Nefropatia tubulointerstitiala urica - acuta si cronica - partea speciala

Nefropatia tubulointerstitiala urica - acuta si cronica - Partea speciala

1. Material si metoda

Am efectuat un studiu pe 180 de cazuri internate in Clinica de Nefrologie a Institutului Clinic Fundeni, pe o perioada de 3 ani (2006-2009).

Datele folosite in realizarea studiului  au rezultat din cercetarea retrospectiva a foilor de observatie, precum si din evaluarea clinico-biologica a cazurilor cu ocazia controalelor periodice efectuate.

Stabilirea diagnosticului de boala s-a facut conform unor criterii stricte, folosind datele anamnestice, clinice, biologice, paraclinice si evolutive la fiecare caz in parte.

Cele 180 de cazuri de nefropatie urica cronica au fost repartizate si analizate dupa varsta, sex, mediul de provenienta, manifestari clinice si modificari biologice, comorbiditati asociate, evolutie, complicatii si tratament.

2. Rezultate

a. Repartitia pe grupe de varsta a cazurilor

Am impartit cei 180 de pacienti in 3 categorii de varsta: pacienti sub 40 de ani, pacienti intre 40 si 60 de ani si pacienti peste 60 de ani (fig. 1).

Din analiza rezultatelor obtinute se remarca o predominanta neta a nefropatiei urice cronice la grupa de varsta 40-60 de ani (61%) fata de grupele de varsta <40 de ani si >60 de ani (7.3%, respectiv 31.7%).

fig.1 Incidenta pe grupe de varsta a nefropatiei hiperuricemice cronice in lotul studiat.

b. Repartitia pe sexe

In urma analizarii celor 180 de cazuri cuprinse in studiu se poate constata ca boala este prezenta majoritar la barbati in comparatie cu femeile (60.6% fata de 39.4%). Acest fapt se poate datora unui stil de viata diferit al pacientilor de sex masculin, predispus la abuzuri alimentare si sedentarism, precum si asocierea eventuala a consumului de alcool (detalii mai jos).

Datele privind incidenta pe sexe a nefropatiei urice cronice sunt redate in figura 2.

fig.2 Incidenta pe sexe a nefropatiei hiperuricemice cronice in lotul studiat

c. Repartitia dupa mediul de provenienta

Repartitia dupa mediul de provenienta arata o predominanta a pacientilor din mediul urban (75%) fata de cei din mediul rural (25% - 45 pacienti), fapt care se poate datora atat unei mai bune retele de asistenta medicala prezenta in mediul urban, si prin urmare a unei adresabilitati crescute a pacientiilor la medic, cat si stilului de viata necorespunzator din mediul urban (sedentarism, supraaglomerare, poluare).

fig.3 Incidenta nefropatiei urice dupa locul de provenienta

d. comorbiditati associate

Guta

Dupa cum s-a putut vedea in cadrul acestei lucrari, afectarea renala in guta este foarte frecventa (cea mai frecventa manifestare extraarticulara).

In lotul studiat 35% din pacienti prezentau guta. Aceasta cifra este concordanta cu cele din literatura de specialitate unde procentul celor cu guta asociata este de 41%

Datele privind asocierea gutei cu nefropatia urica  pot fi observate in figura 4.

fig.4 Asocierea gutei cu nefropatia hiperuricemica cronica

Hipertrigliceridemia

Hipertrigliceridemia apare in special la pacientii care consuma alcool, nivelul trigliceridelor plasmatice la acesti pacienti fiind chiar mai ridicate decat la cei supraponderali.

Hipertrigliceridemia apare la acesti pacienti atat datorita unor obiceiuri alimentare ce predispun la abuzuri, cat si datorita unui deficit de epurare plasmatica a trigliceridelor.

In lotul studiat 31 pacienti (17%) aveau niveluri ale trigliceridelor plasmatice peste normal (figura 5).

fig.5 Asocierea hipertrigliceridemiei cu nefropatia urica

Consumul de alcool

Alcoolul produce crestere uricemiei prin 2 mecanisme principale: scaderea excretiei urinare a acidului uric si cresterea sintezei de acid uric ca urmare a accelerarii turn-over-ului ATP-ului.

Deasemenea alcoolul mai are si alte efecte care contribuie mai mult sau mai putin la crestere uricemiei:

datorita valorii energetice mari, alcoolul determina hipertrigliceridemie si prin urmare la hiperuricemie;

intoxicatia acuta cu alcool duce la cresterea acidului lactic si la cetoacidoza, care scad excretia renala a acidului uric;

inhiba oxidarea hepatica a acizilor grasi cu cresterea inglobarii lor in trigliceride.

In lotul studiat 48 pacienti (toti barbati) erau consumatori de alcool (figura 6).

fig.6 Asocierea consumului de alcool cu nefropatia urica

e. Manifestari clinice

1. Hipertensiunea arteriala

Studii recente au demonstrat implicarea directa a hiperuricemiei in generarea hipertensiunii arteriale. Studiile au demonstrat ca atat in vitro, cat si in vivo, acidul uric poate contribui la disfunctia endoteliala prin inducerea unor efecte antiproliferative asupra endoteliului vascular si prin alterarea productiei de oxid nitric.

Datele din literatura afirma ca HTA apare la aproximativ 42% din pacientii cu nefropatie gutoasa.

In lotul studiat 79 pacienti aveau HTA secundara renoparenchimatoasa (44%), 88 aveau HTA esentiala (49%), iar 13 (7%) nu prezentau HTA.

Din cei 167 de pacienti cu hipertensiune (atat esentiala, cat si renoparenchimatoasa), 13 aveau HTA stadiul 1, 97-HTA stadiul 2 si 57-HTA stadiul 3 (fig. 7 si 8).

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

fig.7 Prezenta HTA la pacientii din lotul studiat

fig.8 Stadiile HTA la pacientii din lotul cu HTA

2. Insuficienta renala cronica

Datele prezente in literatura de specialitate afirma ca insuficienta renala cronica apare intr-un procent de 10-25% din cazuri.

In lotul studiat, ponderea IRC a fost de 95%. Acest lucru se datoreaza faptului ca studiul a fost efectuat intr-o clinica de nefrologie, iar in marea majoritate a cazurilor IRC a survenit independent de valoarea acidului uric seric, de multe ori aceasta fiind instituita atunci cand pacientul a fost diagnosticat cu nefropatie urica. Acest fapt rezulta si din analiza valorii creatininei serice in functie de nivelul uricemiei (figura 9).

fig.9 Nivelul creatininei serice corelat cu nivelul uricemiei

Din cei 180 de pacienti studiati, doar 9 nu prezentau insuficienta renala cronica, 13 aveau IRC in stadiul de deplina compensare, 97 aveau IRC in stadiul de retentie azotata fixa, 4 - IRC in stadiul preuremic si 57 - IRC stadiul uremic.

fig. 10 Stadiile evolutive ale insuficientei renale cronice

3. Litiaza oxalo-calcica

Litiaza oxalo-calcica este un tip de afectare renala care apare mult mai frecvent la pacientii cu hiperuricemie sau guta decat la pacientii normouricemici.

In lotul studiat litiaza oxalo-calcica a fost intalnita la 21 pacienti (12%).

fig.11 Incidenta litiazei oxalo-calcica la pacientii cu nefropatie urica

f. Manifestarile biologice si paraclinice ale nefropatiei urice cronice la lotul studiat

1. Retentia azotata

Toti cei 180 de pacienti aveau creatinina serica > 1 mg/dl (>1.11 mg/dl). Dintre acestia 31 aveau o crestere usoara a creatininei (< 2 mg/dl), 110 prezentau o crestere moderata a creatininemiei (2 - 8 mg/dl), iar 39 prezentau o crester severa a creatininei serice, peste 8 mg/dl (figura 12).

In ceea ce priveste ureea serica, 22 pacienti prezentau valori normale ale acesteia, alti 22 aveau valori usor crescute (50 - 80 mg/dl), 70 aveau valori moderat crescute ale ureei sangvine (80 - 150 mg/dl), iar 66 pacienti prezentau niveluri mult crescute ale ureei plasmatice ( >150 mg/dl) (figura 13).

fig.12 Nivelurile creatininei serice

fig.13 Nivelurile ureei plasmatice

2. Sumarul de urina

Pentru stabilirea modificarilor sumarului de urina s-au urmarit urmatorii parametrii:

densitatea urinara;

prezenta proteinuriei;

modificarile sedimentului urinar: prezenta hematiilor, leucocitelor si a cilindrilor.

Rezultate:

Densitatea urinara (sindromul de insuficienta tubulara este cea mai frecventa manifestare a nefropatiei urice si consta in incapacitatea rinichiului de a concentra corect urina):

sub 1010: 36 cazuri (20%)

intre 1010 - 1020: 122 cazuri (68%)

peste 1020: 22 cazuri (12%) (figura 14).

In literatura de specialitate se constata o frecventa a sdr. de insuficienta tubulara de 25%.

fig.14 Densitatea urinara la lotul studiat

Proteinuria

Este rareori masiva, ajungand la valori de 1-2 g/24h. Cel mai frecvent este insa minima sau chiar absenta.

Analizand proteinuria celor 180 de pacienti (figura 15), s-au obtinut urmatoarele rezultate: 49 pacienti (27%) nu prezinta proteinurie, 79 pacienti prezinta proteinurie minima (44%), 31 pacienti prezinta proteinurie intre 1 si 2 g/24h (17%) si doar 21 pacienti prezinta proteinurie masiva (12%). Aceste date sunt concordante cu datele din literatura de specialitate.

fig.15 Proteinuria in lotul studiat

Acidul uric urinar

Scaderea eliminarii renale a acidului uric sub 600 mg/24h a fost intalnita la toti cei 180 de pacienti din lotul studiat.

Hematuria si cilindruraia au fost intalnite la 105 dintre pacienti.

3. Sindromul inflamator, reprezentat de viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) si de fibrinemie a fost prezent la 101 din pacienti (56%).  

fig.16 Manifestari clinice in nefropatia hiperuricemica

g. Evolutie

140 dintre cei 180 de pacienti (78%) au prezentat o evolutie lenta, functia renala mentinandu-se la acelasi nivel sau deteriorandu-se usor, in timp ce 40 pacienti (22%) au necesitat in cele din urma dializa pentru suplinirea functiei renale.

h. Tratament

Cele 180 de cazuri studiate au beneficiat de urmatoarele masuri terapeutice:

regim igeno-dietetic: regim alimentar fara sare, fara bauturi alcoolice, fara grasimi animale, fara cofeina (cafea, ceai negru, cola);

tratamentul complicatiilor evolutive;

tratament simptomatic.

Tratamentul medicamentos

Majoritatea pacientilor au primit tratament hipouricemiant (Milurit - 300 mg/zi); a fost necesar si tratamentul diuretic datorita prezentei HTA.

40 dintre pacienti au necesitat instituirea hemodializei datorita deteriorarii severe a functiei renale.

fig.17 Tratament

Nefropatia hiperuricemica acuta

Datorita faptului ca studiul a fost efectuat intr-o clinica de nefrologie, numarul de pacienti diagnosticati cu nefropatie hiperuricemica acuta a fost doar de 6.

Toti cei 6 pacienti au dezvltat afectarea renala in urma mielomului multiplu.

Pacientul U.A. in varsta de 75 ani, diagnosticat cu mielom multiplu Ig G secretor, HTA esentiala forma severa, CICD, hipertrofie benigna de prostata, dislipidemie mixta, ulcer duodenal cu un episod de HDS. Intra in program de hemodializa. Decedeaza dupa 3 cure.

Pacientul C.P.  in varsta de 68 de ani, diagnosticat cu mielom multiplu std. III, IRC std. RAF, boala coronariana ischemica, angor de repaus. Pacientul prezinta asociat anemie secundara severa. Pacientul se afla in tratament citostatic (Vincristina, Adriamicina, Alkeran si Prednol).

Pacientul P.R. in varsta de 57 de ani, diagnosticat cu mielom multiplu se afla in program de dializa peritoneala.

Pacientul G.G. in varsta de 68 de ani, diagnosticat cu mielom multiplu Ig G secretant std. II B. Intra in program de dializa peritoneala. Recupereaza dupa 3 sedinte. Se afla in remisiune de 4 ani.

Pacientul G.I. in varsta de 60 de ani, diagnosticat cu mielom multiplu cu lanturi λ std. III B, IRC stadiu uremic, fibrilatie aortica paroxistica. Decedat fara a intra in program de dializa peritoneala.

Pacienta M.D.A. in varsta de 51 de ani, diagnosticata cu mielom multiplu Ig G secretor, IRC stadiul uremic in program de hemodializa. Asociat mai prezinta: boala polichistica hepatorenala autosomal dominanta, HTA secundara renala, anemie severa cu mecanism mixt. Decedata.

De remarcat ca dintre cei 6 pacienti, 4 au intrat in program de dializa, dintre care numai unul a intrat in remisiune sustinuta dupa 3 cure de dializa peritoneala.

4 dintre cei 6 pacienti au decedat.

Discutii:

-Densitatea urinara :sindromul de insuficienta tubulara este cea mai frecventa manifestare a nefropatiei urice si consta in incapacitatea rinichiului de a concentra corect urina. In literatura de specialitate se constata o frecventa a sdr. de insuficienta tubulara de 25%.

- Analizand proteinuria celor 180 de pacienti (figura 15), s-au obtinut urmatoarele rezultate: 49 pacienti (27%) nu prezinta proteinurie, 79 pacienti prezinta proteinurie minima (44%), 31 pacienti prezinta proteinurie intre 1 si 2 g/24h (17%) si doar 21 pacienti prezinta proteinurie masiva (12%). Aceste date sunt concordante cu datele din literatura de specialitate.

- Datele prezente in literatura de specialitate afirma ca insuficienta renala cronica apare intr-un procent de 10-25% din cazuri.

In lotul studiat, ponderea IRC a fost de 95%. Acest lucru se datoreaza faptului ca studiul a fost efectuat intr-o clinica de nefrologie, iar in marea majoritate a cazurilor IRC a survenit independent de valoarea acidului uric seric, de multe ori aceasta fiind instituita atunci cand pacientul a fost diagnosticat cu nefropatie urica.

- Datele din literatura afirma ca HTA apare la aproximativ 42% din pacientii cu nefropatie gutoasa.

In lotul studiat 79 pacienti aveau HTA secundara renoparenchimatoasa (44%), 88 aveau HTA esentiala (49%), iar 13 (7%) nu prezentau HTA.

Nefropatia tubulointerstitiala urica acuta

nefropatia hiperuricemica acuta este o boala cu prognostic prost datorita atat prognosticului prost al bolii de baza (in acest caz mielomului), cat si datorita insuficientei renale (din cei 6 pacienti doar unul a avut IRA, acesta fiind si singurul pacienti care a intrat in remisiune sustinuta).

comparativ cu pacientii cu nefropatie hiperuricemica cronica, bolnavii cu nefropatie hiperuricemica acuta s-au prezentat la internare cu valori mult mai mari ale creatininei si ale acidului uric (pe de o parte datorita bolii de baza, iar pe de alta parte datorita insuficientei renale asociate, precum si a tratamentului citostatic).

3. Concluzii

Nefropatia tubulointerstitiala urica cronica

Din studiul efectuat pe cele 180 de cazuri ce au fost internate cu diagnosticul de nefropatie tubulointerstitiala urica cronica in perioada 01.01.2006-15.05.2009 in Clinica de Nefrologie a Institutului Clinic Fundeni, se desprind urmatoarele concluzii:

1. nefropatia tubulointerstitiala urica ocupa un loc distinct in cadrul afectiunilor renale;

2. in ceea ce priveste incidenta maxima a bolii - se observa o frecventa crescuta la categoria de varsta 40-60 de ani - 61% din cazuri fata de categoriile de varsta <40 de ani (7.3% din cazuri) si >60 de ani (31.7% din cazuri).

3. incidenta pe sexe ne arata o predominanta neta a bolii la barbati (92.7% din cazuri) decat la femei (7.3% din cazuri). Acest lucru se datoreaza predispozitiei genetice a barbatilor, care tind sa aiba niveluri sangvine ale acidului uric mai mari comparativ cu femeile;

4. guta a fost prezenta la 35% din pacienti, procent concordant cu cel din literatura de specialitate (41%);

5. in ceea ce priveste manifestarile clinice ale bolii, am putut constata urmatoarele:

- hipertensiunea arteriala renoparenchimatoasa a fost intalnita in 44% din cazuri, literatura de specialitate afirmand ca HTA este asociata in 42% din cazurile de nefropatie hiperuricemica cronica;

- insuficienta renala cronica a fost intalnita in 95% din cazuri, acest procent fiind mult mai mare decat cel din literatura de specialitate (10-25%). Acest lucru se datoreaza in principal faptului ca studiul a fost efectuat intr-o clinica de nefrologie.

- litiaza oxalo-calcica a fost intalnita la 5% dintre pacienti, fiind mult mai frecventa decat in populatia generala, ceea ce demonstreaza ca hiperuricemia cronica creste riscul de precipitare al acidului uric la nivel renal.

6. analizand manifestarile biologice ale bolii am putut constata urmatoarele:

- examenul de urina a evidentiat:

alterarea capacitatii rinichiului de a concentra urina (sindromul de insuficienta tubulara) a fost intalnit in 32% din cazuri (fata de 25% cat este citat in literatura de specialitate);

proteinuria - majoritatea pacientilor (44%) aveau proteinurie minima (<1 g/24h) si doar 12% dintre acestia aveau valori peste 2 g/24h (datele privind proteinuria sunt concordante cu cele din literatura de specialitate, unde se afirma ca cel mai frecvent proteinuria este minima);

- sindromul de retentie azotata - practic toti pacientii au avut cresteri ale creatininei serice peste 1 mg/dl, iar 88% dintre ei prezentau si valori ale ureei sangvine peste 40 mg/dl.  In ceea ce priveste valoriile uricemiei - doar 13 pacienti aveau acidul uric plasmatic < 7 mg/dl;

7. in privinta evolutiei bolii - functia renala a 40 dintre pacienti (22%) s-a deteriorat progresiv, fiind necesara instituirea dializei pentru supleerea acesteia (rezultatul este concordant cu datele din literatura de specialitate, unde procentul pacientilor a caror functie renala se deterioreaza progresiv este de 10-20%);

8. prognosticul a fost rezervat la pacientii a caror functie renala s-a deteriorat ireversibil si au necesitat dializa.

Propuneri:

- toti pacientii hematologici vor fi supusi unui tratament profilactic al hiperuricemiei (hidratare adecvata, Millurit in doza mare, alcalinizarea urinii), impreuna cu monitorizarea adecvata a curei citostatice;

- pacientii cu insuficienta renala cronica care vin cu valori crescute ale acidului uric seric vor fi testati pentru o eventuala boala hematologica (in special mielom).

Bibliografie:

1. CORNELIU BORUDEL 'Manual de Medicina Interna Pentru Cadrele Medii' - Editura ALL 2. LUCRETIA TITIRCA 'Urgente medico - chirurgicale. Sinteze' - Editura Medicala, 1998 3. GEORGETA AURELIA BALTA, ANTOANETA METAXATOS, MARIA - OTILIA STANESCU 'Tehnici speciale de ingrijire a bolnavilor' - Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1983 4. LUCRETIA TITIRCA, AGLAIA KYOWSSKI, NICOLAE CRANGULESCU 'Manual de medicina interna specialitati inrudite si ingrijiri paliative' - Editura Bucuresti, 1998 5. VIOREL MATEESCU, CORNELIA NENCESCU 'Radiodiagnostic, Radioterapie si Anatomie functionala' - Editura Bucuresti, 1997 6. LUCRETIA TITIRCA 'Breviar de exporari functionale si de ingrijiri speciale acordate bolnavului' - Editura Viata Romaneasca, Bucuresti, 1997 7 BOUVENOT, GILLES; DEVULDER, BERNARD; GUILLEVIN, LOIC; QUENEAU, PATRICE; SCHAEFFER, ANNETE " Patologie medicala (II). Nefrologie. Cancerologie. Nutritie"-Institutul European ,1998 8. C. AROL MOZACH 'Tehnici de ingrijire a bolnavilor' - Editura 1974

9.        ALEXANDRU CIOCALTEU

'Tratat de Nefrologie '- Editura National, 2006

10.       NICOLAE URSEA

'Tratat de Nefrologie' Editura Fundatia Romana a Rinichiului, 2008