontana la vindecare

bacteriostatice- opresc multiplicarea microbilor. Sunt indicate in infectii bacteriene severe, infectii bacteriene foarte greu sterilizabile, infectii bacteriene cu tendinta la cronicizare

K Mecanisme de Actiune :

q       legarea si inhibitia enzimelor care participa la sinteza peretelui celular

q       alterarea permeabilitatii membranei celulare citoplasmatice

q       inhibitia sintezei de acid folic + acizi nucleici

q       inhibitia ADN - girazei

Principalele clase de ANTIBIOTICE

BETA LACTAMINELE

Beta -lactaminele sunt cea mai mare clasa de AB cu cel mai mare volum de utilizare atat la nivel spitalicesc cat si comunitar. Elementul structural principal il constituie inelul betalactamic.

PENICILINELE

Sunt antibiotice naturale sau de semisinteza , provenite, sau produse din genul de ciuperci Pennicilium.

a)      Penicilinele Naturale

Reprezentanti: Penicilina G, Penicilina V, Fenoxi-Metil-Penicilina , Procain-Penicilina.

Mecanism de Actiune.

Antibiotice bactericide cu actiune la nivelul unor structuri ale peretelui bacterian (peptidoglicani) , al microbilor aflati in multiplicare.

Spectru de Actiune. Coci Gram +(pneumoniae, piogenes, viridans, ), germeni aerobi Gram -(meningitis , unui gonococi).

b)      Peniciline rezistente la Penicilinaza(Peniciline M)

Reprezentanti: Meticilina, Oxacilina . ..

Mecanism de Actiune. Sunt bactericide , interferand cu sinteza peretelui bacterian.

Spectru de Actiune. Sunt recomandate in toate infectiile cu S Aureus + S. Epidemidis.

c)      Amino-Peniciline(Peniciline A)

Reprezentanti: Ampicilina, Amoxicilina . ..

Mecanism de Actiune. Este cel similar penicilinelor , dar acestea actioneaza si la nivelul membranei externe a unor bacili gram negativi.

Spectru de Actiune. Streptococi grup ABCFG si non-grupabili, pneumococi-penicilino-sensibili, C difteriae, salmonella tiphy.

d)      Peniciline cu spectru extins

Reprezentanti: Carbenicilina, Ticarcilina, Piperacilina . .

Mecanism de Actiune. Interferarea productiei de proteoglican + inhibitia sintezei de perete bacterian.

Spectru de Activitate. Este similar penicilinelor   + aminopenicilinelor + Enterobaterii.

MONOBACTAMI

Aztreonam. Are efect bactericid realizat prin inhibitia sintezei de mucopeptide de la nivelul peretelui celular. Au afinitate mare pentru PBP3 de la nivelul bacteriilor G-.

CARBAPENEME

Imipenem-Cilastatin , Meropenem, Ertapenem. Aceasta clasa inhiba sinteza peretelui bacterian prin alterarea productiei de peptidoglican in urma legarii de una sau mai multe PBP implicate.

Ca spectru de actiune, actioneaza pe majoritatea cocilor Gram + , stafilococii producatori de penicinilaza, enterococi.

CEFALOSPORINE

q       Sunt bactericide prin actiunea la nivelul sintezei peretelui celular

q       Sunt active pe S. aureus producator de penicinilaza

q       Spectru larg de activitate pe numeroase bacterii gram - si gram +

q       Indice terapeutic inalt cu putine efecte secundare , bine tolerate, putine reactii adverse

q       Penetranta slaba in LCR

Generatia 1	Generatia 2	Generatia 3	Generatia 4
q       Cefalexina Eseu: Determinarea gradului de rancezire a grasimii din carne si preparate din carne prin metoda kreis Eseu: Conceptul de securitate alimentara la nivel european - descoperirea principiilor regulamentului q       Cefazolina q       Cefalotina q       Cefapirina	q       Cefotetan q       Cefamandola	q       Cefixim q       Cefpodoxim proxetil	q       Cefepim

Generatia I. Au cea mai buna activitate pe bacterii gram +. Formele injectabile sunt indicate in tratamentul infectiilor sistemice.

Generatia II-a. Aceasta clasa este activa pe germenii sensibili la penicilina, oxacilina , ampicilina, aminoglicozide, metronidazol. Toate sunt active pe H. Influenzae , dar numai CEFOXITIMUL este activ pe B. FRAGILIS.

Au o activitate antistafilococica mai redusa decat CFS I. Sunt indicate in tratamentul infectiilor cu microbi din sfera ORL, episoadele de acutizare din BPCO , unele infectii cutanate.

Generatuia III-a. Are o mai mare rezistenta la degradarea beta -lactamazelor , iar membrii sai sunt substantial mai activi pe tulpini selectate de gram -.

Se dau in tratamentul infectiilor cu enterobacterii gram - care nu raspund la cefalosporine timpurii sau la penicilinele cu spectru larg.

Generatia IV-a. Se dau pentru infectiile nosocomiale moderate sau severe, asigurand o acoperire larga a germenilor. 

AMINOCICLITOLI

AMINOGLICOZIDE, SPECTINOMICINA

Streptomicina, Kanamicina, Gentamicina, Neomicina.

Acestea patrund in peretele celular si membrana citoplasmatica si se leaga de ribozomii 30S bacterieni, inducand o citire gresita a ARNm, care duce la moartea bacteriei.

Aminoglicozidele sunt bactericide , cu efect rapid si intens, dependent de concentratie si independent de inoculum.

K arie , ele actioneaza pe o varietate de microbi G+ si G- , dar cel mai mult pe enterobacterii G - , si pe P aeruginosa.

Spectonomicina. Este un aminociclitol , dar nu un aminoglicozid adevarat. Este indicata in infectia gonococica necomplicata.sau diseminata.

MACROLIDE, KETOLIDE, LINCOSAMIDE si STREPTOGRAMINE

Macrolide- Claritromicina, Eritromicina

Lincosamide- Clindamicina, Lincomicina

Streptogramine- Quinupristin -Dalfopristin

K mecanism de actiune molecula de AB se leaga reversibil pe sub unitatea ribosomala 50S, ducand la blocarea transpeptidarii si /sau translocarii , ceea ce duce la alterarea sintezei proteice.

Macrolidele sunt de obicei bacteriostatice, unele pot fi bactericide in doze mai mari.

K spectru de activitate, ele actioneaza pe stafilococi meti-S, streptococi, bacterii intracelulare.

KETOLIDE

Telitromicina, Cetromicina

Acestea inhiba sinteza proteica prin legarea in 2 locuri pe ribozomul bacterian. K spectru de activitate, ale actioneaza pe S. Aureus, S. Pneumonie, H. Influente.

Principii te terapie antimicrobiana

In alegerea si utilizarea unui Abx trebuie sa se ia in consideratie urmatoarele aspecte:

Proprietatile agentului patogen , cunoscut sau suspectat de a fi generatorul bolii infectioase.

Factori legati de gazda care pot influenta eficienta si toxicitatea Abx(varsta, stari fiziologice, patologice, localizarea infectiei)

Proprietatile antimicrobiene + farmacocinetice ale AB.

Folosirea nejustificata a Abx are drept consecinte:

Cresterea riscului real de reactii adverse

Aparitia de rezistente bacteriene

Modificarea florei endogene

Prelungirea suferintei bolnavului

Cresterea costurilor

Stabilirea Skemei de Tratament

Dozele de antibiotic. Se stabileste in functie de :

v     Greutatea corporala sau de suprafata corporala

v     Particularitatile infectiei

v     Proprietatile farmacodinamice si de pragul toxic al fiecarui produs

v     Se tine ajusteaza in functie de starea functionala a rinichiului

v     Dozele trebuie alese astfel incat sa aiba cat mai putine reactii adverse

v     Cost minim

Calea de administrare.

v     Orala- este cea mai preferabila. Se utilizeaza atunci cand toleranta bolnavului la severitatea infectiei permite.

v     Parenterala- se utilizeaza in infectii severe , cand se incearca atingeri serice foarte ridicate, sau cand respectivul tratament nu se poate administra oral.

v     Local- este limitata si chiar periculoasa , in cazul aplicarii pe seroase.

Intervalul intre doze.

v     Se face in functie de severitatea bolii

v     Proprietatile AB

v     Se for aplica skemele cele mai simple, care pot fi usor de aplicat si de bolnav si de apartinatori.

Durata tratamentului.

v     A nu se prelungi inutil in cazul infectiilor acute ciclice, cu tendinta spontana la vindecare si fara risc de cronicizare

v     A se mentine suficient timp tratamentul , si in perioada de afebrilitate, in infectiile cu potential de cronicizare, in perioadele de acutizare ale infectiilor cronice si bolile cu focare greu sterilizabile.

Asocierile de Antibiotice

In practica infectologica se prefera monoterapia cu antibiotice. Dar exista si situatii in care se prefera asocierile, avand ca scopuri:

v     Evitarea aparitiei de microbi rezistenti la locul infectiei

v     Obtinerea unui efect bactericid puternic

v     Largirea spectrului antimicrobian

Asocierea dintre 2 antibiotice pot avea efecte diferite : aditive, sinergice, antagoniste. Este evident k cel mai dorit lucru este sinergismul, antagonismul trebuie redus cu orice pret.

Situatii in care se accepta asocierea de antibiotice:

v     Septicemii sau alte infectii severe cu etiologie necunoscuta , si la bolnavul cu neutropenie , febril

v     Infectii la care sunt implicate mai multe tipuri de microbi cu sensibilitate diferita

v     Infectii foarte severe la gazda cu aparare modificata

ALEGEREA ANTIBIOTICELOR

v     Se asociaza antibiotice bactericide cu efect sinergic , sau cel putin aditiv, niciodata antagoniste.

v     In cazul infectiilor nosocomiale se tine cont de modelul particular de sensibilitate a germenilor implicati in aceste situatii. 

v     Nu se asociaza niciodata antibiotice cu toxicitate similara.

v     Nu se asociaza intre ele antibiotice cu spectru larg

Cel mai frecvent folosite sunt:

v     Penicilina + Gentamicina , sinergice in special pe strp viridans si enterococi.

v     Ticarcilina / Piperacilina + Aminoglicozid , sinergice pe bacili G- , in special P. Aeruginosa

v     Vancomicina cu CFS III in meningitele cu pneumococi posibil rezistenti la betalactamine

DEZAVANTAJELE

v     Cresterea riscului de hipersenibilizare si /sau a toxicitatii

v     Cresterea riscului de colonizare cu microbi rezistenti la tratamentul aplicat

v     Riscul aparitiei antagonismului

v     Cresterea costurilor

Profilaxia cu Antibiotice

Se face in urmatoarele situatii:

v     Prevenirea infectiilor postoperatorii

v     Pacienti cu risc de endocardita supusi unei proceduri stomatologice cu risc de bacteremie

v     Transplant

v     Splenectomie

v     Arsuri greve

v     Bolnavi cu neutropenie

v     Malarie-zone endemice

Principiile profilaxiei cu antibiotice:

v     Profilaxia este indicata fata de un singur agent patogen , care produce o boala specifica transmisibila

v     Se practica numai in conditiile unui contact infectant sigur

v     Se face cu antibiotice cu spectru cat mai ingust , administrate pe durate scurte , dar la doze si intervale la fel ca in caz de boala

v     Profilaxia este o masura individuala de prevenire a inbolnavirii

v     Instituirea profilaxiei cu antibiotice nu inlocuieste masurile de asepsie si antisepsie

2. Restabilirea Macro-organismului gazda

Tratamentul Patogenic

Tratamentul Anti-Inflamator

Medicatia antiinflamatorie nesteroidiana actioneaza prin inhibitia sintezei de prostaglandine , substante vasoactive puternice , implicate in procesul inflamator infectios.

Se utilizeaza aspirina, ibuprofen, diclofenac.

In caz de esec se poate recurge la preparatele cortizonice.

Substantele corticoide sunt folosite in bolile infectioase pentru principalele lor proprietati : antiinflamatoare, antialergica, antipiretica, imunosupresiva, antitoxica.

K indicatii majore avem: encefalite, mielite, poliradiculonevrite, meningita, TBC, RAA.

Este controversata folosirea lor in SOCUL SEPTIC.

In bolile bacteriene, corticosteroizii se administreaza concomitent cu antibiotice, iar in cele virale , acolo unde este posibil cu antivirale.

Durata terapiei este in general scurta. Se va da doza minima activa, in doze unice, dimineata intre orele 8-10.

Tratamentul de Sustinere si Corectare a Dezechilibrelor Functionale

In evolutia bolilor infectioase apar adesea complicatii + dezechilibre functionale , care trebuie corectate cu promptitudine.

Tulburarile HEE se corecteaza prin administrarea orala de lichide cu suplimenti de electroliti, in formele usoare sau medii, si parenteral in cazurile severe.

Insuficienta respiratorie se combate tinand cont de mecanismul patogenic -dezobstructia si drenarea cailor aeriene , aspiratie, oxigenoterapie, traheostomie, respiratie asistata.

Insuficienta renala acuta se forteaza diureza cu furosemid sau manitol , iar in caz de esec se recurge la dializa extrarenala.

Insuficienta cardiaca beneficiaza de tratament cu diuretice + cardiotonice.

Insuficienta hepatica ---transplant.

Tratamentul Simptomatic in BI

Tratamentul simptomatic vizeaza ameliorarea sau indepartarea unor manifestari patologice suparatoare aparute in evolutia unei boli I.

Pentru febra se fac tamponari cu bureti muiati in apa la temperatura camerei , aspirina, paracetamol. NU SE DAU ANTIBIOTICE IN FEBRA.

ANTIBIOTICELE NU SUNT ANTITERMICE !!!!!

Durerea (cefalee, mialgii, artralgii)- antialgice. Tuse- antitusive.

Tratamentul Igienico-Dietetic

Tratamentul Igienic. Presupune:

v     Izolarea bolnavilor- care se face din 2 copuri: unul curativ pentru tratarea infectiei , si al doilea profilactic , pentru scoaterea sursei de infectie din circuitul epidemiologic.

Conform legislatiei actuale se izoleaza si se trateaza obligatoriu in spitalul de boli infectioase urmatoarele:

Antrax

Febra tifoida

Febra Q

Bruceloza

Difteria

Hepatitele virale

Malaria

Sifilis

HIV

Celelalte boli fiind grupate in grupa B se interneaza numai in cadrul formelor severe sau complicate. In functie de specificul epidemiologic al bolii, izolarea poate fi:

ABSOLUTA-  camera de securitate absoluta cu presiune negativa si un sas. Se folosesc echipamente de protectie de unica folosinta.

STRICTA- pentru persoanele care prezinta mecanisme de aparare modificata, cu risc de infectie nosocomiala.

DIGESTIVA- pentru infectiile cu transmitere fecal-orala.

CUTANATA- pentru infectii cutaneo-mucoase in care personalul va purta manusi si bluze, si masca

RESPIRATORIE- pentru boli cu transmitere aerogena -personalul va purta masca aerogena.

v     Repausul la pat- reduce consumurile energetice , favorizeaza circulatia + respiratia , relaxeaza musculatura.

v     Camera bolnavului- trebuie sa fie spatioasa bine aerisita , cu temperatura adecvata (18-22*C), luminoasa sau in unele cazuri chiar obscura(artificial). Zilnic se face dezinfectie curenta , iar la externare, dezinfectie terminala.

Bolnavul trebuie ferit de zgomote, stress, insomnie, oboseala, mirosuri + gusturi + imagini neplacute.

Tratamentul Dietetic.

Dieta trebuie sa asigure un aport caloric in perioada febrei de 2500-3000 cal adult , apa, de 2-3 L , electroliti (Na, K, Ca), proteine(10-20 g de proteine animale), vitamine.

REGIMURI

Hidric- la inceputul unei boli diareice acute

Hidro-zaharat + Hidro-lacto-zaharat- in perioada febrila , hepatite virale la debut

Hidro-lacto-fainos-vegetarian- boli eruptive , infectii hepato-renale

Hidro-lacto-zaharat-fainos- vegetarian-carnat- covalescenta de boli infectioase

Dispensarizarea -monitorizarea clinica , biologica, microbiologica a fostului bolnav pe perioade de timp variabile, care se face pe perioada riscurilor epidemiologice.

Antibioticoterapia in situatii speciale

LA GRAVIDA alegerea tratamentului trebuie sa tina cont departicularitatile legate de sarcina, toxicitatea Ab, si de capacitatea lor de a traversa placenta , k poate avea efecte teratogene.

In primul trimestru nu se da AB care interfera cu embriogeneza- aminoglicozide, rifampicina, chinolone, metronidazol.

In II + III nu se dau aminoglicozide, tetracicline, metronidazol.

In perioada de lactatie se dau toate AB care sunt permise nn. +  sugar.

La gravida se daa !!!! penicilina G, CFLSP, macrolide

LA NOU-NASCUT se tine cont de varsta, de imaturitatea functiei renale, capacitatea de rezorbtie I, care este mai mare k la adult.

INDICATII:

Indicatii stricte

Se dau AB care nu au indicatii de varsta

Dozele se calc dupa formulele pediatrice

INSUFICIENTA RENALA

Modificarea skemelor terap + corectarea lor- reducerea dozei, crestere intervalului dintre administrari

Monitorizarea cu ajutorului lab clinic- nivelul de Ab in sange, evaluarea gradului de IRA

Se administreaza penicilina G, majoritatea CFLSP

Nu se dau tetracicline, sulfamide, rifampicina

Erori tratamentul AB

Rezistenta microbului la tratamentul efectuat, care poate fi naturala sau dobandita

Mecanisme de aparare deficitare ale gazdei

Nerecunoasterea sau aprecierea gresita a prop farmacologice ale AB