PARTEA I

1.GENERALITatI

Coloana vertebrala are directie verticala, insa nu este dreapta. In ansamblul sau prezinta urmatoarele curburi :

in plan sagital (antero - posterior), concave posterior, numite lordoze (in regiunea cervicala si lombara) si concave anterior, numite cifoze (in regiunea toracala si a osului sacrum) ;

in plan frontal (lateral), numite scolioze ;

Curburile transforma coloana intr-un resort spiralat si ii confera o rezistenta sporita la diferite incarcaturi comparativ cu o coloana dreapta. Rezistenta la presiune creste in raport cu numarul curburilor la patrat plus 1, conform formulei : R = n 2 +1 = 4 x 4 + 1 = 17.

CURBURILE ANTERO-POSTERIOARE.

Coloana vertebrala are patru curburi antero-posterioare:

Curbura cervicala are convexitatea orientata anterior si este putin pronuntata. Ea se intinde intre atlas (C1) si a doua vertebra toracala (T2);

Curbura toracala se numeste curbura dorsala. Ea are convexitatea inapoi si este cea mai intinsa dintre toate curburile coloanei vertebrale, fiind cuprinsa intre T1 si T12;

Curbura lombara are convexitatea indreptata anterior si se intinde  de-a lungul celor cinci vertebre lombare, fiind mai accentuata in dreptul ultimelor trei vertebre. Aceasta curbura este mai accentuata la femei;

Curbura sacro-coccigiana are convexitatea indreptata posterior si se intinde pe toata lungimea sacrului si coccisului.

Curburile antero-posterioare ale coloanei vertebrale reprezinta un caracter specific omului si aparitia lor este in legatura cu mersul biped, adica cu pozitia ortostatica ; curburile au un rol important in pastrarea pozitiei normale a corpului, atat in pozitie statica cat si in pozitie de mers. Ele au rolul de a amortiza anumite forte care se exercita asupra coloanei vertebrale.

Curburile coloanei vertebrale care au convexitatea indreptata anterior se mai numesc si lordoze; putem vorbi despre lordoza cervicala si lordoza lombara. Din cauze variate aceste curburi fiziologice isi pot schimba raza de curbura, devenind mai accentuate si dau stari patologice care deformeaza coloana vertebrala si intreg corpul.

2. DEFINITIE SI ETIOPATOGENIE.

Lordoza reprezinta o deviatie a coloanei vertebrale, in plan sagital cu concavitatea indreptata posterior, prin accentuarea curburilor fiziologice.

Lordozele sunt fiziologice in regiunea cervicala si lombara pana la un anumit grad. Exagerarea lor mai ales in regiunea lombara la bolnavii cu scolioza idiopatica, toracala, pune probleme terapeutice deosebite. Limita dintre normal si patologic este destul de greu de precizat in cazul lordozelor.

Lordoza din regiunea toracala este mai grava daca ajunge la T3 si patologica daca ajunge sa intercepteze T12. O lordoza atat de inalta afecteaza organele mediastinale si in special cordul si vasele mari.

Localizarea lordozelor este variata, dar cel mai des este intalnita in regiunea lombara sau toraco-lombara si pot intalnii diverse forme clinice:

Lordoza statica (de obicei profesionala) poate aparea in cazuri patologice si este deosebit de suparatoare (displezie luxanta a ambelor solduri, coxalgie, etc.). De asemenea se poate intalni la femeile obisnuite sa poarte permanent incaltaminte cu tocuri inalte, precum si la cifotici sau bolnavii cu pelvisul basculant posterior (sacro-orizontalizat).

Lordoza dinamica cu patologie neurologica diversa, distrofica sau ca rezultat al dezechilibrului dintre flexorii si extensorii trunchiului (exemplu: atoniile abdominale, rahitism, tumori, tulburari digestive).

Lordoza fixa care apare in urmatoarele circumstante: la adolescenti (lordoza dureroasa a adolescentilor, posttraumatic ca rezultat a unei retractii fibroase post-inflamatorie sau dezechilibrelor sacrococcigiene prin alunecari ale vertebrelor).

Lordozele pot avea cauze multiple de producere: rahitism, osteoporoze, torticolis, afectiuni posttraumatice, boli ale sistemului nervos central, paralizia spastica, spondilita anchilozanta, tulburari de auz, atitudini vicioase si datorita spondilozelor la nivelul coloanei lombare.

Lordoza este mai frecventa la femei, in special cele care poarta tocuri inalte si dupa nastere datorita atoniei musculare abdominale.

Lordoza o intalnim des la gimnaste, inotatoare, gravide, persoane grase, la balerine (din cauza mersului pe varfuri), la persoane care poarta incaltaminte cu tocuri inalte (se produce un dezechilibru spre inainte ce se compenseaza prin inclinarea trunchiului inapoi in curbura lombara).

CLASIFICARE DUPA CAUZE:

Lordozele pot imbraca diferite forme:

inclinarea sau lordoza statica, ce apare la cifotici sau la bolnavi cu pelvisul basculat posterior.

lordoze fixe care apar dupa traumatisme sau ca rezultat al unei retractii fibroase postinflamatorii.

lordoze de sinergie dinamica rezultat  al dezechilibrului dintre flexorii si extensorii trunchiului (atoniile abdominale din rahitism, tumori).

LORDOZA FIXA:

Este dureroasa in general si apare in urmatoarele circumstante:

la adolescenti;

post-traumatic ;

secundar dezechilibrelor sacro-coccigiene;

prin alunecari ale vertebrelor.

LORDOZA STATICA (PROFESIONALA):

Poate apare si in cazuri patologice si este deosebit de suparatoare. Deasemenea o putem intalni la femeile obisnuite sa poarte permanent incaltaminte cu tocuri inalte.

LORDOZA DINAMICA:

Aceasta forma clinica are etiologie patologica, neurologica, si distrofica: rahitism, tulburari digestive, tumorale (abdominala), fiziologica (sarcina).

Referat: Zaharul hotul vietii sau criminalul alb Lucrare: Fibrele alimentare - sursele de fibre (celuloza) - clasificarea lipidelor, glucidelor, glucido-lipidelor si a fibrelor alimentare

ANATOMIE PATOLOGICA

Gatul si capul raman pe verticala sau se inclina inainte pentru a compensa curbura lordotica cervicala.

In regiunea lombara, bazinul prezinta o anteversie accentuata tinzand sa se culce pe orizontala. Abdomenul proemina inainte, iar membrele inferioare sunt intinse din genunchi sau cu genunchii in hiperextensie (genum recurvatum).

Cu timpul hiperlordoza va avea repercursiuni asupra apofizelor spinoase la care se vor produce leziuni de uzura.

Devine patologica cand curbura lordotica fiziologica este depasita ca amplitudine sau cand este localizata in regiunea dorsala.

Dupa Vadervael, statul la verticala accentueaza curburile fiziologice ale coloanei, scurtand spinalii, ei fiind muschii care lordozeaza si nu greutatea corpului si slabiciunea axtensorilor. O cauza care determina compensarea lordotica ar fi mobilitatea redusa in miscarea de abductie a membrelor, -45⁰ pentru articulatia coxo-femurala si 90⁰ pentru articulatia scapulo-humerala, iar depasirea acestor limite secaracterizeaza prin lordoze.

Lordoza este la originea tuturor devierilor de coloana vertebrala deoarece omul prin ridicarea sa la verticala, de la pozitia de patruped si prin miscarea membrelor, pornind de la o amplitudine medie, nu face altceva decat sa accentueze lordozele fiziologice.

Prin ridicarea la verticala, corpul trebuie sa-si gaseasca un echilibru care nu se realizeaza atat contractia muschilor posteriori care ar fi antagonisti ce trage corpul inainte:

Abdomenul inainte (cifoza dorsala);

Spatele inapoi (cifoza dorsala);

Capul inainte (lordoza cervicala).

Pe de alta parte, miscarile de proiectuie anterioara a bratelor si de extensie a coapselor peste o anumita limita, nu se poate face decat cu compensare lordotica.

Muschii spinali, extensori ai coloanei vertebrale, am vazut ca produc lordoza, in compensare - cifoza. Ei mai au si o actiune de rotatori si flexori laterali (sistemul tranzversospinos), ai coloanei si deci pot contribui si la formarea scoliozei de unde rezulta ca la originea deviatiilor coloanei nu sunt decat lordoze.

S-a constatat ca spatiul popliteu al membrelor inferioare ar fi o a reia concavitate posterioara impreuna cu celelalte doua: lombara si cervicala. Incercand sa intindem picioarele din genunchi, din pozitia sezand, acest lucru nu este posibil decat prin stergerea curburii lordotice, mai ales cea lombara si invers cautand sa redresam curbura lombara, aceasta nu se poate face decat indoind usor picioarele din genunchi.

S-a constatat ca lordoza este insotita de rotarea interna a membrelor inferioare si superioare.

Se poate spune ca muschiul diafragmei in afara actiunii sale in respiratie este un muschi lordozat daca tinem seama de insertiile lui pe vertebrele 2, 3 si chiar 4 lombare.

Accentuarea curburii lordotice prin anteversia bazinului este posibila in cazurile urmatoare:

Atonia abdominalilor, in special al dreptului abdominal. Miscarile nesustinute anterior trag coloana lombara, de care sunt fixate si abdomenul proemina.

Astenia generala continua sau ocazionala, lipseste individul de tonusul posturii, lasandu-se apasat de greutatea corpului sustinut, se poate spune ca sustinerea este facuta numai de ligamente fare participarea continua a musculaturii erectoare.

Atonia gvadricepsului care determina o flexie a genunchilor prin relaxarea ischio-gambierilor;

Rotatorii membrelor superioare si inferioare hipotonice, contribuie la accentuarea lordozelor cervicale si lombare. Acesti muschi sunt corectori.

Folosirea incorecta a inspiratiei diafragmatice care poate contribui la lordozare.

Muschii spinali (cervicali si lombari) hipertonici sunt scurtati.

Afectiunile care pot insoti lodoza sunt:

Luxatile congenitale de sold bilaterale;

Spondilita anchilozanta;

Miopatiile prin lezarea muschilor fesieri.

FIZIOPATOLOGIE:

Pentru instituirea unui trarament corect si eficient este necesar in primul rand sa cunoastem particularitatile fizio-patogenice ale regiuni respective.

De o parte si de alta a santului median se afla masele musculare paravertebrale care se continua lateral cu reliefurile costale. Pielea spatelui este groasa, mobila pe coaste fixata pe linia mediana prin tracte fibroase care se prind pe apofizele spinoase ale vertebrelor.

Tesutul subcutanat este mai lax pe coaste, mai mult sau mai putin incarcat cu grasime spre deosebire de cel de pe spate unde este mai strans lipit de tesutul adipos.

Planurile profunde musculare cuprind patru planuri de muschi:

un prim plan format din muschiul trapez si muschiul marele dorsal,

al doilea plan alcatuit din muschiul romboid si patratul lombar,

al treilea plan este format din muschii dintati,

al patrulea plan(cel mai profund) cuprinde mischii spinali in regiunea dorsala si fac masa comuna cu regiunea lombo-sacrata.

In ansamblu, formatiunile musculare formeaza o masa care umple scutul costo-vertebral, avand cea mai mare pondere catre linia mediana subtiindu-se traptat catre unghiul coastelor.

Cunoscand aceste particularatati, tratamentul va tine seama de:

tipul de leziune, anumite deficiente, infirmitati, sau deformatii ce pot fi hotaratoare in cea ce priveste orientarea profesionala si gradul de recuperare.

Participarea sau nu a sistemului nervos central.

4. SIMPTOMATOLOGIA (ISTORICUL BOLII, ANAMNEZA, STAREA PREZENTA SI SIMPTOME)

Simptomatologia subiectiva a lordozelor este foarte redusa. In perioada de evolutie a suferintei bolnavii acuza simptome de astenie, durere. Astenia este relativ pacientul nu este capabil la eforturi fizice si intelectuale. Musculatura ii oboseste repede in diverse posturi.

Durerea este un simptom frecvent, datorita instalarii contracturilor sau a atrofiilor musculare, redorilor articulare, fie incresterea vitezei de conducere nervoasa a diminuari miscarilor si slabiciunea sistemului nervos central.

5. CRITERII PENTRU SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI (EXAMENUL CLINIC, RADIOLOGIC SI DE LABORATOR)

Pozitia zero a coloanei este realizata in ortostatism, in rectitudine, avind ca repere :

verticala firului cu plumb, care cade de la protuberanta occipitala, de-a lungul spinelor vertebrale, in santul interfesier si intre cele doua maleole interne ;

linia dintre virfurile scapulelor si linia bicreta, care sunt orizontale si paralele ;

occiputul, zona dorsala medie, fesele si taloanele, care sunt tangente in plan vertical (perete) ;

verticala care trece prin tragus, prin fata anterioara a umarului, marginea anterioara a marelui trohanter, marginea externa a piciorului, la nivelul liniei Chopart.

Clinica lordozelor nu pune probleme prea grele examinatorului.

Bolnavul va fi examinat in flexie anterioara a trunchiului si in decubit ventral-dorsal.

Examenul va cuprinde :

proba firului de plumb,

masurarea sagetii, curburii, flexibilitatea, mobilitatea si reductibilitatea diformitatii.

De asemenea vom constata eventualele modificari de la nivelul pelvisului, toracelui, abdomenului si articulatiilor coxo-femurale.

Examenul radiologic este obligatoriu.

La incidentele obisnuite (fata-profil) vom adauga si incidente oblice pentru ca unele lordoze pot fi determinate de spondiloze la nivelul vertebrei lombare 5.

6.EVOLUTIE SI PROGNOSTIC:

Indiferent de tratament aceste curburi vor inregistra etape de agravare pe care le putem grupa in ordine cronologica.

1. Ridicarea la pozitia ortostatica si inceputul mersului (1-2 ani);
2. Perioada de crestere (6-7 ani, 11-13 ani);
3. Diverse modificari fiziologice mai ales la femeile care au suferit rahitismul curburii primare sau la indivizii care se dezechilibreaza metabolic si endocrin, obezitate, acromegalie;
4. Senilitatea, cand se pot instala osteoporoze severe la nivelil coloanei vertebrale.

Gravitatea este dictata si de gradul lordozei :

usoara (sub 25 grade)

medie (intre 25-30 grade)

grave (peste 50 grade)

7. TRATAMENTUL.

Tratamentul lordozei este axat pe citeva principii, de care trebuie sa se tina seama :

cel mai eficient tratament este depistarea precoce

kinetoterapia singura nici nu amelioreaza lordoza, nici nu o controleaza ;

adevaratul tratament consta in corset + kinetoterapie

Tratamentul lordozelor se inscrie in contextul masurilor terapeutice ale scoliozei, fie ca scolioza a generat lordoza, fie ca lordoza a determinat aparitia unei scolioze.

Avem tratament ortopedic, fizio-balneo-kinetoterapeutic si cand este cazul interventii chirurgicale.

Tratamentul ortopedic (corsete) si fizio-balneo-kinetoterapia dau rezultate bune. In unele cazuri sunt necesare interventiile chirurgicale.

TRATAMENT PROFILACTIC:

Dormitul cu fata in jos, pe abdomen si evitarea incaltamintei cu tocuri inalte la sexul feminin. Dintre sporturi sunt indicate alergaturile de viteza care dezvolta mersul psoas-iliac, gimnastica la aparate boxul si inotul.

TRATAMENT ORTOPEDIC:

Se folosesc aparate de corectie a deformarilor de coloana vertebrala. Tratamentul ortopedic este de lunga durata, dar daca este bine condus si efectuat, si cu aportul kinetoterapuiei rezultatele sunt bune si definitive. Se folosesc corsete ortopedice.

TRATAMENT MEDICAMENTOS:

Se administreaza antiinflamatoare (ibuprofen, fenilbutazona, aminofenazina , aspirina), antalgice si decontracturante, acestea din urma avand rol de relaxare a musculaturii ale caror contractii pot genera deformari ale coloanei. Administrarea de cortizon joaca un rol foarte important dar trebuie avut in vedere dozajul si stadiul evolutiv. Se mai administreaza calciu si clorocalcin.

Se mai prescriu vitamine din grupurile D, B si vitamina C.

RECUPERAREA MEDICALA:

Pentru ca un deficient fizic sa poata fi redat vietii, unei vieti potrivite posibilitatilor sale si util societatii se cere utilizarea tuturor mijloacelor medicale posibile spre realizarea recuperarii functionale. In aplicarea mijloacelor medicale de recuperare trebuie tinut cont permanent de obiectivele ce se urmaresc.

In aplicarea posibilitatilor medicale de  recuperare vor trebui luate in considerare:

1. tipurile de leziuni, anumite deficiente, infirmitati sau diformitati pot fi hotaratoare in perspectivele individului in ceea ce priveste orientarea sa profesionala cat si insusi gradul sau de recuperare.
2. Interesarea sau nu a sistemului nervos central. Aceasta priveste capacitattea de participare activa la procesul de recuperare.
3. Constitutia individului (cuprinde atat dezvoltarea sa fizica cat sicalitatile sale psihice). Pentru un larg proces, cum este procesul recuperarii, aceste date sunt absolut necesare si adaptarea depinde mijlocit si direct proportional de calitati.
4. Precocitatea tratamentului. Este de la sine inteles ca recuperarea este cu atat mai usoara si mai favorabila cu cat tratamentul este inceput mai devreme, dupa instalarea deficientei. Pe de alta parte acest lucru va preveni instalarea atrofiilor musculare, a redorilor articulare, a deficientelor metabolice si atulburarilor psihice interne infirmitatii; pe de alta parte procesul de refacere, de corectare sau de recuperare functionala, este mai usoara in primele faze.

Bolnavii care apeleaza la servicile medicale de recuperare pot fi impartiti in trei categorii:

1. Bolnavi, deficienti fizici in urma unui accident sau al unei boli care dupa un tratament chirurgical, ortopedic sau medical, au nevoie de recuperarea integritatii functionale cu mijloace fizico-terapice.
2. Bolnavii care au o infirmitate stabilizata,congenitala sau din timpul vietii extrauterine. Acestia sunt beneficiarii recuperarii functionale motorii si a serviciilor psihologice, de invatamant, profesionalizare.
3. Bolnavii cu afectiuni evolutive ce trebuie sa apeleze la recuperarea medicala functionala in mod regulat si intermitent.

Recuperarea medicala a deficientilor fizici se face cu ajutorul mijloacelor fizice, ceea ce in general se numeste fizioterapie.

Arsenalul medicamentos, mijloacele chimice sunt doar ajutante folosite pentru inlaturarea durerii sau a spasmului, fie in cresterea vitezei de conducere nervosa, a diminuarii miscarilor nedorite, a cresterii capacitatii de contractie a muschilor sau pentru a favoriza cresterea somatica, dezvoltarea nervoasa superioara.

TRATAMENT BALNEOFIZIOTERAPIC

ELECTROTERAPIA:

Are unele aplicatii in deformarile coloanei. Rolul sau este de a reduce retractiile si contractile prin incalzirea profunda a regiunii (ultrasunete, diadinamici), de a supliza masa, latura si ligamentele retractate si sclerozate (Ionizarile cu iodura de potasiu 4-5%, ultrasunete cu hidrocortizon 1% sau fenilbutazona), de a limita efectele dureroase sau calcefierile anchiloze ale artrozelor secundare.

Contractarile musculare, mai ales cele dureroase la solicitarile pasive, de intindere, mai pot beneficia de bai de lumina infrarosii, masaj iar hipotoniile musculare de termoterapie, algitoniflax (curenti aperiodici de joasa frecventa, curenti faradici si galvanizari).

Dintre metodele mai importante de electroterapie amintim: galvanizarile, ionoterapia electrica, faradizarea, curentii diadinamici, razele ultraviolete, si ultrasunetele.

HIDROTERAPIA:

Balneoterapia este rareori folosita singura in deformarile coloanei vertebrale.

Putem vorbii de cure balneokinetoterapeutice, adica de proceduri de kinetoterapie aplicate in bazine cu apa dulce sau crbogazoasa. Avantajele acestei metode constau in actiunea fizica a apei de a 'descarca' miscarile in mare parte, de actiunea gravitatiei.

De asemenea apa opune o rezistenta la miscare, cea ce face sa partea izometrica a contractiei sa reprezinte mai mult din miscare, crescand astfel tonusul muscular.

La aceste actiuni se mai adaoga efectele termalitatii apei asupra vasomotricitatii si efectele tonifiante asupra sistemului nervos central si periferic. In cazul apelor carbogazoase este de adaugat efectul binefacator al sarurilor si bulelor de gaz degajate.

De asemenea, masajul subacvatic sau talasoterapia, pot da rezultate bune. Noi insistam asupra a dioua metode de valoare exceptionala in tratamentul profilactic preparator al deformarilor:

inotul

gimnastica respiratorie.

Inotul trabuie sa fie simetric si facut multi ani la rand (bras, spate, fluture, delfin). Este un excellent mijloc activ de autocontrol de rechilibrare a curburilor coloanei vertebrale si de dirijare a dezvoltarii simetrice a toracelui.

Gimnastica respiratorie, in apa se face sub forma de inot sau programme specializate. Exercitiile se executa timp de 10-15 minute, bolnavul fiind imersionat pana la barbie, membrele inferioare intinse si atingand fundul bazinului cu varful degetelor de la picioare. Aceasta gimnastica asuplizeaza curburile, niveleaza centurile, stimuleaza autocontrolul si favorizeaza dezvoltarea simetrica a toracelui si cresterea capacitatii vitale.