Patologia chirurgicala a glandei mamare - anatomie chirurgicala

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI MAMARE

I. SCURT RAPEL DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A GLANDEI MAMARE

1. Descriere anatomica generala:

Sanul sau mamela, organ pereche existent la ambele sexe dar la cel masculin doar in forma rudimentara, este situat in regiunea mamara a peretelui anterior toracic si este format din glanda mamara propriu-zisa impreuna cu stroma conjunctiv-adipoasa si pielea de invelis. Glanda mamara, dezvoltata in fascia superficiala a regiunii, este cuprinsa intr-un invelis fascial care formeaza ligamente de sustinere pentru formatiunile anatomice din zona (ligamentul suspensor al mamelei, ligamentul suspensor al axilei); este o glanda exocrina, un tip modificat de glanda sudoripara ai carei acini sunt orga­nizati in 15-20 de lobi cu canale excretorii proprii - ductele lactifere care se deschid prin intermediul sinusurilor lactifere la nivelul mamelonului (papilei mamare).

2. Anatomie chirurgicala:

Relevante pentru practica sunt anatomia topografica si stratigrafica a sanului, descrie­rea relatiilor glandei mamare cu structurile de invelis si cu formatiunile de vecinatate. Cunoasterea stratigrafiei sanului si a lobulatiei glandei mamare are importanta in chirurgia afectiunilor benigne ale sanului (sectorectomii dirijate), iar cunoasterea ra­porturilor sanului ca intreg cu formatiunile anatomice de vecinatate are importanta in chirurgia tumorilor maligne cu aceasta localizare. Avand in vedere importanta epide­miologica si gravitatea clinico-evolutiva a afectarii neoplazice a glandei mamare, anatomia chirurgicala a sanului este o anatomie oncologica, care cuprinde, pe langa aspectele mentionate mai sus, si descrierea cailor si statiilor de diseminare ale proceselor neoplazice de la nivelul sanului (vascularizatie, drenaj limfatic, ganglioni loco-regionali).

a) Rapoarte anatomice:

Regiunea mamara este delimitata vertical de linia sternala medial si de linia axilara anterioara lateral, este strabatuta de linia medioclaviculara care intretaie mamelonul la nivelul coastei a IV-a sau a spatiului intercostal subiacent; superior se invecineaza cu fosa infraclaviculara si trigonul clavipectoral, inferior cu regiunea inframamara, medial cu regiunea presternala, lateral cu regiunea axilara si profund cu regiunea pectorala. Pentru localizarea mai precisa a eventualelor procese patologice (tumorale, inflamatorii, etc.) de la acest nivel, sanul a fost impartit in cinci cadrane sau diviziuni anatomice astfel: linia medioclaviculara impreuna cu orizontala care trece de aseme­nea prin mamelon determina patru cadrane: inferointern, inferoextern, supero­extern si superointern; o linie circulara situata la 1 cm de marginea areolei delimi­teaza cadranul central. Tumorile care depasesc unul din cadranele mentionate si pentru care nu se poate determina exact punctul de plecare vor fi atribuite conven­tional cadranului in care este situata cea mai mare parte a tumorii.

b) Stratigrafie:

La exterior, glanda mamara este acoperita de piele si panicul adipos, acesta din urma lipsind la nivelul papilei

dupa Netter

mamare, unde intre piele

si   glanda exista septuri

fibroase; paniculul adipos

superficial contine ramuri

vasculare din principalele

surse de vascularizatie ale

sanului,   ramuri venoase

care devin evidente in sar-

cina (reteaua Haller) si ra-

muri nervoase din plexul

brahial, plexul cervical si

nervii   intercostali II - V;

clasic se mai descrie si un

ganglion limfatic prepec-

toral, situat in tesutul sub-

cutanat cranial de glanda

mamara.   Prezenta liga-

mentului Cooper impiedi-

ca decolarea acestui strat superficial tegumentar de pe glanda mamara, iar disectia instrumentala la acest nivel trebuie facuta cat mai aproape de tegumente, pentru a nu lasa pe planul tegumentar fragmente de glanda cuprinse in crestele Duret.

Glanda mamara este continuta intr-o capsula fibroasa provenind din sistemul clavi-coraco-pectoro-axilar; sistemul fascial complex contine in structura sa numeroase vase limfatice astfel incat, in afara de functiile proprii de invelis si de sustinere, reprezinta si o importanta cale de diseminare neoplazica, motiv pentru care trebuie indepartat cu grija in cursul interventiilor chirurgicale radicale.

Profund, glanda mamara vine in contact, prin intermediul unui tesut adipos retro­mamar in care se diferentiaza ligamentele suspensoare ale mamelei, cu regiunea pectorala formata din m. pectoral mare (mai superficial), m. pectoral mic (profund) si tesutul interstitial dintre acestia. La acest nivel, glanda poate fi decolata datorita existentei unui plan de clivaj situat intre fascia proprie si fascia m. pectoral mare, dar trebuie tinut cont de faptul ca la polul inferior glanda este mai aderenta si decolarea mai dificila, ca si de faptul ca sistemul fascial poate fi strabatut de prelungiri ale glandei mamare, ceea ce face necesara indepartarea cel putin a fasciei pectoralului mare in operatiile clasice cu intentie de radicalitate oncologica (acesta este gestul minim necesar pentru ca o interventie sa se incadreze intre asa-numitele "mastectomii radicale" - vezi discutia despre tratamentul chirurgical al carcinomului mamar inva­ziv).

c) Vascularizatia glandei mamare:

  cea arteriala este asigurata de: a. toracica interna (mamara interna), a. toracica ex-

terna din a. axilara, aa. intercostale II-V cu ramuri pentru fata profunda a glandei; a. axilara da si ramuri cutanate care iriga tegumentele de la nivelul sanului, in afara de areola;

 cea venoasa, dispusa in doua retele (superficiala si profunda - vene omonime si sa-telite arterelor) are importanta oncologica, reprezentand calea principala de dise­minare a metastazelor la distanta;

 drenajul limfatic al glandei mamare se realizeaza pe:

Analiza: Slabim cu fructe uscate? - precautie si sfatul medicului Eseu: Martini - cocktail facut traditional din gin si vermut alb sec

- doua cai principale: cale axilara si cale mamara interna;

- dintre caile accesorii de drenaj, cea retrosternala descrisa de Gerota pleaca din por-tiunea inferointerna, insoteste vasele epigastrice superioare, se varsa in limfonodulii cardiei si in cei din ligamentul falciform si explica insamantarile intraabdominale precoce (in special hepatice) din neoplasmele sanului. Limfa din cadranul supero­intern poate ajunge in limfonodulii sternali sau direct in cei supraclaviculari. Limfa superficiala poate de asemenea ajunge in limfonodulii sternali, in cei axilari apicali sau in limfonodulii axilari opusi, acestia din urma trebuind deci controlati in caz de neoplasm mamar.

Corespunzator cailor principale de drenaj, grupele limfonodulare regionale care co­lecteaza majoritatea limfei de la nivel mamar sunt grupele limfonodulare axilar si mamar intern.

Coreland aceste date cu observatiile despre modalitatile de evolutie a neoplasmelor mamare, se poate spune ca grupele limfonodulare cel mai des implicate (cu proba­bilitati si semnificatii prognostice diferite - vezi discutia despre riscul de invadare a diverselor grupe ganglionare) in evolutia regionala a cancerului de san sunt: cel axilar, cel mamar intern si cel supraclavicular.

Limfonodulii axilari au fost impartiti clasic in cinci grupe (Poirier si Cunéo), in functie de situarea fata de trunchiurile vasculare locale si de m. pectoral mic: mamari externi (pectorali, anteriori), subscapulari (posteriori), ai venei axilare (brahiali, late­rali), centrali si apicali (subclaviculari). O clasificare mai practica, chirurgicala (vezi capitolul despre nivelele de disectie axilara in tratamentul chirurgical al cancerului de san) ii imparte in urmatoarele nivele:

nivelul I (inferior), lateral de marginea laterala a m. pectoral mic;

nivelul II (mijlociu), intre marginile laterale si mediala a m. mic pectoral, sub v. axilara; acestia includ si limfonodulii interpectorali Rotter;

nivelul III (apical), superior de marginea mediala a m. mic pectoral, incluzand limfonodulii descrisi ca subclaviculari (apicali).

Limfonodulii intramamari sunt clasificati ca limfonoduli axilari.

Limfonodulii mamari interni, in numar de patru pe o parte, sunt situati in primele spatii intercostale, sub cartilajele costale si deasupra fasciei endotoracice; sunt greu accesibil chirurgical.

Limfonodulii supraclaviculari sunt situati in fosa cu acelasi nume si invadarea lor este considerata metastazare la distanta a neoplasmului de san.

3. Notiuni de fiziologie a glandei mamare:

La sexul masculin, glanda mamara se mentine in mod normal intr-o stare rudimentara toata viata; la femeie, in schimb, glanda mamara are functii importante, dintre care lactatia si alaptarea ca procese subiacente functiei complexe de procreare, precum si implicatii psiho-sexuale din cauza rolului estetic perceput ca un element important al atractivitatii sexuale feminine; din acest ultim motiv, trebuie avut in vedere ca un loc important in chirurgia glandei mamare il ocupa procedeele de refacere si reconstruc-tie.

Glanda mamara cunoaste la sexul feminin doua cicluri de crestere; primul se intinde de la aparitia primordiului embrionar de origine ectodermica la embrionul de 6-7 mm pana la forma matura, postpubertara a glandei mamare si este marcat de o perioada de stagnare din saptamana 1 postnatal pana in prepubertate si de o perioada de reluare a cresterii care incepe cu activarea la pubertate a gonadostatului hipotalamo-hipofizar; al doilea ciclu de crestere a glandei mamare are loc in perioada de graviditate si este urmat in mod normal de un ciclu de lactatie. Atat cresterea glandei mamare cat si lactatia se desfasoara sub control hormonal, in principal al hormonilor axei hipota-lamo-hipofizo-gonadale si al prolactinei, dar si al altor numerosi hormoni si factori de crestere.

In cresterea glandei mamare sunt implicati: in mod critic prolactina; estrogenii si pro-

gesteronul, care sunt mamogeni puternici dar care sunt inactivi in absenta prolactinei; hormonul de crestere (in dezvoltarea din timpul sarcinii, hormonul lactogen placen­tar, inrudit cu acesta), care pare a actiona sinergic cu prolactina; insulina si IGFs; hormonii corticosuprarenalieni si tiroidieni.

In perioada de gestatie, principalele influente hormonale exercitate asupra glandei mamare sunt reprezentate de estrogeni, progesteron, prolactina si hormonul lactogen placentar, care se gasesc la niveluri serice si tisulare mult crescute fata de bazal. Toti acesti hormoni promoveaza cresterea glandei mamare in sarcina; o schema simpli-ficata a acestui proces de mamogeneza ar fi: proliferarea ductala este mediata de estrogen, dezvoltarea alveolara este controlata de prolactina si progesteron, urmand ca lactatia sa fie mediata de prolactina, a carei concentratie serica creste constant pe tot parcursul gestatiei si se mentine ca atare in postpartum-ul imediat, dupa care este reglata de stimulul exogen reprezentat de supt.

In sarcina, secretia lactata nu apare, in ciuda nivelului crescut de prolactina si a modi­ficarilor secretorii incipiente ale celulelor glandulare, din cauza inhibitiei pe care o exercita estrogenul si progesteronul in concentratii crescute asupra sintezei proteinei B (α-lactalbumina), componenta a enzimei responsabile de sinteza lactozei (UDP-galactoza-glucoza galactoziltransferaza). In postpartum-ul imediat, nivelul de estro­gen si progesteron scade dramatic, proteina B nu mai este inhibata, incepe sinteza lactozei si lactatia apare sub influenta exercitata de prolactina in concentratie crescuta asupra glandei mamare pregatite de conjunctura hormonala din gestatie.

Lactatia este procesul prin care se realizeaza si se mentine secretia lactata; unii autori considera ca faza a lactatiei si mamogeneza descrisa mai sus, ce consta in dezvoltarea glandelor mamare in urma careia acestea pot sa secrete laptele; celelalte faze ale lactatiei sunt: lactogeneza, lactopoieza, galactokineza.

Lactogeneza reprezinta initierea lactatiei imediat dupa nastere, prin procesul de dez­inhibitie care a fost descris mai sus.

Lactopoieza reprezinta mentinerea secretiei lactate pe parcursul perioadei de alaptare; suptul reprezinta un stimul care elibereaza din hipotalamus un factor stimulator de prolactina, care mentine concentratia de prolactina la nivel crescut fata de bazal. Secretia lactata are la 2 saptamani de la nastere un volum de 500 mL/zi, iar la 2 luni un volum de 800-1000 mL/zi. Principalele componente ale laptelui sunt: lactoza si alte glucide, proteine, lipide, apa si saruri minerale.

Galactokineza reprezinta ejectia laptelui si se realizeaza prin contractia celulelor mio­epiteliale, care are la baza un reflex neuroendocrin a carui componenta eferenta este reprezentata de unul din hormonii din hipofiza posterioara, oxitocina.

II. AFECTIUNI INFLAMATORII ALE GLANDEI MAMARE

Ca pentru orice localizare anatomica, procesele inflamatorii care afecteaza glanda mamara pot fi specifice sau nespecifice, acute sau cronice.

1. Abcesele: sunt supuratii localizate ale glandei ma-mare, probabil in legatura cu obstructia ductelor lacti-fere; pot fi localizate sub-cutan, subareolar, interlo-bular (periductal), retroma-mar, central (lobare, sim-ple sau multiple). Cea mai frecventa localizare este cea subareolara.

Galactocelul este o zona chistica care contine lapte si care se formeaza de obicei dupa intreruperea alaptarii.

2. Mastita: se refera la o celulita mai generalizata a glandei mamare, care poate sa nu prezinte abcese adevarate.

Mastita puerperala: inflamatia nespecifica a glandei mamare este cel mai fecvent legata de sarcina si lactatie; microorganismul cel mai des implicat este S. aureus.

Mastita cu plasmocite este o forma histopatologica de mastita nespecifica cu infla­matie extrema, ce exprima o modalitate particulara de raspuns al organismului la ac­tiunea agentului patogen.

3. Necroza grasoasa: se prezinta ca o masa mamara ferma, dureroasa, care poate prezenta calcificari la mamografie (impune diagnostic diferential cu cancerul de san); este cauzata cel mai frecvent de traumatisme, dar poate aparea si dupa chirurgie, radioterapie. Leziuni inrudite sunt: necroza hemoragica (poate aparea dupa tratament anticoagulant) si infarctul (poate aparea pe san indemn, dar mult mai frecvent se produce in interiorul proceselor proliferative din san).

4. Ectazia ductala mamara (mastita cronica chistica): consta in ectazie ductala difu­za, cu dilatarea mai ales a ductelor subareolare, care contin un material galben-portocaliu cu microcristale. De multe ori, afectiunea se manifesta prin secretie mame­lonara patologica.

5. Inflamatii granulomatoase: mastita cronica granulomatoasa este o inflamatie gra­nulomatoasa (cu celule de tip macrofagic) a sanului, nespecifica, care trebuie diferen­tiata de alte inflamatii granulomatoase nespecifice (intilnite in sarcoidoza, vasculite, boli de colagen) sau specifice (TBC) ale sanului.

6. Infectii specifice:

tuberculoza glandei mamare este rara;

- micozele pot fi superficiale sau profunde; mai fecvente sunt blastomicozele, sporo­tricozele, candidozele la imunodeprimati;

- infectii specifice ale glandei mamare mai sunt determinate de paraziti sau virusi.

7. Boala Mondor: este un tip rar de tromboflebita superficiala cu evolutie autolimitata.

Tratamentul supuratiilor sanului: este, ori de cate ori e posibil, conservator; in ciuda posibilitatilor de antibioticoterapie de care se dispune in prezent, evacuarea corecta a colectiilor si drenajul reprezinta de multe ori cheia tratamentului.

Abcesele necesita drenaj, de multe ori dupa debridare larga pentru a asigura vindecarea procesului fara sechele. Abcesele superficiale se dreneaza prin incizie radiala, circumfe­rentiala sau (preferabil) prin incizii multiple ne-radiale dupa liniile Langer. In abcesele profunde unice sau multiple se prefera incizia submamara sau laterala externa cu decolarea glandei. Abcesul subareolar se poate trata prin incizie circumareolara; daca se cronicizeaza, aceeasi incizie este folosita pentru excizia portiunii de tesut afectate.

Supuratiile cronice, cu sau fara fistulizare din infectia cavitatilor preformate (chist, galactocel), tuberculoza sau micoze necesita ca tratament rezectii partiale sau, rar, mastectomie simpla.

TRAUMATISMELE SANULUI: se trateaza dupa aceleasi principii ale chirurgiei conservatoare ca si infectiile, in functie de extensia leziunilor.

III. TUMORI BENIGNE ALE GLANDEI MAMARE

1. Papiloame si tumori inrudite:

Papiloamele reprezinta proliferari ale epiteliului ductal cu suport fibrovascular (tumori adevarate, spre deosebire de hiperplazia ductala pentru care se foloseste uneori termenul de papilomatoza); in functie de predominanta componentei chistice, sunt chistadenoa­me si, respectiv, adenoame papilare; daca se dezvolta in lumenul dilatat al unui duct, se numesc intrachistice. Cel mai frecvent se dezvolta in ductele lactifere mari, caz in care sunt situate subareolar, pot ajunge la dimensiuni mari si pot determina secretie mamelonara; uneori se dezvolta din ductele mai mici, caz in care pot fi multiple si cu localizare spre lateral.

Chisturile sunt cele mai frecvente "tumori" de san. Sunt inrudite ca tip tumoral cu papiloamele, prezinta aspecte histologice incadrabile in metaplazia apocrina (chistu-rile mari au peretele format dintr-un strat de celule apocrine). Intraoperator au aspect intunecat ("blue dome cysts"). Se pot trata si prin simpla evacuare deoarece nu ridica niciodata suspiciunea de malignitate.

2. Tumori fibroepiteliale:

Fibroadenomul este o tumora incapsulata care contine atat tesut glandular cat si tesut conjunctiv; forme particulare anatomo-clinice sunt fibroadenomul juvenil si fibroade­nomul gigant. Notiunea de fibroadenom complex se refera la fibroadenoamele care prezinta: formatiuni chistice mai mari de 3 cm; leziuni sclerozante; calcificari epite­liale; modificari papilare apocrine.

Tumora phyllodes: este o tumora fibroepiteliala ce se prezinta ca o masa voluminoa­sa; frecvent exista ulcerare a epiteliului suprajacent; se caracterizeaza histologic prin prezenta unor spatii chistice cu continut mixoid, septate de existenta unor prelungiri interne cu aspect foliat ale peretilor chistici; gradul de malignitate este variabil, de la aspect benign (greu diferentiabil de fibroadenom) pana la aspect tipic de fibrosarcom.

3. Adenoza si leziunile sclerozante:

Termenul de adenoza se poate referi la orice proces hiperplastic al tesutului glandular (proliferarea acinilor si a ductulilor terminali); din acest punct de vedere, adenoza poate fi incadrata in entitatea numita boala fibrochistica; cea mai frecventa este varianta scleroasa (adenoza sclerozanta), insotita de proliferarea stromei. O alta leziune sclero­zanta este cicatricea radiala. Ambele leziuni pot fi confundate cu carcinomul glandei mamare si, dupa unii autori, semnifica risc crescut de dezvoltare a neoplaziilor de san.

4. Mastopatia fibrochistica (mastoza chistica, displazie fibrochistica, boala Reclus, mastita cronica chistica): afectiune degenerativa a sanului, frecvent intalnita la femeia adulta in premenopauza, cu etiologie incomplet precizata (se admite insa ca este favo­rizata de excesul foliculinic), este de obicei bilaterala; clinic se constata prezenta de noduli diseminati in interiorul glandei, cu dimensiuni variabile, senzatie de "san greu", posibila scurgere mamelonara si mastodinie premenstruala, circulatie colaterala vizibi­la la nivelul sanului (in cazul prezen­tei de formatiuni chistice voluminoase); palparea evidentiaza san de consistenta ferma, cu formatiuni tumorale bine delimitate, izolate, mobile pe planurile vecine; diagnosticul diferential se face cu fibroadenomul mamar, galactocelul, abcesul cronic al sanului si carcinomul intraductal; evolutia este lenta, in pusee, fiind frecvent stopata de menopauza (nu mai apar chisturi noi, dar leziunile deja constituite persista si dupa menopauza); 1-3 % din femeile cu boala dovedita histo­patologic au tendinta de a dezvolta hiperplazie epiteliala, ce prezinta risc de 2.5 ori mai mare de evolutie spre cancer → trebuie urmarire atenta a bolnavei (consult clinic la 1-6 luni, mamografie in fiecare an); se considera ca evitarea metilxantinei (cafea, ceai, cio-colata, cola) si administrarea de vit. E (600-800 unitati/zi) poate favoriza regresia leziu­nilor deja constituite.

Tratamentul tumorilor benigne: consta in excizie simpla sau sectorectomie, in functie de posibilitatile de investigatie colaterale. Fibroadenomul se indeparteaza prin disectie boanta (clivaj) astfel incat capsula proprie sa ramana intacta.

IV. LEZIUNI DISTROFICE SI STARI PRECANCEROASE

Utimul tratat de patologie a sanului (Rosen, 2001) nu descrie leziuni distrofice ale glandei mamare, fiind discutat doar termenul clasic de boala fibrochistica care este explicitat ca hiperplazie (tipica sau atipica) a epiteliului ductal si lobular in contextul unei modificari fibrochistice a tesutului mamar. In cazul in care este vorba de hiperplazie atipica, procesul proliferativ respectiv este definit ca o stare precanceroasa; carcinomul in situ este tratat la neoplazii maligne, nu la stari precanceroase; este recunoscuta existenta unor stari borderline intre hiperplazia atipica si carcinomul in situ.

Hiperplazia reprezinta cresterea numarului de celule epiteliale ductale sau lobulare, celule care pot sau nu sa prezinte atipii si pierderea de ansamblu a orientarii apico-bazale. Cea ma fecventa este hiperplazia ductala fara atipii; daca procesul este mar­cat, este denumit hiperplazie florida sau papilomatoza.

Toate modificarile proliferative ale tesutului mamar semnifica un risc crescut pentru dezvoltarea ulterioara a cancerului de san, dar acest risc este semnificativ diferit in functie de tipul de proliferare; desi majoritatea carcinoamelor dupa o biopsie benigna cu modificari proliferative survin la cele care au prezentat hiperplazie tipica, un risc relativ mai mare este asociat cu hiperplazia atipica.

Riscul fata de populatia generala este, in functie de tipul procesului care afecteaza sanul, urmatorul (Rosen, 2001):

V. MAMELA SECRETANTA

Secretia mamara de lapte este normala in perioada de lactatie postpartum. Secretia patologica poate fi determinata de cauze sistemice (cel mai frecvent endocrine sau medicamentoase) sau de cauze locale (boala fibrochistica, papilom intraductal, can­cer). Secretia mamelonara clasificata drept patologica, adica aparuta in afara perioa­dei de lactatie, are in 95% din cazuri semnificatie benigna.

Galactoreea este exprimarea mamelonara a secretiei lactate in afara perioadei nor­male de alaptare. Cel mai frecvent este determinata de hiperprolactinemie, o conditie hormonala care poate fi determinata de multiple cauze; prolactinomul (adenomul pituitar mamotrof) este o tumora care determina hiperprolactinemie la valori mari si se exprima clinic prin sindromul amenoree-galactoree.

Pentru stabilirea semnificatiei secretiei mamelonare patologice, secretia de cauza lo­cala trebuie diferentiata de cea de cauza sistemica. Secretia bilaterala este in marea majoritate a cazurilor de cauza sistemica si de semnificatie benigna. Chiar in cazul secretiei unilaterale, o secretie care nu contine sange are de obicei semnificatie be­nigna. O secretie transparenta, lipicioasa, de culoare galbuie este caracteristica pentru papilomul intraductal. Situatiile care exprima riscul existentei unui proces malign subiacent secretiei mamelonare sunt: secretie unilaterala limitata la un singur duct; masa mamara asociata; secretie cu sange.

BIBLIOGRAFIE

 Al. Priscu - Patologia glandei mamare. In "Chirurgie" - vol. I sub redactia lui Al. Priscu. Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1992.

 D. Setlacec - Chirurgia glandei mamare. In "Chirurgia ginecologica" - vol.II sub redactia lui Panait Sirbu. Editura Medicala, Bucuresti, 1981.

 I. Balanescu, Rodica Anghel - Cancerul sanului. In "Patologie chirurgicala pentru admitere in rezidentiat" - vol. I. Editura Celsius, Bucuresti, 1997.

 N. Jitea, R. Palade - Patologia chirurgicala a glandei mamare. In "Chirurgie gene-rala" sub redactia lui N. Angelescu si P. D. Andronescu. Editura Medicala, Bucu-resti, 2000.

 N. Jitea, I. Balanescu, Al. Blidaru, Fl. Isac, Ileana Boiangiu - Patologia chirurgi-cala a sanului. In "Tratat de patologie chirurgicala" sub redactia lui N. Angelescu. Editura Medicala, Bucuresti, 2001.

 J. Dirk Iglehart, M.D., Gregory S. Georgiade, M.D. - The Breast. In "Sabiston's Textbook of Surgery" - 15^th Edition. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1997.

 Kirby I. Bland, Edward M. Copeland III - Breast. In "Schwartz's Principles of Surgery" - 6^th Edition. McGraw-Hill Inc., New York, 1994.

 Peter L.Williams, Roger Warwick, Mary Dyson, Lawrence H.Bannister - The Mammae or Mammary Glands. In "Gray's Anatomy" - 37^th Edition. ELBS Churchill Living-stone, London, 1993.

 R. Palade - Afectiunile benigne ale sanului. In "Patologie chirurgicala pentru ad-mitere in rezidentiat" - vol. II. Editura Celsius, Bucuresti, 1997.

 Michael J. Greenall, Glenn E. Behringer, Daniel B. Kopans, Linda J. Hands - The Breast. In "Oxford Textbook of Surgery". Oxford University Press Inc., New York, 1994.