MALNUTRITIA PROTEIN-CALORICA (ENERGETICA) (MPC, MPE)

DEFINITIE: tulburare cronica secundara a starii de nutritie, „in minus”, caracterizata prin incetinirea pana la oprire a cresterii pe o durata de minimum o luna; deficitul trebuie sa fie mai mare cu peste 2 deviatii standard fata de normalul pentru varsta sau peste 10% fata de valorile medii ale varstei.

Definitia OMS: dezechilibru celular intre oferta de nutrienti si energie si necesarul organismului pentru a asigura cresterea si functiile specifice.

IMPORTANTA: problema de sanatate publica prin frecventa, implicatii in morbiditate si mortalitate; pune probleme pe termen lung pentru ca interfereaza dezvoltarea celulei nervoase in special cand apare la varste foarte mici ( 1 – 4 luni ).

CLASIFICARE: 1.criterii de severitate:

Parametri folositi: - indice ponderal (IP) = G reala / G ideala pentru varsta

- indice de nutritie (IN) = G reala / G ideala pentru talie

eutrofic: IP , IN = 0,9 – 1,1

MPC gr.I: IP = 0,90 – 0,76 MPC gr.II: IP = 0,75 – 0,61 MPC gr.III: IP = < 0, 60

IN = 0,90 – 0,81 IN = 0,80 – 0,71 (atrepsie) IN = < 0, 70

2.etiologice (modalitati de producere):

a)     prin deficit proteic (kwashiorkor)

b)     prin deficit caloric global (marasm)

3.clinice (prezenta sau absenta edemelor):

a)     forme „uscate” (fara hipoalbuminemie): MPC (marasm)

b)     forme cu edeme (cu hipoalbuminemie): - kwashiorkor

- distrofia prin exces de fainoase

ETIOLOGIE

1. Aport deficitar
2. Digestie si absorbtie deficitare
3. Pierderi nutritive crescute
4. Cereri crescute si alterarea metabolismului
5. Ingrjire necorespunzatoare

1.     Aport deficitar

Greseli alimentare

cantitative: - hipogalactia materna reala (proba suptului)

- dilutii necorespunzatoare de lapte

- ratii zilnice mici

- ratii zilnice mici in raport cu necesitatile crescute: prematuri,

malnutriti fetali, agitati, diatezici, etc.

calitative: - diversificarea tardiva si / sau incorecta

- aport insuficient de - proteine (exces de fainoase)

- lipide (formule de lapte semiecremat

folosite timp indelungat → aport caloric scazut, dezechilibre alimentare)

iatrogen: prin diete restrictive repetate sau realimentari prelungite la sugarii cu episoade repetate de diareee acuta.

Deficit in actul suptului sau deglutitiei: malformatii buco-maxilare, malformatii ale tubului digestiv, encefalopatia cronica infantila, etc.

Obstructii digestive (stenoza pilorica, stenoze esofagiene postcaustice, etc)

Diete restrictive si dezechilibrate

Dentitia deficitara

Tulburarile aportului: anorexia nervoasa, tuburari afective si depresia

Anorexia secundara din bolile cronice

Parazitoze intestinale

Boli neuromusculare

Cauze iatrogene

Abuzul de medicamente

2.     Digestie si absorbtie deficitare

Absorbtia sau digestia deficitara a principiilor nutritivi datorita deficitului enzimatic: mucoviscidoza, intoleranta primara la dizaharide, etc.

Utilizarea deficitara a principiilor nutritivi prin tulburarea metabolismului intermediar: boli congenitale de metabolism.

Boli gastrice (gastrita atrofica, patologie postrezectie)

Boli ale intestinului subtire: sdr. de intestin scurt, diareea cronica, enteropatia glutenica

Boli hepatobiliare

Parazitoze intestinale

3.     Pierderi nutritive crescute

Arsuri intinse

Fistule gastrointestinale

Enteropatia exudativa

Diareea cronica

Sangerarea cronica gastrointestinala

4.     Cereri crescute si alterarea metabolismului

Infectii: - acute – respiratorii

- ORL (otite, otoantrite)

- digestive (trenante sau recidivante)

- urinare

- cronice - TBC

- lues

- SIDA

- infestatii parazitare cronice: giardia, etc.

Mecanism de actiune:

- direct: prezenta tulburarilor gastrointestinale perturba digestia si absorbtia principiilor nutritivi ingerati → MPC

- secundar: - scaderea apetitului → limitarea ingestiei

- necesar caloric si proteic crescut: febra, agitatie, aparare antiinfectioasa.

→ toate favorizeaza instalarea distrofiei → scaderea rezistentei la

Cerc vicios

infectii → intretinerea sau aparitia de noi infectii → cerc vicios          

hospitalism → infectii cu germeni rezistenti

Administrarea excesiva si de lunga durata a antibioticelor poate favoriza producerea MPC prin: - scaderea activitatii dizaharidazelor intestinale

- efect anorexiant.

Boli inflamatorii cronice

Malignitati

Boli endocrine

Boli metabolice

Malformatii congenitale de cord (consum energetic crescut prin utilizarea deficitara a principiilor nutritivi in conditii de hipoxie cronica)

Insuficienta renala cronica

Stari toxice

Boli parazitare

Abuzul de medicamente

5.     Ingrijire necorespunzatoare

Conditii socio-economice (familii numeroase)

Neglijarea ritmului alimentatiei

Alimentatia nerationala

Privatiunea afectiva (lipsa atasamentului matern)

Mediu insalubru.

Factori favorizanti pentru producerea MPC

greutatea mica la nastere: prematuritate, dismaturitate;

varsta mica;

nivel sanitar si socio-economic familial redus;

insuficienta asistentei medico-sanitare.

Ca etiologie, in primele 6 luni de viata predomina greselile alimentare, iar in al

doilea semestru de viata predomina infectiile.

FIZIOPATOLOGIE

In MPC intervin mai multe mecanisme adaptative, in centrul carora se afla glandele suprarenale si pancreasul, organele cele mai afectate fiind muschii, ficatul si tesutul adipos.

Astfel, in marasm, glandele suprarenale raspund la deficitul proteocaloric prin cresterea secretiei de cortizol, a carui actiune catabolica asupra maselor musculare favorizeaza eliberarea de aminoacizi; acestia vor fi utilizati pentru sinteza proteinelor (albumine, liporpoteine), dar si ca sursa energetica prin procesul de neoglucogeneza hepatica. Pancreasul endocrin va raspunde prin scaderea secretiei de insulina, ceea ce favorizeaza lipoliza (topirea tesutului adipos), cu eliberarea de acizi grasi liberi ce vor fi utilizati ca sursa energetica. Nivelul crescut de cortizol si scazut de insulina inhiba somatomedina C, ceea ce duce la inhibarea cresterii.

In kwashiorkor, aportul suficient de calorii determina scaderea secretiei de cortizol, astfel ca mobilizarea proteinelor labile din muschi si alte tesuturi spre ficat este redusa, masele musculare fiind pastrate. Aportul suficient de glucide determina cresterea secretiei de insulina, favorizand lipogeneza, cu scaderea ratei de metabolizare a acizilor grasi liberi si depunerea lor in ficat, realizand steatoza hepatica. Tototdata, aportul redus de proteine si sinteza hepatica redusa a acestora prin lipsa aminoacizilor esentiali duce la scaderea sintezei albuminelor cu aparitia edemelor, dar si la scaderea sintezei de betalipoproteine, cu depunerea trigliceridelor in ficat, accentuand steatoza hepatica. Clinic, deficitul ponderal nu este notabil, tesutul adipos subcutanat si musculatura scheletica fiind pastrate; se constata prezenta edemelor.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

CRITERII DE EVALUARE A STARII DE NUTRITIE

1. Criterii antropometrice

a)     Talia – un deficit mai mare de 4 cm fata de media pentru varsta, necorelat cu talia mica a parintilor sau cu boli organice

b)     Greutatea – IP = G reala / G ideala pentru varsta – arata gradul de slabire in raport

cu varsta

MPC gr.I: IP = 0,89 – 0,76

MPC gr.II: IP = 0,75 – 0,61

MPC gr.III: IP = < 0, 60

- IN = G reala / G ideala pentru talie - arata gradul de slabire in raport cu talia

MPC gr.I: IN = 0,90 – 0,81

MPC gr.II: IN = 0,80 – 0,71

MPC gr.III:(atrepsie) IN = < 0,70

c)      Perimetrul cranian: (cm) = T/2 + 10 +/-2

P cranian / P toracic = > 1 , sub varsta de 1 an

= < 1 , peste varsta de 1 an

d)     Pliul cutanat tricipital – tabele Taner

e)     Perimetrul brat mediu – apreciaza dezvoltarea tesutului adipos si muscular

- se masoara la jumatatea distantei dintre acromion si

olecran

- normal: 13 cm la 1 an, 16 cm la 2 ani

d) si e) = criterii de apreciere a MPC peste varsta de 1 an, alaturi de IP, IN, Pcr.>Ptor.

2. Criterii clinice

Curba ponderala

Ex.clinic ● tegumente si mucoase: - palide (anemie)

- marmorate, cenusii, reci

- semne de carente multiple:

vit. A – keratoza foliculara vit. B - fisuri angulare

- distrofia firului de par - dermatita seboreica

- conjunctivite uscate, etc. - glosita descuamativa

- blefarite

vit. C - gingivite Zinc - dermatite periorificiale

- petesii (bucal, anal)

● tesutul celular subcutanat

● edeme a se vedea formele

● turgor clinice

● masele musculare si tonusul muscular

● semne ale metabolismului de „infometare”(hipotermie,

bradicardie)

● hepatomegalie (ficat gras)

● retard in dezvoltarea neuropsihica (← hipotonie musculara,

mediu nestimulativ, etc)

3. Criterii biologice

Sunt rezultatul modificarilor adaptative, depletiei depozitelor tisulare, disfunctiilor celulare si metabolice:

Anemie: Hb < 11 g % , Ht < 35 % . Patogenie multifactoriala:

deficitul proteic → sinteza insuficienta a proteinelor stromale ale eritrocitului

deficitul de fier → sinteza insuficienta de Hb (→ anemie hipocroma microcitara)

deficitul de acid folic, vit. B12 → tulburarea maturatiei eritrocitului (→ anemie macrocitara)

deficitul de cupru si alte oligoelemente → sinteza deficitara a Hb

infectii.

Hipoglicemie ← metabolismul de infometare (< 0,3 g‰ → risc de moarte subita)

Hipoproteinemie (< 50 g ‰), hipoalbuminemie (< 30 g ‰ → edeme)

Hipoelectrolitemie (Na, K, Mg, Ca) ← sector hidric modificat prin scaderea spatiului intracelular si cresterea celui extracelular

In MPC severa: acidoza metabolica prin hipercatabolismul proteinelor endogene

Uree sangvina scazuta.

4. Criterii functionale

a)     reactivitatea imunologica:

Intre MPC si infectie – interactiune sinergica:

Infectia – scade apetitul → scade aportul

- scade absorbtia si utilizarea principiilor nutritivi

- favorizeaza pierderea de proteine prin catabolism crescut

MPC - creste riscul infectiilor

- creste durata, frecventa si gravitatea infectiilor

Imunitatea celulara = deprimata: - scade numarul de limfocite (< 1500 / mm³ )

- scade numarul de limfocite T

- reducerea mobilitatii macrofagelor in

focarul inflamator

→ - lipsa de raspuns la IDR cu tuberculina

- testul de transformare limfoblastica (TTL) la contactul

cu antigeni specifici = redus

→ risc crescut de infectii cu germeni oportunisti:

pneumocistis carinii, candida.

Imunitatea umorala si functiile complementului sunt pastrate in formele usoare, exista chiar hipergamaglobulinemie datorita infectiilor frecvente.

In formele severe - scade sinteza de Ig, in special de Ig A secretorii la nivelul mucoaselor (→ infectii respiratorii, digestive)

- scade sinteza de complement.

Tulburarile apararii antiinfectioase descrise explica particularitatile infectiilor la sugarul si copilul mic malnutrit:

frecventa, evolutia trenanta si tendinta la complicatii (suprainfectii bacteriene) a infectiilor virale

evolutia torpida a infectiilor (otite, otomastoidite latente)

tendinta la evolutie grava, sistemica, a infectiilor bacteriene

prezenta de infectii micotice (candida) sau cu protozoare (pneumocistis)

b)     toleranta digestiva = capacitatea intestinului de a asigura digestia si

absorbtia principiilor nutritivi. Este compromisa prin:

1. deficitul proteic al dietei → modificari structurale la nivelul organelor cu turnover proteic crescut:

• intestin – subtierea mucoasei intestinale

- aplatizarea → atrofia vilozitatilor intestinale

- modificari celulare ale enterocitelor (anomalii citoplasmatice si nucleare, disparitia marginii in perie)

- scaderea indicelui mitotic.

→ tulburari functionale - ↓ activitatea dizaharidazelor → intoleranta secundara la dizaharide ( lactoza, zaharoza, maltoza)

- malabsorbtia lipidelor si vitamineor liposolubile.

• pancreas → alterarea secretiei enzimelor → maldigestia si malabsorbtia lipidelor si proteinelor.

2. tulburarea raportului intre acizii biliari → malabsorbtia lipidelor

3. scaderea pH-ului gastric acid si modificarile imunitare locale ale tractului gastrointestinal (↓ IgA) → favorizeaza infectiile si infestatiile parazitare → accentueaza tulburarile de digestie si absorbtie.

FORME CLINICE

In formele usoare si medii este greu de stabilit care este ponderea deficitului caloric si / sau proteic in producerea MPC; de obicei, cele doua tipuri se intrica, realizand forme mixte de MPC gr. I sau II. Predominenta unuia sau altuia din factorii esentiali (deficit caloric sau proteic) se contureaza net in formele grave – MPC gr. III.

MPC gr. I

IP = 0,89 – 0,76 ; deficitul ponderal este < 25%

talia este normala

tesutul adipos = redus pe abdomen si torace

pliul cutanat abdominal < 1,5 cm

turgorul – mai putin tonic decat normal

curba ponderala – stationara sau cu mici oscilatii, dar fara tendinta la scadere neta → cresterea staturala = normala

→ cresterea ponderala = moderat deficitara → aspect de „copil slab”

activitatea motorie = normala / usor diminuata

apetit pastrat, in absenta infectiilor

toleranta digestiva = normala / usor scazuta

rezistenta la infectii = moderat scazuta

consumul de oxigen = normal / usor crescut, din cuza reducerii rezervelor de grasime

→ MPC gr. I = stare carentiala usor reversibila daca este inlaturata cauza si daca nu exista anomalii metabolice greu de corectat. Prognostic bun, cu cat varsta copilului este mai mare.

MPC gr. II

IP = 0,75 – 0,61; deficitul ponderal = 25 – 40 %

talia = normala, cresterea staturala continua

tesutul adipos = aproape disparut pe abdomen si torace („se vad coastele”) si redus pe membre si fata

pielea = mai palida, vioiciunea = partial pastrata

musculatura = hipotona

apetit redus, toleranta digestiva scazuta

curba ponderala coboara in trepte, cu perioade de scadere si perioade de stationare

rezistenta la infectii = scazuta → creste incidenta infectiilor intercurente

apar primele manifestari ale metabolismului „de infometare”:

scaderea consumului de oxigen

scaderea metabolismului bazal

tendinta la hipotermie si insuficienta circulatorie la varstele mici

prognostic mai putin bun, este totusi reversibila.

MPC gr. III

= cea mai grava tulburare cronica a starii de nutritie la sugar si copilul mic

= diferentele dintre MPC si MP sunt mult mai evidente, permitand descrierea separata a celor doua forme:

A. MPC gr. III (atrepsie, marasm, inanitie)

rezulta din increta calorica insuficienta si aport inadecvat de proteine

incidenta crescuta in tarile subdezvoltate sau in curs de dezvoltare

IP < 0,60; deficitul ponderal > 40 %

talia = inferioara varstei, dar mai putin afectata decat greutatea

tesut adipos disparut (inclusiv bula lui Bichat)

curba ponderala = declin continuu

pielea = cenusie, zbarcita, „prea larga” , atarnand la fese si coapse; eritem fesier, ulceratii si escare sacrococcigiene

fata = triunghiulara, cu sant nazogenian adanc, maxilare proeminente, barbia ascutita, buze subtiri, frunte incretita, obraji „smochiniti” → facies cu aspect de batran sau „simian”; numai ochii mai pastreaza o oarecare vioiciune, in comparatie cu aspectul general

abdomen destins (meteorism abdominal prin hipotonie musculara), cu perete subtire si conturul anselor intestinale vizibil

musculatura = atrofiata, hipotona

apetit redus, toleranta digestiva compromisa; poate apare „diareea de foame” (scaune frecvente, in cantitate mica, cu mucus) sau „reactie paradoxala la foame” (scadere ponderala foarte mare in timpul dietei hidrice) sau „reactie paradoxala alimentara” (scadere ponderala in timpul cresterii ratiei alimentare)

temperatura = subnormala

bradicardie, apatie

rezistenta la infectii = foarte scazuta → infectii grave, trenante, generalizate, ce evolueaza in afebrilitate

prognostic rezervat → grav.

B.Malnutritia proteica (kwashiorkor, distrofie edematoasa)

rezulta din aport proteic alimentar insuficient in conditiile unui aport caloric

relativ suficient. Survine mai frecvent in mediu rural, dupa o ablactare tardiva si trecerea la alimentatia adultului, fara a se asigura ratia proteica necesara varstei, sau prin exces de fainoase.

tabloul clinic devine tipic la 2 – 8 luni de la ablactare, in general in primul an

de viata; simptomele sunt vagi in perioada initiala: anorexie, apatie, iritabilitate; ulterior, curba ponderala stagneaza si apar edeme generalizate (mai evidente pe fata dorsala a piciorului, mainii, la ploape) care pot masca, pentru un timp, slabirea.

pielea = uscata, scuamoasa, cu o pigmentatie particulara in regiunile iritate si

nu in cele expuse la lumina solara (diferit de pelagra), sau cu o roseata generalizata (kwashiorkor = copil rosu); facies trist, parul rar si subtire, lipsit de suplete, aspru si depigmentat

turgor flasc, musculatura atrofica, hipotona

hepatomegalie (biopsie: infiltratie grasa, necroza si fibroza hepatica)

rezistenta la infectii scazuta → dermatite, diareee, infestari parazitare

biologic: - albumine serice = ↓ (edeme)

- glicemie ↓

- anemie

- amilaza, colinesteraza, transaminaze, lipaza, fosfataza alcalina

serica ↓

- carente vitaminice.

EVALUARE BIOCHIMICA SI HEMATOLOGICA

Hemoleucograma

Exudat faringian, nazal, auricular

Proteine + electroforeza

Ionograma

Glicemie

Uree, creatinina

Sideremie

Serologie pentru celiakie

Sumar urina, urocultura

Ex. Coproparazitologic, coprocultura

DIAGNOSTIC POZITIV

de boala, cu gradul de severitate

forma clinica

etiologic

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

- pentru formele edematoase – cu alte cauze de edeme, cel mai frecvent cu sindromul edematos de cauza renala (edeme albe, moi, pufoase, localizate la ploape, pe dosul mainii sau piciorului).

TRATAMENT

A. Tratament profilactic

prevenirea carentelor nutritionale (mentinerea alimentatiei naturale in primele

4 - 6 luni de viata asigura aportul alimentar optim, calitativ si cantitativ, dublat de calitatile imunologice

depistarea precoce si inlaturarea subalimentatiei la san (proba suptului)

alimentatie mixta sau artificiala corecta (formule de lapte adaptate sau partial adaptate)

diversificare corecta a alimentatiei la varsta de 5 – 6 luni

educatie nutritionala a parintilor

respectarea calendarului imunizarilor

depistarea precoce si tratarea corecta a infectiilor

evitarea abuzului de antibiotice pe cale orala (ampicilina, neomicina, etc.)

pregatirea profesionala a cadrelor medii cu notiuni de puericultura.

B. Tratament recuperator

Obiective:

restabilirea tolerantei dugestive

recuperarea nutritionala

corectarea carentelor asociate

tratamentul complicatiilor metabolice si al infectiilor.

Planul de recuperare trebuie sa fie individualizat, dupa forma etiopatogenica,

toleranta digestiva (trebuie tatonata) si complicatiile supraadaugate; tratamentul dietetic trebuie sa depaseasca discordanta dintre nevoile nutritionale crescute si toleranta digestiva scazuta .

Ratia nutritionala recomandata – principii generale:

proteine:    - eutrofic = 2 – 2,5 g/kg/zi

MPC gr.I = 2,5 – 3 g/kg/zi

MPC gr.II – III = 4 –5 g/kg/zi

Nu se administreaza ratii mai mari de proteine, intrucat regimul hiperproteic este hiperosmolar si impune sugarului de varsta mica, a carui functie hepatica de amoniogeneza si functie renala de epurare sunt insuficient maturate, sarcini crescute in ceea ce priveste excretia solventilor si a ionilor de hidrogen (→ retentie azotata, acidoza metabolica, sdr. de deshidratare).

Pentru ca proteinele sa fie corect utilizate in organism (rol plastic) si nu sacrificate in scopul furnizarii glucozei prin procesul de neoglucogeneza, trebuie asigurat un optimum caloric; astfel, pentru fiecare gram de proteina sunt necesare 30 – 35 (max. 40) calorii → total 150 – 160 – 180 cal/kg/zi, ceea ce se poate realiza cu o cantitate de produs dietetic de 160 – 170 ml/kg/zi.

lipide = 4 – 5 g/kg/zi , dar toleranta digestiva este scazuta; de aceea se prefera

trigliceridele cu lant mediu din uleiurile vegetale, care se introduc rapid, dupa 7 – 10 zile, incepand cu 0,5g/zi si crescand treptat la 4 – 5 g/kg/zi;

1 g ulei vegetal = 35 – 40 picaturi

glucide = 12 – 15 – 20 g/kg/zi = principalul furnizor energetic, mai ales cat timp

si toleranta pentru lipide este scazuta; cum adesea exista intoleranta la dizaharide, se utilizeaza glucoza 5 – 7 % la inceput, ulterior 10 %.

→ calculul ratiei calorice se face dupa cantitatea de proteine si greutate:

4 – 5 g proteine/kg/zi ; 1 g proteina necesita 35 calorii.

MPC gr.I cu toleranta digestiva buna:

corectarea factorilor alimentari implicati etiologic si a factorilor de ingrijire

suplimentarea ratiei calorice cu 20 – 30 cal/kg/zi si a ratiei proteice cu 0,5 – 1 g/kg/zi, fata de normalul pentru varsta biologica a copilului (pentru greutatea ideala) →

calorii – eutrofic – 110 cal/kg/zi (semestrul I)

- 100 cal/kg/zi (semestrul II)

- MPC gr. I – 130 – 150 cal/kg/zi

proteine – eutrofic – 2 – 2,5 g/kg/zi

- MPC gr. I – 2,5 – 3 g/kg/zi

In cazul hipogalactiei se trece la alimentatia mixta; diversificare corecta, dupa varsta.

MPC gr. II si III:

Planul de recuperare se adapteaza fiecarui caz in parte; cu cat IP e mai aprope de 0,60 , cu atat toleranta digestiva e mai compromisa, fiind prezente intoleranta la lactoza, la grasimi; diareea apare mai usor, scade rezistenta la infectii. Totodata se accentueaza discordanta dintre necesitatile nutritionale crescute si toleranta digestiva scazuta, astfel ca recuperarea va incepe cu asigurarea nevoilor bazale ( = 70 cal/kg/zi); atingerea nevoilor maxime de proteine si calorii se va realiza progresiv, dupa repetate tatonari ale tolerantei digestive, intr-un interval cu atat mai lung cu cat starea de nutritie a copilului este mai precara.

Formulele de lapte se vor folosi in functie de toleranta digestiva:

forme fara intoleranta la dizaharide – se folosesc preparate de lapte praf adaptate varstei

formele cu intoleranta secundara partiala sau totala la lactoza – se folosesc preparate de lapte praf delactozate (sau regimuri speciale de excludere: branza de vaci delactozata (100g = 17 g proteine) sau carne mixata (100 g = 20 g proteine) resuspendate in supa de morcov sau mucilagiu de orez); daca exista si intoleranta la proteinele laptelui de vaca – se utilizeaza formule de lapte preparate din soia sau hidrolizate de proteine.

Malnutritia severa cu diaree si deshidratare

Se trateaza intr-o unitate spitaliceasca, in sectie de terapie intensiva, incepand cu combaterea colapsului, reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica pe cale i.v., ca in toxicoza (atentie la supraincarcarea lichidiana in MP cu edeme). Se poate continua cu:

nutritie parenterala totala, administrata i.v. prin perfuzie

alimentatie orala elementala – greu de realizat

nutritie parenterala partiala – dupa reechilibrare se mentine perfuzia cateva

zile (80 – 100 ml/kg/zi glucoza 10 % = 8 – 10 g glucoza/kg/zi , proteine – solutii de aminoacizi (Salviamin, Aminosteril) 20 – 30 ml/kg/zi (in hipoalbuminemii – perfuzie cu albumina umana) , electroliti – in functie de ionograma (aprox. 2 mEq/kg/zi pentru Na, K, Ca, Mg; in faza de recuperare necesarul de K poate creste la 6 – 8 mEq/kg/zi) si se suplimenteaza aportul nutritiv pe cale orala, in cantitati mici initial, crescand progresiv, completand aportul de lichide pana la 200 ml/kg/zi , aport progresiv de proteine, TG cu lant mediu (uleiuri vegetale). Alimentatia parenterala se va mentine pana cand toleranta digestiva permite un aport oral corespunzator nevoilor de recuperare.

Alimentatia de tranzitie poate fi inceputa din a II-a zi de tratament (daca toleranta digestiva permite) si se administreaza in completarea nutritiei parenterale partiale. Se introduce cat mai precoce, pentru ca bolul alimentar are efect bun in stimularea homeostaziei intestinale, hepatice. Se folosesc: SM 500 ‰ cu 5 % glucoza sau MO 2 – 3 % cu 5 % glucoza.

Realimentarea – se alege un produs dietetic delactozat care se introduce in cantitati progresive, 10 – 20 ml la o masa (7 mese/zi), crescandu-se zilnic cu aceeasi cantitate.

Dupa 4 – 8 saptamani se tatoneaza toleranta la lactoza, apoi al II-lea dizaharid (zaharul, in locul glucozei), si dupa alte 3 saptamani, glutenul.

Tratamentul carentelor asociate = concomitent cu trat. de recuperare:

pentru anemie: fier, acid folic, vit.B_{6 ,} vit.C

oligoelemente: Ca, Zn, Cu, Mg

pentru rahitism: Ca, vit.D

stimulare neuropsihica

Dispensarizare – medicul de familie:

depistarea cazurilor prin vizite la domiciliu

intocmirea planului de recuperare in formele usoare si urmarirea evolutiei

se vor interna:

formele severe si medii

cazurile cu probleme dificile de diagnostic etiologic

cazurile la care nu se reia cresterea dupa 14 zile de la inceputul trat. recuperator

cand conditiile de mediu socio-economic sau de educatie sanitara a familiei nu permit recuperarea ambulatorie

copilul va fi urmarit inca 2 – 3 luni dupa ce a ajuns la IP = 0,90 , dat fiind riscul recaderii.

Factori de prognostic nefavorabil

a)     Pe termen scurt:

Varsta sub 6 luni

MPC gr.III

Leziuni extensive exfoliative sau exudative

Deshidratare si tulburari hidroelectrolitice

Acidoza severa

Hipotermia

Hipoglicemie

Anemie severa

Infectii intercurente repetate

Infectii severe

Hipoproteinemie sub 3g/dl

Hipotonie, stupoare, coma

b)     Pe termen lung:

CRESTEREA: Hipostatura

- Varsta si maturatia osoasa intarziate

- Instalarea tardiva a pubertatii

DEZVOLTAREA:

- Retard in dezv. Neuropsihica (atrofie cerebrala)

Formule de lapte

Lapte praf adaptat, de start (0 – 4 – 6 luni): Lapte praf formule de continuare

Aptamil 1                                        (6 – 12 luni):

Beba                                    - Aptamil 2

Morinaga BF1                     - Milumil 1; 2

Nan 1                                  - Morinaga BF2

Similac                                - Nutrilon (Nutricia)

Similac cu fier                     - Enfamil 2

Bebelac                               - Bebelac

Remedia                             - Nan 2

Nutricare special

Enfamil

Lapte praf pentru prematuri: Lapte praf delactozat

Alprem                                (proteine din lapte de vaca):

Pre-Aptamil                        - All 110

Similac special care            - Humana H MCT

Nutrilon Premium (Nutricia)                               - Milupa NH25

Enfamil prematuri                          - Morinaga NL33

- Nutrilon low lactose

Nan lactose-free

Formule delactozate Formule delactozate

(hidrolizate proteice):                          (proteine din soia):

Alfaré                                  - Alsoy

Milupa                                - Isomil

Nutramigen                        - Milupa Som

Pregestimil                          - Nutricare Soya

Portagen                             - Nutrilon Soya

Nutricia                               - Enfamil Soya