Leziuni mamare benigne - modificari epiteliale non-neoplazice (UDLT), mastopatia fibrochistica

Leziuni mamare benigne

Corelatii clinice

n     Varsta

n     Tumefactie palpabila

t     chist

t     fibroadenom

t     tumora phyllodes

t     hamartom

t     lipom

t     glanda accesorie

t     adenoza

t     centru proliferatif Aschoff

n     Antecedente traumatice/chirurgicale

t     hematom

t     citosteatonecroza

t     granulom

n     Scurgere mamelonara

t     papilom

t     papilomatoza

Frecvente chist

t     fibroadenom

Frecventa medie

t     tumora phyllodes

t     hamartom

t     papilom

t     nodul de adenoza

t     centrul proliferativ Aschoff

t     citosteatonecroza

t     lipom

t     granulom

Rare

t     hemangiom

t     tumora cu celule granulare

t     fibromatoza

t     hiperplazia focala

t     glanda mamara accesorie

n     ATROFIA= INVOLUTIA=micsorarea unui organ anterior normal dezvoltat

n     HIPERTROFIA=cresterea dimensiunilor celulare---cresterea volumului tesutului sau organului

n     HIPERPLAZIA=cresterea numarului celulelor---cresterea volumului tesutului sau organului

n     METAPLAZIA=modificare reversibila prin care un tesut adult (epitelial / conjunctiv) este inlocuit prin alt tip de tesut adult

n     persistenta factorilor care induc metaplazia poate determina aparitia cancerului in epiteliile metaplaziate

n     DISPLAZIA ~ HIPERPLAZIA ATIPICA=perturbare de dezvoltare aparand in tesuturi (epitelial /conjunctiv) care au suferit proliferare si modificari celulare atipice

n     in general: proces reversibil

n     precanceroza facultativa! (nu progreseaza obligatoriu spre cancer)

n     ANAPLAZIA=dediferentiere celulara si tisulara cu pierderea particularitatilor morfofunctionale citoplasmatice si a structurii histologice

n     proces ireversibil!

n    

Modificari epiteliale non-neoplazice (UDLT)

1. deformarea componentelor glandulare (acinare) = Chisturi
2. modificari metaplazice epiteliale = Metaplazie (apocrina,

scuamoasa, etc)

1. cresterea nr. componentelor glandulare (acinare) = Adenoza
2. cresterea nr. celulelor epiteliale in componente glandulare

(acini, ducte) pre-existente = Hiperplazie epiteliala

* pot fi (sau nu) insotite de modificari ale stromei: cresterea

tesutului fibros (Fibroza) si elastic (Elastoza)

* in multe leziuni mamare benigne = combinatie intre a - d:

- frecvent: a + b

- MFC: a + b + c + d (vezi MFC)

- cicatricea radiara: a + c + d + fibroza + elastoza

Chisturi

Origine UDLT: involutie lobulara microchisturi macrochisturi

(< 3 mm) (> 3 mm)

Morfologie Chisturi solitare / multiple ± fibroza ± calcificari, fluid intrachistic

- celule epiteliale secretorii:

- turtite = chist in tensiune

- apocrine = chist apocrin - poate avea mase (epiteliale)

in interior( recurente )

- celule mioepiteliale

- MB

- stroma intralobulara (tesut fibros fara fibre elastice)

comprimata ± fibroza inflamatorie

- fluid intrachistic: ± calcificari

- compozitie biochimica diferita

Galactocel

- chist solitar subareolar destins cu lapte, aparut dupa intreruperea brusca

a lactatiei

- nu are legatura cu chisturile lobulare

Nu se recunoaste o asociere intre chisturile solitare si carcinomul mamar.

Chiste

n     Mamografie

t     opacitate rotund-ovalara, bine delimitata

n     Ecografie

t     caracterele tipice ale chistelor de cautat leziunile solide incluse

Fibroza

- parte a unui proces specific:          - ectazie ductala

- necroza grasa

- "mastopatie diabetica"

- fibroadenom cu evolutie indelungata

- "mastopatia fibroasa" = "boala fibroasa mamara" = "fibroza izolata a sanului:

? entitate clinico-patologica distincta

? varianta foarte rara a mastopatiei fibrochistice

? varianta de fibroadenom

? varianta de leziune sclerozanta complexa

? involutie neuniforma a glandei mamare

In orice masa fibroasa mamara = de exclus existenta unui carcinom lobular infiltrativ

Fibroza focala

n     Entitate benigna caracterizata prin prezenta unui tesut conjunctiv abundent care separa canalele si lobulii, care sunt deseori atrofici

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

n     Descrisa la femei tinere care prezinta o tumefactie palpabila

n     Poate fi infraclinica

n     Diagnosticata prin microbiopsii ghidate

Adenoza si leziunile sclerozante mamare

a. Adenoza (simpla si fiziologica)

- lobuli mariti (sute de acini), cu arhitectura conservata

- influente hormonale, sarcina, lactatie, involutie

b. Blunt Duct Adenosis - hipertrofie lobulara organoida

- arhitectura lobulara conservata

- acini (tubuli):           - epiteliu bistratificat + MB

- ± dilatati (microchisturi)

- secretii ± calcificate in lumene

- stroma intralobulara: se mentine

- extrem de frecventa (fenomen normal ?)

- descoperita incidental / in context de MFC

- NU asociere cu carcinomul mamar

c. Leziuni sclerozante

- proliferare epiteliala + fibroza / scleroza stromala

mase lezionale ~ carcinom (clinic, mamografic, histologic)

Entitati

1. Adenoza sclerozanta

2. Adenoza microglandulara

3. Cicatricea radiara (centrul proliferativ Aschoff)

1. Adenoza sclerozanta

- arhitectura lobulara conservata

- acini (tubuli) numerosi:

- epiteliu bistratificat + MB

- secretii calcificate in lumene

stroma fibroasa, densa ± elastoza

- 20 - 70 ani (menopauza - majoritatea)

- Forme:          - forma nodulara (tumorala, adenoza tumorala) = masa ferma / dura,mobila, 0,5 - 3 cm (~ 1,5 cm), adesea dureroasa

- forma difuza (microscopica) - frecvent in context de MFC

- Leziune benigna cu risc scazut de malignizare

- Forma nodulara: ± coexistenta cu NLIS / CDIS

2. Adenoza microglandulara

- arhitectura lobulara deformata

- acini (tubuli) numerosi:

- epiteliu unistratificat + MB

- secretii ± calcificate

- infiltreaza stroma

stroma fibroasa / grasoasa, fara elastoza

- 20 - 80 ani (~ 50 ani

- 50% decelate microscopic

- 50% - masa palpabila cu aspect mamografic necaracteristic

Leziune benigna, fara risc de malignizare

± Coexistenta cu leziuni proliferative epiteliale

(HEDA, carcinom in situ / invaziv)

Adenoza

n     Dezorganizare a arhitecturii glandulare prin cresterea numarului de lobuli cu hiperplazia componentelor (celule epiteliale, mioepiteliale, tesut conjunctiv)

n     Hiperplazie - armonioasa = adenoza simpla

- dizarmonioasa = adenoza sclerozanta

n     Clinic - uneori tumefactie

n     Mamografie

n     opacitati nodulare sau spiculate

n     dezorganizari arhitecturale

n     calcificari variabile (tea cup)

n     aspecte variabile pe diferite incidente

n     Ecografie

n     deseori discordanta: nu evidentiaza nodul corespunzator opacitatii mamografice

n     Diagnostic diferential - carcinoame invazive

3. Cicatricea radiara / leziunea sclerozanta complexa(1 - 9 mm)

- Leziune stelata complexa, frecvent multipla si bilaterala carcinom (clinic, mamografic, macroscopic)

- chisturi

- adenoza (tip sclerozant)

- hiperplazie epiteliala

- fibroza

- ± calcificari (componenta epiteliala periferica)

- 15 - 80 ani (pre- si perimenopauza)

- Descoperire incidentala (mamografie)

- Morfologic: aspect "flower head"

- Riscul de malignizare:

- Jacobs (1999): x1,8 (nu depinde de dimens.)

- Sloane (2001): > 50 ani, > 6 mm

O leziune stelata decelata mamografic excizie chirurgicala completa + examen histologic atent.

CICATRICEA RADIARA

t     cicatricea radiara (centru proliferativ Aschoff)

formatiune stelata sclero-elastozica

discordanta radio-clinica

imagine stelara fara centru opac evident

opacitate centrala cu spiculi f.lungi, fara infiltrare la nivelul pielii

aspect variabil dupa incidenta

verificarea chirurgicala se impune

Mastopatia fibrochistica

Cea mai frecventa leziune dishormonala a glandei mamare (estrogeni)

Importanta: - incidenta crescuta

- abilitatea unor subtipuri de a simula clinic, radiologic si

morfologic cancerul

- posibila relatie a unor forme cu cancerul

Origine:           UDLT

Mare variabilitate a aspectelor morfologice

1. chisturi

2. metaplazie apocrina

3. fibroza stromala

4. proliferari epiteliale: - proliferari papilare endochistice

- adenoza

- hiperplazii epiteliale (ductale si lobulare)

5. altele: - inflamatie cronica - tip necroza grasa

- tip LLS

- calcificari

- modificari fibroadenomatoide (cel mai rar)

In functie de prezenta componentelor lezionale cu risc de malignizare:

a. Mastopatia fibrochistica simpla (functionala)

1. chisturi
2. metaplazie apocrina
3. fibroza stromala
4. adenoza sclerozanta si microglandulara
5. fara hiperplazie epiteliala / cu hiperplazie epitelialaductala tipica usoara

b . Mastopatia fibrochistica proliferativa

1. cu hiperplazie epiteliala ductala moderata / florida:

- risc de malignizare: x 1,5 - 2

2. cu hiperplazie epiteliala (ductala / lobulara) atipica:

- risc de malignizare: x 5

- se dubleaza cand exista carcinom mamar la rude de gr. I (mama, sora)

* CLIS / CDIS: risc pentru carcinom invaziv =x 8-10 (Page)

Mastopatia fibrochistica

n     Clinic - mastodinie

- tumefactie

n     Mamografie

u    aspecte foarte variate, de la absenta modificarilor mamografice pana la opacitati spiculate, cu sau fara microcalcificari

n     Ecografie

u    conglomerate de leziuni chistice intr-o plaja ecogena, corespunzand leziunii palpatorii

Fibroadenom mamar Considerat inca tumora fibro-epiteliala

Studii- morfologice:

- morfometrice

- citogenetice

Origine Lobuli (UDLT)

Etiologie = ? Estradiol proliferare policlonala (hiperplazica) de tesut mamar hormonal sensibil:

- acini

- stroma intralobulara

Tinere (35 - 44 ani)

- mase circumscrise, mobile, ferm-elastice, unice / multiple,      

unilaterale / bilaterale

- 1-3 cm, uneori > 4 cm

DIMENSIUNILE MARI: NU REPREZINTA UN CRITERIU DE MALIGNITATE

Microscopic

a. Componenta stromala: - fibroblaste

- matrice mixoida / hialinizata

- celularitate variabila

- fara fibre elastice

- cu varsta: densitate celulara + hialinizari

calcificari distrofice

b. Componenta epiteliala: ducturi (acini) - configuratie variabila:

- pattern pericanalicular

- pattern intracanalicular fara semnificatie clinica / prognostica

FA complex (20% din cazuri):

- chisturi

- adenoza sclerozanta

- calcificari epiteliale

Diagnostic + tratament abord triplu: - examen clinic

- examen imagistic

- FNAC / NCB

RISC DE MALIGNIZARE (COMPONENTA EPITELIALA) = x 3 - 4 in caz de:

- FA complex

- FA COMPLEX + istoric familial

- boala proliferativa benigna in tesut mamar invecinat

FA asociat cu CARCINOM rare

varstnice

in interiorul FA

in vecinatatea FA

in san contralateral

50% = CLIS

sub 40% = carcinom invaziv

aprox.10% = CDIS

Complicatie: INFARCT: - zona centrala de necroza ischemica

ATENTIE LA EX. LA GHIATA!

- cauza = ? (majoritatea - in timpul sarcinii)

Fibroadenom

n     proliferare fibroepiteliala benigna

n     frecvent la femei < 30 ani

n     descoperire clinica fortuita: nodul ferm, mobil, regulat

n     mamografie

t     opacitate nodulara, contur net, eventual usor polilobat

t     poate avea calcificari odata cu avansarea in varsta

n     ecografie

t     nodul solid, rotund/oval, ax lung paralel la piele, contur net

t     ecostructura omogena, amplificare posterioara

n     diagnostic diferential

t     chist cu continut vascos

t     carcinom coloid/medular - varsta

Tumora Phyllodes tumora fibro-epiteliala

- cu aceeasi arhitectura ca FA + potential pentru:

- recurente locale

- metastaze

- orice varsta, in medie: 45 ani

Macroscopic

Tumora 1-45 cm ( 6 cm) circumscrisa, cu zone carnoase, dure si gelatinoase

grad variabil de circumscriere: contur policiclic / infiltrativ

- pattern de crestere FA intracanalicular

Microscopic

a. Componenta stromala: - TF: - benigne

- borderline

- maligne

- dens celulara fibroblastica

- frecvent: - zone mixoide / hialinizate

- hemoragii

- necroze

- cartilaj, os, tesut adipos

b. Componenta epiteliala:

- frecvent: metaplazie scuamoasa

IHC Imunoreactivitatea pentru p53 = crescuta in TF maligne cu grad inalt (nu in TF grad jos + FA)

Corelata cu:   - grad tumoral inalt - nu are valoare prognostica

- crestere stromala (recurente / supravietuire)

- pleomorfism nuclear

- rata mitotica

- margini infiltrative

Citogenetic

Componenta:   - stromala: monoclonala (neoplazica)

- epiteliala: policlonala

Metastaze - larg pe cale hematogena ( sarcoame): NUMAI COMPONENTA STROMALA(plaman, pleure, os)

- rar: limfoganglioni axilari

Leziuni recurente local TF initiala / cu componenta epiteliala redusa / cu stroma citologic mai maligna

Tratament - excizie chirurgicala cu margini libere de minim 10 mm in tesut mamar normal

Tumora phyllodes (fibroadenom phyllodes, sarcom phyllodes

n     Apropiat fibroadenomului, dar cu componenta conjunctiva mai importanta, cu proliferarea celulelor stromale

n     Clinic - nodul dur, dimensiuni de multe ori mari

n     Risc de recidiva ridicat, crestere rapida de volum

n     Histologic trei grade - I tipic benign

- III sarcom phyllodes

n     Biopsia este necesara

n     Mamografie

n     opacitate nodulara regulata/neregulata (polilobulata) de dimensiuni mari

n     Ecografie

n     nu sunt mari diferente fata de adenofibrom

n     dimensiuni mai mari, cu zone fluide (necroze)vascularizatie mai bogata decat adenofibrom

Leziuni papilare

Papilom intraductal solitar: 1,6 - 21% din leziunile benigne

Origine

Ducte mari + ducte interlobulare:

- leziune subareolara - scurgeri mamelonare (80%)

- frecvent unilaterala - foarte rar: retractie mamelonara

- mm 3 cm

35 - 55 ani

Microscopic

- crestere arborescenta intraductala - axe fibrovasculare

- epiteliu bistratificat

necroza + hemoragii PAPILOM SCLEROZANT

(infarct) ( carcinom invaziv)

Potential malign Page si colab. (1996): leziune benigna:

RR papilom RR       al HEDT x 4, daca exista HEDA

Papilomatoza Proliferari multiple intraductale benigne (dimensiuni microscopice + alte forme de HED

Papilom intraductal multiplu:

Origine UDLT

Leziuni multiple in sectoare mamare periferice

- masa palpabila (poate interesa - foarte rar: scurgeri mamelonare

chiar un intreg sector mamar)

- bilateralitate: 25% din cazuri

varste mai tinere

Microscopic PIDS, dar ¼ - 1/3 din cazuri au carcinom asociat (CDIS grad jos)

Risc crescut de recurente locale (la 5 - 16 ani de la tratament

Riscul pentru carcinom invaziv: greu de evaluat,dar sigur este crescut

UDLT ARE POTENTIAL DE TRANSFORMARE MALIGNA MAI MARE DECAT DUCTELE INTERLOBULARE.

Papilomul solitar

n     Hiperplazie intracanalara, arborescenta, cu ax vascular, localizata in ductele colectoare subareolare

n     Papilomatoza (papilom canalar multiplu)

n     Clinic - scurgeri mamelonare, clare sau colorate

n     Citologia scurgerii poate evidentia celule epiteliale

n     Mamografie

n     opacitate regulata/neregulata (inconstant)

n     galactografia pe canalul care prezinta scurgere

n     Ecografie

n     ectazie de canal galactofor retroareolar cu imagine ecogena in interior

n     chist atipic cu o imagine ecogena in interior sau ingrosare parietala

n     Chirurgie - lobectomie dupa marcare cu albastru de metil

Hamartom

= tumora dizembrioplazica de natura malformativa:dezvoltarea in exces si dezordonata a unor tesuturi proprii organului sau regiunii in care se dezvolta

Clinic - adolescente - varstnice, perimenopauza - majoritatea

- impalpabile / mase palpabile ~ fibroadenom

Macroscopic - nodul circumscris, 1 - 15 cm ( 2-5 cm)

- consistenta ferm-carnoasa

Diagnostic histologic intotdeauna corelat cu datele clinice si radiologice !

- lobuli mamari (configuratie normala)

- stroma fibroasa

- insule de tesut adipos(frecvent in centrul leziunii)

Excizie locala adecvata nu da recurente

n     Tumora circumscrisa avand compozitia normala a sanului in proportii variabile = "san in san"; deseori voluminoasa

n     Clinic - de multe ori nu se palpeaza, avand consistenta moale

n     Mamografie

t     aspecte variabile functie de componenta dominanta

opacitate cu structura heterogena, bine delimitata

mai opaca (fibroglandulara) sau transparenta (grasime)

n     Ecografie

t     bine delimitata, heterogena

Lipomul

n     Tumora benigna constituita din adipocite

n     Clinic - daca se palpeaza are consistenta moale-gelatinoasa

n     Mamografie - transparenta, uneori bine delimitata de tesutul fibroglandular din jur

n     Ecografie - nodul hiperecogen fata de grasime, bine delimitat