Insuficienta cardiaca

INSUFICIENTA CARDIACA

Definitie: insuficienta cardiaca este un sindrom clinic care rezulta din imposibilitatea de a expulza intreaga cantitate de sange primita si de a mentine astfel un debit sanguin corespunzator nevoilor organismului, in conditiile unei umpleri venoase satisfacatoare. Aceasta directie impletese mecanismele anterograde cu cele retrograde. Astfel, scaderea debitului cardiac, consecutiv scaderii fortei de contractie a miocardului, duce la lipsa oxigenului in tesuturi si organe, in special la nivelul rinichiului, glandelor suprarenale si hipofizei posterioare, determinand scaderea filtratiei glomerulare, cresterea reabsorbtiei tubulare, hipersecretia de aldosteron si ADH - fenomene care explica retentia de apa si sare si aparitia edemelor. Acesta este mecanismul anterograd. Intervine si mecanismul retrograd, prin scaderea fortei de contractie a miocardului, inima fiind in imposibilitate de a expulza intreaga cantitate de sange primita. Rezulta acumularea sangelui in spatele ventriculului, cu staza si hipertensiune pulmonara, in cazul insuficientei ventriculului stang, si cu staza, hipertensiune venoasa si infiltrare a tesuturilor cu apa si sare, in insuficienta ventriculului drept.

Clasificare: dupa localizare se deosebesc o insuficienta cardiaca stanga, o insuficienta cardiaca dreapta si o insuficienta cardiaca globala; dupa debut se deosebesc o insuficienta cardiaca acuta (stanga sau dreapta), de una cronica (stanga sau dreapta); pe fondul unei insuficiente cardiace cronice, pot aparea in conditii de efort, infectii, crize de hipertensiune, manifestari de tip acut; dupa toleranta de efort, insuficienta cardiaca se clasifica in patru stadii: in primul stadiu, la efort nu apare nici un semn de insuficienta cardiaca, in stadiul al IV-lea simptomele si semnele de insuficienta cardiaca apar si in repaus, iar stadiile II si III reprezinta forme intermediare.

Sub denumirea de insuficienta cardiaca hipodiastolica se intelege aparitia semnelor de insuficienta cardiaca dreapta (hepatomegalie, edeme si ascita) prin stanjenirea aflu-xu-lui venos spre inima dreapta din cauza scurtarii diastolei. Apare in pericardita constrictiva si in tahicardiile paroxistice prelungie. Nefiind afectat miocardul, insuficienta hipodiastolica nu poate fi considerata ca o forma a insuficientei cardiace.

Insuficienta cardiaca este numita si insuficienta cardiaca congestiva, termen care se bazeaza pe existenta stazei circulatorii.

Etiopatogenie: se deosebesc cauze determinante si factori precipitanti. Cauzele determinante sunt: cauze mecanice, care afecteaza la inceput dinamica cardiaca si ulterior miocardul (valvulopatii dobandite sau congenitale, hipertensiune arteriala sau pulmonara) si procese inflamatorii si metabolice, care afecteaza de la inceput miocardul (cardiopatie ischemica, cardiaca reumatica sau difterica, hipertiroidism, anemii grave, alterari metabolice, avitaminoze).

Dintre factorii precipitanti, cel mai important este efortul fizic, in al doilea rand situandu-se aportul mare de sodiu. Mai intervin: absenta tratamentului digitalic, aritmiile cu ritm rapid, diverse infectii (infectia reumatica, endocardita lenta, gripa.), emboliile sau trombozele pulmonare, caldura sau umiditatea excesiva, hemoragiile si anemiile, sarcina si nasterea si, bineinteles, cardiopatia ischemica acuta sau cronica. Cunoasterea cauzelor care precipita sau favorizeaza insuficienta cardiaca are o mare importanta practica deoarece permite sa se previna insuficienta cardiaca sau decompensarile ulterioare.

Fiziopatologie: Starling a dovedit ca forta de contractie a miocardului creste paralel cu alungirea fibrelor miocardice. Alungirea fibrelor este determinata de umplerea cu sange a inimii, deci de volumul diastolic, Alungirea fibrelor mareste suprafata chimic activa a miocardului, ceea ce permite eliberarea unei cantitati mai mari de energie, care creste forta de contractie si, bineinteles, si debitul cardiac. Daca este depasita insa limita fiziologica a lungirii fibrelor miocardice, forta de contractie incepe sa scada. in conditii normale, inima are proprietatea de a se adapta diferitelor solicitari (efort, emotii etc.). Aceasta proprietate se numeste rezerva cardiaca si scade in insuficienta cardiaca. in insuficienta cardiaca prin suprasolicitari hemodinamice (cauze mecanice), compensarea se mentine o vreme indelungata, datorita hipertrofiei si dilatarii tonogene. Cand aceste mecanisme sunt depasite apare stadiul decompensat, caracterizat prin dilatare miogena cu marirea volumului inimii si cu cresterea presiunii de umplere (presiunea venoasa). Nu exista insuficienta cardiaca fara prezenta concomitenta a acestor doua semne. Substratul metabolic il constituie alterarea proteinelor contractile (actomiozina).

in insuficienta cardiaca metabolica, miocardul este de la inceput afectat, dilatarea inimii fiind de la inceput miogena. Dilatarea nu este deci compensatoare.

Numitorul comun al insuficientei cardiace hemodinamice si metabolice este reprezentat de scaderea fortei de contractie a miocardului, iar principala consecinta a scaderii fortei de contractie este scaderea debitului cardiac.

in afara de scaderea debitului cardiac, in insuficienta cardiaca stanga creste frecventa inimii, apar vasoconstrictie arteriala cu redistribuirea sangelui preferential spre organele de importanta vitala (artere cerebrale, coronare etc.), staza si hipertensiune venoasa in circulatia pulmonara. in final, se supraincarca ventriculul drept, ceea ce duce la insuficienta sa.

Insuficienta cardiaca dreapta este caracterizata prin cresterea frecventei cardiace vasoconstrictie arteriala cu redistribuire a sangelui, staza si hipertensiune venoasa, cresterea volumului sangelui circulant, scaderea vitezei de circulatie si, in final, anoxie tisulara. Consecinta stazei, a hipertensiunii venoase si a scaderii fluxului real o constituie retentia de apa si sare, cu aparitia edemelor. Cat timp actioneaza mecanismele de compensare (hipertrofie, dilatatie, tahicardie) si inima este capabila sa faca fata solicitarilor obisnuite, cardiopatia este compensata. Cand simptomele si semnele insuficientei cardiace apar la solicitari obisnuite si chiar in repaus, cardiopatia este decompensata.

1. INSUFICIENTA CARDIACA STANGA

Etiologie: se disting cauze hemodinamice - hipertensiunea arteriala, insuficienta si stenoza aortica, insuficienta si boala mitrala - si cauze metabolice si inflamatorii - cardiopatia ischemica, carditele infectioase (reumatica, tifica, difterica), hipertiroidia etc. Factorii precipitand sunt comuni diferitelor localizari.

INSUFICIENTA CARDIACA STANGA ACUTA

Se manifesta prin accese de dispnee cu caracter paroxistic - astm cardiac si edem pulmonar acut - si se datoreste cresterii rapide si intense a presiunii in capilarele pulmonare, datorita reducerii bruste a sangelui evacuat de inima stanga (ventricul sau atriu), in conditiile unui debit normal al ventriculului drept. Acumularea masiva de sange in capilarele pulmonare creste mult presiunea in capilare, cu transsudarea plasmei in alveole.

Crizele de dispnee paroxistica apar in cardiopatii hipertensive, cardiopatii valvulare (stenoza si insuficienta mitrala, stenoza si insuficienta aortica), cardiopatii ischemice (infarct miocardic, in special) si sunt precipitate de aritmii cu ritm rapid, sarcina, eforturi si emotii puternice. Astmul cardiac apare de obicei noaptea, la cateva ore dupa culcare (uneori si ziua, dupa emotii sau eforturi mari),are debut brutal cu dispnee polipneica, respiratie superficiala si zgomotoasa, sufocare, tuse si neliniste. Bolnavul este inspaimantat, palid si acoperit cu sudori reci. Sta pe marginea patului sau la fereastra, inclinat inainte, rezemat in maini, cu umerii ridicati. Dupa cateva minute accesul se termina cu cateva cvinte de tuse, insotite uneori de expectoratie spumoasa, aerata si rozata. in formele severe, criza de astm evolueaza catre edemul pulmonar acut. Bolnavul este anxios, palid sau cianotic, respiratia este frecventa si suieratoare, cu tiraj, intrerupta de expectoratie rozata, spumoasa, abundenta. Uneori se ineaca, eliminand in valuri sputa, pe gura si pe nas. Criza poate ceda spontan sau sfarsi prin asfixie si moarte. Clinic, bolnavul este tahicardie si prezinta ritm de galop, jugulare turgescente si la nivelul plamanilor raluri crepitante la baze, cu extindere spre varfuri, deosebirea dintre astm si edem este numai de intensitate si durata, mecanismul patologic fiind acelasi. Edemul pulmonar acut poate aparea si la bolnavi necardiaci: accidente vasculare cerebrale, infectii acute pulmonare, intoxicatii cu gaze sufocante sau oxid de carbon, uremie etc.

INSUFICIENTA CARDIACA STANGA CRONICA

Este forma cea mai obisnuita si mai des intalnita in practica si se datoreste scaderii debitului inimii stangi, cu staza si hipertensiune in mica circulatie. Unii autori disting si o insuficienta a atriului stang, cu simptome asemanatoare, care apar in stenoza mitrala stanga.

Simptome functionale: dispneea este simptomul cel mai precoce si cel mai constant si se caracterizeaza prin respiratii frecvente si superficiale. La inceput apare la eforturi mari, apoi progresiv, pe masura cedarii miocardului, la eforturi din ce in ce mai mici. O forma de dispnee de efort este dispneea vesperala, minima dimineata, accentuandu-se spre seara, datorita solicitarii ventriculului stang insuficient in timpul zilei. in formele avansate de insuficienta stanga dispneea apare si in repaus, bolnavul luand o pozitie semise-zanda, sprijinindu-se pe mai multe perne. Aceasta dispnee se numeste ortopnee. in cazuri severe de ortopnee, bolnavii nu pot dormi decat in fotoliu sau pe marginea patului - pozitie care misoreaza staza pulmonara si efortul respirator. Pe fondul dispneei progresive de efort, pot aparea, la solicitari mari, si crize paroxistice. O forma particulara de dispnee - intalnita in special la bolnavii in varsta cu ateroscleroza sau la bolnavii care primesc opiacee sau sedative - este respiratia periodica Cheyne-Stockes, caracterizata prin alternante de apnee (10 - 30 de secunde) si polipnee. Dispneea devine moderata sau dispare cand se decompenseaza si ventriculul drept si reapare cand acesta se compenseaza. Nu trebuie omis faptul ca dispneea unui cardiac poate fi provocata si de cauze extracardiace: obezitate, sedentarism, sarcina, cauze nevrotice, boli pulmonare.

Tusea este un alt semn frecvent de insuficienta cardiaca stanga. Se datoreste stazei pulmonare, apare la efort sau noaptea si este de obicei uscata sau insotita de o mica cantitate de sputa, Hemoptizia, sub forma de spute hemoptoice, se intalneste in stenoza mitrala sau in infarctul pulmonar.

Semne fizice: cianoza - de obicei discreta. Semnele cardiovasculare constau in marirea inimii stangi, ritm de galop, puls alternant, suflu sistolic apical si semnele afectiunii de baza. Uneori sunt prezente si semne pulmonare: raluri subcrepitante la baze, uneori hi-drotorax. Examenul radiologie, ECG si explorarile functionale completeaza diagnosticul.

2. INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA

Cand ventriculul drept devine insuficient, el nu mai poate trimite sangele spre inima stanga, si consecinta va fi stagnarea sangelui in sistemul venos.

2.1. INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA ACUTA

Denumita si cord pulmonar acut, este un sindrom clinic provocat de dilatarea si insuficienta brusca a inimii drepte, datorita obstruarii brutale a arterei pulmonare sau a unora dintre ramurile sale.

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

Cea mai frecventa cauza este embolia pulmonara, avand ca punct de plecare trombo-flebitele membrelor pelviene la bolnavi imobilizati la pat un timp indelungat; trombofle-bitele postoperatorii - mai ales dupa operatiile abdominale si pelviene -, mai rar embolii plecate din inima dreapta (stenoza mitrala, infarct miocardic).

Reflexele patologice care iau nastere datorita emboliei pulmonare provoaca, de obicei, o hipertensiune arteriala pulmonara paroxistica prin vasoconstrictie generalizata pulmonara si, uneori, tulburari de irigatie coronariana sau colaps. Ventriculul drept - incapabil sa invinga brusca hipertensiune pulmonara - devine insuficient si se dilata.

Simptome: cordul pulmonar acut, are un debut brutal, violent si se manifesta prin: dureri precordiale violente, constrictive, cu caracter coronarian; dispnee, intensa, cu respiratii bruste, rapide si superficiale; tahicardie accentuata; uneori tuse uscata; anxietate intensa, cianoza; spute hemoptoice; lipotimii. Deseori exista si stare de soc sau doar hipo-tensiune arteriala.

Semnele fizice ale cordului pulmonar acut apar in orele urmatoare: turgescenta jugulara; hepatomegalie, ritm de galop sau numai semne electrocardiograflce. semnele infarctului pulmonar nu sunt obligatorii. Cand apar, constau in triada: junghi brutal, urmat de spute hemoptoice si puseu febril; uneori scaderea tensiunii si subicter in zilele urmatoare. Apar dupa 12 - 24 de ore si constau in tuse, spute negricioase, vascoase, aderente, sindrom de condensare pulmonara, febra, uneori subicter exudat pleura! si opacitate pulmonara la examenul radiologie.

Emboliile masive duc la exitus in cateva minute sau ore. Uneori, bolnavul se vindeca fara sechele, alteori apare un infarct pulmonar.

Prognosticul depinde de masivitatea emboliei, de marimea arterei obstruate si de repetarea emboliei.

INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA CRONICA

Este un sindrom clinic provocat de insuficienta ventriculului drept si caracterizat prin staza venoasa generalizata. Cauza cea mai frecventa o constituie insuficienta cardiaca stanga, care - prin hipertensiunea pulmonara provocata - creste munca ventriculului drept si, mai curand sau mai tarziu acesta devine insuficient. A doua cauza este reprezentata de hipertensiunea pulmonara produsa de bolile pulmonare cronice, forma numita cord pulmonar cronic si prezentata separat.

Cauze mai rare sunt unele cardiopatii congenitale, cardiopatii dobandite ale inimii drepte, cardiopatii infectioase, toxice sau metabolice. in caz de insuficienta cardiaca dreapta, exista in general si un anumit grad de insuficienta a inimii stangi, putand fi prezente simptomele si semnele acesteia din urma. Principalele simptome functionale sunt: hepatalgie, resimtita ca o durere surda in hipocondrul drept sau in epigastru, mai ales cu ocazia mersului sau a altui efort fizic; astenie fizica si intelectuala, precoce si pronuntata; dispnee, variabila ca intensitate. Cele mai importante semne fizice sunt: cianoza, localizata initial la extremitati, generalizata mai tarziu, tahicardie si marire a inimii drepte, uneori ritm de galop si suflu sistolic functional in regiunea xifoidiana.

Semnele de staza venoasa sunt caracteristice: turgescenta a jugularelor, cresterea a presiunii venoase, ficat mare si dureros la palpare, frecvent edeme, uneori ascita sau hidrotorax. Deseori apar semne la nivelul altor organe: fenomene dispeptice (greturi, varsaturi), semne renale (oligurie, nicturie), semne cerebrale (astenie, insomnie etc.), tromboze si embolii.

2.3. CORDUL PULMONAR CRONIC

Cordul pulmonar cronic este hipertrofia ventriculara dreapta datorita afectiunilor care altereaza functia si structura plamanului (O.M.S.). Apare dupa unele boli pulmonare cronice, si in special dupa bronhopneumopatia cronica obstructiva. Cele mai obisnuite cauze sunt emfizemul pulmonar obstructiv, astmul bronsic, bronsitele cronice, pneumo-coniozele, diferite scleroze pulmonare. Mai rar intervin cifoscoliozele, simfizele pleurale etc. Cordul pulmonar cronic apare datorita efortului impus ventriculului drept de hipertensiunea pulmonara. Bolile amintite produc hipertensiunea pulmonara pe doua cai: prin reducerea patului vascular pulmonar, datorita obstruarii sau distrugerii vaselor pulmonare, si prin vasoconstrictie in mica circulatie.

Simptome: tabloul clinic reuneste semnele bolii cauzale, semne de insuficienta respiratorie si semne de insuficienta cardiaca dreapta. Boala evolueaza in trei stadii:

Stadiul de pneumopatie cronica (cu hipertensiune pulmonara tranzitorie), in care sunt prezente semnele bolii pulmonare si ale insuficientei respiratorii, dar lipsesc semnele de insuficienta cardiaca. Boala se manifesta in acest stadiu prin dispnee de efort, tuse cu ex-pectoratie si - daca este prezenta insuficienta respiratorie - prin cianoza. in acest din urma caz, in sangele arterial scade O₂ si creste CO₂.

Stadiul de cord pulmonar cronic compensat apare dupa ani de evolutie, sub influenta infectiilor acute bronhopulmonare intercurente si a fumatului. Insuficienta respiratorie devine manifesta, dispneea se accentueaza si se instaleaza la cel mai mic efort. Cianoza apare chiar si in repaus, fiind foarte intensa. Poliglobulia si degetele hipocratice devin manifeste. Apar semne de hipertrofie si de dilatare a inimii drepte.

Stadiul al treilea se caracterizeaza prin aparitia semnelor de insuficienta cardiaca dreapta, constituind cordul pulmonar cronic decompensat (reversibil sau ireversibil). Cianoza este intensa, cu nuanta pamantie, de unde si denumirea de 'cardiaci negri' data acestor bolnavi. Dispneea este foarte pronuntata, la fel poliglobulia si degetele hipocratice. Uneori apar dureri angioase si somnolenta, care poate merge pana la coma. Semnele insuficientei cardiace drepte devin evidente: jugulare turgescente, edeme ale gambelor, tahicardie, hepatomegalie, uneori ascita.

Prognosticul este in general grav. Insuficienta respiratorie odata aparuta, mersul este invariabil catre agravare. Aparitia insuficientei cardiace intuneca si mai mult prognosticul. Infectiile acute bronhopulmonare precipita de obicei evolutia.

3. INSUFICIENTA CARDIACA GLOBALA

Este insuficienta care afecteaza si inima stanga, si cea dreapta. Simptomele sunt comune insuficientei stangi si drepte, dominand unele sau altele, dupa cum ventriculul stang sau cel drept este mai afectat. Cand insuficienta dreapta urmeaza celei stangi, dispneea scade de obicei in intensitate; cand cea stanga urmeaza celei drepte, poate aparea ortopnee sau astm cardiac. in general, in aceasta forma, cianoza este insotita de o racire a tegumentelor; tulburarile neuropsihice si digestive sunt mai intense, starea generala este sever-alterata, polipneea si tahicardia pronuntate, edemele generalizate.

Complicatii: bronsite de staza, trombofiebite periferice, infectii cronice ale gambelor prin edem cronic, alterarea functiilor hepatice, tulburari de ritm, tulburari electrolitice etc.

Pe fondul unei insuficiente cardiace apar uneori decompensari repetate, aparent nejustificate, uneori cu subfebrilitate, spute hemoptoice sau subicter. Examenul atent depisteaza semne de tromboflebita a membrelor pelviene: dureri la presiunea gambelor, plantelor sau la dorsofiexia piciorului.

Evolutia si prognosticul depind de natura bolii cauzale (mai bune in miocarditele infectioase, mai grave in bolile valvulare si in cordul pulmonar cronic etc.), de factorii precipitanti si de corectitudinea si respectarea tratamentului. Gu timpul se ajunge la insuficienta cardiaca ireductibila, in care orice tratament ramane ineficace.

Profilaxia consta in prevenirea si combaterea factorilor determinanti sau precipitanti.

Tratamentul urmareste reducerea muncii inimii prin repaus, controlul retentiei hidro-saline prin restrictia aportului de sare, administrarea de diuretice si cresterea eficientei inimii cu preparate digitalice.

Repausul reprezinta baza tratamentului, cu conditia de a fi individualizat, adeseori putandu-se reduce o insuficienta cardiaca numai prin repaus. Repausul absolut si prelungit la pat sau fotoliu are insa o serie de neajunsuri, fapt pentru care bolnavul - cu exceptia unor cazuri deosebite (infarct miocardic, cardita reumatica etc.) - nu trebuie imobilizat complet. Pozitia cea mai recomandabila este aceea semisezanda. in general, repausul la pat dureaza una pana la trei saptamani, apoi se trece la mobilizarea progresiva a bolnavului. in perioada de compensare este obligatoriu un repaus de 10 ore in cursul noptii si de 2 ore dupa amiaza. Repausul trebuie completat cu sedative (bromuri, barbiturice), pentru a asigura un somn odihnitor si a combate anxietatea. Excesul de sedative este insa daunator.

Se va evita in masura posibilului, imobilizarea absoluta si prelungita, deoarece exagereaza tendinta la tromboze venoase si la aparitia infectiilor pulmonare, iar la varstnici la aparitia infectiilor urinare. Repausul va fi si psihic si moral nu numai fizic.

Regimul consta intr-o alimentatie variata si bogata in vitamine, mese fractionate, regim hipocaloric la obezi, hipertensivi si coronarieni. Se va urmari ca greutatea bolnavului sa nu depaseasca valoarea normala. Alcoolul, cafeaua si ceaiul sunt permise in cantitati mici. Fumatul trebuie interzis. Se vor asigura proteine suficiente (1 g/kilocorp), cantitatea de lipide va fi redusa, iar fructele, zarzavaturile, sucurile si zeama de fructe vor fi administrate in cantitati mai mari. Reducerea clorurii de sodiu (sarea de bucatarie) are o importanta esentiala. in formele severe se permit 1 - 1,5 g sare de bucatarie/zi, iar in unele cazuri 0,5 g/zi (regim de orez, fructe si dulciuri). Daca se intrebuinteaza diuretice tiazidice (Nefrix) se permit 1 - 3 g sare. Odata compensat, bolnavul poate consuma 3 - 5 g sare/zi, iar daca primeste diuretice tiazidice pana !a 7 g. In insuficienta cardiaca, restrictia de lichide este nerationala si daunatoare, deoarece bolnavii au nevoie de lichide suficiente pentru a elimina sodiul. De aceea bolnavii vor fi lasati sa-si potoleasca setea in voie, dar fara a depasi 1 - 1/21 lichid, iarna, si 2 litri vara.

Regimul va fi in principiu antiaterogen deci hipocolesterolemiant si hipolipemiant, deoarece in majoritatea cazurilor ateroscleroza este cauza principala a insuficientei cardiace. Regimul va fi normo-hipo sau hipercaloric in functie de starea ponderala a bolnavului in cauza. Trebuie sa fie bogat in vitamine, in potasiu (deci se vor administra multe fructe si legume), deoarece pierde potasiu prin diuretice si va contine 1 g proteine pe kg/corp, fiind echilibrat in glucide si moderat in lipide. Mesele vor fi mici si fractionate (4 - 6/zi), ultima masa fiind luata inainte de culcare. Ca masuri generale care se adauga repausului si regimului.'

- tratament hipotensiv la bolnavi cu hipertensiune arteriala,

- reducerea greutatii prin regim hipocaloric la obezi,

- prevenirea emboliilor, in caz de imobilizare prelungita la pat, prin masaje si miscari active si pasive ale membrelor inferioare, ciorapi elastici si tratament anticoagulant mai ales la bolnavii cu antecedente tromboembolice.

oxigenoterapie cand e cazul, sedative, tranchilizante si analgetice dupa caz si evacuarea colectiilor lichidiene.

Tratamentul cu diuretice reprezinta o medicatie importanta, marind eliminarea de sodiu si de apa si ameliorand munca inimii. Se intrebuinteaza diuretice mercuriale sau tiazidice. Diureticele mercuriale (Novurit, Salirgan, Mercurofilina) se administreaza i.m. sau i.v. la 3 - 5 zile bolnavilor cu staza pulmonara avansata sau cu edeme mari. Sunt contraindicate la bolnavii cu insuficienta renala, deoarece provoaca o diureza abundenta. Efectele secundare sunt importante: spolierea organismului de sodiu, clor si potasiu, accidente tromboembolice, fenomene de intoleranta etc. Diureticele tiazidice (Nefrix, Ufrix, Furosemid, lasix etc.) pot fi administrate in orice fel de insuficienta cardiaca, avand o toxicitate slaba, efect diuretic prelungit si important, fara reactii adverse deosebite si fara grave tulburari electrolitice. Pericolul hipopotasemiei se previne administrand concomitent clorura de potasiu. Se administreaza pe cale orala 2-4 tablete de Nefrix (50 -100 mg), zilnic, sau de 2 - 3 ori pe saptamana. in injectii i.v. (1-3 fiole a 20 mg) sau 1 - 3 comprimate a 40 mg/zi sau la 2 zile Furosemidul are un efect rapid si important. Alte diuretice utilizate sunt inhibitorii aldosteronului (aldactona, spironolactona), acidul etacrinic, cu efect rapid si important etc.

Deoarece diureticele reprezinta un loc principal in arsenalul terapeutic al insuficientei cardiace, vom prezenta pe scurt in continuare principalele diuretice. De la inceput precizam ca unele diuretice elimina predominant apa, marind volumul urinei si provocand o diureza apoasa. Altele elimina o urina bogata in sare. Acestea se numesc saluretice si sunt folosite pentru eliminarea excesului de sare si apa, retinuta in edeme. in ceea ce priveste diureticele se deosebesc:

1. Diuretice cu actiune intensa: Furosemidul si Acidul etacrinic.

Furosemidul (Lasix, Furantril) provoaca eliminarea unui volum mare de urina cu o cantitate crescuta de Na, K si CI. La bolnavii cu edeme cardiace o singura doza de 40 mg, poate duce la pierderea de pana la 8 1 apa. Furosemidul este eficace la bolnavii rezistenti la diuretice tiazidice. Poate fi utilizat in doze de 40 mg pana la 1 - 2 g. Efectul este rapid si usor controlabil. in administrarea orala, diureza incepe dupa 20 - 60 de minute si se mentine 4-6 ore. in cazul tratamentului i.v., efectul incepe dupa 3-15 minute si se mentine 2 pana la 5 ore. Poate produce dezechilibre electrolitice: hiponatremie, hipopo-tasemie, mai rar hipocloremie. Poate apare si hipotensiune, hipoglicemie, hiperuricemie, accidente alergice si tulburari digestive.

Acidul etacrinic (Edecrin) deosebit chimic de Furosemid, are indicatii si actiune similara acestuia. Actiunea este intensa, rapida si de scurta durata. Se administreaza comprimate de 0,050 g 1 - 4/zi, dupa mese si fiole de 0,025 g, 1 - 4/zi i.v. Prezinta aceleasi reactii adverse.

Diureticele mercuriale: Mercurofilina (Novurit) si Salyrganul, au de asemenea o actiune diuretica intensa, eliminand apa, sodiu si clor, la 2 - 3 ore de la administrare (i.m., i.v. lent, 1 - 2 ml de 1 - 2 ori/saptamana). Prezinta numeroase reactii adverse: dezechilibre electrolitice in special hiponatremie, hipopotasemie si alcaloza hipocloremica, tulburari digestive, renale, cardiovasculare si alergice. Sunt astazi putin utilizate.

Diureticele tiazidice si inrudite. Tiazidele sunt diuretice de intensitate moderata. Elimina urini concentrate in care predomina Na, CI si K (salureza). Pot provoca hiponatremie si mai ales hipopotasemie, hiperglicemie si hiperuricemie. Este diureticul de pima alegere in cazuri de insuficienta cardiaca usoara si moderata. Cele mai cunoscute tiazidice sunt: hidoclorotiazida (Nefrix, Esidrex) cu diureza care incepe la o ora si se mentine 8-12 ore. (Doze utile 25 - 100 mg in 1 - 2 prize; Butizida (Ufrix, Eunephron) cu proprietati similare dar mai puternice; Clopamida (Brinaldix), Clortalidona (Hygro-ton), Cloroxenola (Flonatril), sunt substante inrudite cu tiazidicele. Au durata de actiune mai lunga (24 - 48 h). Se administreaza l/zi sau la 2 zile.

4. Antagonista aldosteronului (Spironolactona, Triamterenul si Amiloridul). Spironolactona (Aldactona) actioneaza ca antagonist competitiv al aldosteronului.

Actiunea diuretica este modesta, elimina apa si sarea dar cruta potasiul. Efectul este dependent de concentratia aldosterolului in sange. Diureza creste cand se asociaza cu alte diuretice ca: Tiazidele, Furosemidul sau Acidul etacrinic, compensand pierderea de K produsa de acesta. Aldactona se prezinta in comprimate de 0,025 g (4 - 8/zi) si efectul apare dupa 24 - 48 de ore cu durata lunga. Preparate similare sau inrudite sunt: Canreona si Canreonatul de potasiu (Soludactone) recomandate in urgente; Triamterenul (Dytac, Teriam) cu actiune asemanatoare spironolactonei dar cu mecanism diferit (0,-100 - 0,200 g/zi); Amiloridul (Moduretic), tot antagonist al aldosterolului. Diureza apare dupa doua ore de la administrarea orala si se mentine 24 ore.

5. Diuretice minore sunt diureticele xantice: Aminofilina (Miofilinul), in comprimate de 0,100 g si fiole de 0,240, 10 ml, i.v. lent. Este un diuretic slab neutilizat in practica curenta; Se mai utilizeaza uneori Diurocardui (Clorura de amoniu), drajeuri de 0,400 g, 8 - 20/zi, 3 zile consecutiv; Inhibitorii anhidrazei carbonice: Acetazolamida (Diamox, Ederen), o sulfamida cu efect diuretic slab. Utilizat in comprimate de 0,250 g. in practica nu se mai foloseste in tratamentul insuficientei cardiace sau ca diuretic in general. Este utilizat in tratamentul Glaucomului si unor forme de epilepsie.

in insuficienta cardiaca refractata la tratament se administreaza cure discontinue de corticoizi (Prednison)

Medicatia tonicardiaca reprezinta medicatia de baza a insuficientei cardiace. Se administreaza ori de cate ori insuficienta cardiaca nu se compenseaza prin repaus si regim desodat. Preparatele digitalice actioneaza imbunatatind metabolismul miocardului, marind forta de contractie a inimii, scazand frecventa cardiaca si conducerea stimulului la nivelul nodului atrio-ventricular. Datorita acestor actiuni creste debitul cardiac, scade presiunea venoasa, se reduce volumul inimii, creste diureza si diminua edemele. Nu actioneaza asupra inimii normale.

Tonicardiacele cele mai folosite sunt Digitala si Strofantina, cunoscute si sub denumirea de digitalice, deoarece au o actiune asemanatoare. Strofantina are o actiune rapida si de scurta durata, fiind utilizata in formele acute, dar nu este recomandabila in tratamentul cronic. Digitala actioneaza mai lent, are o durata de actiune mai lunga si se acumuleaza in organism. Exista si preparate"de digitala injectabile, cu actiune relativ rapida; de aceea, Digitala se intrebuinteaza astazi ia aproape toate formele de insuficienta cardiaca, Strofantina fiind tot mai rar folosita.

Cele mai cunoscute preparate de strofantina sunt Strofantina, Kombetinul si Ouabaina. Se administreaza numai i.v., fiind indicate doar in cazurile de urgenta. Nu se intrebuinteaza imediat dupa Digitala, ci dupa o pauza de 1 - 2 zile. Preparatele de digitala sunt extrase din Digitalis purpurea (pulbere de foi de digitala, digitoxina) sau din Digitalis lanata [Lana-tosid-C, Digoxin, Acetildigitoxina, Cedilanide, Isolanid - substante care se administreaza fie pe cale i.v., fie oral; pe cale i.v. se intrebuinteaza numai preparatele cu actiune rapida -Lanatosid-C (0,4 mg/fiola), Digoxin (0,5 mg/fiola); Acetildigitoxina (0,2 mg/fiola), Strofo-tina (0,25 mg/fiola), Castrozid (0,25 mg/fiola); pe cale orala, se administreaza substante digitalice cu actiune rapida si lenta - Lanatosid-C (in drajeuri de 0,25 mg), Nidacil (comprimate de 0,10 g), Digitalina (solutie)], Digoxin (comprimate de 0,25 mg), Digitalo (comprimate de 0,10 g).

Exista doua metode de digitalizare orala: rapida, cand doza terapeutica optima se administreaza in 2 - zile, si lenta, cand se administreaza in 4 - 7 zile. Pentru tratamentul de intretinere se foloseste de obicei pulberea de foi de digitala, in comprimate de 0,10 g, sau Digitoxina, in solutie (50 de picaturi - 1 ml digitalina cristalizata). Digitala se intrebuinteaza in orice forma de insuficienta cardiaca, moderata sau severa. Efectul cel mai bun se obtine in insuficienta cardiaca cu fibrilatie atriala. Contraindicatiile Digitalei sunt reprezentate de fenomenele de supradozaj digitalic si de cazurile de soc sau colaps. Intoxicatia cu Digitala (supradozajul digitalic) se manifesta prin tulburari de ritm si conducere (extrasistole, tahicardii paroxistice, blocuri), tulburari gastrointestinale (greturi, varsaturi, mai ales anorexie) etc. in caz de supradozaj, principala masura consta in oprirea tratamentului cu Digitala, apoi in incetarea administrarii de diuretice, limitarea efortului fizic, saruri de potasiu, Chinidina sau Procainamida. in tratamentul cu Digitala este foarte util sa se masoare zilnic pulsul, pentru a aprecia rezultatele terapeutice (ritmul trebuie sa scada) si pentru a surprinde eventuale fenomene de intoxicatie.

Spre deosebire de atitudinea clasica care considera tonicardiace numai substantele extrase din digitala si strophantus, astazi se considera ca orice drog care imbunatateste contractia miocardului si restabileste debitul cardiac, este tonicardiac. Exista droguri care scad postsarcina (rezistenta vasculara periferica crescuta care se opune ejectiei ventri-co-lului stang) si care sunt droguri vasodilatatoare si droguri care cresc forta de contractie a miocardului. Ambele sunt tonicardiace.

A.  Droguri inotrop pozitive, care cresc forta de contractie a miocardului: Glucozizii cardiotonici, Xantinele, Glucagonul si Aminele simpato mimetice.

B.  Droguri vasodilatatoare care scad postsarcina: Nitroglicerina, Nitroprusiatul de sodiu, Phentolamina, Prazosimul (Minipress).

Glicozizii cardiotonici numiti in mod curent si glicozizi digitalici (desi unii sunt derivati de strophantus) au urmatoarele efecte farmacologice: Cresc forta de contractie a miocardului (actiune inotrop pozitiva), scad frecventa cardiaca (actiune cronotrop negativa), cresc tonusul muschiului cardiac (actiune tonotrop pozitiva), micsoreaza conducerea intraatriala si deprima conducerea atrioventriculara (actiune dromotrop negativa) si cresc excitabilitatea miocardului (actiune batmotrop pozitiva) si cresc debitul cardiac.

in practica exista numeroase preparate digitalice (vezi pag. 110). in clinica insa se folosesc urmatoarele preparate: Digoxina, Digitoxina, Acetildigitoxina, Deslanozidul C si Strophantina. Primele doua preparate se administreaza in special per oral, ultimele paren-teral (i.v). Medicul practician pentru tratamentul corect al insuficientei cardiace trebuie sa cunoasca bine un tonicardiac cu actiune rapida si unul cu actiune lenta. Digitalicele cu actiune rapida au indicatie in insuficienta ventriculara stanga (edemul pulmonar acut) si mai ales in tulburarile de ritm atrial paroxistice si rapide, rau tolerate. Dintre preparate se foloseste in acest scop Strofonatina, Lanatozidul C si Digoxina i.v. in digitalizarea cronica sunt utilizate tonicardiacele cu actiune lenta, prelungita sau intermediara. (Digi-talina, Digoxina, Lantazitul C si Acetil digoxina) pe cale orala. Nevoi crescute de digitala apar in hipertiroidism, malabsorbtie si in cazurile de interactiune cu Fenobarbital, Rifam-picina si Colestiramina. Nevoi scazute apar in hipotiroidism, in scaderea functiei renale, la batrani si dupa administrare de Atropina (Vagolitice). Trebuie retinut ca in tratamentul cronic cu digitala si diuretice, apare frecvent hipopotasemie cu tulburari de ritm si ca la bolnavii digitalizati cronic se contraindica administrarea de calciu (risc de deces). Si asociatia digitala-rezerpina prezinta riscuri.

Alte droguri care cresc forta de contractie a miocardului sunt:

- Xantinele, dintre care cu actiune mai energica este teofilina si derivatul sau amino-filina. Efectul stimulant asupra cordului, apare imediat, dar este de scurta durata (20 - 30 minute). Nu sunt folosite decat ca medicatie adjuvanta.

Glucagonul secretat de celulele alfa din celulele Langerhans, mareste de asemenea contractia miocardica si are actiune vaforabila in blocul A-V. Nu este folosit in practica clinica.

- Aminele simpatomimetice, sau Catecolaminele, cresc frecventa cardiaca si debitul cardiac, prin marirea fortei de contractie a miocardului.  Se utilizeaza Norepinefrina (Noradrenalina), Epinefrina (Adrenalina), Dopamina (Intropin), Metaraminolul (Aramina) si Izoproterenolul (Isuprel). Sunt administrate in caz de soc cu diverse grade de insuficienta cardiaca.

Drogurile care scad Postsarcina, deci drogurile vasodilatatoare sunt indicate in insuficienta cardiaca greu reductibila, in care exista vasoconstrictie cu cresterea rezistentiei periferice, in insuficienta cardiaca din infarctul miocardic acut, sau din hipertensiunea arteriala paroxistica si cardiomiopatiile obstructive. Din aceasta grupa fac parte nitritii organici (Nitroglicerina si Izosorbiddinitratul - preparatul Isoket - 3 x 10-20 mg.), Fentolamina (Regitine) si Nitroprusiatul de sodiu. Mai amintim Minoxidilul (2x1 compr de 5 mg), si Prazosinul (Minipress), comprimate de 2 mg 3 x l/zi cu efect alfa blocant utilizat cu succes si in tratamentul hipertensiunilor arteriale.

Tratamentul cu vasodilatatoare este indicat in insuficienta cardiaca greu reductibila, cu cresterea rezistentei periferice si in special in cazurile in care Ateroscleroza este la baza insuficientei cardiace, precum si in formele secundare Infarctului miocardic, hipertensiunii arteriale, insuficientei aortice si cardiomiopatiilor miopstructive. Vasodila-tatoarele usureaza atat postsarcina cat si presarcina. in ceea ce priveste drogurile utilizate vezi tratamentul cu coronaro dilatatoare in angina pectorala (Izoket, maycor, hidralazina 1 - 3/zi), Minoxidil (2 x 1 comprimat de 5 mg), Minipress.

Alte tratamente: oxigenoterapia este indicata in cazurile acute (edem pulmonar, soc cardiogen, cord pulmonar acut) si in insuficienta cardiaca cronica cu leziuni pulmonare (infarct, pneumopatii), emisia de sange (300 - 500 ml) se practica in insuficienta cardiaca acuta si in forma cronica severa si cu edeme mari; colectiile lichidiene se evacueaza cand respiratia este stanjenita; morfina se face in edemul pulmonar acut si cordul pulmonar acut, iar anticoagulantele, in formele cu accidente tromboembolice.

Tratamentul edemului pulmonar acut (E.P.A.), se aplica de urgenta in urmatoarea succesiune: pozitie sezanda cu membrele inferioare in pozitie decliva, garouri prin rotatie (la 5 minute) la cele 4 extremitati, oxigen prin sonda nazala, Morfina i.v. (1-2 cg), sangerare (300 - 500 ml in 5 minute), diuretice (Furosemid 2 fiole, 0,20 ml i.v. sau Edecrin 50 mg in perfuzie), tonicardiace (Lanatosid-C i.v., 1 fiola, Digoxin sau Strofantina i.v.), Miofilin i.v. Daca T.'A. este scazuta, se administreaza tonicardiace, Isoproterenol (Isuprel) 2-8 fiole de 0,2 mg in 250 ml ser glucozat 5%, oxigen, morfina, hemisuccinat de hidrocortizon, Metaraminol sau Neosinefrina si Dextran. in E.P.A. de origine infec-tioasa se face sangerare si se administreaza hemisuccinat de hidrocortizon, tonicardiace si oxigen. in E.P.A. din marile hipertensiuni se combate energic hipertensiunea cu Rauneryil (1 fiola i.v. lent), Catapresan sau Regitina.

Tratamentul insuficientei cardiace congestive rapid instalate implica repaus la pat (nu absolut), oxigen, restrictie mare de sare, Furosemid, Acid etacrinic sau Salirgan, Lanatosid-C (3-4 fiole i.v./zi).

Tratamentul cordului pulmonar acut: oxigen pe cale nszdftk, analgetice (Algocalmin, Mialgin sau Morfina), Atropina in caz de bradicardie si hipotensiune, Papaverina i.v., Isoproterenol in perfuzie, Metaraminol sau Noradrenalina in caz de soc, digitalice injectabile (Lanatosid-C), asociat cu Furosemid i.v. tratament anticoagulant sau trombolitic; antibiotice in zilele urmatoare.

Tratamentul cordului pulmonar cronic se adreseaza in primul rand, bolii pulmonare cauzale. Se administreaza antibiotice (Tetraciclina 2 g/zi sau Ampicilina 4 g/zi), bronho-dilatatoare (Miofilin 1-2 fiole i.v. lent, Bronhodilatin sau Alupent), corticoterapie oral sau hemisuccinat de hidrocortizon; se urmareste dezobstruarea cailor aeriene prin eliminarea secretiilor bronsice, prin hidratare corecta, Trecid, Bisolvon sau Mucosolvin, oxigen intermitent, antitusive cu prudenta; in stadiul de insuficienta cardiaca: sangerare, diuretice, tiazidice (Nefrix) si tonicardice.