Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)

Importanta: afectiune frecventa. Dupa unele studii cea mai frecventa afectiune intalnita in ambulator.10 % din populatie ar avea arsuri retrosternale zilnic iar 15% cel putin o data pe saptamana.Obezitatea,hernia hiatala si graviditatea sunt factori de risc importanti pentru dezvoltarea BRGE.

Definitie: Totalitatea  simptomelor clinice si/sau modificarile morfologice induse de refluxul gastroesofagian.BRGE cuprinde toate situatiile in care refluxul gastroesofagian produce simptome suparatoare si/sau complicatii.Aceasta din urma definitie a fost necesara

deoarece astazi BRGE este conceputa ca un set de sindroame care cuprinde manifestari esofagiene si extraesofagiene (Tabelul I).

Tabelul I.

Severitate: depinde de severitatea, frecventa si persistenta simptomelor. Sunt descrise forme usoare: simptomele nu afecteaza activitatea pacientilor,au intensitate mica-moderata si apar episodic: mai putin de 3 episoade pe saptamana. Formele medii si grave se caracterizeaza prin aparitia frecventa ( mai mult de 3 ori pe saptamana sau zilnic) ,intensitatea simptomelor apreciabila,aparitia nocturna cu rasunet asupr calitatii vietii,impiedica randamentul activitatii.

Manifestari clinice

BRGE cu manifestari esofagiene: arsura retrosternala (pirozis) cel mai frecvent simptom (75% din cazuri),regurgitari acide, disfagia denota de regula complicatii (stenoza), dureri (ulcer esofagian)

BRGE cu manifestari cardiace (durere anginoasa de origine esofagiana- non cardiac chest pain) durere retrosternala cu caracter anginos dar aparitie ades postprandial si in timpul unor eforturi ce implica cresterea presiunii abdominale(aspirat,sapat in gradina etc).

BRGE cu manifestari pulmonare: tuse seaca(la nefumatori),persistenta, astm bronsic, raguseala,sforait nocturn,eroziuni dentare ,fibroza pulmonara (probabil la unele cazuri cu reflux dovedit).

Diagnostic

Analiza manifestarilor clinice.

Endoscopia: necesara:

- in prezenta semnelor de alarma: anemie,hemoragie,scadere din greutate, durere, disfagie, virsta peste 50 ani nu constituie singura un criteriu de investigare endoscopica

-in formele severe,rezistente la tratament

Endoscopia face diagnosticul:

-esofagitei:consecinta morfopatologica a refluxului gastro-esofagian. Formele endoscopice de esofagita se clasifica dupa sistemul Los Angeles (LA): LA clasa A: denudari sun 5mm localizate strict pe pliuri; LA clasa B: denudari mai mari de 5mm localizate strict pe pliu. LA clasa C: cel putin o denudare coboara intre pliuri,denudarile nu acopera mai mult de 75% din circomferinta; LA clasa D: ca si C dar leziunile depasesc 75 % din circomferinta.

-complicatiilor refluxului sau esofagitei: stenoze, ulcere esofagiene, esofag Barrett, cancer esofagian

pH-metria ambulatorie: se utilizeza in cazurile severe, ce nu raspund la tratament, in lipsa modificarilor endoscopice. Este utila in demonstrarea originii BRGE in manifestarile extraesofagiene

Refluxul gastroesofagian poate fi acid, slab acid (mai rezitent la tratament) sau alcalin ( in esofagul Barrett)

Impedanta electrica este utila in demonstrarea existetei refluxului in manifestarile extraesofagiene. Refluxul poate fi abundent, minim, scurt,gazos.Nu este accesibila in Romania.

Tratament

Modificarea stilului de viata (somnul cu capul mai ridicat,alimentatia de seara cu doua ore inainte de culcare, masticatia buna,reducerea consumului de grasimi, lichide gazoase, alcool,cafea,cicolata) are efecte limitate asupra simptomatologiei dar isi pastreaza valoarea ca masuri adjuvante pentru consolidarea efectului terapeutic si prevenirea recidivelor.Controlul permanent al greutatii corporale si, eventual, scaderea dein greutate au valoare practica dovedita.

Antiacidele,indeosebi cele cu continut de alginat au efect prompt asupra simptomelor. Sunt utilizate ades ca automedicatie sau ca adjuvant.

Prokineticele nu si-au dovedit eficienta si nu sunt indicate in tratamentul BRGE.

Inhibitorii receptorilor H2 au efecte  mai reduse si de durata mai scurta in combaterea aciditatii gastrce.Sunt utilizati ca automedicatie sau in combinatie cu IPP

Inhibitorii pompei de protoni (IPP) constituie medicatia de electie in BRGE. Sunt utilizate urmatorele preparate (tabelul II):

Tabelul II

Administrarea medicamnetului: dimineata cu 30-60 minute inainte de micul dejun.

Durata tratamentului pentru faza acuta este de 6-8 saptamani.

Lipsa de raspuns implica dublarea dozei de IPP si ,eventual, revizuirea diagnosticului. A doua doza de IPP( sau Inhibitor H2) se administreaza seara.Doza dubla este ,in general necesara, pacientilor cu manifestari extraesofagiene.

Tratamentul de intretinere se poate efectua in trei modalitati:

-tratament de lunga durata. Este aplicabil formelor severe, recidivante, la pacientii cu esofagite clasa C si D LA, la pacientii cu Esofag Barrett.In general se utilizeaza jumatate din doza.

-tratamentul intermitent. Medicatia se administreaza cu scop preventiv la intervale de timp variabile in conditii in care pacientul considerea posibila reaparitia simptomelor (abuzuri alimentare,consum de alimente cu efect favorizant al refluxului: cicolata,lichide gazoase, grasimi,graviditate etc).Se administreaza pe durata a 7-10 zile.

-tratamentut " on demand"( la nevoie). Medicamentele se utilizeaza in momentul reaparitiei simptomelor.Durata adminstrarii este de 7-10 zile dupa disparitia acuzelor.

Tratamentul empiric insemna administrarea terapiei BRGE la pacienti ambulatori fara efectuarea investigatiilor specifice (endoscopia indeosebi). Aceasta strategie,

Perfect justificata economic, se poate aplica pacientilor care nu prezinta simptome de alarma. Daca acuzele nu au disparut dupa 2 saptamani de tratament corect condus se indica explorarea de specialitate.

Tratamentul chirurgical (antireflux) este o alternativa la tratamentul de lunga durata. Este indicat in formele severe,recidivante,greu influentabile medicamentos.

Indicatia este intarita de existenta herniei hiatale.

Metodele endoscopice antireflux nu sunt inca validate de timp.