KERATITELE INFECTIOASE

Generalitati

Clasificarea inflamatiilor corneene. Inflamatiile corneene pot fi clasificate dupa etiologie (neinfectioase sau infectioase bacteriene, virale, parazitare etc), dupa distributie (difuze, locale sau multifocale), dupa tipul reactiei inflamatorii (supurativa, nesupurativa sau necrotizanta) si dupa asocierea leziunii epiteliale (ulcerativa sau neulcerativa).

Semiologia inflamatiilor corneene. Inflamatiile pot afecta toate cele trei straturi importante ale corneei:

a.     leziunile epiteliale. Keratopatia epiteliala superficiala cuprinde o serie de entitati patologice cu etiologie variata:

keratita punctata epiteliala este caracterizata prin insule de celule epiteliale edematiate (initial edem intracelular si apoi intercelular microchistic) care absorb colorantul roz Bengal. Celulele afectate de efecte citopatice virale pot conflua realizand aspecte liniare, stelate sau ramificate (dendritice). Keratita punctata epiteliala poate avea si alte cauze: sindromul de ochi uscat, traumatisme, keratopatia de expunere, toxicitatea conservantilor din medicamentele topice, keratopatie termica sau UV, arsuri chimice, lentile de contact, keratopatia Thygeson, corpi straini, conjunctivite, blefarite, trichiazis, ectropion, entropion.

eroziunile punctate epiteliale apar prin edemul, necroza si descuamarea celulelor epiteliale. Se observa usor la coloratia cu fluoresceina.

eroziunile epiteliale se refera la prezenta unor arii intinse lipsite de epiteliu. Ele pot avea o etiologie bacteriana (ulcer cornean), virala (keratita geografica) sau traumatica (abrazie corneana).

b.     leziunile stromale:

infiltratele stromale pot fi clasificate dupa tipul reactiei inflamatorii ( supurative, nesupurative sau necrotizante), dupa localizare (centrale sau periferice) si dupa distributie (focale sau multifocale).

neovascularizatia stromala poate fi superficiala sau profunda. Panusul superficial este o structura fibrovasculara subepiteliala, localizata in periferia corneei; micropanusul se extinde maxim 4mm de la limbul sclerocornean; macropanusul ajunge in centrul corneei. Panusul profund este o structura vasculara care invadeaza stroma profunda intr-un singur plan.

c.      leziuni endoteliale

celulele endoteliale inflamate (endotelita) au aspectul unor pseudoguttata inflamatorie.

precipitatele keratice sunt reprezentate de grupuri de celule inflamatorii localizate pe fata posterioara a corneei.

KERATITELE BACTERIENE

1. Definitii. Keratitele bacteriene sunt un grup de afectiuni inflamatorii corneene cu etiologie microbiana caracterizate prin infiltrate stromale unice sau multiple inconjurate de edem stromal. Infiltratul este asociat de multe ori un defect epitelial si stromal superficial cu margini demarcate numit ulcer cornean.

2. Epidemiologie. Keratita bacteriana este cea mai frecventa cauza de orbire monoculara in tarile in curs de dezvoltare. In tarile dezvoltate portul lentilelor de contact a crescut incidenta keratitelor bacteriene la 0.01-0.03%. Principalii agenti etiologici in cazul acestora sunt Pseudomonas aeruginosa, Stafilococcus aureus, Serratia marcescens.

3.Patogenie. Aparitia keratitelor bacteriene este rezultatul ruperii echilibrului dintre mecanismele de aparare ale suprafetei oculare si patogenitatea bacteriana. Corneea are doua mari bariere de aparare: bariera mecanica si cea imunologica. Efectul de curatire mecanica a debriurilor din stratul mucos al filmului lacrimal de catre miscarea pleoapelor si jonctiunile stranse intercelulare din stratul epitelial actioneaza impotriva aderentei bacteriilor de cornee. Bariera imunologica este formata atat de molecule care se afla in lacrimi (lactoferine, lizozim, betalizina si Ig A) cat si de celule (polimorfonucleare, limfocite si monocite). De asemenea chiar si flora normala a sacului lacrimal secreta bacteriocine care inhiba multiplicarea anumitor bacterii patogene (Streptococcus pneumoniae si bacili Gram negativi). Factorii care pot favoriza aparitia keratitelor bacteriene sunt anomaliile palpebrale (entropion, ectropion, trichiazis), sindromul de ochi uscat, afectiuni corneene (keratopatia buloasa, toxicitatea medicamentoasa, traumatisme corneene, pemfigoid bulos, sindromul Stevens-Johnson, keratopatia neurotrofica) si imunodepresie sau imunosupresie (tumori maligne, malnutritie, boli cronice debilitante). Majoritatea agentilor patogeni produc inflamatii corneene doar in prezenta unor leziuni epiteliale preexistente. Alti agenti patogeni pot patrunde in cornee printr-un epiteliu intact (Neisseria gonorrhoeae, Corynebacteriun diphteriae, Listeria, Haemophilus). Pentru a putea invada corneea bacteriile adera prin pili de suprafata fie la marginea eroziunii corneene, fie la stroma expusa. Imediat dupa aderenta bacteriile secreta toxine care inhiba sinteza proteica, enzime (proteaze, elastaze) care maresc invazivitatea si accentueaza necroza tisulara. Produsii metabolismului bacterian activeaza complementul si cascada inflamatorie prin intermediul polimorfonuclearelor si monocitelor care secreta citokine. Are loc o migratie intensa a polimorfonuclearelor initial din filmul lacrimal si ulterior prin vasele limbice. Ele fagociteaza bacteriile si stroma necrotica. Atunci cand virulenta agentului patogen este foarte mare infectia se extinde in profunzimea stromei si duce la perforatie. Keratocitele sunt activate in cadrul procesului de cicatrizare si factorii angiogenetici stimuleaza invazia neovaselor.

4.Etiologie. Cele mai multe keratite sunt produse de Stafilococ, Streptococ, Pseudomonas, Enterobacteriacee, Moraxella, Klebsiela pneumoniae. Infectia cu Pseudomonas este aociata cu portul lentilelor de contact. La copii infectiile corneene sunt determinate de Pseudomonas si Stafilococ.

5. Simptomatologie. Infiltratele sau ulcerele corneene se manifesta prin debut acut cu durere oculara medie-severa, scaderea acuitatii vizuale, fotofobie, hiperlacrimare, blefarospasm, secretie muco-purulenta si hiperemie conjunctivala.

Semne clinice. Pleoapele au un edem moderat-sever, conjunctiva este hiperemiata si chemozisul conjunctival mascheaza reactia papilara conjunctivala. Secretia conjunctivala este muco-purulenta.

a.     Faza de infiltratie. Initial apare un infiltrat stromal gri-alb cu margini atenuate inconjurat de o arie variabila de edem stromal.

b.     Faza de ulceratie. Epiteliul cornean ulcereaza deasupra infiltratului stromal gri-alb (ulcerul se coloreaza cu fluoresceina). Marginile eroziunii sunt bine demarcate spre deosebire de cele ale infiltratului care sunt mai atenuate si se extind pe o arie mai mare. Uneori marginea eroziunii prezinta o arie mai inflamata care avanseaza, numita spranceana de invazie. Infiltratul stromal ocupa o arie mai mare, prezinta superficial o pierdere de tesut stromal si este inconjurat de edem. La biomicroscopie examinatorul nu poate vedea irisul printr-un ulcer cornean (spre deosebire de edemul stromal prin care desenul irian se poate distinge). Se pot observa si falduri in membrana Descemet. Placi de fibrina pot fi aderente de endoteliul adiacent infiltratului. Reactia camerei anterioare este moderata sau severa si atata timp cat membrana Descemet este intacta, hipopionul este steril.

c.      Faza de rezolutie. Evolutie favorabila a ulcerului cornean este marcata de oprirea evolutiei infiltratului stromal (stabilizarea adancimii si a suprafetei leziunii), scaderea inflamatiei la marginea infiltratului si disparitia sprancenei de invazie. Reactia camerei anterioare se atenueaza. Ulterior are loc o vindecare progresiva a defectului epitelial, clarificarea infiltratului si diminuarea edemului stromal adiacent.

d.     Complicatii:

- Perforatia corneei. Ulcerele corneene netratate se pot extinde rapid fie in profunzime fie pe suprafata corneei ducand in final la subtierea, perforatia corneei si la endoftalmita. Inainte de perforatie pe fundul ulcerului apare descemetocelul, o bombare a membranei Descemet. La ruperea acesteia durerea oculara cedeaza si umoarea apoasa se scurge. Camera anterioara se micsoreaza si irisul poate veni in contact cu corneea. Prin apozitia irisului pe fata posterioara a corneei apar sinechii iriene anterioare, inchiderea unghiului irido-cornean si glaucom secundar.

Iridociclita. Reactia iridociliara severa se manifesta prin precipitate keratice, Tyndall grad IV si hipopion. Acesta este steril atata timp cat nu exista o perforatie corneana, dar odata ce aceasta s-a produs exista pericolul infectiei structurilor endooculare (endoftalmita). Reactia inflamatorie severa a camerei anterioare favorizeaza aparitia sinechiilor posterioare, secluzia si ocluzia pupilei. Aceste evenimente favorizeaza aparitia glaucomului secundar si a cataractei secundare.

Abcesul inelar al corneei. Extensia orizontala a infiltratului stromal poate produce abcesul inelar al corneei care se poate complica cu perforatie si endoftalmita.

Cicatrice corneene, leucom cornean si neovascularizatie;

Semne clinice specifice

a.      Keratita cu Stafilococ este favorizata de leziuni corneene preexistente: keratita buloasa, keratia dendritica si eroziuni corneene traumatice. Keratita poate avea o etiologie infectioasa (ulcer central) sau alergica (keratita marginala sau ulcerul marginal). Debuteaza printr-un infiltrat stromal este alb-galben are margini mai nete si este uneori inconjurat de leziuni satelite. Deasupra infiltratului apare un defect epitelial. Evolutia profunda si necroza abcesului sunt insotite de o reactie minima a camerei anterioare (rar apare hipopion steril). Tulpinile de Stafilococ auriu sunt mai agresive si pot produce un abces stromal si perforatia corneei.

b.     Keratita cu Streptococcus pneumoniae (ulcerul serpiginos, ulcerul cu hipopion sau ulcerul seceratorilor). Apare datorita unei abrazii corneene (cu material vegetal) care se infiltreaza si devine un ulcer alb-gri cu baza necrotica. Acesta prezinta o margine epiteliala semilunara mai infiltrata numita spranceana de invazie prin care ulcerul se extinde la suprafata corneei. Ulcerul evolueaza si in profunzime, insotit de un edem stromal adiacent si de o reactie inflamatorie marcata a camerei anterioare cu hipopion. Netratat ulcerul ia un aspect discoidal alb-galbui si infiltratia stromala se extinde. Necroza progresiva a stromei duce la aparitia descemetocelului si la perforatia corneei. In acest moment umoarea apoasa se scurge si durerea oculara diminueaza. Complicatiile ulcerului cu hipopion sunt: iridociclita, cataracta secundara, glaucomul secundar, endoftalmita, panoftalmie si leucomul cornean.

c.      Keratita cu Streptococcus viridans este o keratita cristalina infectioasa caracterizata biomicroscopic prin infiltrate stromale cristaline, aciforme, penate sau arborescente datorita extensiei agentului patogen intre lamelele stromale. Infectia evolueaza lent si este favorizata de transplantul de cornee, keratotomia radiara, lentile de contact si arsuri chimice.

d.     Keratita cu Bacillus cereus este favorizata de eroziuni corneene posttraumatice; debuteaza la 24 de ore de la traumatism cu edem epitelial microchistic periferic si progreseaza rapid printr-un abces cornean circumferential si perforatie corneana.

e.      Keratita cu Corynebacetrium diphteriae se caracterizeaza prin debut cu edem epitelial si keratita necrozanta.

f.       Keratita cu Listeria monocytigenes se manifesta printr-o keratita necrozanta (ulcer cornean inelar si hipopion).

g.      Keratita cu Clostridium perfrigens este o keratita marginala; edemul cornean este sever si uneori apare keratita buloasa datorita producerii de gaz intraepitelial, subepitelial si stromal. Uneori se observa o bula de gaz in camera anterioara.

h.     Keratita cu Propiobacterium acnes evolueaza lent si produce un abces intrastromal acoperit de un epiteliu intact.

i.       Keratita cu Actinomyces are un aspect de ulcer cu baza uscata si necrotica, inconjurat de un sant galbui; evolueaza lent spre profunzime ducand la perforatia corneei. Reactia camerei anterioare este severa si insotita de hipopion.

j.       Keratita cu Nocardia se caracterizeaza prin infiltrate gri-albe, superficiale, neregulate, cu marginile necrotice estompate. Ulceratia prezinta margini neregulate filamentoase. Se observa leziuni satelite si o reactie iridociliara minima.

k.      Keratita cu Pseudomonas aeruginosa este cea mai frecventa keratita bacteriana asociata cu lentilele de contact. In general afecteaza batrani cu boli cronice care poarta lentile de contact pentru corectarea afachiei. Debuteaza central cu un infiltrat gri si un defect epitelial. Infiltratele intraepiteliale albe-gri pot fi multifocale. Ulcerul se extinde periferic (ulcer inelar) sau profund in cateva ore. Patognomonica este secretia verde-galbena (fluorescenta in UV) datorita pigmentilor de tip fluoresceinic si a piocianinei. Secretia este aderenta de baza ulcerului. Reactiile antigen-anticorp la exotoxine se manifesta clinic prin abcese inelare. Evolutia spre descemetocel si perforatia corneei este insotita de o reactie iridociliara intensa si hipopion. Extensia limbica a ulcerului poate produce sclerita.

l.       Keratita cu Serratia marcescens este asociata cu lentilele de contact. Apare un ulcer central sau paracentral cu marginile neregulate, care prin invazia stromei ia o forma inelara. Alteori apar noduli intraepiteliali gri multifocali si infiltrate stromale granulare. Ulcerul este insotit de hipopion masiv si poate perfora.

m.    Keratita cu Escherichia colli produce o keratita mai lenta si reactie iridociliara cu hipopion.

n.     Keratita cu Moraxella apare asociata cu boli cronice. Poate produce ulcer marginal sau ulcer central cu evolutie lenta in jumatatea inferioara a corneei; initial apar infiltrate gri care se complica cu un ulcer ovoidal; acesta progreseaza in profunzime dar perforeaza destul de rar. Infiltratia profunda poate forma un abces stromal. Ulcerele sunt in general nedureroase si sunt insotite de hipopion si hifema.

o.     Keratita cu Haemophilus influezae apare asociata cu lentilele de contact si cu bolile cronice; infectia este superficiala, extensiva. Este prezenta si o reactie iridociliara cu hipopion.

p.     Keratita cu Neisseria gonorrhoeae. In oftalmia nou-nascutului agentul patogen trece prin epiteliul intact si produce o keratita periferica rapid progresiva care perforeaza si se complica cu endoftalmita. La adult se pot forma infiltrate subepiteliale sau in forme mai grave un ulcer inelar cu hipopion.

q.     Keratita cu Neisseria meningitidis este o keratita multifocala sau periferica care poate duce la perforatie.

r.       Keratita cu micobacterii netuberculoase (ex. M. Avium-intracelulare). Factorii favorizanti sunt abraziile corneene, chirurgia oculara, keratectomia perforanta si keratectomia radiara. Ulcerele corneene sunt lent progresive si bazele infiltrative ale acestora emit mai multe extensii radiale.

s.      Keratita cu Mycobacterium tuberculosis este o keratita interstitiala sectoriala. Sclerita tuberculoasa se poate complica cu un ulcer cornean asociat cu neovascularizatie care poate perfora.

t.       Keratita cu Mycobacterium leprae. Infiltratele subepiteliale si stromale evolueaza spre opacitati cretoase care pot progresa si conflua. Ulterior opacitatile devin neovascularizate (panus lepromatos).

Diagnosticul diferential: keratitele asociate cu boli de colagen vasculare, keratite infectioase (virale, fungice, acanthamoeba, parazitare), ulcerul Mooren, keratoconjunctivita primavarateca, flictenuloza, keratita neurotrofica, keratita marginala, infiltrate sterile determinate de lentilele de contact sau solutiile acestora, degenerescenta marginala Terrien, keratomalacie, traumatisme corneene (abrazie corneana, perforatii, corpi straini);

Diagnosticul de laborator. Dupa anestezia corneei cu proparacaina se recolteaza material biologic cu spatula Kimura sau cu burete Dacron (cu calciu alginat) de la baza ulcerului si se pregatesc frotiuri si se insamanteaza mediile de cultura. Daca pacientul este deja sub tratament topic cu antibiotice se poate opri tratamentul cca 12-24 de ore inainte de recoltare.

a.     medii de cultura:

sange-agar (bacterii aerobe si fungi saprofiti)

ciocolat-agar (Haemophilus, Neisseria si Moraxella)

tioglicocolat brot (bacterii anerobe si anaerobe)

dextroza Sabouraud (fungi)

Lowenstein-Jensen (mycobacterii si Nocardia)

Agar nenutritiv cu Escherichia colli (acanthamoeba)

b.     frotiuri:

coloratia Gram (bacteriile si fungii se coloreaza in albastru)

coloratia Giemsa (bacterii, fungi, acanthamoeba)

coloratia PAS (acid periodic Schiff; fungi, acanthamoeba)

methenamin argint Gomori (fungi, acanthamoeba)

calcofluor alb (fungi si acanthamoeba la microscopul de fluorescenta);

acridine orange (bacterii, fungi, acanthamoeba la microscopul de fluorescenta)

Ziehl-Nielsen (Mycobacterii, Nocardia, Actinomices)

● Tehnica coloratiei Gram: solutie de cristal violet un minut, solutie Gram iodata un minut, clatire cu apa, cateva picaturi de solutie de alcool-acetona, clatire cu apa, safranina 30 de secunde;

● Tehnica coloratiei Giemsa: fixare cu alcool metilic 5 minute; solutie Giemsa pentru a fixa frotiul 45-60 de minute, fixare cu 95% etanol;

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

c.      Identificare agentilor patogeni presupune clasificarea lor cu ajutorul coloratiei Gram (Gram pozitivi-culoarea albastra si Gram negativi-culoarea roz), aspectul microscopic al bacteriilor (forma de bacili sau coci). Insamantarea pe medii de cultura diferentiaza bacteriile datorita tipului de mediu folosit, a formei coloniilor, a culorii acestora si a testelor enzimatice.

Stafiloccocus auriu si epidermidis sunt coci gram pozitiv (se coloreaza albastru la coloratia Gram) vizibili extracelulari care sunt grupati in ciorchine de pana la sase coci; Stafilococul auriu este coagulazo-pozitiv si fermenteaza manitolul; stafilococul epidermidis este coagulazo-negativ si nu fermenteaza manitolul; Stafilococul auriu produce beta hemoliza pe mediul de sange-agar (zone clare de hemoliza) si colonii cu nuante de galben auriu; testul catalazei este pozitiv pentru Stafilococul auriu si negativ pentru Stafilococul epidermidis si pentru Streptococ;

Streptococii sunt coci gram pozitivi grupati in lanturi sau in perechi; ei sunt catalazo-negativi si cresc pe mediu de cultura sange-agar si infuzie sange-creier in colonii mici de 1-2 mm diametru si hemolizeaza eritrocitele total (beta hemoliza) sau partial (Streptoccocus viridans si Streptococcus pyogenes; alfa hemoliza-culoare verde in jurul coloniei); Streptococul pneumoniae produce colonii plate. Streptococii au o capsula polizaharidica; testul la optochina si solubilitatea biliara este caracteristica Streptococului pneumoniae.

Bacillus cereus este un bacil gram pozitiv

Corynedifterium diphteriae este un bacil gram pozitiv in forma de crosa; coloniile se dispun in forma de litere chinezesti;

Listeria monocytogenes este un bacil Gram pozitiv;

Clostridium perfrigens este un bacil gram pozitiv anaerob, care poate forma spori;

Actinomyces si Nocardia sunt bacterii filamentoase Gram pozitive; Actinomyces este obligat anaerob si Nocardia obligat aerob;

Pseudomonas aeruginosa este un bacil gram negativ, obligat aerob si testul oxidazei pozitiv; coloniile au miros de fructe; Pseudomonas secreta exotoxina A.

Enterobacteriaceele (Serratia, E.colli, Proteus) sunt bacili gram negativi ( roz la coloratia Gram);

Haemophilus este un bacil Gram negativ;

Neisseria gonorrhoeae si meningitidis sunt diplococi gram negativi;

Tratamentul keratitelor bacteriene. Infiltratele si ulcerele corneene sunt urgente oculare care sunt tratate ca avand o etiologie bacteriana pana nu se stabileste clar etiologia. Dupa recoltarea probelor pentru examenul microbiologic in vederea stabilirii etiologiei si a sensibilitatii la antibiotice prin antibiograma se poate trece direct la tratarea ulcerului cu antibiotice topice cu spectru larg fara a astepta rezultatele de laborator. Aceasta abordare este necesara deoarece unele keratite pot progresa rapid in 24 de ore. Principalele obiective urmarite in cadrul tratamentului unui infiltrat sau ulcer cornean sunt: oprirea proliferarii si eliminarea agentului patogen, diminuarea efectelor distructive ale inflamatiei, atenuarea durerii si vindecarea epiteliului. In keratitele infectioase este absolut interzisa continuarea purtarii lentilelor de contact si pansamentul. Alegerea antibioticelor pana la obtinerea rezultatelor antibiogramei este orientativa. Pentru bacteriile Gram negative se aleg Gentamicina sau Tobramicina; pentru bacteriile Gram pozitive tratamentul initial se face cu Ciprofloxacina sau Cefazolina/Cefuroxima. Pentru obtinerea unui algoritm terapeutic antimicrobian keratitele au fost impartite astfel: keratite grad I (infiltrate periferice, diametre mai mici de 1 mm care afecteaza treimea superficiala a corneei, reactie iridociliara usoara), keratita gradul II (infiltrat central sau periferic cu diametrul de 1-1.5 mm, afecteaza doua treimi anterioare ale corneei, reactie iridociliara medie spre severa) si keratita gradul III (infiltrat central sau periferic, cu diametrul mai mare de 1.5 mm, afecteaza treimea profunda a corneei, reactie iridociliara severa asociata cu hipopion).

a.     Spitalizarea este indicata in keratitele grad II si III mai ales daca exista posibilitatea afectarii severe a acuitatii vizuale. De asemenea este recomandata pacientilor necompleanti atat in ceea ce priveste tratamentul cat si a consultatiilor ulterioare.

b.     Cicloplegia diminueaza spasmul ciliar si durerea oculara precum si previne aparitia complicatiilor reactiei iridociliare; se realizeaza cu atropina 1% o picatura de 3 ori pe zi.

c.      Principiile tratamentului cu antibiotice. Orice infiltrat sau ulcer cornean trebuie considerat infectios si tratat ca atare pana la diagnosticarea precisa. In lipsa diagnosticului microbiologic, serologic si antibiogramei si initiaza terapia cu antibiotice cu spectrul larg. Unele dintre cele mai recomandate antibiotice in keratitele bacteriene sunt fluorochinolonele care reprezinta astfel prima linie de tratament.

monitorizarea simptomelor si semnelor clinice se face zilnic prin analiza gradului durerii, a diametrului defectului epitelial, dimensiunile infiltratului stromal (diametru, aspectul marginilor, adancimea, densitatea, culoarea), dimensiunile edemului cornean adiacent si a reactiei camerei anterioare. Se pot face fotografii zilnice sau desene schematice pentru evaluarea dinamica a ulcerului.

antibioticele folosite in tratamentul keratitelor bacteriene: fluoroquinolonele (inhiba ADN giraza si au spectru larg), aminoglicozidele (gentamicina si tobramicina inhiba sinteza proteica bacteriana; sunt active impotriva Stafilocolului si Streptococului cu exceptia Streptoccocus pneumoniae; Tobramicina este eficienta contra Pseudomonas aeruginosa); Cefalosporinele (inhiba sinteza peretelui celular; au efect asupra cocilor Gram pozitivi nesecretori de penicilinaza si pe bacili Gram negativi-E.colli, Klebsiella, Proteus); penicilinele (inhiba sinteza peretelui bacterian; au eficienta asupra Streptococcului si Neisseria), Vancomicina (este antistafilococ), Bacitracina si Polimixina (inhiba C.diphteriae, Clostridium perfringens, Actinomices; bacitracina are efect pe Stafilococ), Sulfonamidele (inhiba sinteza acidului folic; este eficient pe Haemophilus, Nocardia);

reajustarea tratamentului. Rezultatele antibiogramei se obtin la 36-48 de ore de la recoltarea probelor biologice si astfel tratamentul initial este reajustat. De asemenea orice evolutie nefavorabila poate duce la schimbarea tratamentului in cel mult 48 de ore.

scaderea tratamentului este indicata in cazul unei evolutii favorabile dar este dificila in keratitele cu bacili Gram negativi. In acest caz diminuarea terapiei trebuie documentata microbiologic (culturi sterile la 48 de ore si 72 de ore);

tratamentul cu antibiotice topice este prima linie de terapie antimicrobiana. Initial se folosesc concentratiile uzuale dar daca leziunile corneene progreseaza se trece la tratamentul cu antibiotice fortificate.

d.Algoritmul de tratament:

la cei cu risc minim de afectare a acuitatii vizuale-keratite gradul I (infiltrat periferic mai mic de 1mm fara ulceratie asociat cu reactie iridociliara minima):

● la cei care n-au avut lentile de contact: ciprofloxacina topic

o picatura la fiecare doua ore;

● la cei care au avut lentile de contact: ciprofloxacina sau

tobramicina o picatura la fiecare doua ore si unguent seara;

la cei cu risc mediu de afectare a acuitatii vizuale-keratite gradul II (infiltrat periferic cu diametrul 1-1.5 mm fara ulceratie sau infiltrat periferic mai mic de 1 mm cu ulceratie; reactie iridociliara medie): ciprofloxacina o picatura la fiecare ora sau trei doze la 5 minute, apoi la 15 minute urmatoarele 6 ore, apoi la 30 de minute;

la cei cu risc mare de afectare a acutatii vizuale-keratite grad III (infiltrat cu diametrul mai mare de 1.5 mm sau ulcer; reactie iridociliara severa; orice infiltrat sau ulceratie in axul vizual): Tobramicina sau Gentamicina fortificata 15mg/ml o picatura pe ora alternativ cu Cefazolina fortificata (50mg/ml) sau Vancomicina fortificata (25mg/ml) o picatura pe ora; daca dupa 36 de ore evolutia este favorabila frecventa se scade la o picatura la 2 ore; dupa 48 de ore se scoate cel de-al doilea antibiotic si se utilizeaza unguent seara; dupa 96 de ore se trece la concentratii obisnuite si se pastreaza unguentul seara (durata totala o saptamana).

tratamentul cu antibiotice injectate subconjunctival se asociaza tratamentului topic si este indicat doar in cazuri grave in care este amenintat axul vizual sau exista o iminenta de perforatie: Cefazolina (100mg) sau Vancomicina (25 mg) asociata cu Gentamicina (20mg);

tratamentul sistemic cu antibiotice (se initiaza doar in ulcere cu progresive profunde cu iminenta de perforatie, extinderea sclerala a inflamatiei, ): ciprofloxacina p.o. 500mg de doua ori pe zi;

tratamente specifice. Keratita cu Neisseria gonorrhoeae (Ceftriaxon 125-250mg, irigarea abundenta a sacului conjunctival si Ciloxan topic); keratita cu Neisseria menigitidis (Penicilina i.m. 6 milioane U.I. la 6 ore 10 zile), Keratita cu Actinomices (Sulfacetamida sau penicilina topic), Keratita cu Nocardia (sulfonamode topic si sistemic), Keratita cu Mycobacterii netuberculoase (Amikacina 10 mg/ml o picatura la fiecare doua ore o saptamana apoi de 4 ori pe zi doua luni);

b.     Tratamentul cu corticosteroizi topici (Prednisolon acetat 1%) este controversat datorita inhibarii vindecarii si a evolutiei spre perforatie. De aceea se utilizeaza doar la cca o saptamana de la inceperea tratamentului pentru a limita extinderea proceselor de fibroza.

c.      Tratament antialgic (acetominofen p.o.)

d.     Tratamentul chirurgical. Perforatiile mici pot beneficia de aplicarea adezivului tisular cu cianoacrilat. Ultima posibilitate terapeutica pentru perforatiile mari sau necrozele extinse refractare la tratamentul medicamentos este keratoplastia perforanta. Ulcerele periferice au o evolutie favorabila la acoperirea cu flap conjunctival. Este interzisa acoperirea oricarei perforatii sau descemetocel cu flap conjunctival.

KERATITELE FUNGICE

1.Etiopatogenie.

a.     Clasificarea fungilor. Fungii filamentosi sunt organisme multicelulare care produc in mediile de cultura colonii penate, vatuite. Ei pot fi clasificati in fungi septati, care prezinta hife (Alternaria, Fusarium, Aspergilus) si fungi neseptati (Muchor, Rhizopus). Fungii nefilamentosi sunt organisme unicelulare care se inmultesc prin inmugurire si pe mediile de cultura produc colonii opace, cremoase (Candida). Fungii dismorfici sunt Histoplasma, Coccidioides si Blastomices.

b.     Patogenie. Fungii penetreaza corneea doar in prezenta unor defecte epiteliale posttraumatice (cu materii vegetale) si adera de stroma prin intermediul adezinelor. Invazia stromala apare datorita multiplicarii prin extensia hifelor de-a lungul sau prin lamelele corneene. Patrunderea Candidei prin inmugurire este ajutata de fosfolipaze si proteaze. Fungii invadeaza stroma fara a produce o reactie imunologica primara importanta deci fara a declansa eliberarea factorilor chemotactici pentru neutrofile.

c.      Factorii de risc ai keratitei fungice sunt traumatismele cu materii vegetale (lemn), lentilele de contact si keratoplastia perforanta. Keratita cu Candida este favorizata de stari de imunosupresie sau imunodepresie si de alte afectiuni sistemice preexistente (diabet).

2.Simptomatologie. Manifestarile subiective sunt minime in cazul unui epiteliu intact. Durerea, fotofobia, hiperlacrimarea, hiperemia conjunctivala si secretia muco-purulenta sunt simptome nespecifice care pot insoti keratita fungica.

3. Semne clinice. Tipica pentru keratita fungica este evolutia lent progresiva a unui infiltrat stromal alb-gri cu marginile penate care se extinde dincolo de marginile unei ulceratii epiteliale adiacente. Alteori epiteliul poate fi integru, elevat, cu aspect granular. Pot aparea si leziuni satelite, infiltrate inelare, placi endoteliale si reactie iridociliara cu hipopion.

1. Keratita filamentoasa (cu Aspergilus sau Fusarium) se caracterizeaza printr-un infiltrat gri sau galben-alb dens cu marginile penate fine, inconjurat de edem stromal si uneori de leziuni satelite. Prelungirile infiltratului sunt liniare. Epiteliul intact are un aspect granular.
2. Keratita cu Candida se manifesta printr-un ulcer galben-alb, necroza stromala inconjurata de edem stromal. Evolueaza spre profunzime si se poate asocia cu o reactie iridociliara crescuta. Se poate complica cu perforatia corneei si cu glaucom secundar.

4. Diagnosticul etiologic. Pentru argumentarea diagnosticului clinic se face recoltarea materialului biologic de la baza ulcerului cu o spatula Kimura sau biopsia corneeana sub biomicroscop (in cazul unor leziuni profunde). Pentru a diagnostica dacriocistita fungica se recolteaza secretie conjunctivala dupa irigarea sacului lacrimal. Probele sunt utilizate la pregatirea frotiurilor in vederea colorarii si pentru insamantarea pe medii de cultura (de aceea este ideala oprirea oricarui tratament antifungic cu 24 de ore inainte de recoltare). Frotiul colorat cu acridine -orange evidentiaza fungii filamentosi colorati in verde sau portocaliu stralucitor; frotiul colorat cu calcofluor alb identifica fungii coloratii verde sau gri pe un fond rosu. Alte coloratii utile sunt PAS si Gomori-metenamin argint. Mediul primar de cultura pentru fungi este mediul Sabouraud dextroza.

Diagnosticul diferential: Keratitele bacteriene, keratitele asociate cu boli de colagen vasculare, keratite virale, keratita cu Acanthamoeba, ulcerul Mooren, keratoconjunctivita primavarateca, flictenuloza, keratita neurotrofica, keratita marginala, infiltrate sterile determinate de lentilele de contact sau solutiile acestora; degenerescenta marginala Terrien, keratomalacie, traumatisme corneene (abrazie corneana, perforatii, corpi straini);

6.Tratamentul. Deoarece initial nu se cunoaste etiologia, orice ulcer se trateaza ca bacterian pana la stabilirea diagnosticului etiologic. Este contraindicat tratamentul cu corticosteroizi in keratitele fungice. Afectiunea necesita spitalizare si monitorizarea zilnica a densitatii infiltratului, a evolutiei marginilor penate si extensiilor stromale. Antifungicul de electie este Natamicin 5% (eficient mai ales pe fungi filamentosi) o picatura pe ora 24 de ore. Daca acest tratament nu da rezultate se trece la Amfotericina B (eficienta pe Candida) o picatura la 15 minute initial, apoi la o ora timp de 48 de ore, deoarece asocierea dintre antifungicele topice nu este indicata. Diagnosticarea keratitei cu Fusarium sau Aspergilus indica asocierea unui tratament topic cu Miconazol/Clotrimazol 1% o picatura pe ora cu un tratament sistemic p.o. cu unul din urmatoarele antifungice: Ketoconazol/Nizoral 200-400mg/zi, Itraconazol 200 mg/zi, Fluconazol (Diflucan) 200-400mg/zi. Scaderea tratamentului topic se face progresiv pe parcursul a catorva saptamani. Cicloplegia cu scopolamina 0.25% o picatura de 3 ori pe zi sau cu atropina 1% creste confortul ocular datorita diminuarii spasmului ciliar. Protectia ochiului cu scuturi transparente sau ochelari este indicata in subtieri corneene accentuate. In iminentele de perforatie se utilizeaza adeziv cianoacrilat, dar cazurile refractare necesita keratoplastie perforanta.

KERATITELE PARAZITARE. KERATITA CU ACATHAMOEBA.

Etiopatogenie. Acanthamoeba este un parazit ubicuitar care poate exista intr-o forma activa (trofozoid) si o forma chistica. Keratita apare mai ales dupa traumatisme corneene minime produse la cei care poarta lentilele de contact si utilizeaza solutii dezinfectante nesterile sau inoata cu ele in bazine slab clorurate. Trofozoidul adera de epiteliul cornean si invadeaza stroma cu ajutorul colagenazelor. Se produc fenomene inflamatorii, necroza si edemul stromei corneene.

Simptomatologie. Durerea severa si fotofobia sunt disproportionate fata de aspectul clinic si pot dura cateva saptamani. Ele se asociaza cu hiperlacrimare si scaderea acuitatii vizuale.

Semne clinice. Initial se observa edem palpebral discret, injectie perilimbica si aparitia keratitei punctate superficiale sau a unor infiltrate/opacitati subepiteliale si epiteliale de-a lungul filamentelor nervoase corneene, care au aspectul unor pseudodendrite. Uneori se deceleaza infiltrate stromale superficiale multifocale cu un epiteliu adiacent integru sau presarat de eroziuni punctare. Alteori infiltrarea stromala este centrala sau paracentrala, gri-alba si asociata cu un defect epitelial. Tardiv, se observa un infiltrat inelar central sau paracentral complet sau incomplet (semn patognomonic care marcheaza o reactie imuna antigen-anticorp) si pot coexista cu leziuni satelite. Unele infiltrate stromale pot iradia spre limb. Reactia camerei anterioare este minima.

Complicatii: subtierea corneei si perforatie, reactie iridociliara cu hipopion, sclerita, sclerokeratita, sclerita posterioara, nevrita optica, cataracta, glaucom secundar;

Diagnosticul diferential: keratita herpetica, keratita bacteriana, keratita fungica, keratita din boli de colagen, ulcer Mooren, degenerescenta marginala Terrien, ulcerul marginal, flictenuloza, infiltrate determinate de lentilele de contact, keratomalacia, keratoconjunctivita vernala.

Diagnosticul de laborator. Recoltarea poate fi superficiala cu spatula Kimura sau profunda prin biopsie corneana. Frotiul colorat cu calcofluor alb evidentiaza chemofluorescenta verde a chisturilor. Tehnicile de imunofluorescenta pot identifica si forma activa (trofozoidul). Pentru diagnostic pot fi utile si coloratiile Giemsa si PAS. Mediul de cultura folosit pentru insamantare este mediul cu agar nenutritiv cu E.coli.

Tratament. Lentilele de contact trebuie eliminate si supuse unui examen microbiologic. Pacientii sunt spitalizati si tratati cu unul din urmatoarele medicamente: neomicina 1% (o picatura la fiecare 30 de minute), Propapidine isetionat/Brolene 0.1% (o picatura la 30 de minute), Polihexametil biguanid 0.02% (o picatura pe ora). Dupa 48 de ore frecventa de administrare este redusa. Se poate folosi aditional tratamentul sistemic cu Itraconazol 200mg /zi. Terapia durerii oculare include atat utilizarea agentilor cicloplegici care diminueaza spasmul ciliar, cat si a antiinflamatoarelor nesteroidiene si antialgicelor. In iminenta de perforatie transplantul cornean poate fi solutia terapeutica.

KERATITELE INTERSTITIALE

1.Definitie. Keratitele interstitiale sunt inflamatii ale corneei in care afectarea stromei  

constituie prima etapa in lantul patologic fara afectarea primara a epiteliului sau

endoteliului.

2.Etiopatogenie. Exista doua mari grupe etiologice: keratita interstitiala sifilitica si keratita interstitiala nesifilitica. Prima poate aparea in cadrul sifilisului congenital (forma bilaterala) sau in sifilisul dobandit (forma sectoriala unilaterala). Keratita interstitiala nesifilitica are o etiologie variata: TBC, sindromul Cogan, lepra, chlamidia, boala Lyme, tripanosomiaza, malarie, cisticercoza, herpes simplex, herpes zoster, virusul Epstein-Bar, rubeola, variola, vaccinia. Patogenia afectiunii este legata de infiltratul limfocitar si de neovascularizatia profunda.

3.Keratita interstitiala sifilitica este o manifestare a sifilisului congenital (90%) care debuteaza in primele doua decade de varsta.

a. Simptomatologie. Debutul este acut, bilateral simultan sau secvential cu durere oculara, scaderea acuitatii vizuale, lacrimare, fotofobie si ochi rosu.

b.     Semne clinice. Initial apare o injectie perilimbica minima si o inflamatie difuza stromala. Ulterior pe masura ce evolueaza, infiltratul stromal devine mai evident si este insotit de precipitate keratice fine si neovascularizatie periferica profunda. Netratata, neovascularizatia stromala profunda avanseaza spre centrul corneei si ocupa toata corneea (moment in care fotofobia si scaderea acuitatii vizuale este maxima). In cativa ani leziunile regreseaza si vasele stromale persista golite de sange (vase fantoma). Recurentele apar prin reinflamatie si umplerea cu sange a vaselor. Cu timpul acestea pot duce la o subtiere a stromei corneene si la cicatrizari.

4. Keratita interstitiala din sindromul Cogan

a.     Definitie. Este o keratita interstitiala profunda asociata cu o disfunctie acustico-vestibulara (tinitus, vertij si surzire).

b.     Simptomatologie: durere oculara, ochi rosu, fotofobie, hiperlacrimare, blefarospasm si scaderea acuitatii vizuale;

c.      Semne clinice. Debutul este acut cu injectie perilimbica si infiltrat stromal superficial difuz sau sectorial asociat cu neovascularizatie profunda. Evolutia fazei acute dureaza luni si faza cronica ani. Dupa regresia afectiunii corneea se clarifica si neovasele devin neperfuzate.

d.     Complicatii: uveita anterioara, episclerita, sclerita, vitrita, coroidita, papilita, glaucom, keratopatie in banda.

5.Keratita interstitiala tuberculoasa este unilaterala si are o evolutie cu recurente. Corneea este afectata doar sectorial periferic; neovascularizatia patrunde in stroma superficiala si de aceea poate evolua cu necroza       si cu un grad mai mare de opacifiere.

6.Keratita interstitiala din lepra debuteaza in cadranul supero-temporal si

neovascularizatia profunda poate afecta centrul corneei. Se poate complica cu necroza.

7 .Tratamentul keratitei interstitiale

a.     in forma acuta: cicloplegie cu atropina 1% (o picatura de trei ori pe zi), Prednisolon acetat 1% (o picatura pe ora) si tratamentul etiologic al bolii de fond (sifilis, tuberculoza).

b.     in forma cronica: keratoplastie perforanta;

KERATITE VIRALE

Keratita cu virusul herpes simplex

1.Epidemiologie. Keratita cu virusul herpes simplex este cea mai frecventa cauza de orbire corneana in tarile dezvoltate. Prevalenta infectiei este de 150/100000 de persoane. Transmiterea virusului herpetic de tip 1 se face prin contact direct cu secretii contaminate si perioada de incubatie este de 3-9 zile. Infectia primara are loc in copilarie sau adolescenta si se manifesta ocular prin blefarita si conjunctivita. Rata de recurenta dupa primul episod este de 20% la un an, 25% la doi ani si 40% la cinci ani.

2. Etiopatogenie. Virusul herpes simplex este un ADN-virus care apartine familiei herpesviridae. El prezinta un nucleu central, o capsida proteica si o capsula. Virusul herpetic de tip 1 produce leziuni ale fetei, buzelor si ochiului si se transmite prin contactul cu o persoana cu herpes labial. Virusul herpetic de tip 2 produce un herpes genital care se transmite pe cale sexuala. In faza de intrare virusul se ataseaza de receptorii celulari si intra in celula prin endocitoza, apoi are loc digestia enzimatica a capsidei. El se integreaza in genomul gazda si intra intr-o faza de latenta. Declansarea ciclului replicativ presupune transcrierea ADNului in ARN mesager si sinteza proteinelor virale de catre ribozomii celulei gazda. In faza de eliberare noua particula virala paraseste nucleul, este invelita de un derivat al membranei nucleare si apoi este exocitata. In timpul infectiei primare din copilarie virusul strabate radacina senzoriala a ganglionului trigeminal si ramane cantonat in nucleul neuronilor pseudounipolari intr-o stare latenta nereplicativa (de fapt el produce transcripte asociate latentei LATs care pot fi detectate si joaca un rol in procesul de reactivare). S-a detectat ADN viral nu numai in ganglionul trigeminal ci si in ganglionul cervical superior si nucleul tractului mezencefalic al trigemenului. Scaderea imunitatii duce la reactivarea virusului. In afectarea corneana epiteliala transmiterea se face de la celula la celula. In boala stromala si cea endoteliala este implicat raspunsul imun al organismului (reactie de hipersensibilitate intarziata).

3. Infectia oculara primara afecteaza copii intre 6 luni si 5 ani si apare pe fondul unei boli generale cu febra usoara si sindrom gripal la cca 2-12 zile dupa contact.     

a.      Blefarita se manifesta prin leziuni veziculare, cruste pe marginea pleoapelor si edem palpebral care se vindeca fara cicatrice.

b.     Conjunctivita este acuta, unilaterala, foliculara cu secretie apoasa si insotita de adenopatie preauriculara. Foliculii din fornix se extind in ariile tarsale si pot fi asociati cu mici hemoragii subconjunctivale. In cazul atopiei afectiunea este bilaterala.

c.      Keratita epiteliala. La cca 2 saptamani 50% dintre pacienti acuza o scadere usoara a acuitatii vizuale si fotofobie datorita aparitiei unei keratite punctate superficiale (care se coloreaza cu roz bengal). Celulele epiteliale se pot descuama si eroziunile rezultate se pot impregna cu fluoresceina. Keratita punctata superficiala poate evolua spre o varietate de leziuni epiteliale cu aspecte ovoidale, neregulate, stelate sau microdendrite. Dupa alte 2-3 saptamani leziunile epiteliale pot deveni periferice si se pot asocia cu infiltrate subepiteliale.

d.     Diagnosticul diferential se face cu cu leziunile palpebrale din herpes zoster, varicela, moluscum contagiosum; blefarita ulcerativa asociata cu keratita marginala; cu keratite neasociate cu leziuni palpebrale (infectii cu adenovirus, chlamidia). Complicatiile primoinfectiei sunt infectiile bacteriene secundare (celulita pretarsala) si keratita stromala.

4. Recurentele keratitelor herpetice apar datorita reactivarii virusului in gangilonul trigeminal si transportul retrograd al acestuia spre celulele epiteliale si keratocitele stromale.

a.     Keratita dendritica. Keratita epiteliala apare datorita efectului citopatic al virusului asupra celulelor epiteliale care devin edematiate. La examenul microscopic se observa celule epiteliale multinucleate si la coloratia Papanicolau se deceleaza incluzii eozinofilice nucleare. Boala epiteliala ia forme clinice variate: keratita punctata epiteliala, keratita stelata si keratita dendritica.

Simptomele sunt fotofobia, senzatia de corp strain si hiperestezie. Recurentele duc la anestezie corneana.

Semne clinice. Forma patognomonica este keratita dendritica care apare ca urmare a dispersiei virale liniare prin migrare de la celula la celula. Initial apare o placa de celule opace, edematiate si in citeva zile centrul leziunii se descuameaza formand un ulcer liniar cu margini proeminente datorita edemului epitelial. Celulele edematiate se coloreaza cu roz bengal si zonele descuamate cu fluoresceina. Tipic pentru acest tip de ulcer dendritic este arborizatia precum si dilatarea partilor terminale. Keratita dendritica se rezolva spontan sau cu tratament in 1-2 saptamani. Injectia ciliara asociata este intensa dar reactia camerei anterioare este minima.

Diagnosticul pozitiv este clinic deoarece ulcerul dendritic este patognomonic pentru keratita herpetica.

Diagnosticul diferential: keratita din herpes zoster, eroziune corneana posttraumatica, pseudodendrite produse de lentilele de contact, keratopatii toxice, keratita punctata superficiala Thygeson, sindromul eroziunilor recurente, keratita cu acanthamoeba;

Complicatii:

● Ulcerul geografic reprezinta o agravare a keratitei dendritice sub un eventual tratament cu corticosteroizi topici. Acestia sunt total contraindicati in keratita epiteliala herpetica. Ulceratia este o zona mare de dezepitelizare care se coloreaza cu fluoresceina. Marginile ulcerului se coloreaza cu roz bengal. Se asociaza cu leziuni stromale si reactia camerei anterioare.

● Ulcerul neurotrofic (metaherpetic) este un ulcer steril neinfectios care apare datorita denervarii si a toxicitatii medicamentelor antivirale. Ulcerul este o arie intinsa de dezepitelizare cu marginile neinfiltrate (nu se coloreaza cu roz bengal). El are o evolutie lenta si poate evolua cu necroza stromala si perforatie.

● Keratita stromala

● Suprainfectie bacteriana

● Neovasclarizatie corneana

b.     Keratita stromala este un nou stadiu al keratiei herpetice care apare imediat dupa sau la cateva saptamani de la debutul keratitei epiteliale. Procesul are atat o componenta infectioasa cat si una imunologica. Inflamatia produce necroza lamelelor stromale care poate progresa in profunzime cu implicarea atat a membranei Descemet cat si a celulelor endoteliale. Keratita stromala se asociaza cu reactie iridociliara cu precipitate keratice. Procesul patologic se manifesta cu durere de intesitate variata, hiperlacrimare si senzatie de corp strain. Principalele entitati patologice ale keratitei stromale sunt keratita necrotica stromala si keratita disciforma.

keratita necrotica stromala se poate asocia sau nu cu ulceratia epiteliului si se manifesta print-un infiltrat stromal necrotic dens galben-alb. Uneori datorita necrozei apare un abces stromal (un infiltrat necrotic branzos). Cu cat procesul patologic este mai profund cu atat reactia iridociliara este mai puternica (uneori chiar iridociclita cu hipopion). Complicatiile sunt legate de neovascularizatia leziunii si de posibilitatea aparitiei glaucomului si a cataractei secundare. De asemenea ulceratia adiacenta infiltratului stromal se poate infecta.

Keratita disciforma este un edem stromal localizat fara necroza stromala sau neovascularizate. Infectia virala activa, ADNul viral latent si resturile antigenice pot declansa o reactie imunopatologica de hipersensibilitate care produce un edem stromal discifom central sau paracentral insotit de o aparitia unor precipitate keratice fine ca semn al unei reactii uveale minime. In jurul edemului disciform se poate observa un inel Wessely produs de reactia de precipitare antigen-anticorp. Acesta poate fi complet sau incomplet si este separat de edemul disciform printr-o zona de cornee clara. Edemul stromal da un aspect matuit al stromei si induce ingrosarea corneei. Accentuarea edemului stromal produce pliuri ale membranei Descemet si edem epitelial microchistic (care evolueaza spre keratita buloasa si ulceratia epiteliului). Senzatia corneana este diminuata. Presiunea intraoculara este uneori crescuta. Evolutia keratitei disciforme este lenta, nepredictibila. Corneea se poate clarifica lent sau pot ramane sechele cicatriciale. Alteori ulceratia epiteliala persita sub forma unui ulcer indolent care se poate suprainfecta. Keratita disciforma se poate complica si cu glaucom secundar. Diagnosticul diferential se face cu keratitele disciforme care au ca etiologie herpesul zoster, vaccinia, oreion sau varicela.

c. leziunile endoteliale (endotelita) se manifesta prin endotelita asociata cu trabeculita si cresterea tensiunii intraoculare. Aceste leziuni induse de keratita disciforma sunt insotite de o reactie uveala cu precipitate keratice fine.

5. Diagnosticul pozitiv. Diagnosticul in keratita herpetica este un diagnostic bazat pe semnele clinice si pe istoricul afectiunii. Doar in cazul in care exita dubii se recurge la examenul de laborator. Recoltarea se face de la baza ulcerului si se prepara frotiuri prin coloratia Giemsa care evidentiaza celule gigante multinucleare (ele sunt nespecifice deoarece sunt identice cu cele intalnite in varicela si herpes zoster). Coloratia Papanicolau arata prezenta unor incluzii eozinofilice intranucleare. Datele imunologice furnizate de reactiile de imunofluorescenta, de RFC (reactia de fixare a complementului evalueaza titrul anticorpilor la o saptamana de la debut si la doua saptamani) si ELISA pot confirma diagnosticul. ADN viral prezent in cornee poate fi detectat cu ajutorul PCR (polimerase chain reaction). Culturile virale nu se folosesc in mod uzual. Daca exista suspiciunea ca leziunile corneene s-au suprainfectat atunci este necesara efectuarea de frotiuri si culturi pentru fungi si bacterii.

Tratamentul

a.     Infectia oculara primara:

Blefarita. Leziunile cutanate palpebrale se trateaza 7-14 zile cu: unguent cu Eritromicina sau Bacitracina (o aplicatie de 2 ori pe zi); unguent cu Acyclovir (o aplicatie de 3 ori pe zi) sau Vidarabina 3% sau Trifluorotimidina1%, aplicarea de comprese calde de 3 ori pe zi. Daca leziunile sunt severe se poate asocia Acyclovir sistemic p.o. 400mg de 5 ori pe zi 7-14 zile. Veziculele de pe pleoape se pot debrida usor.

Conjunctivita. Leziunile conjunctivale se trateaza 7 zile cu Trifluorotimidina 1% (9 picaturi pe zi) sau Vidarabina 3% unguent (o aplicatie de 5 ori pe zi).

Keratita epiteliala (vezi infectia recurenta)

b.     Recurentele keratitelor herpetice

Keratita epiteliala. Corticosteroizii topici sunt absolut contraindicati. Keratita dendritica se trateaza 7-14 zile cu Trifluorotimidina 1% (9 picaturi pe zi) sau Vidarabina 3% unguent (o aplicatie de 5 ori pe zi) sau Acycloguanozina unguent 3% (Acyclovir/Zovirax o aplicatie de 5 ori pe zi); fotofobia, spasmul ciliar sau reactia uveala necesita prescrierea agentilor cicloplegici-scopolamina 0.25% (o picatura de 3 ori pe zi) sau ciclopentolat 1% (o picatura de trei ori pe zi) si a ochelarilor de soare. Nu este necesara pansarea. O alta alternativa este debridarea urmata de tratament antiviral topic. Ea este contraindicata in ulcerul geografic, in keratita dendritica aparuta sub tratament cu corticosteroizi topici sau in leziuni stromale. Analgezicele sunt utile in primele 48 de ore.

Ulcerul neurotrofic (metaherpetic) este un ulcer lent progresiv care este refractar la tratamentul cu antivirale. Daca dupa 14 zile de tratament ulceratia nu da semne de rezolutie este obligatorie intreruperea antiviralelor si prescrierea de unguente cu lacrimi artificiale sau cu eritromicina (o aplicatie de 6 ori pe zi), pansament compresiv sau lentila de contact terapeutica.

Keratita disciforma. Initial orice leziune epiteliala se trateaza pana la disparitia defectului epitelial. Tratamentul cicloplegic se face cu scopolamina 0.25% o picatura de 3 ori pe zi . Daca este severa si asociata cu scaderea acuitatii vizuale se adauga Prednisolon acetat 1% (o picatura de 4 ori pe zi) si profilactic Trifluorotimidina 1% (o picatura de 3 ori pe zi). Tratamentul cu corticosteroizi topici se diminueaza in luni sau ani mai intai la concentratii de 0.125% apoi se trece pe Flumetol si se mentine doza minima. Hipertensiunea oculara este tratata cu Timolol 0.5% (o picatura de 2 ori pe zi).

Keratita stromala necrozanta se trateaza cu agenti cicloplegici (scopolamina 0.25% o picatura de 3 ori pe zi ), Trifluorotimidina 1% (o picatura de 4 ori pe zi), unguent cu eritomicina (o aplicatie seara daca exista defect epitelial) si Prednison p.o. (60-80 mg/zi in doza unica asociat cu Ranitidina). Daca nu se vindeca in 14 zile se trateaza ca un ulcer metaherpetic. Daca defectul epitelial este persitent sau ulcerul nu raspunde la tratament si nu exista suprainfectie bacteriana se poate efectua un flap conjunctival (dar cu precautie pentru ca se pot produce recurente sub acesta). Daca apare iminenta de perforatie sau cicatrizarea a produs o scadere marcata a acuitatii vizuale se poate recurge la keratoplastia perforanta (recurenta pe grefa 15%).

Keratita cu virusul herpes zoster

1.Etiopatogenie. Agentul etiologic este virusul herpes zoster, un ADN-virus care face parte din famili hepesviridae, reponsabil de producerea varicelei si a zosterului. In timpul varicelei se produce un episod viremic in care virusul se cantoneaza in neuronii pseudounipolari ai ganglionilor spinali si trigeminal in stare latenta nereplicativa. Scaderea imunitatii duce la reactivarea virusului care este transportat pe cale nervoasa spre dermatomerul corespunzator. In zoster infectia trigeminala este a doua ca localizare dupa implicarea dermatomerului toracic. Factorii favorizanti in aparitia zosterului sunt varsta, imunosupresia (transplant, radioterapii, tratament antineoplazic) si afectiuni precum SIDA, leucemii si tumori maligne. Exista o corelatie dintre afectarea teritoriului cutanat al nervului nazociliar (ramura a nervului oftalmic) si aparitia leziunilor oculare. Afectarea oculara evoluzeaza in trei faze: acuta, cronica si faza de recadere.

2.Tabloul clinic

a.Faza acuta

Simptome. Herpesul zoster ocular debuteaza acut ca un sindrom gripal cu febra si cefalee dupa care se instaleaza o nevralgie in teritoriul nervului oftalmic (unilateral pe tegumentul fruntii, scalpului, pleoapa superioara, treimea mediala a pleoapei inferioare, aripa nasului si globul ocular). Durerea variaza ca intensitate de la jena la arsura sau durere violenta; este asociata cu disestezie sau hiperestezie. Nevralgia postherpetica poate fi extrem de severa, constanta si intermitenta, accentuata noaptea, agravata de atingere si caldura. Este insotita uneori de depresie profunda.

Semne clinice.

●leziunile cutanate debuteaza la 3-5 zile de la debutul nevralgiei printr-un eritem maculo-papular insotit de edem periorbital si palpebral, dupa care apar vezicule (cu un continut clar), pustule (cu continut brun si purulent), ulceratii si apoi cruste. Eruptia cutanata este unilaterala, limitata la teritoriul cutanat al nervului oftalmic (tegumentul fruntii, scalpului, pleoapa superioara, treimea mediala a pleoapei inferioare si aripa nasului) si nu trece peste linia mediana. Leziunile cutanate situate pe aripa nasului (semnul Hutchinson) indica o afectare a nervului nazociliar si este un factor de predictie pentru viitoare implicare oculara.

●leziunile oculare pot fi variate (conjunctivita papilara,

pseudomembranoasa, membranoasa sau foliculara), episclerita,

keratita, uveita anterioara). S-au observat cateva forme clinice de

afectare corneana:

Keratita punctata epiteliala este cea mai frecventa si apare la cca 2-5 zile de la debutul eritemului. Biomicroscopic se observa insule de celule epiteliale edematiate, elevate colorabile cu roz bengal dispuse paracentral si mai ales periferic tapetate uneori cu mucus.

Ulcerele microdendritice sau pseudodendritele au forma stelata apar dupa 5-7 zile prin confluarea leziunilor epiteliale periferice din stadiul precedent. Ele sunt leziuni epiteliale elevate serpiginoase care nu au dilatatii terminale si care se coloreaza puetrnic cu roz bengal.

Keratita numulara apare la cca 10 zile de la debutul eritemului cutanat si este reprezentata de opacitati stromale superficiale, granulare, albe inconjurate de un halou.

Keratita disciforma apare dupa trei saptamani sub forma unui edem stromal difuz cu marginile bine demarcate, neinsotit de neovascularizatie. Poate evolua cronic.

Keratita vasculara limbica (fasciculata) reprezinta un edem stromal periferic neovascularizat asociat cu sclerita care evolueaza spre cicatrizare si degenerescenta lipidica.

b.Faza cronica.

Leziunile cutanate palpebrale se pot complica cu cicatrice care produc trichiazis, entropion si ectropion.

Leziunile conjunctivale. Conjunctivita secretanta de mucus este asociata cu prezenta granuloamelor lipidice pe conjunctiva tarsala.

Keratita:

● keratita numulara se manifesta prin opacitati stromale superficiale, granulare care pot conflua si produce cicatrice corneene.

● keratita cu placi mucoase debuteaza la 3-4 luni de la debutul eruptiei cutanate, cu injectie ciliara si se manifesta prin prezenta unor placi mucoase elevate cu marginile demarcate care se coloreaza puternic cu roz bengal; forma placilor se modifica zilnic atat ca forma cat si ca pozitie Aceste leziuni sunt asociate cu edem epitelial difuz in aria placilor, usoara diminuare a transparentei stromale si limbita. Dupa cca trei luni placile mucoase pot disparea.

● keratita disciforma poate aparea dupa cativa ani datorita unei reactii imune antigen-anticorp si se manifesta printr-un edem stromal difuz, bine demarcat care poate evolua spre cicatrizare , neovascularizatie si degenerescenta lipidica.

● keratita neurotrofica este asociata cu diminuarea continua a sensibilitatii corneene. Biomicroscopic se observa un defect epitelial ovoidal orizontal cu marginile usor proeminente neinflamate.

c.Faza de recurenta poate aparea chiar si dupa 10 ani de la primul episod si este indusa de eliminarea tratamentului cu corticosteroizi. Leziunile sunt variate: episclerite, sclerite, keratite, uveite anterioare si glaucom secundar.

3.Complicatii:episclerite, sclerite, sclerokeratite, iridociclita cronica (granulomatoasa si negranulomatoasa), ischemia corpului ciliar (care produce hipotonie si ftizia bulbi), cataracta secundara subcapsulara posterioara, glaucom secundar, vitrita, leziuni retiniene (retinita, obstructie de ramura sau de artera centrala a retinei, tromboflebita, dezlipire de retina exudativa, perivasculita, neuroretinita), leziuni ale nervului optic (nevrita optica retrobulbara, neuropatie optica ischemica anterioara), leziuni pupilare (sindrom Horner datorita leziunilor lantului simpatic), plazii de nervi cranieni, hemiplegie contralaterala si encefalita.

4.Diagnosticul diferential: keratita herpetica, keratita cu virusul Epstein-Bar, keratita din oreion si keratita interstitiala.

5.Diagnosticul de laborator. Virusul herpes zoster poate fi izolat din vezicule si cultivat pe culturi de tesut pulmonar embrionic. Coloratia Giemsa este nespecifica si identifica prezenta celulelor gigantice multinucleare. Coloratia Papanicolau evidentiaza incluzii eozinofilice intranucleare. Diagnosticul este confirmat serologic prin imunofluorescenta, ELISA si reactia de fixare a complementului.

6. Tratament:

a.     Leziunile cutanate la adulti la mai putin de 72 de ore de la debutul eritemului: comprese calde perioculare de 3 ori pe zi, Acyclovir 800mg p.o. de 5 ori pe zi 7 zile sau Famcyclovir 500mg de 3 ori pe zi 7 zile, unguent cu eritromicina sau bacitracina o aplicatie de 2 ori pe zi. Poate fi utilizata si Vidarabina unguent (o aplicatie de 4 ori pe zi) 10 zile.

b.     Conjunctivita se trateaza cu eritromicina unguent o aplicatie de 2 ori pe zi.

c.      Keratita epiteliala superficiala si ulcerul microdendritic: lacrimi artificiale (o picatura pe ora si unguent seara) si Prednisolon acetat 1% (o picatura de 4 ori pe zi);

d.     Keratita numulara si keratita disciforma: Prednisolon acetat 1% (o picatura pe ora dupa care se scade frecventa la 4 ore); unguent cu eritromicina (o aplicatie seara);

e.     Keratita neurotrofica: unguent cu eritromicina sau lacrimi artificiale (o aplicatie de 4 ori pe zi); lentile de contact terapeutice; este utila efectuarea unui flap conjunctival sau tarsorafie; subtierea avansata si iminenta de perforatie se trateaza cu adeziv cianoacrilat sau flap conjunctival; in stadiile severe se indica keratoplastia perforanta;

f.       Keratita necrotica severa refractara la tratament este o indicatie pentru keratopatia perforanta.

g.     Nevralgia postherpetica si depresia: Acetominofen, Amitriptilina (p.o. 25 mg de 3 ori pe zi), Doxepin (Zonalon unguent o aplicatie de 3 ori pe zi);Lidocaina topica (lignocina) gel 5% sau Prilocaina crema;Capsaicina crema;

h.     Retinita, coroidita, plaziile de nervi cranieni, nevrita optica: Acyclovir i.v. 5-10mg/kg de 3 ori pe zi asociat cu Prednison (p.o. 60 mg/zi);

Keratita cu virusul Epstein-Bar

Etiopatogenie. Virusul Epstein-Bar este un ADN virus care se transmite prin saliva si infecteaza limfocitele B salivare si ramane in stare latenta. Reactivarea virusului produce mononucleoza infectioasa si leziuni oculare (conjunctivale, corneene, uveale), nevrita optica, plazia nervilor oculomotori.

Semne clinice:

a.       leziuni conjunctivale: conjunctivita foliculara, sindrom oculoglandular Parinaud;

b.      leziuni corneene: keratita dendritica epiteliala, multifocala, infiltrate subepiteliale, opacitati stromale granulare anterioare, infiltrate periferice multifocale, keratita ulcerativa periferica;

c.       leziuni uveale: irita, panuveita;

Diagnosticul de laborator. Diagnosticul pozitiv implica detectarea anticorpilor heterofili prin teste de aglutinare.

Diagnosticul diferential: keratita cu adenovirus, keratita cu herpes simplex, keratita cu virusul varicela-zoster, keratita din sarcoidoza, keratita interstitiala sifilitica, tuberculoasa, lepra si oncocercoza.

Complicatii: panuveita, coroidita si papilita;

Tratament: corticosteroizi topici (in keratita stromala si irita) si Acyclovir (p.o. 800mg de 5 ori pe zi);

Keratita cu adenovirus

Etiologie. Afectarea corneana apare mai frecvent in cadrul keratoconjunctivitei epidemice (adenovirus tipul 8 si 19) si mai rar in sindromului faringoconjunctival (adenovirus tip 3 si 7).

Simptomatologie: fotofobie, lacrimare si ochi rosu;

Semne clinice. Keratita evolueaza in trei stadii:

a.     Stadiul 1 (dupa doua zile de la debutul simptomatologiei): keratita puntata superficiala;

b.     Stadiul 2 (dupa doua saptamani): infiltrate subepiteliale adiacente leziunilor epiteliale;

c.      Stadiul 3: infiltrate stromale superficiale;

Keratitele din exanteme virale

1.Keratita din varicela: keratita epiteliala asociata cu ulceratii

superficiale; keratita disciforma;

2. Keratita din rujeola: keratita punctata superficiala;

3.Keratita vaccinala: keratita marginala adiacenta vacciniei conjunctivale (dupa inocularea accidentala a conjunctivei), keratita pustuloasa (ulceratie progresiva spre perforatie), keratita disciforma;

4.Keratita din variola: infiltrate nodulare la limb care ulcereaza si perforeaza corneea;

5.Keratita din parotidita epidemica: keratita punctata superficiala; keratita disciforma;

6.Keratita cu moluscul contagiosum: keratita punctata superficiala;

Keratita punctata superficiala

1.Generalitati. Keratita punctata superficiala este un sindrom clinic care are un spectru etiologic larg caracterizat prin leziuni epiteliale punctate.

2.Etiologie: keratite virale, keratopatie superficiala Thygeson, sindromul de ochi uscat, keratopatie de expunere, traumatisme corneene, corpi straini corneeni, arsuri chimice, keratopatie determinata de radiatia UV sau termica, toxicitatea medicamentelor topice, deficienta de vitamina A, lentile de contact, conjunctivite, blefarite, trichiazis, entropion si ectropion;

3.Simptomatologie: durere oculara (de la jena oculara la durere violenta), fotofobie, blefarospasm, hiperemie conjunctivala si secretie apoasa sau mucoasa;

4.Semne clinice: injectie conjunctivala si infiltrate epiteliale punctate care se transforma in eroziuni ( acestea se coloreaza cu fluoresceina). Acestea pot conflua formand defecte epiteliale mai mari.

3.Tratament:

a.     keratita punctata superficiala minima: lacrimi artificiale (o picatura de 4 ori pe zi si unguent o aplicatie seara);

b.     keratita punctata superficiala extinsa: unguent cu Eritromicina (o aplicatie de 3 ori pe zi) 3-5 zile; cyclogil 1% (o picatura) si pansament 24 de ore; daca a purtat lentile de contact este necesara eliminarea lor si prescrierea unui tratament cu Ciloxan (o picatura de 6 ori pe zi si unguent seara);

Keratita punctata superficiala Thygeson

Definitie. Afectiunea este o keratita punctata superficiala bilaterala secventiala, cronica caracterizata printr-o evolutie fluctuanta.

Epidemiologie. Debuteaza in decada a treia de varsta si este mai frecventa la femei. Durata medie a afectiunii este de cca 4 ani.

Etiologia este necunoscuta. S-a conturat ideea unei etiologii virale sau alergice (deoarece exista o predispozitie al celor cu antigen HLA-DR3 sau HLA-Dw3);

Simptomatologie. Debutul este insidios si este urmat de episoade recurente de jena oculara, fotofobie si lacrimare si rar scaderea acuitatii vizuale.

Semne clinice. Biomicroscopic se evidentiaza infiltrate intraepiteliale granulare (3-40) albe-gri stelate, rotunde sau ovale, elevate, centrale, cu rezolutie extrem de lenta si foarte rezistente la incercarea de a le indeparta mecanic Nu se coloreaza cu fluoresceina ci cu roz bengal. . Uneori se deceleaza opacitati subepiteliale adiacente. Recurentele au loc in diferite zone, localizarile periferice fiind asociate cu o neovascularizatie discreta.Vindecarea keratitei se face fara sechele.

Diagnosticul diferential: Keratia cu herpes simplex, keratita cu adenovirus, keratita de expunere, keratita cu molluscum contagiosum, keratita neurotrofica, keratita stafilococica, trauma si sindromul de ochi uscat;

Tratament: lacrimi artificiale (o picatura de 8 ori pe zi si unguent seara); in formele severe se prescrie Flumetol 0.1% (o picatura de 4 ori pe zi 7 zile) sau lentila de contact terapeutica.