Managementul situatiilor critice din cursul anesteziei. Recuperarea postcritica.

Managementul situatiilor critice din cursul anesteziei. Recuperarea postcritica

Spitalul Clinic de Urgenta Craiova

Anestezia este specialitatea in care ne confruntam cu o serie de incidente,  accidente si complicatii, unele soldate cu deces, mai frecvent decat in alte specialitati. Va trebui sa gestionam o serie de consecinte, ce apar dupa anumite accidente, in raport cu bolnavul ce a suferit accidentul cat si cu familia acestuia. Situatiile cu care ne confruntam, pot fi extrem de diversificate, de la forme minore cu impact mai mult psihologic si pana la complicatii majore cu sechele neuro-psihice si chiar decese. Managemetul acestor situatii vizeaza pe langa aspectele medicale, sau medico-legale si relatiile cu bolnavul, familia acestuia, precum si impactul mental asupra anestezistului implicat.

Problema relatiei medicului cu bolnavul care a suferit anumite complicatii sau cu familia acestuia in situatia unor accidente medicale majore cu sechele sau deces este extrem de complexa.

Relatia medic-pacient impune drepturi si obligatii pentru ambele parti. Pacientul este avantajat in aceasta relatie deoarece de partea lui exista acte legislative care ii confera anumite drepturi si exista institutii care il protejeaza: Comitetul de Etica al Spitalului, Comisia de Malpraxis, Comisiile de Disciplina ale Colegiului Medicilor, instantele de judecata. Nu trebuie omisa nici mass-media care in majoritatea situatiilor de esecuri medicale controversate se afla de partea pacientului si a anturajului acestuia. Trebuieste luat in calcul si comportamentul subiectiv si revendicativ al pacientului si anturajului acestuia, care nu realizeaza gravitatea afectiunii care uneori depaseste posibilitatile medicale actuale.

Foarte important in relatiile cu pacientul sau anturajul acestuia sunt varsta, nivelul de educatie, factori etnici si religiosi. Acestea pot decide modul cum sunt receptate explicatiile furnizate in legatura cu afectiunea pacientului, cu complicatiile survenite, cu eforturile terapeutice facute si cu evolutia acestuia in sens nefavorabil.

Medicul are obligatia adaptarii la fiecare caz in parte, astfel incat datele furnizate pacientului sau apartinatorilor sa fie corect percepute. Nu este obligatia pacientului de a se adapta medicului.

Medicul in general este preocupat mai mult de actul medical in care se implica plenar, si mai putin de aspectele medico-legale si administrative.

In relatia medic-pacient daca pacientul este avantajat, cine protejeaza drepturile medicului?

Situatiile critice legate de actul anestezic au fost clasifiate (de autorii articolului) in:

1. sechele psihice minore (anxietate, fobie, stress posttraumatic) si trezire intraanestezica.

2. incidente minore cu sechele fizice ce includ: leziuni dentare, flebite, reactii alergice

3. incidente majore cu sechele fizice sau deces.

1. In cazul unor sechele psihice minore (anxietate, fobie, stress postraumatic) conduita medicului aestezit consta in a explica pacientului anumite erori produse si il va informa despre conduita anestezica in viitoarele anestezii. In cazul unor fobii, va fi consultat un psihiatru, ce ii va fi prezentat pacientului chiar de medicul anestezist aratand in acest mod atentia deosebita pe care i-o acorda.

Trezirea intranestezica desi incident minor poate creia disconfort pacientului. Uneori pacientul poate memora conversatiile din sala de operatie, unele care il vizeaza direct si care ii lasa o stare de repulsie fata de medicul salii de operatie. Medicul anestezist va explica si va motiva cauzele trezirii, unele legate de incidente cardio-vasculare (hipotensiune, colaps) care au impus superficializarea anesteziei.

2. Accidente minore si sechele fizice care includ: leziuni dentare, flebite, reactii alergice, disconfort vocal, conjunctivite etc. I se va prezenta cauza si solutiile terapeutice. In cazul unor leziuni dentare i se vor explica dificultatile de intubatie, pentru a cunoaste in viitor un eventual risc legat de intubatie. Va fi sprijinit in tratamentul leziunilor dentare la nivelul spitalului sau la stomatologul preferat, fara contributia financiara a pacientului.

3. Incidente majore si sechele fizice

Include sechele grave neuro-psihice (paralizii, come, urmate de stari vegetative) sau chiar deces. Necesita paticiparea unei echipe din care recomandabil este sa faca parte un profesor cu autoritate. In caz de decs documentele vor fi intocmite, verificate de un alt coleg neimplicat si de un avocat. Documentele vor reda faptele asa cum s-au derulat fara a se face diverse comentarii. Nu se vor face modificari in documentele medicale. Nu se permit stersaturi. Daca se fac completari se va nota ora si se va semna. In caz de strare grava se va permite familiei sa-l vada fiind de fata si personalul medical. Comunicarea cu familia nu se va face prin telefon ci la nivelul spitalului.

Transferul in alt spital atunci cand se impune va fi efectuat de un anestezist cu experienta. In cazul in care pacientul se afla in Terapie Intensiva. va fi o buna comunicare intre personalul din Terapie Intensiva si familia sau prietenii pacientului.

Conversatia cu familia se va face foarte linistit cu mult tact si cu o buna pregatire.

Ceea ce nu i se iarta niciodata medicului este lipsa de tact fata de bolnav sau fata de familia acestuia. Orice greseala in discutia cu bolnavul poate perturba starea acestuia.

- A vorbi pacientului prea putin ii creeaza teama de necunoscut

- A vorbi in soapta in fata bolnavului ii poate creea ganduri de groaza si nesiguranta

- A vorbi elevat, rece, distant, cuvinte fara continut uman il indispune

- A nu-i vorbi deloc, a-l ignora este o forma de cruzime rafinata pe care bolnavul nu o poate ierta.

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

Discutiile cu familia despre accident vor avea loc in echipa chirurg - anestezist  si asistenta. Mai pot participa un interpret, preot, psiholog si asistent social.

Va fi intocmit un plan de discutie cu familia (autorii)

- persoana desemnata sa faca introducerea

- persoana ce va conduce discutiile

- frazele si propozitiile formulate exact

- ce nu trebuie discutat

- cine se va ocupa de problemele medicale

- cine va comunica in viitor cu familia

- cine va actiona cu sprijin pentru familie

Introducerea - este preferabil sa fie facuta de o persoana care cunoaste familia.

La inceputul discutiei vor fi exprimate regrete pentru cele intamplate si pentru vestile rele transmise. 'Medicul vindeca uneori, amelioreaza adesea si consoleaza intotdeauna' (Th.Sydenham).

Bolnavul apreciaza la medic, in primul rand altruismul, devotamentul si abnegatia. Prin aceasta medicul devine o putere moral psihologica.

Se va explica familiei ca s-au facut eforturi deosebite pentru bolnav, utilizandu-se toate disponibilitatile spitalului, prin participarea celor mai competenti medici si utilizarea aparaturii performante. Nu se va insista pe amanunte despre cum au evoluat evenimentele. Cunoasterea si recunoasterea erorilor constituie calea utila si etica de eliminare a lor in interesul bolnavului, in timp ce nerecunoasterea lor conduce la o stare nedeontologica cu riscuri pentru medic si pacient. Cel mai benign act medical nu este totdeauna __ ci grevat uneori si de riscuri.

O persoana va ramane cu familia si va oferi sprijinul de care are nevoie.

Explicatiile vor include date despre starea biologica a pacientului, despre actul operator si anestezie.

In ceea ce priveste cauza decesului, familia va primi asigurari ca le va primi dupa obtinerea unor date suplimentare.

Nu va fi incriminat pacientul si nici echipa medicala nu va fi acuzata.

Daca pacientul a supravietuit i se va explica conduita terapeutica in continuare si ce posibilitati evolutive exista.

Aranjamentele ulterioare vizeaza legatura cu un preot sau asistent social.

Medicul anestezist va fi prezent in final pentru alte amanunte si pentru a nu lasa impresia ca evita familia.

Medicamentele si echipamentele utilizate la anestezie vor fi pregatite pentru o examinare ulterioara.

Igrijirea pacientului postcritic

Vor participa echipe interdisciplinare, iar anestezistul va trebui sa fie vazut permanent de familie si chiar va purta discutii in continuare.

Vor fi stabilite legaturi cu medicii care au avut pacientul in tratament inaintea interventiei.

Protocolul postcritic (autorii)

1. Contratarea unui profesor/coleg primar

2. Informarea cat mai urgenta daca pacientul supravietuieste sau nu

3. Rudele trebuie informate prompt. Chirurgul nu conduce niciodata interviul singur ci in echipa cu furnizarea vestilor proaste - pauza - apoi prezentarea faptelor ca atare

4. Pacientul urmator va fi preluat de alta echipa

5. Echipamentele si drogurile utilizate daca sunt implicate trebuie izolate in vederea cercetarii

6. Echipa de medici implicata va participa la o sedinta de destresare

7. Echipa de asistente si personalul paramedical va participa de asemenea la o sedinta in finalul programului

8. Detalii administrative: verificarea acuratetei documentelor medicale, complet intocmite, examinarea frecventa a rapoartelor de T.I.

9. Anestezistului implicat trebuie sa i se ofere suport si asistenta in perioada imediat urmatoare

10. Inregistrarea corecta a datelor si prepararea unei depozitii de aparare in eventualitatea unui proces ulterior.

Conduita in diverse situatii

1. Daca pacientul supravietuieste

Comunicarea cu acesta: explicarea evenimentelor pe intelesul pacientui; apelarea la nevoie la psihiatru.

Rezolvarea rapida a incidentelor minore (leziunea dentara sau corneeana).

2. Daca pacientul decedeaza

Contactarea unui profesor sau medic primar.

Informarea conducerii spitalului si sefului de departament. Nu se vor face modificari in documentele medicale. Daca se fac completari se va nota ora si se va semna. Se contacteaza familia, se anunta decesul, se dau explicatii fara supozitii, se manifesta compasiune. Medicul anestezst va fi la dispozitia familiei, oferind numarul de telefon. Va participa la sedinta de destresare alaturi de un membru al familiei sau prieten. Se ia legatura cu Organizatia de Apararea Medicilor.

Intocmirea unui dosar al cazului

Intocmirea unui raport personal a modului cum au decurs evenimentele ce au dus la accident sau incident, se va insista pe datele dinainte de accident care a fost consemnate in foaia de observatie, se vor mentiona persoanele care au fost de fata, cum s-a actionat.

Acest raport va fi trimis Organizatiei de Protectie a Medicilor sau spitalului. Vor fi retinute xerocopii.

Sanatatea mentala a anestezistului

Dupa un accident major medicul implicat are nevoie de sprijinul moral si ajutor profesional de catre colegi. I se va asigura un loc de munca in echipa.

Deteriorarea psihica a anestezistului implicat poate avea manifestari extrem de diversificate: izolare, inapetenta, degradare fizica, poate deveni dependent de droguri, cu comportamentul adecvat, fapt ce necesita contactarea medicului psihiatru.

In caz de procese medico-legale si prezentarea medicului in mass-media , va trebui intocmita o buna pregatire a documentelor.

Un coleg de incredere trebuie sa-l sprijine si sa-l asiste in permanenta.

In relatia medic-pacient daca pacientul este avantajat asa cum am arata mai sus, se pune problema cine protejeaza medicul? Aici vor trebui create organisme care sa apere medicii implicati in diferite incidente si accidente ce pot surveni in practica medicala.

Profesia medicala este o profesie cu risc crescut si ar trebui sa se accepte nu numai faptul ca eroarea este parte a profesiei, dar si ca prestatia practicianului este un element de profilaxie a erorii.

Concluzii

- Managementul situatiilor critice din cursul anesteziei, si recuperarea postcritica include probleme legate de etica medicala, aspecte psihologice, medico-legale si administative

- Trebuie atrase mai multe cadre in managementul situatiilor critice soldate cu vatamare corporala grava sau deces: varfuri profesionale, medici neimplicati, juristi, psihologi si clerici.

- Se va actiona dupa protocoale complexe si exacte care includ aspecte legate de:

- contactarea familiei

- discutia cu familia

- datele medicale oferite familiei

- intocmirea documentelor

- informarea forurilor medicale ierarhice  (spital si Organizatia de Aparare a Medicilor)

- recuperarea poststress a personaalului medico-sanitar

- urmarirea starii mentale a medicului anestezist implicat in asigurarea unui sprijin in perioada urmatoare

- Bolnavilor cu sechele minore sau majore li se va asigura terapia adecvata fara suport material din partea pacientului.