Ingrijirile preoperatorii si postoperatorii acordate pacientului cu ocluzie intestinala

INGRIJIRILE PREOPERATORII SI POSTOPERATORII ACORDATE PACIENTULUI CU OCLUZIE INTESTINALA

1 Pregatirea preoperatorie

La orice bolnav la care s-a stabilit sau se suspecteaza diagnosticul de ocluzie intestinala, este obiatorie apicarea imediata a terapiei de pregatire preoperatorie, ca act terapeutic de prima urgenta.

Pregatirea preoperatorie cuprinde :

a) Aspiratia digestia continua prin sonda gastrica (de regula) sau prin intubare duodenala sau intestinala , cu sonda Miller - Abbott.

Aspiratia digestiva: - evacueaza stomacul

- suprima varsaturile

- reduce distensia intestinala

- previne inundatia traheobronsica

- amelioreaza respiratia si circulatia de intoarcere a pierderilor hodroelectrolitice.

b) Reechilibrarea volemica si electrolitica:

In ocluzia intestinala se produce o scadere rapida si importanta a volumului plasmatic , insotita de complexe tulburari ale echilibrului hidroelectrolitic si acidobazic.

Scopul reechilibrarii preoperatorii este de a reface volemia , de a corecta pe cat posibil tulburarile electrolitice si acidobazice , pentru ca interventia chirurgicala sa se faca cu minimum de risc operator. Pierderile hidroelectrolitice fiind foarte mari, iar tulburarile hidroelectrolitice si acidobazice foarte complexe, ele nu pot fi corectate complet in cele cateva ore de pregatire preoperatorie .

Aportul de apa,electroliti, sange, plasma sau substituenti plasmatici trebuie sa duca preoperator la stabilizarea pulsului si a tensiunii arteriale, la reluarea diurezei si la disparitia semnelor de soc(hipotensiune,vasoconstrictie,hipotermie tegumentara). Pentru a realiza o buna reechilibrare hidroelectrolitica este necesara aprecierea acestor pierderi.

Aprecierea pierderilor hidroelectrolitice la bolnavii cu ocluzie intestinala:

* semne de ocluzie ,fara varsaturi si cloruri prezente in urina - 1.000-2.000ml pierderi;

* semne de deshiratare cu varsaturi si absenta clorurilor in urina - 2.000-4.000ml pierderi;

* elementele de la bolnavul cu tahicardie , hipotensiune si hematocrit 50% -6.000ml pierderi.

Pierderile de sodiu sunt in medie de 400-1.200mEq. In mod obisnuit se realizeaza asocierea urmatoarelo tulburari : hipotonie osmotica plasmatica, hiponatremie, hiperpotasemie, acidoza metabolica, oligurie. Pentru calcularea lichidelor de inlocuire, la aceste pierderi trebuie adaugate pierderile insensibile si diureza.Compensarea acestor pierderi se face prin administrarea de Glucoza 10% la care se adauga NaCl (130mEq/l) sau ser fiziologic.Dupa aparitia diurezei se va administra si potasiu, prin adaugarea solutiei de glucoza a KCl (30-40 mEq/l) sau sub forma solutiei Ringer -Lactat.

La bolnavii cu ocluzii vechi, mai ales la cei cu strangulare, la care sindromul hemodinamic (hipotensiunea ) este foarte grava , solutiile de substituti plasmatici ( Dextran ,Rheomacriodex , Matisang , Plasmagel) si transfuziile de sange vor fi administrate cu prioritate (350 - 500 ml pentru fiecare 24 de ore petrecute de bolnav in ocluzie ). Administrarea lichidelor trebuie facuta cu prudenta la bolnavii in varsta si la cardiaci, la care administrarea a 5-6 l de lichide in cateva ore, nu este bine tolerata.

Controlul siurmarirea eficientei si a modului in care reechilibrarea hidroelectrolitica este tolerat de catre bolnav se face pe baza urmatoarelor criterii clinice si paraclinice.

* reducerea frecventei pulsului si cresterea tensiunii arteriale

* stabilirea gemodinamica

* restabirea culorii, tugorului si temperaturii cutanate

* disparitia vasoconstrictiei

* umplerea venoasa

* gradul de hidratare a mucoaselor

* disparitia fenomenelor nervoase

* presiunea venoasa centrala

* reluarea diurezei (20 - 40ml /ora)

* restabilirea valorii densitatii urinare

* hematocritul, ionograma plasmatica

c) Reechilibrarea acidobazica:

In acidoza matabolica, mai frecvent intalnita se va administra solutiade bicarbonat de Na 14% dupa formula: greutatea corporala [kg/0,3x(25 - bicarbonatulseric)] = mEq bicarbonat necesar.In alcaloza metabolica , cauzata de pierderile mari de suc gastric, si insotita de regula de hipopotasemie, administrarea de clor este esentiala: se va da clorura de potasiu sau clorura de amoniu.

d) Antibioterapia este utila, mai ales la bolnavii cu strangulare .Sunt indicate antibiotice cu spectrul larg.

e) Oxigenoterapia se efextueaza cu scopul de a reduce hipoxemia si de a combate distensia intestinala

f) Tratamentul bolilor asociate:cardiace, pulmonare, renale.

Tratamentulchirurgical este terapeutic fundamental care are doua obiective majore:

* indepartarea sau ocolirea obstacolului

* evacuarea continutului intestinal si a revarsatului peritoneal

Acest tratament urmeaza mai multe faze:

Indicatia operatorie

Interventie chirurgicala de urgenta este indicata intoate cazurile de ocluzie intestinala mecanica.

Exceptie de la aceasta regula fac:

Ocluziile recidivante prin boala aderentiala

Ocluziile postoperatorii precoce

Ocluziile prin carcinomatoza peritoneala

-Ocluziile prin neoplasm de colon partial, obstructiv care se degaja prin clisma

Volvulusul de sigma trataendoscopic

In aceste situatii se face un tratament conservator mai prelungit care, uneori poate duce la reluarea tranzitului. Este necesara o urmarire foarte atenta a bolnavului si cel mai semn de agravare sau lipsa de raspuns impun aplicarea interventiei chirurgicale.

2 Momentul operator

Alegerea momentului operator depinde de urmatorii factori:

* servirea pierderilor hidroelectrolitice si tulburarilor echilibrilui acidobazic

* consistenta bolilor asociate

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

* tipul de ocluzie (prin obliterare sau strangulare).

In principiu, cu cat durata ocluziei este mai mare ,cu atat va fi mai lunga perioada de pregatire preoperatorie , fara ca aceasta sa fie in detrimentul interventiei .

In general se admite ca in ocluziile prin obliterare perioada de pregatire poate dura 6 - 12- 24 ore, iar ocluziile sa nu depaseasca 2 -6 ore.

* Un bolnav viguros , cu semne de ocluzie de cateva ore , fara coli asociate si cu tulburari hidroelectrolitice minime poate fi operat imediat.

* Un bolnav varstnic , cu ocluzie de cateva zile , in hipotensiune , cu anurie, cu tulburari metabolice severe, cu insuficienta cardiaca si fara semne de strangulare poate beneficia de o pregatire preoperatorie de 12 - 18 -24 ore.

Momentul operator optim este atunci cand bolnavul a devenit stabil hemodinamic( pulsul , tensiunea arteriala) si a reluat diureza (20 - 40 ml/h ) si au disparut semnele de soc ( hipotensiunea , vasoconstrictia , hipotermia tegumentara).

Anestezia cea mai buna este cea generala cu intubatie orotraheala.

Trebuie luate masuri speciale in cursul inductiei anestezice pentru a preveni regurgitatea continutului gastric in faringe si aspirarea lui in trahee. Din aceste motive, se face o buna golire a stomacului preoperator ( prin aspiratie) , iar la intubatie se va folosi sonda cu balonas.

In unele cazuri speciale de ocluzii se poate folosi anestezia locala pentru a efectua o cecostomie sau o ileostomie.

Incizia , de regula, se foloseste la laparotomia mediana supra- si subombilical larga , care permite o buna explorare a intregului intestin si executarea facila a manevrelor operatorii.Daca dupa exlorare constatam ca un act operator important trebuia executat pe cec , pe colonul ascendent sau pe sigma , se va prelungi sau se va bransa incizia pentru a avea un acces bun. La cazuri speciale, la care cunoastem precis preoperator sediul si natura ocluziei , se va efectua incizia ce permite rezolvarea definitiva a leziunii.

Explorarea trebuie sa fie minutioasa, sistematica , blinda, sa cuprinda intreg intestinul subtire si gros. Dupa deschiderea cavitatii peritoneale , continutul cavitatii ne furnizeaza urmatoarele:

* lichidul clar, seros indica o ocluzie simpla

* lichidul hemoragic indica ocluzia prin strangulare

* puroiul indica ocluzia paralitica

Aspectul cecului ne va preciza imediat daca este vorba de o :

* ocluzie intestinala a intestenului subtire (cecul colabat)

* ocluzie intestinala Aintestinului gros (cecul destins)

* in cazurile in care cecul este de aspect normal se va cauta sediul ocluziei pe intestinul subtire , urmand ansa colabata de la cec pana la nivelul obstacolului, caruia ansele sunt destinse.deasupra

Evacuarea continutului intestinal

Manevra esentiala permite o decompresiune eficienta si rapida. Evita autoixicatia prin reabsorbitia toxinelor in perioada pstoperatorie. Favorizeaza reluarea peristaltismului intestinal si inlatura pericolul deziunii suturilor.Evacuarea continutului se face inainte de a se inlatura obstacolul intestinal pentru a se evita trecerea continutului sub obstacol, de unde va fi absorbit de ansele sanatoase.

Evacuarea continutului se poate face prin:

* Enterotomie minima pe o ansa sanatoasa prin care se introduce in interesul diluat o sonda de aspiratie.Aceasta metoda poate favoriza aparitia complicatiilor infectioase.

* Prin golirea anselor in stomac, de unde continutul este evacuat cu o sonda Faucher ; este necesara novocainizanterului. Este indicata mai ales in ocluziile inalte.

* Inocluziile colonului - prin intubatie rectosigmoidiana si golirea colonului pe acesta cale.

* Metoda cea mai buna introducerea preoperarator a unui tub de aspiratie cu calibru mai mare in stomac, pentru aspiratie gastrica.In cursul interventiei tubul va fi condus in intestin si prin el se va evacua continutul ; tubul ramane pe loc pentru aspiratia postoperatorie si administrarea de antibiotice.

Evacuarea revarsatului peritoneal

Totdeauna tebiue sa se evacueze si lichidul existent in peritoneu , a carui toxicitate a fost demonstrata.Evacuarea revarsatului peritoneal se realizeaza prin aspiratia lichidului,urmata de lavaj peritoneal cu ser fiziologic. Tratarea leziunilor va fi adaptata fiecarui caz in parte, in functie de leziunea intanirea si de generala a bolnavului, urmarindu-se inlaturarea sau ocolirea obstacolului.

In ocluziile intestinului subtire

Daca ansa intestinala este viabila, inlaturerea obstacolului se poate realiza prin:

* sectiunea unei bride sau liza unor aderente daca brida este formata de un viscer (apendice , trompa , diverticul Makel)se va face ablatia viscerului respectiv

* devolvularea unei anse volvulate

* reducerea unei investigatii

* reducerea unei invaginatii

* eliberarea ansei dintr-o hernie interna prin sectiunea inelului de srtngulare

* enterotomia si extragerea unui calcul biliar a unui corp strain , urmata de enterografie

* extirparea unei tumori ce comprima intestinul (fibrom uterin , tumora de mezenter)

* rezectia unui segment de intestin ca in cazul stenozelor intestinale tumorale sau inflamatorii , urmata de anastamoza terminoterminala sau laterolaterala a capatelor intestinale.

Se pot intalni insa si leziuni ce nu pot fi indepartate, cum sunt:

* ghemuri de anse intestinale

* tumori inoperabile

* stenozele multiple

Aici se impune ocolirea obstacolului printr-o derivatie externa (ileoctomie, care trebuie evitata pe cat posibil) sau printr-o derivatie interna; enteroenterostomie laterolaterala intre ansa de deasupra si cea de dedesubtul obstacolului sau printr-o ileotransversostomie in caz de ileita terminala , de exemplu.

Daca ansa strangulata este alterata si nu isi recapata culoarea si mobilitatea in 10 minute de la indepartarea obstacolului si novocainizarea mezoului ,se va face rezectie de intestin si se va restabili continuitatea intestinului printr-o anastomoza terminoterminala sau laterolaterala.

In ocluziile intestinului gros

Cauzele cele mai frecvente sunt volvulusul sigmei si cancerul colonului. In volvulusul sigmei- la cazurile de debut recent la care nu s-a instalat gangrena, se poate testa tratamentul conservator , adica devovularea sigmei pe cale endoscopica.

Tratamentul obisnuit este cel operator - rezectia sigmei urmata de anastomoza terminoterminala cu sau fara anus de protectie in amonte.

* Compicatii cardiovasculare

- insuficienta cardiaca

- aritmii

- infarctul miocardic

- embolii si tromboze arteriale

- tromboflebite

Sunt frecvente in 8% din cazuri.

*Peritonitele

Ocluzia intestinala postoperatorie apare datorita:

parezei intestinale prelungite

repunerea anselor in pozitii vicioase

angajarea anselor intestinale intr-o bresa peritoneala sau mezenterica insuficient inchisa

stenoza anastomozelor

* Insuficienta renala acuta

* Insuficienta hepatica - 2,5%

* Accidente vasculare cerebrale

* Socul toxicoseptic ireversibil - 2,4 %

* Infectii urinare

* Complicatii ale plagii: - infectii

- hematoame

- dehiscente evisceratii

Comlicatiile postoperatorii trebuie diagnosticate imediat si tratate prompt, deoarece ele maresc foarte mult mortalitatea si prelungesc de 3 ori timpul de spitalizare.

Rezultatele:

*Mortalitatea continua sa ramana ridicata intre 12- 20%

Factorii care influenteaza mortalitatea :

varsta bolnavilor

- 3,8% sub 40 de ani

- 11,8% 41 -60 ani

- 17,5% 61- 81 ani

- 30.3 % peste 81 ani

- sexul - mortalitatea mai mare la sexul feminin (15,5%) decat cel masculin (11,8%)

- vechimea ocluziilor

- prezenta strangularii cu leziuni ireversibile ale intestinului necesitand rezectie de intestin (28,2%)

- cauza ocluziei

- 60 -80 % in infarctul intestinal

- 40% in ileusul biliar

- 27% in cancerul colonului

- 5,4%in herniile extreme strangulate

- bolile asociate

Ocluziile dinamice

In ocluzia intestinala functioneaza tanzitului gazelor si al materiilor fecale este intrerupt datorita faptului ca intestinul isi pierde capacitatea de propulsie a continutului ca rezultat al unor tulburari functionale.

Exista doua tipuri de ocluzie intestinalafunctionala:

* unul este rezultaul asmului sever intestinului subtire - ileus spastic sau dinamic

* altul, rezultatul inhibitiei motilitatii intestinale

- ileus paralitic

- ileus adinamic

- ileus de inhibitie

Pierderea puterii contractile a intestinului poate fi de cauza:

- nervoasa

- vasculara

a)     Ileusul spastic este o ocluzie intestinala a carei origine este dependenta exclusiv de contractia persistenta a musculaturii intestinale.

Poate fi produs de:

* Cauze locale ,din intestin

- corpi straini

- alimente iritante

- viermi intestinali

- ulceratii intestinale

Cauze reflexe - leziuni ale plexului celiac

- contuzii abdominale

- ileus poatoperator

- leziuni ale altor organe ale abdomenului

Cauze actionand pe calea SNC

- tumori cerebrale

- isteria

- intoxicatia

Cauze nedeterminate

Ileusul spasmatic este mai frecvent la nevropati si isterici.

Simptomele sunt asemanatoare cu cele din ocluzia mecanica.

Diagnosticul diferential cu ocluzia mecanica este dificil sau chiar imposibil de facut.

Tratament

* Daca spasmul cedeaza spontan dupa laparotomie nu mai e necesar nici un gest terapeutic.

* Daca nu, se vor cauta factorii iritanti locali care se vor inlatura.

* Daca nu se gasesc se face infiltratie novocainica a mezenterului .

* Daca spasmul persista si dupa manevra se indica ileostomia pe ansa dilatata.

b)Ileusul parilitic este determinat de inhibitia mobilitatii intestinale.Este mai frecvent decat ileusul spasmic.

Cauzele:

*Inraabdominale

- iritatia peritoneala- traumatica

- chimica

- microbiana

-iritatia retroperitoneala - hemoragia

- infectia

-tulburari vasculare - embolia sau tromboza vaselor mezenterice

* Extraabdominale

-toxice - pneumonia

- uremia

- empiemul

- infectii sistematice

- intoxicatia cu plumb

- neurogene - leziuni medulare

- iritatia nervilor splanhici

-reflexe - colica biliara

- colica

- torsiune de organe sau epiplon

Tabloul clinic

Caracteristica principala - distensia abdominala poate ajunge la un grad extrem.

-durerea- de multe ori absenta

- cand e prezenta e surda ,continua arareori colicativa

-abdomenul -uniform destins , se pot palpa ansele destinse prin perete

Unul din cele caracteristice semne este absenta completa a zgomotelor intestinale.

Examenul radiologic evidentiaza imagini hidroaerice multiple de dimensiuni mici ,atat pe intestinul subtire , cat si pe cel gros.

Cauzele ileusului paralitic :

* infarct mipcardic

* pneumonie

* pleurezie

* abces subfrenic

* fractura de coasta

* colecistita

* pilonefrita

* pancreatita

* fractura de coloana

* ruptura de anevrism

* calcul uretral

* abces pelvian.

Traramentul - tratamentul ileusului adinamic insusi si cel al dezechilibrelor produse in organism.

Tratamentul ileusului adinamic medical si /sau chirurgical.

In cel medical se utilizeaza :

- Morfina - reduce distensia

- Extractele pituitare - stimuleaza peristaltica

- Solutii hipertone administrate intravenos

- Medicatie blocata a mediatorilor abrenergici

- Blocajul nervilor splanhnici

- Albastrul de metil intravenos - stimuleaza peristalica

- Intubatie intestinala - reduce distensia si poate duce la vindecare.

Cel chirurgical:

- cand ileusul paralitic este datorat peritonitei si se va face tratamentul acesteia

- cand ileusul paralitic este consecinta unei iritatii retroperitoneale si distensia e foarte mare,enterostomia sau colostomia poate fi utilizata

- cand cauza ileusului paralitic este embolia sau tromboza mezenterica se face tratamentul infarctului intestinomezenteric.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN SECTIA

CHIRURGIE

- verifica igiena bolnavului;

- pregateste salonul ;

- pregateste bolnavul pentru vizita medicala, repartizeaza

foaia de observatie a fiecarui bolnav;

- participa la vizita medicala si noteaza sarcinile delegate;

- repartizeaza pacientii internati pe saloane;

- alimenteaza bolnavii care necesita ajutor fiind imobilizati;

- pregateste materialele necesare pentru tratament;

- programeaza pacientii pentru investigatii;

- recolteaza probe biologice pentru examenul de laborator;

- administreaza medicamente conform prescriptiilor medicale;

- supravegheaza respectarea regimului dietetic;

- supravegheaza perfuzia ,masoara: T.A. ,P , T , si noteaza in

foaia de observatie;

- ajuta bolnavul in luarea legaturii cu familia;

- face educatie sanitara pacientilor si apartinatorilor acestora.

BIBLIGRAFIE

1.Chirurgia de urgenta

- I. ATANASESCU

- C. CALOGHERA

-Bucuresti 1980

2. Mic atlas de anatomia omului - editia a II-a

- Dr. Docent Dem. THEODORESCU

- Editura didactica si pedagogica Bucuresti 1982

3. Compendiu de anatomia si fiziologia omului

- Gh. MOGOS

- Alexandru IANCUCESCU - Cap.8

4. Urgentele medico - chirurgicale

- Lucretia TITIRCA

- Bucuresti 2001