Hipertensiunea arteriala -complexa - eseu

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA - Lucrare complexa - eseu

Definitie hipertensiunea arteriala e un sindrom caracterizat prin cresterea pre­siunii sistolice si a celei diastolice peste valorile normale. Dupa O.M.S. se conside­ra valori normale pentru presiunea maxima 140 -160 mm Hg, interpretate in raport cu varsta, sexul si greutatea, iar pentru minima 90 - 95 mm Hg.
Clasificare: in functie de etiologie se deosebesc:
Hipertensiunea arteriala esentiala, in care nu se poate evidentia o cauza orga­nica si hipertensiunea arteriala secundam sau simptomatica, in care este dovedita cauza. Se deosebesc hipertensiuni secundare renale, endocrine, neurogene si cardiovasculare.
in functie de evolutie se accepta astazi clasificarea propusa de O.M.S.:

stadiulI, caracterizat prin depasirea valorilor normale de 140 -160/90 - 95 mm Hg;

stadiul al II-lea, caracterizat prin semne de hipertrofie cardiovasculara. Hipertrofia ventriculului stang poate fi constatata clinic, electrocardiografie, radiologie si prin examenul fundului de ochi (angiopatie hipertensiva);

stadiul al III-lea, caracterizat prin aparitia complicatiilor cardiace, coronariene, cerebrale si renale.
Hipertensiunea arteriala este una dintre cele mai raspandite boli. Presiunea arte­riala poate creste fie prin marirea debitului, fie prin cresterea rezistentei. Cele mai multe hipertensiuni au la baza cresterea rezistentei periferice (hipertensiunea esen­tiala, renala etc). Initial, procesul este functional - vasoconstrictie - ulterior apar leziuni organice care permanentizeaza hipertensiunea arteriala. in ceea ce priveste factorii care realizeaza vasoconstrictia arteriala, se acorda un rol important siste­mului nervos central, sistemului hipofizo-suprarenal si hiperreactivitatii vasculare. in evolutia hipertensiunii arteriale, dupa mai multi ani de evolutie apar leziuni or­ganice de ateroscleroza, care agraveaza tulburarile.
Hipertensiuni arteriale simptomatice:
De cauza renala. Din acest grup fac parte hipertensiunile reno-vasculare [ano­malii congenitale ale vaselor renale (stenoze, anevrisme), tromboze, embolii], hipertensiunile din bolile parenchimului renal (glomerulonefrita acuta si cronica, leziunile renale din diabet, pielonefritele etc). in aparitia hipertensiunii renale, rolul principal este detinut de o enzima care ia nastere in rinichiul ischemic (cu circulatia insuficienta) si care se numeste renina. Aceasta se transforma in sange intr-o substanta hipertensiva numita angiotensina. E importanta precizarea etiologiei renale, deoarece unele forme sunt susceptibile de interventie chirurgicala (hipertensiunea reno-vasculara, unele pielonefrite). Tratamentul se adreseaza atat bolii de baza, cat si hipertensiunii arteriale.
De cauza endocrina. Din acest grup fac parte:
- feocromocitomul - o tumoare localizata in medulara glandei suprarenale, ca­racterizata prin crize paroxistice de hipertensiune, datorate descarcarii in circulatie de catecolamine (adrenalina si noradrenalina); Tratamentul este chirurgical;
- hiperaldosteronismul primar (adenom corticosuprarenal cu secretie excesiva de aldosteron);
- sindrom Cushing, datorat unei tumori corticosuprarenale sau hipofizare care se caracterizeaza prin hipertensiune, obezitate, vergeturi, hirsutism si cresterea eli­minarii urinare a 17-cetosteroizilor; Tratamentul este chirurgical;
- hipertensiuni endocrine mai apar in hipertiroidism si in cursul sarcinii; in cursul primei sarcini poate aparea o hipertensiune reversibila, recidivand eventual cu fiecare noua sarcina; alteori, graviditatea agraveaza o hipertensiune arteriala preexistenta, de alta natura.
De cauza neurogena. in boli traumatice, tumorale sau inflamatorii ale creierului care duc la o crestere a presiunii intracraniene sau in caz de leziuni ale centrilor vasomotori se observa, uneori, si cresterea tensiunii arteriale.
De cauza cardiovasculara. Bolile insotite de hipertensiune arteriala sunt: coarctatia aortica, blocul complet, insuficienta aortica si ateroscleroza.
Hipertensiunea arteriala esentiala: prin care se intelege orice sindrom clinic hi­pertensiv, in care valorile presiunii arteriale sunt crescute, in absenta unei cauze
organice. Se mai numeste si boala hipertensiva. Este cea mai frecventa, reprezentand 80 - 90% din totalul hipertensiunilor, si apare de obicei dupa 30 de ani, cu un maximum de frecventa intre 40 si 50 de ani. Incidenta este mai mare la femeie, dar formele mai grave apar la barbati. Menopauza si obezitatea sunt factori favorizanti, la fel viata incordata, stresanta si ereditatea. Ereditatea ar juca un rol foarte important, afectiunea intalnindu-se in proportie de 20 - 80% (dupa diferite statistici) in antecedentele familiale ale bolnavilor. Ceea ce se transmite ar consta intr-o tulburare a metabolismului catecolaminelor (adrenalina si noradrenalina), care ar sta la baza vasoconstrictiei arteriale. Se pare ca si alimentatia bogata in sare ar juca un rol.
Etiopatogenie: majoritatea autorilor accepta astazi conceptia nervista, potrivit careia predispozitia ereditara este de natura neurogena, legata de o anumita struc­tura a personalitatii si de o anumita modalitate de raspuns la situatiile de stress: durere, frica, suparare. Boala ar fi esential nervoasa, produsa de o tulburare in activitatea centrilor nervosi superiori. Diferiti excitanti din sfera psiho-emotionala (necazuri, griji, nesiguranta), actionand pe fondul unei predispozitii ereditare, duc la aparitia unor focare de excitatie permanenta la nivelul scoartei cerebrale, determinand secundar o vasoconstrictie arteriala. in lantul patogenic al hipertensiunii mai intervin - tot prin intermediul scoartei - sistemul endocrin si rinichiul.
Modificarile fundamentale locale care stau la baza hipertensiunii sunt vasocon­strictia arteriala si cresterea continutului peretelui arteriolar in apa si sare. Mai tarziu apar leziuni organice si ateroscleroza, care grabesc evolutia si intuneca prognosticul prin complicatii.

Simptome: clasic se deosebesc trei stadii:
Stadiul prehipertensiv poate fi afirmat pe baza ascendentei ereditare hiperten­sive, aparitiei unor puseuri tensionale trecatoare si a unor teste care stabilesc cres­terea anormala a presiunii arteriale, comparativ cu normalul. Cel mai cunoscut este testul presor la rece, care este pozitiv cand, introducand mana in apa la 4°, valorile T.A. cresc cu peste 40 mm Hg.
Stadiul de hipertensiune intermitenta, caracterizat prin perioade de hiperten­siune, fara alte semne clinice, alternand cu perioade normale.
Stadiul de hipertensiune permanenta: in peste 90% din cazuri, hipertensiunea arteriala este depistata in acest stadiu. Dupa manifestari se deosebesc:
Forma benigna, care evolueaza progresiv si se caracterizeaza prin:
- semne care apar la examenul arterelor, artere sinuoase si rigide, puls bine batut;
-  semne de fragilitate capilara; diverse manifestari hemoragice (epistaxis, metroragii, uneori hematemeze, hemoragii retiniene etc);
-  semne cerebrale: cefalee occipitala, de obicei dimineata, la trezire, ameteli, oboseala, astenie, insomnie, tulburari de memorie si concentrare, modificari de caracter, frecvent tulburari de vedere ("muste zburatoare', vedere incetosata); ce­falee cu caracter pulsatil, ameteala, tulburarile de vedere si tulburarile trecatoare de constienta si de limbaj sunt cele mai frecvente tulburari functionale, comune tu­turor formelor de hipertensiune; - furnicaturi la nivelul extremitatilor, ameteli, senzatia de "deget mort';
- examenul inimii releva subiectiv palpitatii, dureri precordiale, diferite grade de dispnee, iar obiectiv, semne de marire a inimii stangi (hipertrofie si digitatie);
- radiologia, electrocardiografia, fundul de ochi si probele functionale renale apreciaza gradul de evolutivitate al hipertensiunii arteriale.
in ultimul stadiu al formei benigne r care se instaleaza dupa multi ani de evolutie - apar complicatii: insuficienta cardiaca stanga sau totala, cardiopatie ischemica, complicatii cerebrale sau renale.
Forma maligna are o evolutie rapida si o mortalitate ridicata. Poate fi maligna de la inceput sau se poate maligniza pe parcurs. Valorile tensionale sunt mari, in spe­cial cea diastolica depasind 130 mm Hg, rezistente la Tratament. Starea generala este alterata rapid (astenie, slabire, paloare, cefalee intensa), fundul de ochi este grav si precoce alterat, complicatiile apar de timpuriu, in special insuficienta renala ( progresiva si ireductibila.                                                                                    i
Evolutie si complicatii: in forma benigna, cea mai obisnuita, boala dureaza ani sau chiar zeci de ani. Sub influenta unui Tratament corect si precoce pot aparea remisiuni importante.
In forma maligna, evolutia este foarte rapida, etapele bolii fiind parcurse in 1 - 3 ani. Indiferent de etiologie, fiecare forma de hipertensiune arteriala, in raport cu caracterul sau evolutiv, poate fi benigna sau maligna si parcurge, in evolutia sa, cele trei stadii din clasificarea propusa de O.M.S.
in stadiul al III-lea apar complicatii: la nivelul aparatului cardiovascular (insu­ficienta ventriculara stanga acuta si cronica, insuficienta cardiaca globala, infarct miocardic, anevrism disecant); la nivelul circulatiei cerebrale (encefalopatie hipertensiva, tromboze si hemoragii cerebrale); la nivelul rinichiului (tulburari variate, de la alterari functionale, pana la scleroza cu insuficienta renala).
Complicatiile depind de forma clinica - benigna sau maligna. Astfel, in hiper­tensiunea benigna complicatiile se datoreaza aterosclerozei, cele mai frecvente fiind tromboza cerebrala si infarctul miocardic. in hipertensiunea maligna domina degradarea arteriolara. Aici se intalnesc frecvent encefalopatia hipertensiva, he­moragia cerebrala, insuficienta cardiaca si insuficienta renala.
Prognosticul depinde de forma clinica - benigna sau maligna - de ereditate, de nivelul tensiunii diastolice si bazale, de varsta (tinerii fac forme mai grave), de respectarea Tratamentului, de modul de viata recomandat si, in sfarsit, de aparitia
complicatiilor.
Prognosticul este favorabil in primul stadiu de boala, fiind mai rezervat in stadiul al doilea si mai ales in al treilea. Moartea se datoreaza indeosebi complicatiilor cardiace, cerebrale si renale. Sub influenta Tratamentului actual, prognosticul s-a
imbunatatit.
Tratamentul hipertensiunii arteriale trebuie sa vizeze anumite obiective si in primul rand normalizarea valorilor tensionale. El trebuie sa tina seama de anumite principii si orientari:
- explorarea trebuie bine facuta deoarece sunt hipertensiuni care beneficiaza de Tratament chirurgical (hipertensiunile reno-vasculare);
- Tratamentul trebuie sa fie complex, igieno-dietetic, medicamentos etc;
-  Tratamentul trebuie individualizat si stabilit in conditii de ambulator, nu de spital;
-  drogurile hipotensive vor fi administrate la inceput in cantitati mai mici si marite apoi progresiv, pana la normalizarea tensiunii arteriale. Este bine ca drogurile hipotensive sa fie asociate si la inceputul Tratamentului asocierea sa cuprinda un hipotensiv cu un diuretic tiazidic;
-  trebuie tinut seama de ateroscleroza asociata, de aici (mai ales la varstnici) decurgand prudenta, pentru a nu precipita accidente vasculare cerebrale, coronarie­ne si periferice (niciodata nu se va incepe cu doze mari, brutale);
- deoarece multe hipertensiuni sunt consecinta sau sunt asociate aterosclerozei, regimul si Tratamentul vor fi adaptate acesteia din urma. Se vor combate obezitatea, guta, diabetul zaharat, hiperlipoproteinemiile etc;
- repausul nu trebuie sa fie absolut. Exercitiile fizice, mersul pe jos si gimnastica medicala, fac parte din Tratament. Efortul fizic va fi dozat si adaptat posibilitatilor bolnavului;
- sedativele si tranchilizantele sunt de multe ori necesare;
- dieta va fi saraca in colesterol si in grasimi saturate (vezi Tratamentul dietetic al hipertensiunii arteriale la referatul "Notiuni de alimentatie si dietetica');
- este bine ca Tratamentul sa fie si vasodilatator coronarian, deoarece asociatia cardiopatie ischemica - hipertensiune arteriala este foarte frecventa;
- nu orice hipertensiune urmeaza sa primeasca Tratament hipotensiv. Astfel in formele labile, de gradul I etc, este suficient regimul dietetic, eventual tranchili­zante si sedative.
Tratament: regimul de viata consta in limitarea eforturilor fizice, cu lucru de 6 -8 ore pe zi, dupa caz, cu respectarea orelor de somn si a orelor de masa. Au o mare importanta mijloacele psihoterapice, combaterea anxietatii si evitarea situatiilor conflictuale din mediul de viata sau de munca. Vor fi cautate si incurajate elementele de satisfactie din profesiunea bolnavului, vor fi cultivate preocuparile care produc relaxarea (plimbari, lectura, muzica, teatru).
Regimul va fi echilibrat si suficient, urmarindu-se mentinerea unei greutati normale. in caz de obezitate, va fi hipocaloric; in caz de ateroscleroza, hipolipidic si hipocaloric etc. Dar, indiferent de bolile asociate, va fi hipo- sau desodat. Regimul strict desodat (orez, fructe, zahar), cu mai putin de 0,5 g sare/zi, se aplica in formele foarte severe, dar este greu de respectat. Regimul desodat relativ (2 - 5 g sare/zi) este mai usor de acceptat, fiind utilizat in majoritatea hipertensiunilor. Pentru aprecierea generala a continutului in sare se ia ca reper faptul ca ratia de NaCl consumata zilnic de un adult sanatos este de 10 -14 g, din care 2/5 provin din sare folosita la pregatirea alimentelor si cea pusa la masa, 2/5 sunt furnizate de sarea din paine si 1/5 de sarea din lapte si derivatele sale, produse de mezelarie etc. Regimul desodat nu poate fi standardizat, ci adaptat in functie de starea clinica.
Tratamentul medicamentos foloseste numerosi agenti hipotensivi, sedative si hipnotice (barbiturice, Bromoval, clordelazin, tranchilizante), Hydergine (Reder-gin), reserpina (Hiposerpil), comprimate de 0,25 mg; Raunervil, fiole de l ml - 2,5 mg i.v., hidrazinoftalazine (Hipopresol, drajeuri de 0,025 g; Apresolin; Hipazin -(asociere de reserpina si hidralazina guanetidina, comprimate de 0,010 g), clonidina (Catapresan), ganglioplegice (Ganlion, Pendiomid, fiole de 2 ml - 0,075 g); metildopa (Dopegyt, comprimate de 0,250 g sau fiole); propranolol (Inderal), Pargylin si i diuretice (Nefrix, furosemid, acid etacrinic, Aldactona etc).                                  j
Tratamentul vizeaza normalizarea valorilor tensionale. Efectul este atins daca T.A. oscileaza intre 90/70 si 130/90 mm Hgin ortostatism si nu depasesc 170/110 , mm Hg in decubit. O atentie deosebita trebuie acordata scaderii T.A. in cazul hipertensiunii cu insuficienta renala sau cu tulburari de irigatie cerebrala sau
coronariana.
Tratamentul hipotensiv este complex, cuprinde numeroase droguri cu diferite moduri de actiune. in functie de locul si mecanismul de actiune, hipotensoarele pot
fi clasificate astfel:
- Vasodilatatoare, cu actiune asupra peretului vascular, fara relatie cu termina- j tiile nervoase: hidralazina, minoxidilul, verapamilul, nifedipina, diureticele (care actioneaza reducand volumul sanguin), nitroprusiatul de sodiu si diazoxidul.
-  Hipotensoare cu actiune pe receptorii simpatici, blocand transmiterea adre-
nergica:
- blocante ale receptorilor alfa adrenergici (prazosin, fentolamina);
- blocante ale receptorilor beta adrenergici (propranololul si celelalte)*
- blocantele receptorilor alfa si beta adrenergici (labetololul - Tenormin).
- Cu actiune asupra fibrelor nervoase simpatice, postganglionare sau terminatii­lor nervoase: guanetidina, reserpina si alfa-metildopa. Ultimele doua actioneaza si asupra sistemului nervos central.
- Cu actiune asupra ganglionilor autonomi simpatici: trimetafan.
-  Cu actiune asupra sistemului nervos central: clonidina, alfa-metildopa si
reserpina.
- Cu actiune asupra volumului sanguin: diureticele.
- Antagonisti ai sistemului renina - angiotensina. Dintre acestia saralazina (anta­gonist al angiotensinei II) si enalapril, captopril, lisinopril (inhibitor al enzimei de conversie a angiotensiei I in angiotensiva II).
Hidralazinele au fost o perioada putin intrebuintate, datorita tahicardiei si acci­dentelor coronariene provocate. Prin aparitia beta blocahtelor au intrat din nou in Tratamentul curent al hipertensiunii arteriale. Asocierea cu beta blocantele corec­teaza efectul lor tahicardizant. Produc vasodilatatie prin scaderea rezistentei periferice. Deoarece retin sarea si apa, trebuie asociate si cu un diuretic saluretic (Nefrix). Actiunea apare dupa 2-3 zile, in administrarea orala, si dupa 3 ore in cea i.v. Ca efecte secundare apar: cefalee, hipersudoratie, anorexie, greturi, varsaturi, diaree, palpitatii si uneori semne de lupus. Se recomanda prudenta in cardiopatia ischemica, unde trebuie administrata numai in asociere cu beta blocante (propranolol). Drogul principal este Hipopresolul, (dihidralazina) comprimate de 25 mg, care se administreaza incepand cu 1 comprimat si se creste progresiv la 3 -6 comprimate. Este utilizat in hipertensiunea usoara sau moderata. Asociat cu Hipo-serpilul (reserpina) preparatul se numeste Hipazin (Adelphan).
Minoxidilul este utilizat pe scara redusa datorita efectelor secundare. Are aceleasi reactii adverse ca si hidralazina. Deci si el trebuie asociat cu un beta blocant si un saluretic. Doza zilnica este de 20 mg si rareori 50 mg. (Comprimate de 2,5 mg, de 5 mg si 10 mg). Este util in hipertensiunile bolnavilor cu insuficienta renala.
Verapamilul (Isoptin) si nifedipinul (Adalat, Corinphar) sunt blocante ale cal­ciului, cu efect hipotensor dar cu indicatie majora in angor si aritmii. Nifedipinul sublingual scade rapid tensiunea arteriala in edemul pulmonar acut.
Nitroprusiatul de sodiu este un hipotensor energic, utilizat in hipertensiunea arteriala paroxistica. Actioneaza prin vasodilatatie puternica si rapida (Nipride si Nipruss, in fiole de 50 mg). Se administreaza numai in spital si cu prudenta.
Diazoxidul este inrudit cu clorotiazida, dar nu are actiune diuretic?. Este vaso-dilatator prin scaderea rezistentei periferice (Hiperstat, Eudemin, in fiole de 20 ml - 300 mg substanta). Este o medicatie de urgenta in encefalopatia hipertensiva, eclampsie, hipertensiune arteriala maligna. Efectele secundare sunt asemanatoare hidralazinelor, dar produce si hiperglicemie.
Prazosinul (Minipiess) este un alfa blocant care produce vasodilatatie blocand alfa receptorii. Este administrat in hipertensiunile moderate. in cele severe trebuie asociat cu un diuretic si eventual un beta blocant. Poate produce vertij, hipotensiune ortostatica, tulburari de tranzit, cefalee, astenie si eruptii cutanate. La prima doza exista si risc de sincopa. Se administreaza 3-20 mg, comprimate de 0,5 mg, 1 mg, 2 mg, 5 mg. Fentolamina (Regitina), cu actiune tot alfa blocanta, este utilizat in Tratamentul feocromoci tomului.
Propranololul {Inderal), Trasicor, Visken etc. sunt droguri cu actiune beta blo­canta care actioneaza hipotensiv, antiaritmic si coronarodilatator. Produc bradi­cardie, scad forta de contractie a inimii si debitul cardiac. Efectul hipotensor este moderat, lent si progresiv. Efectele secundare sunt reduse. Are o larga utilizare singur sau asociat. Este contraindicat in insuficienta cardiaca decompensata, blocul A-V, astmul bronsic, diabetul zaharat sever, ulcerul gastric in evolutie. Doza zilnica este de 60 - 240 mg. Se prezinta in comprimate de 10 si 40 mg.
Labetololul (Trandate) este un alfa si beta blocant. Efectul hipotensiv este similar asociatiei propranolol - hidrazinoftalazina.
Guanetidina este un drog mai putin utilizat datorita efectelor sale secundare (hipotensiune ortostatica, bradicardie, diaree, modificari de libido, retentie de lichide, uscaciune a gurii). Actiunea hipotensiva apare dupa 3-4 zile si persista 6-14 zile. Se prezinta in comprimate de 10 mg. Se incepe Tratamentul cu 1 comprimat si se creste la 2 - 5 comprimate. Este indicata numai in hipertensiunea arteriala severa.
Ganglioplegicele sunt hipotensoare puternice dar greu de utilizat datorita reactiilor secundare (hipotensiune ortostatica, retentie de urina, constipatie, tulburari vizuale). Suprima excitatiile simpatice si parasimpatice, realizand o simpatectomie chimica. Scade tensiunea arteriala in cateva minute, administrat i.v., dar scade si debitul coronarian, renal si cardiac. Este Tratamentul de electie al hipertensiunii paroxistice si al hipertensiunilor severe si maligne. Se administreaza 20 picaturi, de 3 - 4 ori per os, sau 1 fiola de 0.075 g i.m. sau i.v. Alfa-metildopa (Aldomet, Dopegyt), actioneaza predominant central simpati-colitic. Scade rezistenta periferica, in special renala si nu influenteaza debitul cardiac. Are actiune progresiva si este bine tolerata. Ca efecte adverse produce somnolenta, uscaciunea gurii, tulburari digestive (greturi, diaree), febra, stari depresive si anemii hemolitice. Se incepe Tratamentul cu 1 comprimat (1 comprimat = 250 mg) si se creste progresiv la 3 - 6 comprimate/zi. Este indicat in hipertensiunea usoara sau , moderata, hipertensiunea din nefropatii, iar forma injectabila in hipertensiuni
maligne.
Clonidina (Haemiton - 0,075 mg/compr., Clonidina si Catapresan - 0,100 mg/ compr.), actioneaza central si periferic. Actiunea se aseamana cu cea a alfa- j metildopei. Are si efect sedativ si bradicardizant. Efectele secundare sunt i nesemnificative. Nu este contraindicata in hipertensiunea cu insuficienta renala, j Tratamentul se incepe cu 1 compr. (0,100 mg) si se ajunge la 0,450 - 0,600 mg. Este j indicata in formele moderate, iar injectabil si in formele severe.
Rauwolfia si derivatii sai actioneaza in hipertensiunea arteriala, central si periferic, golind depozitele de catecolamine. Efectul este si sedativ si bradicardizant. Oral se administreaza Hiposerpilul (0,25 mg), se incepe cu 1 comprimat si se ajunge la 2 -4 comprimate/zi. Efectul apare dupa 3-6 zile iar actiunea maxima este dupa 3 saptamani. in urgente se administreaza parenteral (Raunervil) cu efect dupa 3 - 4 , ore. Ca efecte adverse apar: somnolenta, astenie, diaree, transpiratii, congestie oculo- nazala, stari depresive, ulcer gastro-duodenal etc. Se administreaza in hipertensiunile usoare sau moderate.
Diureticele, (vezi mai sus):
- Saralazina, utilizata ca test diagnostic pentru hipertensiunea reno-vasculara si i captoprilul (Hipotensor), cu actiune in hipertensiunea arteriala cu renina crescuta i (25 - 600 mg) sunt agenti hipotensivi actionand ca antagonisti ai sistemului renina-
angiotensina.
in practica uzuala sunt utilizate si alte substante hipotensive, rezultate fie din asocierea mai multor hipotensive, fie din asocierea unui agent hipotensor cu unul diuretic. Dintre acestia sunt utilizate curent Neocristepine si Brinerdinul.
Scaderea T.A. trebuie sa fie lenta, deoarece scaderile bruste pot produce ac­cidente grave in teritorii vitale: creier, miocard, rinichi. in formele usoare de hi­pertensiune arteriala se recomanda psihoterapia, eventual reorientarea profesionala, regimul hiposodat si hipocaloric (daca este cazul), sedative, saluretice (Nefrix, 1-2 comprimate/zi), controlul periodic. in formele de gravitate medie, daca prescriptiile dietetice, sedativele si salureticele (Nefrix, furosemid, Furantril) nu au dat rezultate, se adauga Hiposerpil (3 comprimate/zi), Hipopresol (3 - 4 comprimate/zi) si Aldomet (0,75 - 1 g/zi). in formele severe sau maligne, la diuretice si sedative se asociaza Aldomet 0,75 - 1 g/zi) cu guanetidina (20 mg/zi). in caz de esec se recurge la Catapresan, Pargylin sau propranolol. in hipertensiunea cu insuficienta cardiaca se administreaza Nefrix sau furosemid cu Aldoctona si Hiposerpil; in hipertensiunea cu cardiopatie ischemica si ateroscleroza cerebrala - Nefrix, Hiposerpil, cu propranolol sau Aldomet; in hipertensiunea cu insufi-cienta renala - Hipopresol, Aldomet si Hiposerpil. Urgentele hipertensive reclama o atitudine prompta si diferentiala (feocromocitomul, toxicoza gravidica, hipertensiunea cu edem pulmonar acut sau cu accidente cerebro-vasculare). Se utilizeaza Raunervil i.v. (1-2 fiole), guanetidina, Aldomet, Catapresan sau dihidralazina; de obicei se asociaza cu furosemid sau Acid etacrinic i.v. Daca exista riscul de edem pulmonar acut, se asociaza lanatosid-C, iar in iminenta de edem cerebral - sulfatul de magneziu i.v. Regitina este medicamentul de electie in crizele hipertensive din feocromocitom. Orientari in Tratamentul hipertensiunii arteriale (St. Suteanu):
-  Reserpina si-a pierdut prioritatea clinica. Poate fi inca folosita asociata cu hidralazina si cu un diuretic.
- Diureticele sunt utilizate in majoritatea hipertensiunilor arteriale, indiferent de stadiul si severitatea bolii.
- Beta blocantele (propranolol) sunt hipotensoare de baza.
-  Alfa-metildopa si clonidina sunt hipotensoare care nu influenteaza negativ circulatia renala. Sunt utilizate in mod obisnuit.
-  Hidralazina a redevenit un hipotensiv de baza, datorita asociatiei cu beta blocantele, acestea din urma corectandu-i efectele secundare.
- Guanetidina si ganglioplegicele reprezinta hipotensoare de exceptie.
-  in 50% dintre cazuri, diureticele ori beta blocantele normalizeaza valorile tensionale. in celelalte 50% dintre cazuri actioneaza asocierile de hipotensoare cu diuretice. Cea mai eficace si bine tolerata asociere este cea dintre un diuretic tiazidic, un beta blocant si un vasodilatator (hidralazina etc), la care se poate adauga un simpaticolitic central (alfa-metildopa sau clonidina).
- Nu se asociaza doua simpaticolitice centrale sau un simpaticolitic cu un beta blocant.
- Hidralazina nu se administreaza decat asociata cu un beta blocant, iar simpa-ticoliticele fara un diuretic.
Cele mai folosite antihipertensive sunt blocantele de calciu si inhibitorii enzimei de conversie.
Profilaxia hipertensiunii arteriale urmareste educarea in vederea unui compor­tament adecvat de viata, chiar orientarea profesionala a descendentilor din parinti hipertensivi, a bolnavilor in stadiul prehipertensiv, deci a persoanelor susceptibile de a face boala. Foarte importanta este si profilaxia complicatiilor, realizabila prin asigurarea cooperarii bolnavului si prin recomandari ferme si judicioase. Pentru completare vezi Tratamentul bolilor cardiovasculare (hipertensiune).Vezi si Tratamentul dietetic in Notiuni de alimentatie si dieta.
Din medicatia hipotensoare disponibila in prezent, patru grupe de medicamente sunt utilizate mai frecvent: betablocantele, blocantele canalelor de calciu, substante actionand pe sistemul renina-angiotensina si diureticele.
I. Betablocantele scad forta de contractie a cordului, excitabilitatea, au actiune antiaritmica, antianginoasa si antihipertensiva. Se subimpart in:
1. betablocante neselective: oxiprenoloi (Trasicor etc), pindolol (Visken etc), propranolol; 2. betablocante selective (P, selective): metoprolol (Bloxan etc), atenolol (Vascoten etc), nebivolol (Nebilet etc), talinolol (Cordanum etc).
II. Blocante ale canalelor de calciu: produc vasodilatatie coronara cu cresterea debitului sanguin coronar, diminua rezistenta periferica si tensiunea arteriala, cresc circulatia cerebrala. Au efect inotrop negativ, scad frecventa cardiaca, scad conducerea la nivelul nodului atrioventricular, diminua travaliul cardiac si consumul de oxigen. O clasificare clinica a blocantelor canalelor de calciu poate fi:
1. blocante ale canalelor de calciu cu efecte principale vasculare: nifedipina (Adalat, Corinfar retard etc), nimodipina, nicardipina, nisoldipina, felodipina (Plendil), amlodipina (Norvasc etc);
2. blocante ale canalelor de calciu cu efecte principale cardiace: verapamil (Cordamil, Isoptin etc), diltiazem (Diacordin, Cardil etc).
III. Substante actionand pe sistemul renina-angiotensina:
1. inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ACE): captopril (Capoten, Farcopril etc), enalapril (ENAP, Renitec, Ednyt etc), lisinopril etc.
2. antagonisti ai receptorilor de angiotensina II: losartan (Cozaar), valsartan (Diovan).
IV. Diuretice:
1. diuretice de intensitate medie
- tiazide: hidroclorotiazida (Nefrix);
- sulfonamide: clortalidona (Hygroton).
2.  diuretice puternice (de ansa): furosemid (Furosemid, Lasix etc), acid etacrinic
3.  diuretice care economisesc potasiul: antagonisti ai aldosteronului (spironolactona, triamteren, amilorid).

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

Explorarile morfologice care se pot face sunt: laparoscopia, utila in hepatomegalii (mai ales cu icter) si la diagnosticul diferential cu neoplasmul; punctia-biopsie, ca elemente de baza diagnostica; scintigrama hepatica.

Explorarile functionale - atat pentru parenchim, cat si pentru mezenchim - sunt absolut necesare, ele indicand semne de insuficienta hepatica: bilirubina si urobilina sunt crescute; testele functionale sunt intens pozitive; sideremia este crescuta; proteinele plasmatice sunt scazute pe seama albuminelor; y-globulinele sunt crescute, raportul seri-ne/globuline este inversat; testul cu BSP arata valori sub 6 - 7%, cu timpul de injuma-tatire de peste 10 minute.

Explorarile vasculare: radiomanometria este un examen necesar, mai ales in ciroza biliara. Splenoportografia poate furniza date despre vascularizatia intrahepatica si poate decela o tromboza splenoportala.

in evolutia cirozei hepatice exista doua stadii, stadiul compensat, sarac in simptome si stadiul decompensat, cand simptomatologia este evidenta, zgomotoasa. Decompensarea cirozei poate fi vasculara si parenchimatoasa.

Decompensarea vasculara se manifesta prin instalarea ascitei si accentuarea spleno-megaliei si a ciculatiei anastomotice porto-cave. (varice, esofagiene si gastrice). Cresterea brutala a hipertensiunii portale, poate declansa o hemoragie digestiva superioara prin ruperea unor varice esofagiene sau gastrice, consecinta circulatiei anastomotice.

Decompensarea parenchimatoasa evidentiaza deficitul celular hepatic in excretia pigmentilor biliari cu aparitia icterului, determina sinteza excesiva de serine cu aparitia edemelor si ascitei, sinteza de factori ai coagularii cu aparitia de hemoragii difuze, deficitul in neutralizarea unor produsi toxici, care are drept consecinta aparitia encefalopatiei portale si a comei hepatice. Decompensarea parenchimatoasa hepatica provoaca si meta-bolizarea unor hormoni avand drept consecinta tulburari endocrine. Deci simptomele principale ale decompensarii parenchimatoase sunt: icterul, edemele si ascita, hemoragiile difuze, encefalopatia portala si coma hepatica. Frecvent apar stare de slabiciune, fatigabilitate, astenie, inapetenta, pierdere in greutate si subfebrilitate. Dintre cele mai importante semne fizice mentionam hepatomegalia cu consistenta crescuta, hipotrofia musculara la membrele superioare si toracice, in deosebi, buzele carminate, stelute vasculare pe partea superioara a corpului (arborizatii in stea, in jurul unei arteriole dilatate). Mai mentionam eritroza palmara si plantara care se datoreste ca si stelutele vasculare, impregnarii estrogenice, datorita insuficientei de inactivare hepatica; Unele tulburari endocrine (ginecomastie si atrofie testiculara la barbat, atrofie mamara si ute-rina, sterilitate si tulburari menstruale la femei, iar la ambele sexe caderea parului axilar si pubian). Splenomegalia este palpabila, circulatia abdominala colaterala in regiunea mediana supraombilicala si in flancuri este prezenta. Ascita, hemoroizii, edemele membrelor inferioare (moi, albe si indolore), se datoresc hiposerinemiei, cresterii secretiei de aldosteron si compresiei venei cave inferioare de catre lichidul de ascita. Frecvent apar manifestari hemoragice difuze: echimoze, purpura, gingivoragii, epistaxis, hemoragii digestive (hemateleza si melena), la aparitia carora contribuie hipertensiunea portala (varicele esofagiene care se rup), si scaderea factorilor de coagulare in sange (protom-bina, fibrinogenul, trombopenia etc). Dupa cum s-a mai spus icterul si mai ales subicterul este frecvent intalnit.

Forme clinice: ciroza ascitogena are drept prototip ciroza atrofica Laennec, care se caracterizeaza prin etiologia predominant alcoolica si virala, printr-un stadiu precirotic mai lung, cu o perioada premergatoare de steatoza hepatica. Clinic, exista la inceput un ficat normal sau marit, apoi un ficat redus la volum, o splina mare, cu caracter fibrocon-gestiv; este interesat si pancreasul. Hipertensiunea portala si ascita sunt manifestate, icterul avand un caracter episodic.

Ciroza post-necrotica, (post-hepatitica) apare de obicei la tineri care au avut hepatita virala, dar si la adulti, de obicei neconsumatori abuzivi de alcool. in aceasta forma hipo-trofia musculara este redusa, hepatomegalia este macromodulara, iar icterul este mai intens, persistent si precoce spre deosebire de ciroza Laennec (ascitogena si postalcooli-ca). Sunt frecvente poliartralgii, pruritul si tendinta la malignizare (15 %). De obicei apare hepatomul. Hiperbilirubinemia este prezenta, la fel hipertransaminazemia, hiper-gamaglobulinemia. Punctia bioptica stabileste diagnosticul, punand in evidenta infiltrate limfoplasmocitare si necroze celulare. Indiferent de tratament 75 % din cazuri, evolueaza catre exitus in 1 - 5 ani.

Forma hipersplenomegalica se caracterizeaza prin predominanta sindromului de hi-persplenism.

O forma cu evolutie aparte este ciroza bantiana, cu o perioada premergatoare in care este prezenta numai splenomegalia; apoi apar semne de hipersplenism si mai tarziu, dupa cativa ani, survin semnele cirozei atrofice axcitogene.

Evolutia cirozei ascitogene este progresiva, cu o durata de 6 luni pana la 2 ani. Sfarsitul se produce prin hemoragie digestiva, coma sau infectie intercurenta (pneumonie, erizipel etc.).

Ciroza biliara primitiva, aparuta prin obstacol intrahepatic este varianta colostatica a hepatitelor trecute in cronicizare: se mai numeste si ciroza Hanot. Frecventa este mica. Ficatul este mare, cu aspect de staza biliara, fin, neregulat; exista splenomegalie, icterul este permanent, tegumentele au o nuanta negricioasa, iar pruritul este prezent. Pot aparea degete hipocratice. Bilirubinemia crescuta, si urobilinogenuria sunt permanente; scaunele sunt hipocolice. Fosfataza alcalina este crescuta. Evolutia este lenta: 5-10-15 ani: sfarsitul se produce prin hipertensiune portala sau coma hepatica.

Ciroza biliara secundara, prin obstacol extrahepatic, este precedata de manifestari la nivelul cailor biliare extrahepatice care duc la icter mecanic: litiaza de coledoc, coledo-cita scleroatrofica, papilita stenozanta, compresiuni asupra hepatocoledocului, neoplasme ale cailor biliare. Pentru aparitia cirozei este necesara prezenta icterului mecanic pe o lunga perioada (ceea ce nu se intampla decat foarte rar in neoplasm). Ficatul este mare, de consistenta crescuta, cu suprafata neteda sau fin neregulata, de culoare inchisa. Starea generala se mentine buna mult timp. Icterul este permanent si ia o nuanta bruna-verzuie. Bilirubinemia este moderat crescuta; fosfataz alcalina, crescuta; pruritul este foarte suparator. Exista splenomegalie. Ascita apare in faza finala.

Hemocromatoza, constanta si sub numele de hemosideroza si, mai demult, diabet bronzat, este o tulburare de metabolism, caracterizata prin depozitarea fierului in ficat si in alte organe: pancreas, splina, tegumente, miocard, glande endocrine etc. Exista si o absorbtie crescuta de fier, si o eliminare deficitara a acestui metal. Ficatul este marit, de consistenta crescuta, de culoare rosiatica. Leziuni degenerative necrotice si fibroza apar in ficat si in organele amintite; reactia pentru pigment feric (Perls) este pozitiva in toate aceste organe. Starea generala este alterata, existand si astenie accentuata. Tegumentele sunt pigmentate in brun-cenusiu (bronzate), mai ales pe fata si antebrate. Hepatomegalia este insotita de spleonomegalie. Exista atrofie testiculara sau amenoree. Diabetul, de gravitate mijlocie sau usoara, este prezent in marea majoritate a cazurilor.

Evolutia este cronica, progresiva, cu sfarsitul obisnuit al cirozelor.

Degenerescenta hepatolenticulara (sindromul Wilson) are la baza tulburari de metabolism ale cupruluilui si ale unor acizi amintiti. Boala apare in adolescenta sau la adultul tanar. Se manifesta prin tulburari neurologice de tip extrapiramidal (simuland parkinso-nismul) si prin alterari psihice. Simptomele hepatice sunt cele ale cirozei, cu evolutie caracteristica a acesteia. La ochi apare in jurul corneei inelul Kayser-Fleischer, de culoare bruna-cenusie.