Particularitati si probleme hematologice ale perioadei neonatale (normal si patologic)

Valori hematologice normale in perioada neonatala

Prezentarea sumara a normalitatii parametrilor hematologici ai perioadei neonatale, ofera un suport de intelegere a principalelor probleme de patologie hematologica a acestei perioade. Deoarece problemele hematologice sunt extrem de complexe, indiferent de perioada vizata, voi prezenta in sinteza principalele tulburari hematologice cu care se confrunta practica neonatala, respectiv:

anemiile neonatale;

poliglobuliile neonatale;

tulburarile de hemostaza in perioada neonatala, insistand asupra hemoragiei neonatale.

Nou-nascutul la termen prezinta la nastere urmatoarea hemoleucograma: numar total de eritrocite 5,1 ±± 1 milion/mm³, Hb 19,5 ± 5 g%, hematocrit 54 ± 8%, VEM 106μ³   si leucocite 18.000/mm³. In prima saptamana de viata, la nou-nascutul la termen, se produce o scadere cu aproximativ 1g Hb%, eritrocitele scad si ele cu cateva sute de mii, iar hematocritul scade cu 2-4%. Aceste remanieri se datoresc unui dezechilibru intre hematopoieza care este stationara sau scazuta si distructia hematiilor. Progresiv, se ajunge insa la un echilibru. Scaderea Hb reprezinta o ajustare gradata la o crestere a saturarii in oxigen a sangelui, din moment ce placenta este inlocuita de plaman ca sursa de oxigen, paralel si cu treptata a HbF cu HbS.

Nou-nascutul prematur are un numar de eritrocite ceva mai redus: 4.660.000± 500.000/mm³. Hb si hematocritul sunt aproape similare cu cele ale nou-nascutului la termen. In evolutie, hematocritul si numarul de eritrocite cresc in primele 6 ore, apoi intre ziua a 7-a si a 10-a au valori ceva mai scazute decat cele ale nou-nascutului la termen. Diferenta dispare in jurul varstei de 1 an.

In ceea ce priveste leucocitele, la nou-nascut, in primele zile, exista o leucocitoza cu polinucleoza. Nou-nascutul la termen are aproximativ 18 - 20.000 leucocite/mm³ cu tendinta la scadere in zilele urmatoare la 12.000 leucocite/mm³ la 7 zile si la 11.400/mm³ la 14 zile. Paralel, procentul de neutrofile scade de la valorile cunoscute la nastere (60% polimorfonucleare, 9% stabkernige), la 7 zile (39% polimorfonucleare, 6% stabkernige) la 14 zile ((34% polimorfonucleare si 5% stabkernige). Ocazional, se pot intalni si mielociti si promielociti. Niciodata nu se intalnesc mieloblasti. Limfocitele care devin preponderente din ziua a 4-a - 5-a, cresc proportional si domina formula leucocitara pana la 4 ani.

Eritroblastoza existenta in maduva osoasa la nastere, aceasta scade in prima saptamana pana la 3 luni, apoi creste progresiv pana la cifre normale.

Exista mari diferente intre hemostaza nou-nascutului si cea a adultului. La nastere exista o cifra normala sau usor scazuta de trombocite, o imaturitate a functiei plachetare indeosebi in ceea ce priveste agregabilitatea. Aceste modificari sunt cu atat mai accentuate cu cat prematuritatea este mai mare.

Sangele fatului este incoagulabil inainte de a 10 - a - 11 -a saptamana de gestatie. Dupa aceasta data si pana la nastere explorarea globala a coagularii arata o coagulare normala. Fie chiar accentuata, care poate explica susceptibilitatea crescuta la accidente trombotice in perioada neonatala. Desi sangele luat global prezinta o hipercoagulabilitate, luat separat, mai toti factorii coagularii arata deficiente serioase in comparatie cu nivelul sanguin normal caracteristic pentru adulti. Exista un deficit mai mult sau mai putin important de factori vitamina K-dependenti: II, VII, IX, X ca si in factori XI si XII. Factorii V, VIII, XIII sunt discret scazuti, in special la prematuri sau la valori de cele ale adultului.

In timpul vietii fetale, in cursul nasterii ti in primele zile de viata, exista o stare fibrinolitica tranzitorie datorita cresterii activatorului plasminogenului (in ciuda unui nivel scazut de plasminogen) si o crestere a inhibitorilor fibrinolizei.

Titrul scazut al factorilor coagularii, ca si cei ai fibrinolizei, explica existenta unui echilibru intre coagulare si fibrinoliza, dar acest echilibru este realizat la un nivel scazut, deci este mai labil si se poate deregla mai usor.

Anemiile neonatale

Definitie: diminuarea masei totale a eritrocitelor circulante. Aceasta este relativ frecventa in perioada neonatala, iar gravitatea sa este frecvent subestimata.

Deoarece clinic este dificil de apreciat, examenele biologice sunt indispensabile:

hemoglobina <15 g%;

hematocritul < 45%;

eritrocitele < 4.000.000/mm³.

Pentru o corecta interpretare a rezultatelor se va tine cont de urmatoarele particularitati ale perioadei neonatale:

extrema labilitate a compartimentului plasmatic antreneaza fluctuatii mari ale hematocritului; de aceea se va aprecia preferential hemoglobina;

hemoglobina capilara este mai crescuta decat cea obtinuta din sange venos, diferenta fiind in medie de 3,7% (putand merge pana la 10%); preincalzirea calcaiului reduce aceasta diferenta; se va tine cont in aprecierea valorilor, de locul de prelevare si conditiile prelevarii probelor;

clamparea precoce a cordonului ombilical, precum si pozitia nou-nascutului deasupra nivelului placentei in momentul clamparii, reduce transfuzia placentara privandu-l de un aport substantial de sange; cu exceptia situatiilor de urgenta, clamparea cordonului ombilical trebuie efectuata dupa incetarea pulsatiilor acestuia;

hemoconcentratia primelor zile de viata, prin extravazarea plasmei catre compartimentul interstitial, poate compensa transfuzia placentara deficitara.

In perioada imediata postnatal, practicianul trebuie sa stabileasca orientarea: diagnostica, etiologica si terapeutica.

Orientarea diagnostica, vizeaza:

in sala de nastere, in unele situatii obstetricale, diagnosticul de urgenta al unui soc anemic, cu consecinte anoxico-ischemice severe;

in primele zile, diagnosticul unei anemii izolate sau insotite de manifestari functionale, cu instalare mai mult sau mai putin rapida; se va incerca sa se precizeze debutul ante-, per- sau postnatal pe baza circumstantelor anamnestico-clinice;

in primele zile, diagnosticul unei anemii asociate cu un icter mai precoce si mai intens decat cel comun sau fiziologic.

Orientarea etiologica, vizeaza:

pierderile de sange;

distrugerea exagerata = sindroamele hemolitice;

productia redusa = insuficienta medulara.

Orientarea terapeutica, vizeaza:

exceptional, reumplerea vasculara in sala de nastere, in prezenta unui soc hipovolemic prin pierdere masiva de sange;

cel mai frecvent, o supraveghere riguroasa postnatala a hemoglobinei plasmatice, pentru a decela:

o anemie iatrogena, secundara unor prelevari sanguine repetate;

o hemoliza moderata, persistenta in cadrul unei incompatibilitati Rh sau AB0, tratata doar prin fototerapie; aceasta optiune lasa pe loc anticorpii care vor produce si continua hemoliza dupa perioada postnatala imediata;

necesitatea unei terapii transfuzionale cu indicatii precise si limitate, respectand regulile de compatibilitate proprii perioadei neonatale.

Circumstantele de diagnostic.

Datorita multitudinii factorilor etiologici si intricarii mecanismelor patogenice, este necesara o analiza riguroasa clinico-biologica si anamnestica. Recunoasterea unei anemii neonatale, se bazeaza pe existenta a trei semne clinice:

Starea de soc. Aceasta survine dupa o pierdere rapida a 30-40% din masa sanguina, care antreneaza o pierdere paralela de plasma si globule rosii responsabila de hipovolemie acuta, care poate depasi ca gravitate anemia insasi.

Rapiditatea pierderii sanguine, nu permite aprecierea severitatii anemiei in primele ore, datorita hemoconcentratiei reactive; dupa mai multe ore de la accident, apare hemodilutia si se poate dovedi scaderea concentratiei de hemoglobina.

O buna apreciere a severitatii hipovolemiei se realizeaza prin efectuarea unei radiografii toracice de fata: pe cliseu se observa o reducere a siluetei cardiace. Din punct de vedere clinic, starea de soc asociaza:

paloare extrema;

dispnee (initial polipnee, apoi bradipnee si apnee);

tahicardie;

scaderea sau prabusirea tensiunii arteriale.

Exista mai multe circumstante de producere a starii de soc, in raport cu nasterea:

in sala de nastere:

incizie placentara cu ocazia unei cezariene;

placenta praevia:

dupa cateva ore sau zile:

decolarile hemoragice subaponevrotice ale scalpului;

ruptura intraperitoneala a unor colectii hemoragice (ficat, suprarenala).

Prognosticul, atat imediat cat si cel tardiv este foarte sever, datorita ischemiei viscerelor. Mortalitatea este apreciata la 58% pentru nou-nascutii al caror volum globular total scade sub 25 ml/kg.

Paloarea, ca semn clinic poate fi:

izolata, cutaneo-mucoasa, de intensitatea variabila, dar contrastand cu obisnuita eritroza a nou-nascutului; uneori este greu de diferentiat de o simpla vasoconstrictie;

asociata cu: manifestari respiratorii sau cardio-vasculare, hipotonie, hipotermie sau o simpla stagnare ponderala.

Daca paloarea este depistata precoce, examenele biologice efectuate din sangele de cordon ombilical sau de la nou-nascut in primele ore de viata, permit aprecierea datei de instalare a anemiei;

daca debutul este antenatal, atat anemia cat si raspunsul reticulocitar sunt prezente de la nastere;

daca debutul este pernatal (hemoragie obstetricala), anemia si raspunsul reticulocitar, apar mai tarziu, dupa restabilirea volumului plasmatic;

daca exista insuficienta medulara ("de productie"), la nastere este prezenta doar anemia, raspunsul reticulocitar aparand in zilele urmatoare.

Aprecierea radiologica a volumului cardiac reprezinta alta modalitate de apreciere a debutului anemiei:

un cord marit in volum orienteaza diagnosticul catre un debut antenatal (deglobulizare si hemodilutie);

un cord de volum mic va sugera o spoliere sanguina per- sau postnatala imediata.

O alta modalitate de a explica paloarea in perioada neonatala, este obiectivarea unei hemoragii si/sau a sediului acesteia:

afirmata in prezenta unei hemoragii externe sau exteriorizate:

bosa sero-sanguina importanta, cefalhematom, hematom subcutanat;

hematemeza, melena, hematurie;

evocata si confirmata printr-o ecografie orientata in prezenta unor manifestari viscerale care traduc o hemoragie profunda:

bombarea hipocondrului drept;

masa lombara;

matitate a flancurilor, tena albastruie a peretilor;

cautata sistematic prin inventariere ecografica in prezenta unei nasteri distocice sau unei tulburari de hemostaza.

Icterul, cu debut precoce si intensitate prea mare pentru un icter comun, trebuie sa orienteze practicianul spre depistarea unei anemii asociate; astfel se poate diagnostica:

un hematom profund, in curs de resorbtie, prin:

anamneza evocatoare;

inventar ecografic;

o hiperhemoliza, prin:

formula sanguina cu trombocite si reticulocite;

hiperbilirubinemie;

grupe sanguine la mama si nou-nascut;

test Coombs.

mult mai rar, o hemoliza constitutionala, prin

anamneza familiala;

studiul morfologic si enzimatic al globulelor rosii.

N.B. Pentru detalii, vezi Capitolul: "Hiperbilirubinemiile neonatale prin izoimunizare (Rh si AB0).

In prezenta unor semne clinice evocatoare pentru o anemie neonatala, se recomanda un bilant anamnestic complet, rezultat al cooperarii obstetrician-neonatolog. Acesta trebuie sa includa:

Antecedentele familiale

origine etnica;

notiunea de imunizare anterioara in fratrie si gravitatea acesteia;

notiunea de hemoliza constitutionala.

Circumstantele gestationale:

imunizarea feto-materna:

modul de imunizare (sarcina pierduta cu sau fara preventie, transfuzie hetero-grup sau heterohemoterapie);

supraveghere biologica (titrul anticorpilor si cinetica lor);

supraveghere ecografica (biometria troficitatii, semne de anasarca si importanta lor);

prelevari efectuate (amniocenteza, prelevari de sange fetal);

tratamente transfuzionale in utero (eventual).

medicamente administrate in timpul sarcinii;

factori de risc infectios;

suferinta fetala cronica;

durata gestatiei.

Circumstantele obstetricale:

placenta infiltrata;

suferinta fetala acuta: nastere distocica, colaps, infectie;

aplicare de forceps sau cezariana.

Starea copilului la nastere:

Scorul Apgar, calitatea si durata reanimarii;

notiunea de "interval liber";

profilaxia cu vitamina K1 (efectuata sau neefectuata).

Orientarea etiologica

Anemiile prin pierdere sanguina, se caracterizeaza prin:

icter absent (sau secundar resorbtiei sanguine);

absenta hepato-splenomegaliei;

anemie normocroma, cu cresterea tardiva a eritroblastilor si reticulocitelor (cu exceptia cazurilor la care hemoragia este prenatala);

imunologie negativa.

Anemia prenatala

Cel mai frecvent, pierderea de sange in utero este subacuta sau progresiva, ceea ce permite o adaptare a organismului prin:

accelerarea frecventei cardiace, pentru a compensa scaderea debitului cardiac;

cresterea tonusului vascular, pentru mentinerea unei presiuni de perfuzie suficiente;

retentie hidrica, drept raspuns la socul hipovolemic;

stimularea eritropoezei hepatice.

Copilul (fara interval liber), se naste palid, tahipneic, adesea edematiat, uneori cu ficat si splina marite de volum. Din punct de vedere etiologic, exista trei situatii in care se produce o anemie prenatala:

Transfuzia fetomaterna, foarte frecventa (comuna), in 50% din sarcini; rareori insa este abundenta si se manifesta prin suferinta fetala. In majoritatea cazurilor, transfuzia fetomaterna survine in cursul travaliului sau nasterii, fiind favorizata uneori de manevrele externe. Testul Kleihauer la mama, permite evidentierea unei duble populatii eritrocitare si confirmarea transfuziei fetomaterne.

Analiza: Fibrele alimentare - sursele de fibre (celuloza) - clasificarea lipidelor, glucidelor, glucido-lipidelor si a fibrelor alimentare Document online: Clasificarea drajeurilor

Transfuzia feto-fetala, survine de obicei in sarcinile gemelare monocoriale, dar poate sa se realizeze exceptional si in cele bicoriale prin anastomoze posibile intre cele doua placente. Ea poate fi recunoscuta precoce prin ecografie care ilustreaza asimetria de crestere a celor doi feti. La nastere, in functie de momentul clamparii cordonului, diferenta de greutate intre "donator" si "primitor", nu este atat de evidenta, dar in continuare primul dezvolta un sindrom de soc in timp ce al doilea devine pletoric si prezinta poliglobulie. In terminologia medicinii perinatale aceasta situatie este definita ca sindromul "transfuyor-transfuzat".

Anemia iatrogena prin punctie in utero a cordonului ombilical Aceasta se explica prin prelevarea sanguina mai ales prin persistenta extravazarii sanguine la sfarsitul punctiei. Supravegherea ecografica este obligatorie si poate da imagini explicite.

Anemia pernatala

In acest context, cel mai frecvent spolierea sanguina este acuta si masiva, este legata de nastere, iar fenomenele compensatorii nu au timpul necesar pentru a se realiza. Nou-nascutul prezinta la nastere:

soc hipovolemic cu consecintele sale metabolice;

ischemie a diverselor viscere, nu numai prin reducerea transportorului (hemoglobina) ci si prin diminuarea debitului circulator periferic;

acidoza metabolica consecutiva hipoxiei tisulare.

Starea imediata a nou-nascutului este de moarte aparenta, palid, hipoton, iar simptomele persista, in ciuda manevrelor de reanimare bine conduse. Din punct de vedere etiologic, sunt recunoscute patru cauze mai frecvente:

insertia velamentoasa a cordonului;

incizia placentara cu ocazia cezarienei;

placenta praevia;

hematomul retroplacentar, consecinta a unei decolari premature a placentei.

Anemia postnatala

In acest context, cel mai frecvent spolierea sanguina survine dupa un interval liber, variabil in functie de starea nou-nascutului si conditia care a ocazionat sindromul hemoragic.

Circumstantele de diagnostic sunt foarte variate:

hemoragie externa sau exteriorizata (digestiva, urinara, pulmonara);

hemoragie interna, viscerala (intracraniana, hepatica, suprarenaliana), tradusa prin semne clinice evocatoare pentru o anemie instalata brutal, cu colaps, fara o explicatie evidenta (investigatia ecografica devine indispensabila).

In ceea ce priveste etiologia, perioada neonatala, conditioneaza aparitia anemiei prin:

traumatismul obstetrical:

distocia feto-pelvina, cu nastere lunga si dificila;

manevre instrumentale;

complicatii hemoragice ale monitorizarii fetale;

boala hemoragica a nou-nascutului, mai rara in prezent prin generalizarea administrarii profilactice de vitamina K1; boala hemoragica survine dupa un interval liber de cateva zile, sub forma unor hemoragii digestive, mai rar intracraniene; confirmarea diagnosticului este data de scaderea elementelor complexului protrombinic sintetizate de ficat.

Caracterul definitoriu al anemiei postnatale este determinat si de faptul ca perioada neonatala este singura ocazie care ofera circumstantele etiologice de aparitie prin:

infectiile materno-fetale; anemia apare intr-un context semiologic mai bogat (argumente anamnestice si clinico-biologice, care orienteaza spre obtinerea de probe bacteriologice); anemia este consecinta mai multor mecanisme (tulburari ale eritropoezei, hemoliza, trombopenie si/sau CID);

sindromul de coagulare intravasculara diseminata (CID), se integreaza totdeauna intr-un context obstetrical anormal: suferinta fetala acuta, hipotermie, colaps, infectie; confirmarea biologica este data de scaderea concentratiei fibrinogenului, factorului V si trombopenie;

trombopeniile neonatale:

de cauza infectioasa (frecvent);

imunologice sau iatrogene (mai rar);

→ deficientele congenitale ale hemostazei, apar exceptional drept cauza a anemiei postnatale.

Anemiile prin hemoliza, se caracterizeaza prin:

icter constant, care mascheaza paloarea;

hepato-splenomegalie;

anemie normocroma, cu cresterea precoce si importanta a reticulocitelor si eritroblastilor;

hiperbilirubinemie indirecta;

imunologie frecvent pozitiva.

Exista 3 grupe principale de anemii hemolitice postnatale:

Anemii hemolitice prin incompatibilitate eritrocitara (descrise pe larg la Capitolul "Boala hemolitica a nou-nascutului prin izoimunizare);

Anemii hemolitice acute, care pot fi secundare:

unei infectii neonatale;

unei terapii medicamentoase: sulfamide, diuretice tizidice, vitamina K sintetica, etc.

Anemii hemolitice constitutionale:

prin anomalii ale morfologiei globulelor rosii:

sferocitoza ereditara (boala Minkowschi-Chauffard); la 1 din 2 cazuri se exprima la nastere, mai frecvent prin hemoliza decat prin anemie; diagnosticul se bazeaza esential pe antecedentele familiale, deoarece stigmatele hematologice (microsferocitoza, fragilitatea osmotica, anomalia autohemolizei), apar mai tarziu;

eliptocitoza ereditara;

prin anomalii enzimatice ale globulelor rosii:

deficitul de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza, cu transmitere X-linkata, se manifesta la baieti si intereseaza zona mediteraneana; se poate manifesta precoce, cu ocazia unei infectii sau dupa o priza medicamentoasa sau prin expunere la produse chimice potential hemolitice (exemplu: naftalina);

deficitul de piruvat-kinaza, cu transmitere autoyomal-recesiva, se poate manifesta prin icter neonatal intens care poate necesita chiar exsanguinotransfuzie.

Anemiile prin insuficienta medulara, se caracterizeaza prin:

absenta icterului;

absenta hiperbilirubinemiei;

anemie normocroma, cu absenta reticulocitelor si eritroblastilor;

diagnosticul de certitudine se bazeaza pe mielograma.

Enumeram principalele circumstante etiologice:

maladia Blakfan-Diamond, fara manifestare neonatala (la 30% din cazuri exista un police supranumerar sau cu 3 falange);

leucemia congenitala (foarte rar);

amegacariocitoza congenitala (foarte rar);

anemiile nutritionale, prin productie redusa datorita carentei in factori nutritionali indispensabili eritropoezei (fier, folati); aceasta este mai grava in conditiile unei nasteri premature, antrenand o anemie nutritionala dupa cateva saptamani;

anemia feripriva:

fie moderata, prevenita partial prin suplimentarea cu fier a produselor de lapte si prin tratament martial sistematic al prematurilor dupa 2 saptamani de viata;

fie intensa (Hb<7 g%), putand necesita transfuzie, cu risc de blocare a eritropoezei medulare ;

anemia megaloblastica prin carenta de acid folic; deoarece nivelul sanguin al folatilor este foarte scazut in perioada 1-3 luni la majoritatea prematurilor, deficienta nu se manifesta decat in prezenta unui factor supraadaugat (infectie, diaree cronica).

Conduita terapeutica

Atitudinea neonatologului este esential preventiva si vizeaza:

reanimarea neonatala bine condusa;

profilaxia sistematica a bolii hemoragice a nou-nascutului;

limitarea prelevarilor sanguine repetate la nou-nascutii cu greutate mica la nastere (in special prematuri);

supravegherea prelungita a hemoglobinei plasmatice in cursul fototerapiei;

sfaturi dietetice.

Tratamentul starii de soc hipovolemic, exceptional in sala de nastere , izeaza:

reanimarea cardio-respiratorie corecta;

restabilirea unei volemii compatibile cu o hemodinamica eficienta, cu plasma, in doza medie de 10 ml/kg, cu un ritm variabil in functie de ameliorarea clinica.

Hemoterapia, trebuie decisa dupa o evaluare corecta, pe baza unor indicatii precise, unor reguli de compatibilitate proprii perioadei neonatale si dupa un riguros control al calitatii produselor sanguine utilizate. In acest sens, enumeram principalele reguli de conduita a terapiei cu produse de sange sau sange:

transfuziile inutile, reduc productia de eritropoetina si cresc riscurile imunologice si infectioase;

calcularea stricta a dozelor necesare pentru a preveni repetarea transfuziei;

in prezenta unei anemii acute, transfuzia de sange cu suplimentare martiala secundara;

in caz de CID, exsanguinotransfuzia cu sange heparinat;

hematiile transfuzate trebuie sa fie compatibile cu plasma materna, datorita prezentei anticorpilor materni de tip IgG in sangele nou-nascutului;

plasma transfuzata trebuie sa fie compatibila cu hematiile nou-nascutului, deoarece introducerea (masiva la aceasta varsta) unor anticorpi care recunosc hematiile nou-nascutului, poate agrava anemia si creste bilirubina;

regula de aur este de a transfuza de o maniera cat mai precisa, cat mai rar posibil, cantitati cat mai bine adaptate de produse sanguine de calitate (in special la prematuri).

Poliglobulia neonatala

Se defineste pe baza urmatoarelor criterii:

hemoglobina > 20-22 g%;

hematocrit > 65%;

numar de hematii > 6.500.000/mm³.

In interpretarea rezultatelor biologice, trebuie sa tinem cont de:

locul prelevarii (hemoglobina capilara este mai crescuta decat cea venoasa);

momentul clamparii cordonului;

momentul prelevarii, stiut fiind ca in primele 2-3 zile de viata exista o hemoconcentratie secundara diminuarii volumului plasmatic;

starea de hidratare.

Chiar daca uneori este dificil de decelat o cauza, ab initio se pot diferentia 2 mari grupe cauzale:

productie exagerata in utero;

transfuzie exagerata.

Circumstante de diagnostic. O poliglobulie (policitemie) poate fi evocata in 3 circumstante:

Descoperire intamplatoare. Aceasta este obiectivata cu ocazia unui examen hematologic sistematic in absenta semnelor clinice. Aceasta pune probleme doar in privinta aprecierii limitelor valorice la aceasta varsta si a atitudinii terapeutice.

Prezenta unei cianoze la nastere sau dupa un interval liber, generalizata sau localizata la extremitati, permanenta sau in crize; aceasta orienteaza in primul rand spre diagnosticul de hipoxemie refractara izolata si mai ales de transpozitie de vase mari. Analiza riguroasa clinico-paraclinica arata ca este vorba de o eritrocianoza cu:

tenta a tegumentelor mai mult rosie decat violacee;

mucoase foarte colorate;

proba de recolorare particulara, capabila sa elimine orice dubiu; dupa decolorarea unui membru (mana sau picior) prin compresiune, la decomprimare recolorarea se face:

in rosu, in caz de eritrocianoza;

in mov, in caz de cianoza adevarata.

Prezenta mai multor semne sugestive pentru diagnostic

Semnele neurologice

tulburari vegetative: respiratie neregulata, dereglari vasomotorii;

hipoxie, anomalii ale reflexelor arhaice;

obnubilare, somnolenta;

convulsii focalizate sau alternante.

In absenta unei detrese respiratorii asociate sau unei disfunctii a cailor respiratorii, este greu sa se atribuie o cianoza unei suferinte cerebrale.

Semnele cardio-vasculare:

tahicardie, suflu sistolic;

manifestari de insuficienta ventriculara stanga.

O poliglobulie reactionala la o cardiopatie congenitala cianogena, se manifesta doar dupa cateva saptamani de viata, nicidecum in perioada imediata postnatal.

Semnele respiratorii:

apnee, polipnee;

tiraj moderat, niciodata o detresa respiratori adevarata (examenul fizic si radiologic sunt normale)

Orientari etiologice:

Poliglobulie cu hipervolemie:

secundara unei transfuzii excesive;

fara semne de hiperactivitate medulara;

cu tendinta la regresie rapid spontana.

Modalitatile etiologice de transfuzie, au fost discutate la "Anemiile neonatale", si constau in:

transfuzie feto-fetala (in sarcina gemelara; ecografic, asimetria de crestere a celor doi feti; sindromul "transfuzor-transfuzat");

transfuzie materno-fetala caracterizata prin:

prezenta de globule rosii materne la copil (grupe sanguine diferite pentru mama si nou-nascut);

prezenta IgM si IgA la nou-nascut (teoretic el nu poate sintetiza).

transfuzia placento-fetala, realizata:

fie prin clamparea tardiva a cordonului ombilical (nou-nascutul fiind plasat sub nivelul placentei);

fie dupa o nastere hipoxica, volumul sanguin pastrat in placenta fiind in acest caz, inferior valorilor normale.

Poliglobulia secundara unei hipoxii fetale

secundara unei productii excesive;

cu semne de hiperactivitate medulara;

de gravitate variabila, in functie de alte frecvente dezordini asociate: hipoglicemie, hipotermie, hiperbilirubinemie.

Modalitatile etiologice recunosc 3 entitati bine definte:

postul sau dismaturitatea (hipoxia antreneaza atat o transfuzie placento-fetala cat si o crestere a productiei de eritropoetina);

nou-nascutul din mama diabetica:

hematocritul creste > 60% la 35% din acesti nou-nascuti; aceasta antreneaza o frecventa crescuta a trombozelor vasculare;

hipoxia si hiperinsulinismul stimuleaza productia de eritropoetina;

anomaliile placentare care se traduc printr-o reducere a suprafetei de schimb (placenta praevia, hematomul retroplacentar, etc).

Poliglobuliile de cauza incerta:

trisomia 21, secundare probabil unor dezordini mieloproliferative;

nefroblastomul sau malformatiile renale.

Poligloburia familiala = exceptionala.

Conduita practica.

In cele mai multe situatii evolutia este spontan favorabila, dar se recomanda punctii venoase repetate pentru monitorizarea valorilor de referinta. Prelevarile de sange sunt indicate ori de cate ori policitemia antreneaza manifestari de intoleranta si hematocritul este > 70%. In acest caz trebuie sa se faca extragerea (aspiratia) unui volum de sange de 10 ml/kg, inlocuind volumul sustras cu un volum egal de plasma sau o solutie coloidala.

Tulburarile de hemostaza in perioada neonatala

Hemoragia neonatala.

Explorarea hemostazei in maternitate este dificila, deoarece interpretarea rezultatelor trebuie sa tina cont de urmatorii parametri:

particularitatile fiziologice ale coagularii la nou-nascut;

necesitatea unui studiu analitic complet al hemostazei, pe cat posibil cu volume mici de sange (micrometode);

absenta unor corelatii intre aparitia manifestarilor clinice si intensitatea perturbarilor biologice;

modalitatile de prelevare:

cantitate de sange suficienta in raport cu volumul de anticoagulant continut in tubul de prelevare;

punctie franca, pentru a evita orice amorsare a coagularii in vitro;

inlaturare rapida a garoului pentru a limita anoxia tisulara capabila sa antreneze eliberarea de activatori ai fibrinolizei pornind de la endoteliul vascular;

locul prelevarii:

venoasa: sangele trebuie trimis la laborator si proba trebuie efectuata in intervalul cel mai scurt posibil: maximum 3-4 ore pentru numararea globulara si 1-2 ore pentru celelalte examene;

capilar prin micrometoda: examenele trebuie efectuate in primele 2 ore; spre deosebire de plasma obtinuta prin punctie venoasa, esantioanele diluate de la inceput nu pot fi stocate in congelator pentru examene ulterioare.

Avand in vedere aceste rezerve, in practica, diferitele etape ale hemostazei la nou-nascut pot fi studiate folosind:

1 ml sange recoltat pe EDA pentru hemograma si numaratoare de trombocite;

2-3 ml de sange recoltat pe citrat de Na pentru dozarea specifica a unor factori ai coagularii:

factorii vitamino-K-dependenti II, VII si X (de preferinta timpul Quick);

factorii I si V;

in functie de context (eventual), 1 ml sange pe hemocaprol pentru dozarea produsilor de degradare a fibrinei.

Acest bilant de rutina permite, ca regula generala depistarea principalelor anomalii constitutionale sau dobandite, susceptibile sa antreneze un sindrom hemoragic in perioada neonatala: trombopenie, avitaminoza K, CID, insuficienta hepato-celulara, mai rar un deficit congenital al unei proteine de coagulare.

Daca bilantul de rutina este negativ, el trebuie completat in servicii de specialitate cu teste mai specializate: studiul functiei placentare, dozarea altor proteine ale coagularii (factorul XIII sau factorii VIII si IX).

Rezultatele bilantului hemostazei in perioada neonatala, pot obiectiva 3 situatii cu frecventa variabila:

anomalii ale hemostazei caracteristice pentru afectiuni frecvent intalnite in perioada neonatala:

boala hemoragica a nou-nascutului;

trombopenii de cauze diverse;

sindrom de CID;

anomalii ale hemostazei specifice unei diateze precise, tabloul biologic fiind incomplet sau intricand mai multe tipuri de perturbari:

infectii neonatale;

insuficienta hepato-celulara severa;

o hemostaza standard normala, in ciuda prezentei unui sindrom hemoragic izolat:

deficit constitutional al unui factor plasmatic al coagularii.

Circumstante de diagnostic

Prima etapa in stabilirea diagnosticului pozitiv este recunoasterea si analiza unui sindrom hemoragic neonatal. Aceasta se bazeaza pe:

aparitia imediata postnatal, sau dupa un interval liber;

localizat sau difuz;

spontan sau provocat;

superficial si/sau profund;

minim sau intens, cu posibilitatea afectarii hemodinamice, respiratorii sau neurologice;

relevat clinic si confirmat ecografic:

semne neurologice in caz de hemoragie intracraniana:

bombare a hipocondrului drept in caz de hematom subcapsular hepatic;

masa palpabila in flancuri in caz de hemoragie suprarenala.

A doua etapa, este cautarea semnelor asociate, care permit o orientare etiologica:

hemoragie izolata la un nou-nascut sanatos:

cauza locala;

coagulopatie ereditara;

hemoragie la un nou-nascut aflat in detresa vitala:

coagulopatie de consum;

atingere (leziune) hepato-celulara grava;

trombopenie de origine infectioasa.

A treia etapa consta in realizarea unui studiu anamnestic complet, care va cuprinde:

antecedente familiale:

- notiunea de boala hemoragica familiala;

circumstante gestationale:

factori de risc infectios;

boala auto-imuna;

administrare de medicamente (chinina, diuretice, aspirina, antiinflamatoare nesteroidiene, dicumarinice, barbiturice, tolbutamida, antibiotice - penicilina G, ampicilina, carbenicilina);

suferinta fetala cronica;

prematuritate sau retard de crestere intrauterina;

circumstante obstetricale:

suferinta fetala acuta;

nastere traumatica: prezentatie pelvina, distocie feto-pelvina, aplicatie de forceps;

starea copilului la nastere:

Apgar, calitatea si durata reanimarii;

profilaxia cu vitamina K1 (efectuata sau nu);

notiunea de interval liber;

alimentatia naturala sau artificiala;

dificultati de alimentatie sau tulburari digestive.

Orientarile etiologice

Fac exceptie de la aceasta abordare sangerarile digestive (enterocolita ulceronecrozanta, colita hemoragica) cu etiologie multifactoriala, care intereseaza esential prematurul si rareori apar ca manifestari ale perioadei precoce postnatal.

Tulburarile acute (dobandite) de coagulare plasmatica

Boala hemoragica a nou-nascutului

Ea se manifesta prin echimoze si sangerare digestiva, mai rar nazala sau ombilicala, dupa un interval liber, intre a 2-a si a 5-a zi de viata, la un nou-nascut cu stare generala buna. Bilantul standard al hemostazei, arata scaderea factorilor vitamino-K-dependenti (II, VII, IX si X) sub 20%, uneori chiar 10%.

Boala se datoreaza:

esential unei imaturitati hepatice responsabile de insuficienta de sinteza a factorilor vit-K-dependenti, probata de scaderea conjugata a activitatilor coagulanta si antigenica a factorului II;

mai rar, tratamentului mamei cu antivitamine K (barbiturice, dicumarinice); in acest caz, hemoragiile apar fara interval liber si deseori sunt mai importante la nivel visceral;

uneori unei carente profunde de vitamina K, in care se asociaza mai multi factori:

absenta profilaxiei sistematice;

prematuritatea;

alimentatia naturala (particular saraca in vitamina K);

tulburari de absorbtie intestinala (diaree trenanta tratata cu antibiotice).

In aceasta ultima situatie, hemoragiile sunt severe, frecvent intracraniene si cu aparitie tardiva (intre 10 zile si 3 luni).

Coagularea intravasculara diseminata (CID)

Este consemnata rareori in maternitate, si doar la nou-nascutii care necesita manevre de reanimare. CID este favorizata de: hipoxie, acidoza, hipotermie si colaps. Factorii favorizanti sunt de obicei intricati in patologia grava neonatala, si-anume:

complicatii obstetricale: hemoragiile din trimestrul III de sarcina, eclampsia, suferinta fetala;

infectiile materno-fetale severe;

bolile nou-nascutului care angajeaza un pronostic vital.

Diagnosticul se bazeaza pe obiectivarea unei activari anormale a hemostazei cu formarea de microtrombi diseminati si consumul factorilor care au ca substrat trombina, la care se adauga fibrinoliza reactionala:

scaderea concentratiei de fibrinogen < 1,25 g/l;

factorul V < 25%;

trombopenie < 80.000/mm³;

PDF circulanti > 20 mcg/l.

Atingerea hepato-celulara grava.

Se caracterizeaza prin scaderea variabila, mai mult sau mai putin disociata a factorilor coagularii sintetizati de ficat, respectiv: factorii complexului protrombinic, factorul V si fibrinogenul. Insuficienta hepato-celulara se poate produce in mai multe circumstante:

hepatita bacteriana; sindromul hemoragic poate fi produs prin mai multe mecanisme: leziuni hepato-celulare, trombopenie, CID;

hipoxie hepatica secundara unei suferinte fetale acute; clinic, aceasta se poate evidentia prin: icter cu bilirubina neconjugata, purpura petesiala hemoragica a mucoaselor, semne neurologice (greu de diferentiat de suferinta cerebrala); din punct de vedere biologic, se asociaza: transaminaze crescute (citoliza hepatica), insuficienta de sinteza a factorilor (II, V, VII, X, XI), hipoglicemie, hiperaminoacidemie si hiperamoniemie;

unele boli metabolice:

galactozemia;

intoleranta la fructoza.

Tulburarile constitutionale ale coagularii

Hemofilia A si B, sunt rareori manifeste in perioada neonatala. In masura in care se poseda informatii familiale, diagnosticul se poate stabili si prenatal:

fie prin biologie moleculara cu ajutorul sondelor specifice prin biopsie a trofoblastului in saptamana a 10-a;

fie prin prelevarea de sange din cordonul ombilical, in a 18-a saptamana de gestatie la fetii de sex masculin.

Alte deficite constitutionale ale hemostazei sunt exceptionale in perioada neonatala si sunt evidentiate doar prin metode speciale. Amintim ca uneori, deficitul constitutional in factor XIII se manifesta prin sangerari ombilicale in perioada neonatala.

Tulburari ale hemostazei primare

Acestea sunt reprezentate esential de trombopenile neonatale, relativ frecvente si de cauze variate. Ele se pot integra intr-un context infectios al carui pronostic depinde de agentul infectios cauzal, dar si in cadrul unui conflict imunologic feto-matern cu rezolutie spontana in cateva zile pana la cateva saptamani. Clinic, se traduce prin: purpura petesiala sau echimotica, uneori hemoragii digestive cu pronostic vital sau chiar hemoragii intracraniene cu posibilitatea expunerii la sechele. Exista 2 grupe mari de trombopenii:

izolate sau

asociate unei alte patologii neonatale.

Trombopeniile izolate

Trombopenia allo-imuna. Ea se realizeaza printr-un mecanism similar celui din izoimunizarea materna in cursul sarcinii impotriva antigenelor plachetare fetale (mostenite de la tata si a caror grupa este diferita - cel mai frecvent grupa HPA - 1 a), urmata de pasajul transplacentar al anticorpilor care antreneaza distrugerea plachetelor fetale. Acest mecanism este responsabil de 20% din trombopeniile imunologice si poate fi detectat in utero. Depistarea prenatala implica:

selectia mamelor cu risc:

istoric personal allo-imunizare anti-plachetara;

surori HPA1+ care au nascut copii afectati de trombopenie;

Coombs plachetar (stiut fiind ca acest titru nu se coreleaza cu riscul fetal);

supravegherea si posibilitatea de tratament antenatal:

prelevarea de sange fetal la 20 saptamani de gestatie:

fat HPA-1a negativ: mama este asigurata si sarcina se deruleaza normal;

fat HPA-1a pozitiv si trombopenie deja prezenta:

o      sfaturi de prudenta (evitarea calatoriilor si a oricarui risc de traumatism);

o      supraveghere ecografica bilunar;

o      propunerea unui tratament materm cu imunoglobuline sau corticoizi.

noua prelevare de sange fetal la 37 saptamani de gestatie:

o      cezariana sau nasterea naturala este decisa in functie de cifra plachetelor sanguine;

o      in caz de trombopenie majora, Daffos propune o transfuzie de masa plachetara in utero, in cordonul ombilical cu 24-48 de ore inainte de travaliu.

Trombopenia autoimuna

Mama prezinta o purpura trombopenica idiopatica, ce poate fi cronica, in remisiune sau nu, acuta sau asimptomatica, depistata cu ocazia unei numaratori sistematice efectuata in sarcina.

Starea mamei nu permite aprecierea starii fetale, deoarece:

nu exista o corelatie intre numarul trombocitelor materne si fetale;

nu exista o corelatie intre prezenta sau titrul anticorpilor anti-plachetari materni si numarul plachetelor fetale;

exista posibilitatea instalarii trombopeniei fetale chiar in cazul remisiunii materne spontane sau dupa splenectomie.

Acest mecanism este responsabil de 80% din trombopeniile imunologice, iar supravegherea si tratamentul mamei este la fel ca in grupul precedent.

Trombopeniile secundare prizei de medicamente de catre mama:

complexul medicament-haptena, traverseaza bariera placentara si actioneaza asupra plachetelor fetale: chinina, chinidina, tiazidicele, tolbutamida, etc.

Trombopeniile asociate altei patologii neonatale:

Secundare cresterii consumului periferic al plachetelor:

infectii neonatale:

septicemiile bacteriene (hemoragie prin mecanisme diverse si frecvent asociate: vasculita, diminuarea discreta a "factorilor consumabili" cu sindrom inflamator, CID);

toxoplasmoza congenitala;

infectii virale: CMV, rubeola congenitala, herpes;

sifilis congenital;

CID;

hemangiom gigant.

Secundare unui deficit de productie plachetara:

trombopenia amegacariocitara:

cu absenta radiusului;

asociata unei anomalii cromozomiale;

cu microcefalie;

trombopenie ereditara:

anemia Fanconi;

sindromul Wiscott-Aldrich;

trombopeniile prin infiltratie medulara:

leucemiile congenitale;

boala Letterer-Siwe;

osteopetroza.

Conduita terapeutica

Manifestarile hemoragice in perioada neonatala sunt in general urgente; datorita volumului circulant mic, nou-nascutul este potential rapid expus la hipovolemie, cu consecinte anoxice care augumenteaza tulburarile de hemostaza si fragilizeaza diverse organe parenchimatoase (creier, ficat, rinichi).

Vom prezenta in continuare masurile elementare de tratament in principalele afectiuni expuse.

Boala hemoragica a nou-nascutului

Tratamentul preventiv

In circumstante normale, se recomanda administrarea de vitamina K1 la nastere, in doza de 2 mg (2 picaturi) per os. Cu aceasta priza orala unica, concentratia serica de vitamina K ramane crescuta in prima saptamana si aportul de vitamina K din produsele de lapte acopera in general nevoile in continuare. Exista insa situatii de risc hemoragic in care aceasta schema trebuie modificata.

Riscul de sindrom hemoragic precoce, intereseaza:

nou-nascutul din mama epileptica; in acest caz mama primeste 50 mg de vitamina K pre- partum, iar doza profilactica administrata la nou-nascut este crescuta la 5-10 mg;

nou-nascutul din mama tratata cu antivitamine K; in acest caz, in trimestrul al 3-lea de sarcina, mama va inlocui ceste medicamente cu heparina care nu traverseaza placenta.

Riscul de sindrom hemoragic tardiv.

Laptele uman are un continut scazut in vitamina K, iar alimentatia la san expune la riscul hemoragiei, adesea viscerale, grave si tardive (intre 2-7 saptamani). Carenta se manifesta mai ales in prezenta unor factori agravanti: tulburari digestive prelungite, antibioterapie orala. Pentru a preveni acest risc, s-a propus repetarea saptamanala a unei doze orale de 1-2 mg vitamina K in prima luna, in caz de: alimentatie naturala, aport lactat insuficient, gastroenterita sau antibioterapie mai mult sau mai putin prelungita.

Tratamentul curativ.

Nou-nascutul va primi 5-10 mg injectabil intravenos lent, vitamina K1 (ROCHE), produs la care 1 fiola de 1 ml=10 mg.

Trombopeniile:

luarea in evidenta si urmarirea riguroasa a trombopeniilor fetale;

evitarea traumatismelor obstetricale si a complicatiilor lor hemoragice;

evidentierea unei trombopenii in context infectios, beneficiaza de posibilitati diverse de tratament:

exsanguinotransfuzie;

transfuzie placentara;

corticoizi;

gama-globuline i.v. in doze mari.

Coagularea intravasculara diseminata (CID)

Tratamentul de urgenta raspunde la 2 imperative majore:

tratamentul cauzei declansante;

tratamentul coagulopatiei de consum:

heparina (rol discutat), pentru a incerca limitarea extensiei microtrombilor si implicit a ischemiei "in aval";

exsanguinotransfuzie, pentru a compensa deficitul de factori ai coagularii "consumati" in situ;

urokinaza, pentru liza eventuala a depozitelor de fibrina.