M­ǎsuri terapeutice bazale de asigurare a functiilor vitale sau "ABC- ul" supravietuirii

I.1                Introducere

Pentru a se putea asigura o interventie medicala cat mai prompta, in cazul unui pacient gasit in stare de inconstienta, trebuiesc respectate urmǎtoarele verigi: acces rapid- resuscitare cardio- respiratorie precoce- defibrilare rapida- masuri terapeutice rapide- asa zisul " lant al supravietuirii", elementul timp fiind unul din factorii cei mai importanti ce influenteaza prognosticul, in aceste situatii.

Primele trei verigi se reunesc si formeazǎ " ABC- ul supravietuirii" sau dupa termenul anglo- saxon: BLS- ul (Basic Life Support).

BLS- ul include:

1. ventilatie artificiala la cei in stop respirator
2. masaj cardiac extern (MCE) si ventilatie artificiala la cei in stop cardio- respirator
3. defibrilare la cei cu fibrilatie sau tahicardie ventriculara, folosind un defibrilator extern automat (DEA)- in tara noastra nu sunt disponibile incǎ astfel de dispozitive pe scara larga, ca atare nu se poate face defibrilare in teren, acolo unde este gǎsit pacientul, pana la sosirea ambulantei
4. recunoasterea prompta si abordarea in consecinta a infarctului miocardic acut (IMA) si a accidentului vascular cerebral (AVC), pentru a preveni stopul cardiac sau respirator
5. recunoasterea si indepartarea corpilor straini obstructivi din caile aeriene

Aceste masuri se adreseaza urmǎtoarelor entitati patologice:

• stopul respirator si/ sau cardiac
• sindromul coronarian acut (SCA)
• accidentul vascular cerebral (AVC)
• obstructia de cai aeriene prin corpi straini (OCACS)

I.2                Secventa ABCD (formula memotehnicǎ)

Secventa BLS:

Evaluarea, alertarea ambulantei, ABC-ul sau resuscitarea cardio-respiratorie si  eventual D (defibrilarea) folosind DEA

A (airways) = caile aeriene

B (breathing) = respiratia

C ( circulation) = circulatia

D (defibrillation) = defibrilarea

Acesta secventǎ se aplica pentru pacienti > 8 ani care nu raspund la stimuli; pentru copii sub 8 ani sau pentru sugari exista anumite particularitati care vor fi mentionate in text.

Pentru o evaluare corecta a pacientului neresponsiv, acesta trebuie pozitionat astfel: cu fata in sus, pe o suprafata plana si dura, pe cat posibil.

Daca pacientul este gasit cu fata in jos, trebuie intors in bloc, astfel incat capul si umerii sa fie in permanenta in acelasi plan cu trunchiul, evitandu-se pozitiile torsionate. Persoana care asigura interventia trebuie sa se aseze pe o parte a pacientului, intr- o pozitie care sa ii permita sa efectueze eventual ventilatie artificiala si masaj cardiac extern.

I.2.a           Asigurarea cǎilor aeriene (A)

• se evalueaza si se fac manevre de deschidere a cailor aeriene
• cea mai frecventa cauza de obstructie la pacientul inconstient: baza limbii si epiglota obstructioneaza faringele, datorita tonusului muscular scazut; deasemenea baza limbii si/sau epiglota cazute pot realiza un mecanism de supapa: creaza obstructie cand se genereaza presiune negativa in caile aeriene, in timpul efortului spontan de inspir
• se indeparteaza corpii straini vizibili din cavitatea bucala; fragmentele solide se extrag cu o mana in timp ce cu cealalta mana se tin limba si mandibula
• daca se exclude traumatismul de cap sau gat se practica manevra: "capul pe spate- barbia ridicata" (head tilt- chin lift), mobilizandu- se astfel si baza limbii; astfel podul palmei se plaseaza pe fruntea pacientului, impingand capul spre posterior, iar cu indexul si aratatorul de la cealalta mana se ridica barbia; se deschide gura pacientului daca este nevoie de respiratie artificiala
• daca se suspecteaza traumatism al gatului, se evita extensia gatului si se incearca deschiderea cailor aeriene prin ridicarea, cu ambele maini a mandibulei, sustinand simultan si capul astfel incat acesta sa nu se miste intr- o parte sau alta; mainile se pozitioneaza pe unghiul mandibulei, de o parte si de alta, cu coatele sprijinite pe suprafata pe care este intins pacientul si se ridica mandibula; cu degetele mari se deschide gura, iar daca se impune respiratie gura- la- gura se inchid narile pacientului prin aplicarea propriului obraz pe nasul acestuia
• dupa ce am asigurat deschiderea cailor aeriene se trece la urmatoarea etapa:

I.2.b          Asigurarea functiei respiratorii (B)

• se evalueaza rapid respiratia prin (evaluarea trebuie facuta in maximum 10 secunde)

• urmarirea miscarilor toracelui
• ascultarea zgomotului produs de aer in expir
• simtirea fluxului de aer

• daca pacientul respira spontan se aseaza in pozitia de "recuperare", in decubit lateral, pentru a evita aspiratia in timpul transportului, daca acesta varsa
• daca pacientul nu respira spontan- se asigura ventilatie artificiala prin una din urmatoarele metode:

o      respiratie"gura la gura", ca atare sau interpunand un camp de fatǎ special, pensand nasul cu o mana si cu cealalta ridicand barbia

o      respiratie "gura la nas", cand nu se poate ventila pe gura (trismus, leziuni importante ale gurii)

o      respiratie "gura la stoma", daca pacientul are stoma traheala

o      respiratie "gura la masca", daca este disponibila o masca de ventilatie cu valva unidirectionala

o      ventilatie pe masca, cu balon Ruben, cu posibilitatea administrarii suplimentare de oxigen

Pozitia pacientului in timpul acestor manevre: decubit dorsal, cu caile aeriene deschise (prin manevrele mentionate mai sus)

Reguli de ventilatie artificiala:

• cu fiecare respiratie trebuiesc " umflati" adecvat ambii plamani- toracele sa se ridice
• respiratiile trebuie sa fie lente, cu durata in jur de 2 secunde, cu o frecventa de 10- 12/ minut: o respiratie la fiecare 5 secunde
• volumul de aer administrat: 700- 1000 ml/ respiratie sau 10ml/kgc/ respiratie a. i. sa se observe miscari de ridicare ale toracelui
• daca se poate asigura administrare suplimentara de oxigen, se pot folosi volume de ventilatie mai mici : 6- 7 ml/kgc sau  400- 600 ml de aer/respiratie
• exista risc de umflare a stomacului si regurgitare- sd. de aspiratie
• pentru a preveni inflatia stomacului si a reduce riscul de regurgitare, se poate aplica presiune pe cartilajul cricoid, astfel traheea va fi impinsa posterior, iar esofagul va fi comprimat de vertebrele cervicale- manevra Sellick; aceasta manevra se foloseste doar la pacientii inconstienti

I.2.c           Asigurarea functiei circulatorii (C)

• se evalueaza semnele de circulatie, simultan cu evaluarea respiratiei
• semnele de circulatie: puls arterial, tuse, miscǎri spontane
• se palpeaza pulsul, de preferat la artera carotida, eventual la artera femurala; pentru a identifica pulsul la artera carotida, trebuie identificata initial pozitia traheei: se plaseaza o mana pe fruntea pacientului, iar cu degetele de la cealalta mana se localizeaza traheea, in partea anterioara a gatului, apoi degetele se deplaseaza usor spre lateral, in depresiunea formata intre trahee si muschiul sternocleidomastoidian, unde trebuie sa se simta pulsatiile a. carotide 
• la sugari se palpeaza pulsul la artera brahiala, cu douǎ- trei degete (pe fata interna a bratului, intre umar si cot; la copilul< 8ani se palpeazǎ pulsul fie la artera carotidǎ, fie la cea brahialǎ
• daca pulsul este absent, pacientul nu are miscǎri spontane, nu tuseste- exista risc de stop cardiac si se incepe masajul cardiac extern (MCE) (exista limite ale acuratetei, sensibilitǎtii si specificitatii metodei de verificare a pulsului); MCE consta in aplicatii ritmice de presiune in jumatatea inferioara a sternului
• daca avem la dispozitie un DEA acesta se ataseaza deasemenea pe torace in absenta pulsului

Reguli de MCE:

• pacientul in decubit dorsal, intins pe o suprafata dura (astfel compresiile toracice sunt mai eficiente), cu capul la acelasi nivel cu toracele pentru a nu reduce fluxul sanguin cerebral
• frecventa compresiilor toracice- in jur de 100/ minut
• la un pacient cu stop cardio-respirator ventilatia artificiala trebuie combinata cu masajul cardiac extern pentru ca resuscitarea sa fie eficienta
• raportul compresii toracice: ventilatii artificiale= 15: 2 (prin acest raport se obtine o imbunatatire mai accentuata a fluxurilor sanguine coronariene, cerebrale)
• pentru a identifica locul cel mai potrivit de aplicare al compresiilor toracice: se identifica marginea inferioara a cutiei toracice, pe partea cea mai aproape de persoana care face interventia, se urmareste cu doua degete conturul acesteia pana in partea mediana a toracelui, identificandu- se astfel partea inferioara a sternului; se plaseaza podul palmei pe jumatatea inferioara a sternului si cealalta palma deasupra, astfel incat mainile sa fie in paralel, iar axa lunga a mainii sa fie in paralel cu axa lunga a sternului; astfel se minimalizeaza riscul de fracturi costale
• degetele de la maini pot fi intinse sau intrepatrunse, dar nu trebuie sa vina in contact cu toracele pacientului
• o alternativa ar fi aplicarea podului unei palme pe toracele pacientului, iar cu cealalta palma sa fie apucata incheietura mainii, compresiile sternale facandu- se simultan cu ambele maini
• coatele trebuiesc mentinute drepte, nu indoite in timpul manevrei, iar umerii sa fie la nivelul mainilor, astfel incat intreaga forta a compresiilor sa se transfere asupra toracelui pacientului
• depresia sternala obtinuta trebuie sa fie de 4- 5 cm
• compresia sternala eficienta genereaza o unda de puls palpabila la a. carotida sau femurala si o presiune arteriala sistolica de 60- 80 mmHg, dar cu o presiune diastolica redusa, astfel incat presiunea arteriala medie in artera carotida nu depaseste 40 mmHg; debitul bataie al cordului este doar de 1/4- 1/3 din normal, scazand insa daca manevrele de resuscitare se prelungesc, deoarece scade complianta cordului

I.2.d          Secventa ABC la copii- algoritm

Secventa ABC la copiii sub 8 ani este descrisa sub forma de algoritm in figura nr. 1

Particularitati:

• la sugari (copii sub un an)- se face respiratie "gura- la- nas si gura"
• distensia gastrica apare mai usor, de aceea aerul trebuie administrat mai lent si se aplica presiune pe cricoid
• daca apare distensie gastrica, se impune decompresia stomacului cu sonda oro- sau nazogastrica
• compresiile toracice se aplica in jumatatea inferioara a sternului, depresand toracele cu 1/2 - 1/ 3 din diametrul sau antero- posterior
• compresiile  se aplica cu doua degete la sugari si cu podul unei singure palme la copii peste un an

I.2.e           Defibrilarea folosind DEA (D)

• DEA este un aparat computerizat, sofisticat, dar usor de folosit, care incorporeaza un sistem de analiza a ritmului cardiac si un sistem de alarma, care informeaza operatorul cand este oportun sa administreze socul electric; administrarea propriu- zisa a socului se face apasand pe un buton special, inscriptionat; exista si aparate complet automate, la care nu este necesara actionarea de catre o persoana a butonului de soc
• DEA ar trebui sa fie disponibil in locurile cu mare aglomeratie umana (aeroport, avioane, cladiri de birouri, gari, magazine etc)

• Rationament de utilizare in BLS a DEA:

o      Ritmul cardiac initial cel mai frecvent in stop este fibrilatia ventriculara

o      Cel mai eficient tratament al fibrilatiei ventriculare este defibrilarea electrica

o      Probabilitatea de convertire a fibrilatiei ventriculare scade foarte rapid in timp

o      Fibrilatia ventriculara se converteste rapid la asistola, in cateva minute

Referat: Curele de slabire incep cu un mic dejun copios Referat: Caracterizarea calitativa a alimentului

o      Rata de supravietuire la pacientii cu fibrilatie ventriculara scade cu 7- 10% cu fiecare minut scurs pana la defibrilare

o      Dupa 12 minute de la colaps rata de supravietuire este doar de 2- 5%

o      Daca defibrilarea se face in 6- 10 minute de la stop, exista sanse bune de recuperare, cu functie neurologica intacta, mai ales daca s-a aplicat si protocolul resuscitare cardio- respiratorie

o      Daca pacientul nu are puls perceptibil se ataseaza electrozii DEA, se face analiza ritmului cardiac- de catre dispozitiv (in 5- 15 secunde) si eventual se initiaza socul, daca apare o astfel de indicatie pe ecranul dispozitivului; pozitionarea electrozilor: un electrod in partea dreaptǎ a sternului, sub claviculǎ si al doilea in partea stanga a sternului, in spatiul V intercostal, pe linia axilarǎ anterioarǎ

I.2.f            Secventa ABCD - algoritm

Vezi figura nr. 2

I.3                Situatii particulare

I.3.a           Asigurarea functiilor vitale la pacientul cu sindrom coronarian acut (SCA), in perioada prespital: angina instabila, infarct miocardiac acut nonQ, IMA cu unda Q

I.3.a.1       Recunoasterea sindromului coronarian acut

• 50% din pacientii cu SCA mor inainte sa ajunga la spital, iar inca 25% mor in primul an de la episodul acut
• doar o parte din pacientii cu SCA acuza durere ischemica tipica: durere surda sau senzatie de presiune, constrictie, retrosternala, cu iradiere in membrul superior stang, la nivelul gatului sau maxilarului etc, cu durata limitata; in IMA simptomele au intensitate mai mare si dureaza in general peste 15 minute
• pacientii pot avea si alte simptome: cefalee, dispnee, greata, eventual varsaturi, transpiratii reci, stare de rau etc.
• diagnosticul precoce si interventia terapeutica rapida, ceea ce presupune accesul rapid, in primele ore de la debutul simptomelor, intr- o unitate spitaliceasca specializata, duce la scaderea mortalitatii si morbiditatii

Atitudine :

1. recunoasterea semnelor si simptomelor sugestive de SCA
2. victima trebuie asezata pe un scaun sau culcata
3. daca disconfortul persista peste 5 minute- se anunta serviciile de ambulanta; intre timp, daca victima nu mai raspunde la stimuli trebuiesc luate in consideratie- ventilatia artificiala, masajul cardiac extern, eventual defibrilarea, daca exista acces la un DEA, conform algoritmului de mai jos.

Personalul medical de urgenta continua manevrele mentionate si asigura oxigenoterapie, monitorizarea ritmului cardiac, administreaza nitroglicerina, aspirina si morfina:

Nitroglicerina: se administreaza un comprimat sublingual daca TAS> 90         mmHG; la nevoie se repeta administrarea, pana la 3 comprimate, la interval de 3- 5 minute, sub supravegherea stricta a TA

Aspirina 160 sau 325 mg (in drum spre spital)

Se poate administra morfina (daca personalul medical de urgenta este autorizat)

Formula memotehnica: MONA (morfina, oxigen, NTG, aspirina)

In caz de aritmii, soc, congestie pulmonara- se initiaza tratamentul adecvat

se comunicǎ la centru ECG in 12 derivatii si eventual se incepe terapia trombolitica

I.3.a.2       Algoritm de ingrijire al pacientului cu sindrom coronarian acut in perioada prespital

Vezi figura nr. 3

I.3.b          Asigurarea functiilor vitale la pacientii cu accident vascular cerebral (AVC), in perioada prespital

I.3.b.1       Recunoasterea pacientului cu accident vascular cerebral

diagnosticul precoce si interventia terapeutica rapida, ceea ce presupune accesul rapid, in primele ore de la debutul simptomelor, intr- o unitate spitaliceasca specializata, duce la scaderea mortalitatii si morbiditatii

atacul ischemic tranzitor (AIT)- episod reversibil de disfunctie neurologica focala, cu durata de la cateva minute la cateva ore; la momentul debutului nu se poate face insa distinctia intre un AIT si un AVC; daca dupa 24 ore simptomatologia se remite complet- episodul este clasificat ca un AIT

in majoritatea cazurilor durata unui AIT nu depaseste insa 15 minute; totusi semnificatia acestora este grava: 25% din pacientii cu AVC au avut AIT- uri in antecedente, 5% din pacientii cu AIT netratati vor face un AVC in urmatoarele 30 zile

AVC poate fi ischemic (75% din cazuri) sau hemoragic (25% din cazuri)

AVC ischemic se datoreaza ocluziei complete a unei artere cerebrale prin tromboza sau embolism

AVC hemoragic se produce prin lezarea unei artere cerebrale, cu sangerare consecutiva, fie la suprafata creierului- hemoragie subarahnoidiana sau in profunzime- hemoragie intracerebrala

cea mai frecventa cauza de hemoragie subarahnoidiana- ruptura unui anevrism cerebral

cea mai frecventa cauza de hemoragie intracerebrala- hipertensiunea arteriala

ambele entitǎti pot duce rapid la deces

simptomatologia AVC poate fi discreta: usoara asimetrie faciala, dificultǎti de vorbire, mergand pana la alterarea starii de constienta: confuzie, stupor, pana la coma, slabiciune brusc instalata a membrelor sau a unei jumatati de corp, vorbire incomprehensibila, ameteli, pierderea echilibrului pana la cadere, pierderea vederii, partiala sau totala, caracteristic in special la un ochi etc.

odata recunoscuta simptomatologia pacientul trebuie sa ajunga in primele ore la un centru spitalicesc specializat, pentru a putea beneficia de tratament

management-ul adecvat al pacientilor cu AVC presupune urmarirea celor 7 D- uri:

o      D1- detection

o      D2- dispatch

o      D3- delivery

o      D4- door

o      D5- data

o      D6- decision

o      D7- drug

D1, D2, D3: identificarea pacientului- anuntarea rapida a echipei de salvare- transportul rapid la spital revin membrilor comunitatii sau familiei, astfel incat pacientul sa aiba acces cat mai rapid la ingrijire medicala adecvata. Fereastra terapeutica in cazul AVC este mai redusa (3 ore) in comparatie cu SCA, dacǎ se impune terapie tromboliticǎ

D4, D5, D6, D7: examinare clinica rapida, "la usa spitalului", obtinerea rapida a datelor imagistice (examen computer- tomograf), identificarea rapida a pacientilor ce pot beneficia de terapie fibrinolitica si instituirea acesteia - revin personalului medical din spital. Exista mai multe scale de evaluare ce sunt folosite in perioada prespital pentru o evaluare neurologica rapida

Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS)

• asimetria faciala- pacientul este rugat sa zambeasca sau sa arate dintii
• normal: ambele parti ale fetei se misca la fel
• anormal: una dintre partile fetei are mobilitate redusa
• pacientul este rugat sa ridice membrele superioare cu ochii inchisi si sa le tina intinse 10 secunde
• normal: ambele membre raman la acelasi nivel
• anormal: membrele superioare nu se ridica in acelasi timp sau unul din membre "cade" mai repede
• vorbirea- pacientul este rugat sa pronunte o propozitie mai dificila (de exemplu: "sase sasi in sase saci")
• normal: pronunta corect, fara sa se balbaie
• anormal: pacientul articuleaza gresit, foloseste cuvinte gresite sau nu poate vorbi

Interpretare: daca unul dintre aceste semne este anormal- probabilitatea de AVC este de 72%.

Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS)

Se foloseste doar pentru pacienti necomatosi, nontraumatici, cu simptomatologie acuta

Interpretare:daca la toate cele 6 criterii se raspunde cu da sau nu stiu- AVC posibil si se anunta spitalul; metoda cu sensibilitate- 93%, specificitate 97%.

Pentru pacientii comatosi se poate folosi Glasgow Coma Scale (GCS), care evalueaza raspunsul ocular, motor si verbal la stimuli auditivi sau durerosi. Este o scala simpla, reproductibila, utila si la pacientii cu AVC si bine cunoscuta, mult folosita in practica.

Daca s-a stabilit suspiciunea de AVC pacientul trebuie transportat cat mai rapid spre o unitate spitaliceasca specializata, cu notificarea prealabila a acesteia; spitalul trebuie anuntat ca soseste un pacient cu suspiciune de AVC; se mentioneaza in plus timpul scurs de la instalarea simptomelor, scorurile inregistrate, folosind scalele mentionate; daca pe parcurs starea pacientului se agraveaza trebuiesc luate in consideratie masurile de resuscitare, conform algoritmului de mai jos

Glasgow Coma Scale (GCS)

Punctaj maxim 15, minim 3

Interpretare:

• 15 pct: normal
• 13-14 pct: alterare neurologica usoara
• 11-12 pct: alterare neurologica moderata
• < 11: alterare neurologica severa

I.3.b.2       Algoritm de ingrijire prespital a pacientului cu accident vascular acut

Vezi figura nr. 4

I.3.c           Obstructia cailor aeriene prin corp strain (OCACS)

• obstructia completa a cailor aeriene este o urgenta care poate duce la deces in cateva minute
• cauza cea mai frecventa: caderea bazei de limbǎ, la persoanele inconstiente sau in cursul stopului cardio- respirator
• obstructia poate fi: intrinseca sau extrinseca, prin corp strain
• stopul cardiac prin OCACS- cauza rara de deces:  1.2 cazuri/ 100.000 locuitori
• la adult apare in special in timpul mesei
• OCACS poate fi completa sau partiala

Tehnica - Manevra Heimlich

• se aplica o presiune abdominala subdiafragmatica, cu ajutorul ambelor maini; pacientul sta in picioare sau pe scaun, iar cel care aplica manevra in spatele sau si isi aplica pumnul pe abdomenul victimei, pe mijloc, sub nivelul apendicelui xifoid; cu cealalta mana isi prinde pumnul pe care il impinge cu putere in abdomen, cu o miscare rapida spre interior si in sus
• se practica la pacienti responsivi, adulti sau copii in varsta de peste un an
• se poate practica si la pacienti nonresponsivi, pozitionati in decubit dorsal
• presiunea abdominala duce la ridicarea diafragmului si la impingerea aerului cu presiune din plamani- un fel de tuse artificiala, putand antrena si corpul strain
• manevra se poate repeta pana cand corpul strain este eliminat; daca dupǎ 5 tentative manevra nu reuseste, de regulǎ se abandoneaza
• daca in timpul tentativelor pacientul devine comatos se alerteaza echipa de salvare
• la pacientii obezi sau la gravide presiunea se aplicǎ la nivelul toracelui, cu victima in picioare sau in decubit dorsal
• complicatii posibile: leziuni ale organelor interne, rupturi sau laceratii, regurgitare
• pentru eliminarea corpilor straini la sugari: copilul se tine cu fata in jos, cu capul usor mai jos decat nivelul toracelui, sprijinit pe o mana, cu care se sustine si mandibula; se aplica pana la 5 lovituri scurte pe toracele posterior, intre omoplati; daca manevra nu are succes, se intoarce copilul cu fata in sus, in bloc, sustinand in permanenta capul si gatul cu ambele maini, capul fiind la un nivel usor mai jos decat trunchiul; dupa ce se elibereaza o mana se aplica 5 lovituri scurte (1/ sec) in treimea inferioara a sternului- secventa descrisa mai sus se poate repeta pana la 5 ori
• la copilul de peste un an se poate aplica manevra Heimlich, copilul fiind pozitionat fie in decubit dorsal, fie in picioare (persoana care practica manevra se aseaza pe unul din genunchi pentru a ajunge la nivelul abdomenului)

Atitudine la pacientii comatosi:

se alarmeaza echipa de salvare, se pozitioneaza victima in decubit dorsal

se prinde cu o mana limba si mandibula, iar cu cealalta este explorata cavitatea bucala, indepartandu- se eventualii corpi straini

se aplica manevre de deschidere a cailor aeriene: capul pe spate- barbia ridicata sau ridicarea mandibulei cu mentinerea capului pe pozitie; daca pacientul nu respira- ventilatie artificiala

daca nu se poate asigura o ventilatie eficienta se ridica suspiciunea de obstructie prin corp strain- se aplica manevra Heimlich- varianta cu pacientul in decubit dorsal (persoana care aplica manevra se aseaza in genunchi, pe copsele victimei si isi aplica pumnul pe abdomenul acesteia, sub nivelul apendicelui xifoid, iar cea de-a doua mana se aseaza deasupra si impinge puternic, cu o miscare rapida spre posterior si superior); manevra se poate repeta de 5 ori

se repeta pasii 2-4 pana cand obstructia este indepartata sau pana cand sunt disponibile metode mai avansate de indepartare a obstacolului (pensa Megill, pensa Kelly, cricotirotomie)

daca se reuseste indepartarea corpului strain, se evalueaza eficienta respiratiei si a circulatiei, aplicand daca este cazul protocolul de BLS