Malnutritia (distrofia) sugarului si copilului mic

MALNUTRITIA (DISTROFIA) SUGARULUI SI COPILULUI MIC

Distrofia este termenul ce defineste o tulburare cronica a starii de nutritie, caracteristica sugarului si copilului mic. Termenul de "cronica" se refera la incetinirea sau oprirea cresterii pe o perioada de cel putin o luna, cu o abatere de doua deviatii standard fata de normalul varstei sau cu un deficit de cel putin 10% fata de valorile medii pentru varsta. Actualmente, termenul de distrofie, introdus de autorii francezi, tinde sa fie inlocuit de cel de malnutritie protein-calorica, de sorginte anglo-saxona.

Distrofia este una din cauzele majore de morbiditate si mortalitate in tarile cu nivel economic scazut; in Romania este inca o problema grava, cauza ei principala fiind subdezvoltarea sociala, nivelul socio-economic scazut si, intr-un numar mai mic de cazuri, bolile cronice ce interfera cu starea de nutritie sau situatiile specifice (familii dezorganizate, copii abandonati, nelegitimi, maltratati, dependenta ale parintilor de alcool sau de droguri).

Distrofia poate fi primara si secundara, acuta sau cronica, reversibila sau ireversibila. Malnutritia primara este cauzata de un aport alimentar inadecvat pentru mentinerea starii de sanatate: alterarea relatiei mama-copil, carente educationale, saracie, diete alimentare restrictive si tabu-uri alimentare (etnice, religioase). Malnutritia secundara este consecinta unor maladii care, fie interfera cu aportul de hrana, fie cresc pierderile sau cererea de energie si proteine.

Etiologia malnutritiei

carente alimentare (ex alimentatione)

Cantitative hipogalactie materna, cantitati prea mici la sugarii alimentati artificial sau mixt, dilutii incorecte ale laptelui, anorexie psihogena, anorexia secundara unor boli cronice severe, stari hipercatabolice, tulburari de deglutitie, varsaturi recurente sau persistente, sindroame de malabsorbtie, atrofii ale mucoasei intestinale.

Calitative: proteice (exces de fainoase, diversificare incorecta, regimuri vegetariene, pierderi proteice excesive - enteropatii exudative, sindrom nefrotic congenital, boala Leiner); glucidice (nezahararea laptelui de vaca); acizi grasi esentiali; carentele selective (sindroamele de malabsorbtie); alimentatia hiperproteica (opreste cresterea).

boli infectioase (ex infectione): acute sau cu caracter recurent, dar mai ales cele cronice.

maladii cronice neinfectioase (e constitutione): boli ereditare de metabolism; afectiuni cromozomiale; distrofiile musculare; encefalopatiile cronice infantile; boli cronice cardiace, hepatice, renale, pulmonare.

carente de ingrijire (e curatione): absenta mamei; mediul nefavorabil dezvoltarii copilului; carentele afective; nerespectarea regulilor unei alimentatii corecte.

Evaluarea corecta a starii de nutritie

a.     Curbele standard de crestere: a taliei, a greutatii, perimetrului cranian in functie de varsta si sex. Deviatiile standard (DS) sau percentilele desemneaza abaterile de la valorile medii pentru populatia standard.

b.     Indicatorii antropometrici:

Indicele ponderal (IP) = greutatea reala/greutatea ideala pentru varsta. Dupa acest criteriu exista trei grade de distrofie:

gradul I: IP = 0,89 - 0,76; deficitul ponderal este de 10-25%

gradul II: IP = 0,75 - 0,61; deficitul ponderal este de 25 - 40%

gradul III: IP sub 0,60; deficitul ponderal este peste 40%.

Indicele statural (IS) = talia reala/talia corespunzatoare varstei x 100

Gradele se clasifica astfel:

gardul I: IS = 90 - 95 %

gradul II: IS = 85 - 90 %

gradul III: IS sub 85%

Indicele nutritional (IN) = greutatea ideala/greutatea corespunzatoare taliei

IN este un indicator mai fidel al starii de nutritie:

gradul I: IN = 0,89 - 0,81 %

gradul II: IN = 0,80 - 0,71 %

gradul III: IN mai mic de 0,70 %

c.      Alte metode

Eseu: Lista completa a E-urilor si alimentele in care se gasesc Eseu: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica

Perimetrul mediu al bratului: masurat cu o banda metrica la jumatatea distantei intre acromion si olecran, da informatii asupra dezvoltarii  tesutului adipos si a masei musculare. O valoare mai mica de 13 cm la un copil mai mare de un an reprezinta un indicator de malnutritie.

Pliul cutanat tricipital se masoara cu ajutorul sublerului.

Perimetrul cranian (PC) este circumferinta fronto-parietala si are un rol esential in evaluarea cresterii in primii trei ani de viata. La sugar se poate folosi o formula orientativa de calculare a sa: PC (cm) = talia (cm)/2 + 10.

Perimetrul toracic (PT) este mai putin important in sine, dar se determina pentru calcularea raportului PC/PT care trebuie sa fie supraunitar pana la varsta de un an si subunitar dupa aceea. PT se masoara la nivelul mameloanelor in timpul unei pauze respiratorii.

Fiziopatologie

Lipsa unui aport corespunzator de substante plastice si energetice poate fi compensata un timp de catre rezervele organismului. De aceea, gradele I si II ale malnutritiei sunt reversibile. Deficitele severe prelungite duc la modificari ireversibile:

_ regresiunea tuturor activitatilor metabolice (a metabolismului bazal, scaderea rezervelor de apa intracelulare, scaderea sintezelor proteice, etc.);

_ scaderea tolerantei digestive (subtierea mucoasei intestinale, deficit de enzime pancreatice si de dizaharidaze intestinale);

_ alterari ale echilibrului acido-bazic si hidro-electrolitic, alterari ale metabolismului vitaminelor;

_ pierderea capacitatii de aparare la infectii.

Clasificarea clinica a malnutritiei

Gradul I

IP = 0,9-0,76; IN = 0,9-0,81, deficit ponderal mai mic de 25%;

Talie normala, curba ponderala stationara;

Diminuarea tesutului adipos pe abdomen si torace, tegumente normal colorate, aspect de "sugar slab";

Apetent, toleranta digestiva normala;

Prognostic bun, reversibila.

Gradul II

IP = 0,75-0,6; IN = 0,8-0,71; deficit ponderal 25-40%;

Talie normala, curba ponderala descendenta in trepte;

Tesut adipos practic disparut pe torace si abdomen, diminuat la nivelul membrelor, tegumente palide, sugarul este "foarte slab";

Hipotonie musculara, toleranta digestiva scazuta, apetit diminuat;

Scaderea metabolismului si a rezistentei la infectii;

Prognostic favorabil, reversibila.

Gradul III

IP sub 0,6; IN sub 0,7; deficit ponderal peste 40%;

Talia scazuta, curba ponderala descendenta continuu;

Absenta generalizata a tesutului adipos (inclusiv "facies de batran");

Tegumente cu tulburari trofice (aspect de "punga tabacica"), eritem fesier, escare, fata triunghiulara, baze subtiri, privire vioaie in contrast cu starea generala, abdomen "de batracian", uneori edeme;

Toleranta digestiva este compromisa (diareea "de foame" sau infectioasa);

Hipotermie, bradicardie, tendinta de colaps;

Prognostic rezervat, greu reversibila.

Forme clinice

malnutritia usoara (distrofia gr. I, copilul "slab"),

malnutritia medie (distrofia gr. II),

formele severe (distrofia gr. III):

a.     malnutritia protein-calorica severa (marasmul, atrepsia): IP este sub 0,60, din cauza unei carente globale, energetice si proteice. Tabloul clinic descris anterior se amelioreaza destul de putin in primele 3-4 luni de tratament.

b.     malnutritia proteica acuta (kwashiorkor) este forma extrema si tipica a malnutritiei proteice, prin insuficienta selectiva de aport sau prin infectii recurente ori cronice. Apare in general in prima copilarie si se caracterizeaza prin edeme, hepatomegalie (infiltrare grasa), modificari ale fanerelor, anemie, hipocalcemie.

In literatura se mai descriu si o serie de forme particulare de malnutritie, mai putin frecvente ca cele de sus: kwashiorkor marasmic, distrofia de fainoase, distrofia laptelui de vaca, distrofia de razboi, etc.

Diagnosticul pozitiv

A.     Criterii clinice

Anamneza urmareste determinarea cauzelor malnutritiei, atat in perioada antenatala cat si dupa nastere. Se vor cauta eventualele evenimente obstetricale, se va face anamneza dietetica si se vor cere informatii asupra conditiilor psiho-sociale.

Examenul clinic va cauta modificarile caracteristice diferitelor forme de malnutritie si va fi completat cu determinarile antropometrice care permit stadializarea.

B.     Criterii functionale

Aprecierea tolerantei digestive. Aceasta este scazuta, ca urmare a atrofiei intestinale, deficitului enzimatic si suprainfectiilor. Sunt caracteristice prezenta diareei si reactiile paradoxale: alimentare (scaderea ponderala la cresterea ratiei alimentare) si la foame (scaderea ponderala extrem de accentuata in timpul dietei hidrice). Distroficul are varsta greutatii

Reactivitatea imunologica este scazuta cu receptivitate crescuta la infectii, care evolueaza grav, fara febra sau leucocitoza.

C.     Criterii de laborator

Investigatii privind etiologia infectiilor: hemograma, sumar de urina, urocultura, coprocultura, hemocultura, examenul coproparazitologic, radiografia pulmonara, ex. O.R.L., reactantii de faza acuta.

Sindromul pluricarential biologic: anemie, hipoproteinemie, hipoalbuminemie, scaderea factorilor de coagulare, hipolipemie, hipoglicemie, carente minerale.

Statusul imunologic: electroforeza, imunelectroforeza, valorile complementului.

Evidentierea unor afectiuni care interfera cu cresterea si dezvoltarea (mucoviscidoza, celiachia, infectia HIV).

Tratamentul distrofiei

Masurile profilactice vor viza:

prevenirea carentelor nutritionale, prin asigurarea unui regim alimentar corespunzator varstei, mai ales prin incurajarea alimentatiei naturale in primele 4-6 luni de viata. Copiilor alimentati artificial li se va asigura laptele adecvat varstei si greutatii, in dilutii corespunzatoare, zaharat si imbogatit cu mucilagiu de orez;

respectarea calendarului imunizarilor si tratamentul corect si complet al infectiilor;

asanarea conditiilor necorespunzatoare de mediu si corectarea factorilor psiho-sociali.

Tratamentul recuperator al distrofiei

_ dieta hipercalorica: necesarul caloric in malnutritie variaza intre 160-180 kcal/kgc/zi, chiar 200 kcal/kgc/zi, in functie de gradul malnutritiei si de raspunsul terapeutic. Aceasta valoare se va atinge progresiv, incepand cu 50 kcal/kgc/zi in primele 2-3 zile, cu o crestere de 25 kcal /kgc/zi in functie de toleranta digestiva. Revenirea la necesarul caloric normal (110-120 kcal/kgc/zi) se face dupa atingerea unui IN normal;

_ dieta bogata in proteine este eficienta in ceea ce priveste reluarea cresterii ponderale numai cand este corelata cu aportul caloric crescut de 35-40 kcal/g proteina. Se va incepe progresiv cu 1 g proteina/kgc/zi, in functie de toleranta, cresterea fiind de 1-1,5 g/kgc/zi, pana la 3-5 g/kgc/zi (valorile mai mari determina anorexie, hiperosmolaritate, acidoza si deshidratare). Se utilizeaza hidrolizate de soia, cazeina, alimente hiperproteice cu valoare biologica inalta (carne, formule speciale de lapte);

_ aportul glucidic ridica probleme specifice pentru ca toleranta digestiva scazuta prin atrofie vilozitara duce la o intoleranta secundara la dizaharide. Se utilizeaza monozaharide in concentratii de 5-10 % (glucoza 10-15 g/kgc/zi) respectiv 4-6% (fructoza 7-8 g/kgc/zi). Cand toleranta este scazuta si pentru monozaharide, se pot administra polimeri de glucoza, dextrinmaltoza, ce asigura eliberarea moleculelor de glucoza in organism. Dieta va consta in formule de lapte delactozate, cu continut de monozaharide si/sau polimeri de glucoza sau din preparate artizanale in care exista posibilitatea cresterii gradate a continutului de monozaharide. Reluarea tolerantei la lactoza se face, de obicei, la cateva saptamani de dieta si se consolideaza dupa cel putin 3-4 luni, moment in care se poate incerca administrarea unui preparat cu lactoza.

_ aportul lipidic se face sub forma preparatelor partial degresate. MCT - trigliceridele cu lant mediu de atomi de carbon, sunt bine tolerate, dar nu asigura aportul de acizi grasi polinesaturati, respectiv esentiali, au osmolaritate mai mare si valoare calorica mica, motiv pentru care sunt indicate mai ales in cazurile de malabsorbtie lipidica cu steatoree. Carnitina, prezenta in laptele matern si in unele formule speciale, stimuleaza transferul trigliceridelor cu lant lung, ca si oxidarea lor la nivel mitocondrial. Practic, se utilizeaza fie formule speciale de lapte la care sunt adaugate industrial uleiuri vegetale, fie preparate artizanale la care uleiul vegetal se adauga dupa normalizarea scaunelor (saptamana 1-2 de dieta) cu cresterea progresiva a cantitatii in functie de toleranta.

_ aportul de minerale trebuie sa tina cont de ratia zilnica recomandata: 5 mEq/kgc/zi potasiu; 1,4 mEq/kgc/zi magneziu, 5 mg/kgc/zi Fe p.o. (ultimul, dupa restabilirea tolerantei digestive).

Necesarul zilnic va fi fractionat intr-un numar corespunzator de mese, existand cazuri in care alimentatia se face in primele zile pe sonda nazo-gastrica sau enterala.

Cazurile severe necesita internare pentru supraveghere continua si corectarea tulburarilor metabolice, ca si pentru tratamentul infectiilor asociate si monitorizarea raspunsului la terapie.

Stimularea psihica a copilului este un important factor adjuvant in recuperarea dupa malnutritie.

Criterii de stabilire a eficientei recuperarii in malnutritie

normalizarea scaunelor si a tranzitului intestinal;

curba ponderala ascendenta (de obicei dupa 2-3 saptamani de la normalizarea scaunelor, in conditiile administrarii unei ratii proteice si calorice corespunzatoare). Carentele severe se pot insoti de o initiala scadere in greutate, datorata regresiei edemelor. Coroborarea atenta a tolerantei in functie de ratia administrata este necesara macar pana la atingerea unui IN de 90% din normal;

ameliorarea statusului imunologic (dupa cel putin o luna de tratament);

recuperarea neuro-motorie si psiho-afectiva;

timpul mediu de obtinere al recuperarii clinice este de 6-8 saptamani.