Tulburarile ritmului cardiac (aritmiile)

TULBURARILE RITMULUI CARDIAC (aritmiile)

Ritmul cardiac se afla sub dependenta a doua sisteme reglatoare:

- unul extracardiac (sistemul simpatic si parasimpatic);

- altul intracardiac (tesutul specific). in mod normal, impulsul sinuzal care activeaza atri-ile si ventriculii ia nastere in nodului sinuzal (Keith si Flak), care emite stimuli cu o frecventa de 60 - 80/min. Nodului sinuzal imprima inimii ritmul sau, pentru ca emite stimulii cu cea mai ridicata frecventa, dar si celelalte zone ale tesutului specific pot emite stimuli. N^ dulul atrio-ventricular produce ritmul numit nodal, iar fasciculul His, ritmul idioventricular.

Toate aceste ritmuri cu origine extrasinuzala sunt numite ritmuri ectopice (heterotope).

Tulburarile de ritm se clasifica in tulburari in formarea stimulilor si tulburari in conducerea stimulului. Tulburarile in formarea stimulilor sunt tahicardiile si bradicardiile sinuzale si ritmurile ectopice sau extrasinuzale (extrasistole, tahicardii paroxistice, flutter, fibrilatie atriala).

Tulburarile in conducerea stimulilor se numesc blocuri.

Diagnosticul tulburarilor de ritm se poate pune uneori clinic, alteori este necesar un examen electrocardiologic.

TULBURARI IN FORMAREA STIMULILOR 3.11.1.1. ARITMII SINUZALE

Tahicardia sinuzala este o tulburare de ritm manifestata prin accelerarea ritmului cardiac intre 100 si 160/min., frecventa fiind regulata si persistenta. Apare la efort, emotii,

in timpul digestiei, dupa administrarea unor medicamente (Atropina, Nitroglicerina) sau dupa abuzul de excitante (tutun, cafea, alcool). Se intalneste obisnuit in boli febrile, hipertiroidism, insuficienta cardiaca, anemii, hemoragii, stari de colaps. Tahicardia sinuzala este in general bine suportata. Uneori bolnavii se plang de palpitatii sau de o jena precordiala. Tratamentul de baza este cel cauzal. Ca tratament simptomatic se folosesc sedative (bromuri, barbiturice), Hiposerpil sau Propranolul.

Bradicardia sinuzala se caracterizeaza printr-un ritm regulat, cu o frecventa a batailor cardiace intre 40 - 60/min. Este fiziologica daca apare la varstnici, atleti bine antrenati, in somn sau in cursul sarcinii. Poate aparea si in numeroase stari patologice: hipertensiune intracraniana, icter, febra tifoida, mixedem, unele infarcte miocardice, intoxicatii cu plumb sau digitala. Poate fi provocata si de compresiunea sinusului carotidian sau a globilor oculari. De obicei lipsesc manifestarile subiective. Uneori, exista ameteli, lipotimii, foarte rar sincope.

ARITMII ECTOPICE (extrasinuzale)

Extrasistolele sunt contractii premature, anticipate, care tulbura succesiunea regulata a contractiilor inimii. Dupa locul de origine a stimulilor care le provoaca se deosebesc extrasistole ventriculare (cele mai frecvente) si supraventriculare (atriale sau nodale). Extrasistolele sunt cele mai frecvente tulburari de ritm si pot aparea si la indivizi sanatosi, dupa emotii, efort, tulburari digestive sau dupa abuz de ceai, cafea, tutun. Intoxicatia cu digitala se insoteste adeseori de extrasistole. Pot exista extrasistole si in cardiopatia ischemica, in cardita reumatica, in stenoza mitrala, ca de altfel in cele mai variate boli cardiace. Prognosticul este mai sever cand apar dupa efort la coronarieni trecuti de 40 de ani, si in infarctul miocardic, cand apar in salve numeroase la bolnavi cu stenoza mitrala (anunta instalarea fibrilatiei sau a flutterului).

De obicei extrasistolele nu sunt percepute de bolnav, uneori sunt resimtite sub forma de palpitatii, ameteli, intepaturi, senzatia de oprire a inimii, urmata de o lovitura puternica in piept.

La palparea pulsului se constata fie o pulsatie radiala de amplitudine mica, urmata de o pauza mai lunga decat cea obisnuita, numita pauza compensatoare, fie lipsa pulsatiei radiale cand extrasistola este foarte precoce. La auscultarea inimii, extrasistola se traduce fie prin doua zgomote premature (anticipate) pe fondul regulat al batailor inimii, fie printr-unul singur (cand este foarte precoce). Extrasistolele pot fi izolate, sporadice sau pot aparea cu o anumita regularitate: cicluri normale alternand cu extrasistole (bigemi-nism) sau un ciclu normal alternand cu doua extrasistole (trigeminism).

Tratamentul consta in suprimarea excitantilor (alcool, cafea, tutun), sedative, (barbiturice, bromuri), linistirea bolnavului.

O atentie deosebita trebuie sa se acorde extrasistolelor ventriculare (E.V.), din cauza riscului de trecere in tahicardie sau fibrilatie ventriculara (infarct miocardic, intoxicatie digitalica, insuficienta cardiaca). Riscul creste in cazul E.V. care depasesc numarul de 5/min., polifocale, precoce sau 'in salve'. Acestea se trateaza cu Xilina (Lidocaina) i.v. (50 - 1 000 mg sau oral 250 mg de 4 - 6 ori/24 de ore), Chinidina sulfurica (0,30 g de 3 -4 ori/24 de ore), eventual Inderal (Propranolol) (20 - 80 mg/24 de ore); {Contraindicatii: bronhospasmul, insuficienta cardiaca severa, blocurile atrio-ventriculare, bradicardiile si hipotensiunea), Practolol (Eraldin) (5 mg de 2 - 4 ori/24 de ore). in E.V. din intoxicatia digitalica se sisteaza administrarea Digitalei si adiureticelor si se administreaza CIK, Fenitoina (100 mg de 4 ori/24 de ore), Xilina i.v., Procainamida, Propranolol sau Chinidina, in aceleasi doze.

Tahicardia paroxistica este o accelerare paroxistica a batailor cardiace, cu inceput si sfarsit brusc. Ritmul cardiac este rapid (150 - 220 de batai/min.) si regulat. Dupa locul de formare a stimulilor ectopici se deosebesc tahicardia paroxistica ventriculara si supra-ventriculara (atriala sau nodala), diferentierea facandu-se cu ajutorul electrocardiogramei.

Tahicardia paroxistica supraventriculara este forma clinica cea mai frecventa si poate aparea deseori pe un cord normal (emotii, oboseala, tulburari digestive, abuz de cafea, tutun), dar si in cardiopatii ischemice, cardita reumatica, stenoza mitrala, tireotoxicoza.

Localizarea ventriculara apare exceptional la indivizi normali. De obicei este vorba de boli miocardice grave: infarct miocardic, hipertensiune arteriala severa, cardiopatie ischemica grava, intoxicatie digitalica. Simptomele sunt comune. Boala debuteaza brusc, deseori fara vreo cauza evidenta, uneori dupa eforturi sau emotii. Dureaza minute, ore sau chiar zile. In timpul accesului, bolnavul simte palpitatii violente, are greturi sau varsaturi. Uneori apar ameteli, mai rar lipotimii, dureri cu caracter anginos sau chiar colaps. Cand criza dureaza mult, se poate instala insuficienta cardiaca. Dispare tot brusc, la sfarsitul crizei existand frecvent poliurie.

Tratamentul tahicardiei paroxistice atriale (T.P.A.), se incepe cu sedative (Fenobar-bital 1/2 fiola i.m. de 2 ori/24 de ore), Hidroxizin (1-2 fiole), Diazepam si manevre de stimulare vagala (compresiune sau masajul sinusului carotidian, cu policele de o singura parte, alternativ, dar niciodata simultan, timp de 10 - 20 sec, cu repetare, compresiunea globilor oculari, manevra Valsalva - expiratie fortata cu glota inchisa - sau Miiller, inghitirea unui aliment solid, provocarea de varsaturi prin excitarea mecanica a peretelui posterior al faringelui cu o lingurita, ingestie de apa calduta). in caz de insucces (rareori), se administreaza in urmatoarea succesiune: digitalice injectabile [Digoxin (0,5 mg) sau Lanatosid-C, Cedilanid (0,4 mg), repetate in 1 - 2 ore, pana la doza totala de 1,2 - 1,4 mg, eu repetarea compresiunii sinuzale], Procainamida (i.v. lent, 100 mg/min. - 500 - 1 500 mg total: oral, 1 g la 6 ore sau i.m., Chinidina sulfurica 0,30 g la 3 ore (1,2 - 2,4 g/24 de ore doza totala), Propranolol, i.v. (1-5 mg) sau oral (30 - 90 mg/zi), Practolol, stimulare electrica (in cazurile refractare). in T.P.A. asociata cu bloc atrio-ventricular, indusa de Digitala, se suprima Digitala si diureticele si se administreaza CIK, Fenitoina, i.v., Xilina i.v. betablocante (Propranolol), Procainamida. in T.P. ventriculara (prognostic sever intotdeauna), digitala si CIK sunt contraindicate, iar manevrele vagale ineficace. Se administreaza Xilina i.v., Procainamida i.v., Fenitoin (in formele induse de digitala). Cea mai eficace metoda este socul electric. De la caz la caz Chinidina sau betablocante (Propranolol, Eraldin).

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

Flutterul atrial este un ritm patologic atrial, regulat si foarte rapid (250 - 300/min.). Se intalneste rar la indivizi sanatosi, aparand de obicei in caz de stenoza mitrala, hiper-tiroidism, cardiopatie ischemica, hipertensiune arteriala.

Rareori se transmit toti stimulii atriali ventriculilor, in care caz pericolul de sincopa este iminent. De obicei, numai o parte din stimuli (unul din doi, trei, patru sau cinci) ajung sa contracte ventriculii, datorita unui obstacol (bloc) functional la nivelul nodului atrio-ventricular. Din aceasta cauza, ritmul ventricular poate fi de 150 - 100 - 75 sau chiar 60 de batai/min. De obicei, frecventa este de 150 de contractii/min. Exista forme paroxistice si forme continue. Flutterul atrial este foarte bine tolerat, adeseori bolnavii ignorandu-si suferinta. Diagnosticul se bazeaza pe existenta unei tahicardii regulate, care nu variaza cu pozitia, repausul sau exercitiile fizice. Precizarea se face prin electrocardiografie. Prognosticul depinde de boala cauzala. Uneori, se poate transforma in fibri-latie atriala.

Tratamentul de electie este socul electric. in absenta, se administreaza Digitala injectabila (vezi T.P.A.), singura sau asociata cu un betablocant, uneori cu Chinidina.

Fibrilatia atriala este o tulburare de ritm cu o frecventa ventriculara de obicei rapida, neregulata si variabila. Apare in diferite boli ale inimii, obisnuit in caz de stenoza mitrala, cardiopatie ischemica, hipertiroidism, etc. In cursul fibrilatiei, atriile sunt lipsite de contractii propriu-zise, centrul ectopic emitand stimuli cu o frecventa de 400 - 600/min. Desigur ca nu toti stimulii pot ajunge la ventriculi.

Exista forme paroxistice cu frecventa cardiaca mare, care au aspectul clinic al tahicardiei paroxistice. Fibrilatia permanenta este mai obisnuita si se caracterizeaza prin pulsatii radiale si batai cardiace neregulate ca intensitate si frecventa. Din cauza acestei totale neregularitati, boala se mai numeste si aritmie completa. Numarul pulsatiilor radiale este aproape totdeauna inferior numarului contractiilor cardiace, fenomen numit deficit al pulsului. T.A. este dificil de luat, tensiunea sistolica variind de la o sistola la alta. De obicei nu apar simptome functionale, cu exceptia formelor paroxistice.

Exista si forme bradicardice. Fibrilatia atriala cu ritm ventricular de peste 100/min. conduce de obicei la insuficienta cardiaca.

Tratamentul urmareste fie convertirea in ritm sinuzal prin soc electric, fie rarirea ritmului ventricular la 60 - 70 de batai/min., prin blocarea nodului atrioventricular cu Digitala injectabila (Digoxin, Lanatosid-C, 0,4 mg, repetat la 2 - 3 ore pana la doza totala de 1,2 - 1,6 mg). in F.A. cu ritm ventricular foarte rar se opreste Digitala si se administreaza, dupa caz, Cofeina sau Atropina.

Flutterul ventricular este o tulburare paroxistica de ritm cu frecventa medie de 180 -250/min.; apare in infarctul miocardic, sau blocul A-V complet, cu tablou clinic dominat de slabiciune mare, ameteli, sincopa dupa 20 sec, convulsii si incontinenta dupa 40 de secunde. Tratamentul de electie - socul electric - trebuie aplicat imediat. Daca aceasta nu este posibil, se administreaza intravenos Xilina, Procainamida, Propranolol sau Tosilat de bretiliu.

Fibrilatia ventriculara este o grava tulburare de ritm, caracterizata prin contractii ventriculare ineficiente, rapide si necoordonate. in absenta tratamentului medical, sfarsitul este letal. Diagnosticul exact se poate face numai prin ECG. Clinic, se manifesta prin slabiciune extrema, ameteli, sincopa, convulsii, incontinenta, moarte subita. Apare in boli cardiace grave (cardiopatie ischemica, infarct miocardic), intoxicatia cu Digitala, Chinidina, anestezice, interventii pe cord etc. Tratamentul trebuie instituit de urgenta, obligatoriu in primele 4 minute de la instalare. Consta in socuri electrice, masaj cardiac extern, 'cu o frecventa de 70 - 80/min. (precedat de 2 - 3 lovituri cu pumnul in regiunea precordiala), combinat cu respiratie artificiala, la nevoie 'gura-la-gura' (vezi fig. 20), eventual respiratie asistata prin intubatie traheala. in absenta defibrilatorului se administreaza, intracardiac, Adrenalina 0,5 ml 1% (sau i.v.), Procainamida (200 - 400 mg), Xilina (150 - 200 mg), Propranolol (2 - 4 mg). Pentru prevenirea recurentelor de fibrilatie ventriculara, se administreaza Procainamida, Xilina, Chinidina, betablocante.

Diferitelor tulburari de ritm le sunt indicate numeroase droguri cu actiune antiarit-mica. in continuare prezentam principalele droguri, reactiile lor adverse si indicatiile.

1. Chinidina, este cel mai vechi si cunoscut antiaritmic. Se foloseste in mod curent sulfatul de chinidina sub forma de comprimate de 0.20 g oral. Se mai intrebuinteaza si gluconatul si poligalacturonatul de chinidina (Cardioquine). Cu efect prelungit este gluconatul de chinidina care se prezinta in comprimate si se administreaza fie oral la 8 -l2 ore fie i.m. Gluconatul, Lactatul si Clorhidratul de Chinidina pot fi administrate si i.v. Ca reactii adverse se semnaleaza in primul rand manifestari gastrointestinale (greturi, varsaturi si diaree), reactii cardiovasculare (aritmii, tulburari de conducere, hipotensiune arteriala, scaderea fortei de contractie si chiar moarte subita). Tratamentul consta in suprimarea sau diminuarea dozei si dupa caz administrare de perfuzii cu noreprinefrina, izoproterenol sau angiotensina. Se contraindica administrarea Chinidinei in cazuri de intoleranta, blocul A-V complet, tulburari de conducere, blocul de ramura, la batrani, fibraltia ventriculara veche sau cu hipertiroidie si in caz de infectii acute. Chinidina se recomanda in extrasistolia atriala si ventriculara, fibrilatia atriala recenta, Flutter atrial, Tahicardia paroxistica atriala, uneori tahicardii sau fibrilatii ventriculare. Doza este de 0,20 g de 3 - 5 ori/zi si poate merge pana la 0,20 g la 3 ore. Asocierea Chinidinei cu Propanololul este utila. in general Chinidina este administrata pe cale orala fiind contraindicata calea i.v.

2. Procainamida este un antiaritmic cu proprietati similare Chinidinei. Fiind antagonista sulfamidelor, administrarea concomitenta este contraindicata. Ca reactii adverse rareori se semnaleaza intoleranta, mai frecvent tulburari gastrointestinale, febra, frisoane, artralgii, eruptii cutanate si uneori lupusul eritematos care dispare dupa intreruperea drogului. Este comercializat in subdenumirea de Pronestyl, care se prezinta sub forma de tablete (1 tableta = 250 mg) si injectabile (flacoane de 10 ml, 1 ml = 100 mg). Calea orala este preferabila. Se administreaza 0,5 - 1 g (2 - 4 tablete/24 ore). Indicatiile procaina-midei sunt: tahicardia ventriculara cand se recomanda administrarea i.v., fibrilatia ventriculara (i.v. lent), extrasistolia ventriculara si unele tahicardii supraventriculare.

3. Lidocaina (Xilina), actioneaza prompt, are scurta durata de actiune, este eficace in tulburarile de ritm ventriculare, iar reactiile adverse sunt minime. Contraindicatiile sunt reduse (convulsii si blocul total). Este indicata in extrasistole ventriculare si tahicardii ventriculare. Este drogul de electie. in tulburarile de ritm ventriculare, din infarctul de miocard si din intoxicatia cu digitala. Se administreaza 50 - 100 mg i.v., urmata de o perfuzie cu aceeasi cantitate.

4. Difenilhidantoina (Dilantin, Di-Hydan), se administreaza fie i.v. (doza initiala 250 mg, si apoi doze de 50 - 100 mg pana la disparitia aritmiei), fie oral (300 - 400 mg/zi). Este indicata in aritmiile digitalice ventriculare sau supraventriculare, aritmiile din infarctul de miocard, aritmiile repetitive si profilactic in unele anestezii. Ca reactii adverse pot sa apara hipotensiunea arteriala si decompensarea cardiaca. Nu se administreaza la bolnavii cu miocardul alterat, cu insuficienta cardiaca sau in caz de intoleranta.

Propanololul (Inderal), este un Betablocant adrenergic, cu rol important in tratamentul aritmiilor, blocand efectele catecolaminelor, (adrenalina, noradrenalina). Uneori se asociaza cu Chinidina. Este indicat in aritmii atriale (extrasistole, tahicardii, cu bloc A-V sau fara, fibrilatie atriala, flutter atrial, tahicardia paroxistica atriala), aritmiile din infarctul miocardic sua digitalice. Doza este dupa caz, oral, sau i.v 20 - 60 si chiar 120 mg. Se prezinta sub forma de comprimate de 0, 010 g si 0,040 g si fiole de 5 ml cu 0,05 g, administrat i.v. Poate provoca reactii adverse: hipotensiune, bronhospasm, greata, varsaturi, diaree si decompensare cardiaca. Alte betablocante folosite in clinica sunt: Trasicor, Visken, Aptine, Lopressor, Timacor, Corgard, Cordanum.

Dimetilpropanololul este un derivat fara efecte betablocante dar cu efecte antiarit-mice superioare (U.M. - 272).

Alte Antiaritmice folosite in practica medicala sunt: Metillicodaina (superioara Lidocainei), Disopyramida (Norpace) in drajeuri de 10 mg, 200 - 300 mg/zi Ajmalina (i.v. sau in perfuzie), Soldactona, antagonist al aldosteronului.

Cordarona (Amiodarona) este utilizata in ultimul timp in diferite tulburari de ritm, ca blocant al calciului si ca vasodilatator coronarian si general. Este util in tahicardii ventriculare sau supraventriculare, in fibrilatia atriala si flutterul atrial. S-a dovedit eficace si in angina pectorala. in flutterul atrial asocierea cu Digoxina da rezultate superioare. Doza zilnica este de 200 - 600 mg/24 h.

9. Verapaminul (Ipoveratril, Isoptin, Cordilox), este de asemenea un antiaritmic, care actioneaza ca blocant al calciului. Ca reactii adverse poate determina bradicardie, hipo-tensiune arteriala si uneori decompensare cardiaca pe un miocard deteriorat. Este indicat in tahicardia supraventriculara (chiar paroxistica), in fibrilatia si flutterul atrial si in extrasistolele atriale si ventriculare. Este eficace in angina pectorala si hipertensiunea arteriala. Dozele i.v. sunt de 1 - 10 mg.

10. Digitala actioneaza ca antiaritmic in anumite tulburari de ritm. Este indicata in aritmia extrasistolica care apare la bolnavii cu insuficienta cardiaca, in crizele frecvente de tahicardie paroxistica atriala (preventiv si curativ), in fibrilatia atriala si in flutterul atrial cu raspuns ventricular rapid. In urgente se foloseste lent, intravenos, Lanatozidul C (fiole de 0,4 mg), sau Digoxina (fiole de 0,5 mg). Injectiile i.v. se pot repeta, in functie de raspuns, o jumatate fiola la 4 ore pana la 1,6 mg/24 h. in aritmiile stabile se administreaza fie Digitala pulxis fie Digoxina. Astfel in fibrilatia atriala ca tratament de intretinere se da un comprimat/zi, 5 zile/saptamana. Digitalizarea in tulburarile de ritm poate fi rapida (doza de atac in 3 zile) sau lenta (doza in 6 zile).

11. Socul electric, extern (defibrilarea externa), actioneaza tot antiaritmic in: Fibrilatia atriala, Flutter atrial si tahicardia paroxistica ventriculara care de obicei constituie o mare urgenta.

12. in toate aritmiile se inlatura surmenajul, cafeaua, tutunul si alcoolul. Se recomanda odihna, asanarea infectiilor de focar si administrarea de tranchilizante (Meprobamat 2 - 3 comprimate/zi, Napotom 1 - 3/zi, Diazepam 1-3 comprimate de 10 mg, Hidroxizin, Atarax 2 - 3/zi) sau sedative (Extraveral 2-3 comprimate/zi, Bromoval 2-3 comprimate/zi, Pasinal, Dormitai etc). Cand aritmia apare dupa supradozaj digitalic se intrerupe digitala si se administreaza clorura de potasiu 3-6 g/zi.

TULBURARI IN CONDUCEREA STIMULILOR

in mod curent se numesc blocuri si se datoresc intreruperii sau incetinirii conducerii undei de excitatie (stimulului).

Dupa locul obstacolului, exista blocuri sino-atriale (nodul sinuzal), blocuri atrio-ventriculare (nodul Aschoff-Tawara) si blocuri de ramura (obstacol) pe una din ramuri).

Blocul sino-atrial nu se poate diagnostica decat electrocardiografie si se traduce prin lipsa din cand in cand a unei sistole complete, pauza care rezulta fiind exact dublul unui ciclu cardiac normal. Apar rar si este de obicei benign.

Uneori poate produce sincope sau crize Adams-Stokes. in aceste cazuri se administreaza Atropina o,5-l mg, i.'v, repetat la nevoie la 6 ore,Efedrina 50 mg, s.c, i.m., repetat la 6 ore, Izoproterenol (Aludrin, Bronhodilatin).

Blocul de ramura este o tulburare de obicei grava, intalnindu-se rar la indivizi sanatosi, in general apare in caz de cardiopatie ischemica, hipertensiune arteriala, valvulopatii aortice, stenoza mitrala, cardita reumatica etc. Diagnosticul se precizeaza electrocardiografie.

Blocul atrio-ventricular (blocul A-V) este o tulburare de conducere relativ frecventa, caracterizata prin intarzierea sau absenta raspunsului ventricular la stimulul atrial. Forma cea mai simpla este blocul A-V incomplet, de gradul I, care consta in intarzierea conducerii atrio-ventriculare. Pe electrocardiograma se noteaza prelungirea intervalului P-R. Aparitia sa in cursul reumatismului articular acut semnifica atingerea miocardica.

in formele mai avansate - apare blocul A-V de gradul al II-lea - numai unul din doi, trei sau patru stimuli atriali ajung la ventriculi. Ritmul cardiac este lent (35 - 40/min.), dar simptomele functionale lipsesc. Cand blocul de gradul al II-lea este instabil, in perioada de trecere catre blocul complet pot aparea ameteli sau sincope. Cea mai grava forma este blocul A-V de gradul al III-lea, sau complet, caracterizat prin intreruperea totala a transmiterii stimulilor de la atrii la ventriculi.

Datorita acestui fapt intra in joc automatismul centrilor ventriculari, care emit stimuli proprii cu o frecventa de 30 - 40/min. Inima se gaseste sub influenta a doi centri: un centru sinuzal, pentru atrii si un centru ventricular, pentru ventriculi.

Blocul complet se caracterizeaza clinic printr-o frecventa joasa, de cea 30/min., care nu se modifica la efort, febra sau injectarea de Atropina. Diagnosticul se precizeaza electrocardiografie. Simptomele subiective lipsesc. Totusi, la bolnavii cu bloc complet, oprirea inimii este totdeauna posibila, ea putand aparea fie in perioada de trecere de la blocul A-V de gradul al II-lea la blocul complet, fie datorita ritmului prea lent al blocului total, fie prin cresterea exagerata a tonusului vagal, fie la trecerea de la ritm sinuzal la blocul total. Oprirea inimii poarta numele de sindrom Adams-Stokes, sindrom care apare brusc, si care este datorit ischemiei cerebrale, iar manifestarile depind de durata pauzei ventriculare (asistola ventriculara).

Bolnavul isi pierde brusc cunostinta, este palid, iar pulsul si zgomotele cardiace sunt absente. Dupa cateva secunde se cianozeaza, iar respiratia devine zgomotoasa. Apoi apar convulsii generalizate cu midriaza. Dupa 15 - 60 de secunde, bolnavul isi revine brusc, obrajii devin rosii, pulsul si zgomotele inimii reapar. Exista si o stare de rau sincopai, cu crize repetate. Sincopa Adams-Stokes trebuie deosebita de criza epileptica (muscarea limbii, pierderea urinei), de lipotimii si come, deoarece tratamentul este diferit.

Etiologia tulburarilor de conducere este variabila: factori ischemici (cardiopatie ischemica, I.M.), congenitali, inflamatori (endocardita bacteriana, R.A.A., difterie, febra tifoida), droguri (Digitala, Chinidina), metabolici (hiperkaliemie) etc.

Tratamentul etiologic se adreseaza cauzei (Tratamentul R.A.A., sistarea Chinidinei sau Digitalei, coronarodilatatoare etc.). simptomatic, in cazurile in care A-V scade sub 35 de batai/min., Izuprel, Bronhodilatin, Aleudrin (10 - 20 mg la 3 - 6 ore, sublingual), Atropina (0,5 - 1 mg) Efedrina (25 mg, oral la 6 ore) si Nefrix. Sincopele Adams-Stokes, cand sunt rare si nu pot fi identificate ECG, se trateaza cu Izoproterenol (Bronhodilatin, Izuprel), Atropina, Efedrina sau Nefrix. Cand sunt frecvente, la fiecare criza se incepe cu masuri de reanimare (masaj cardiac extern si respiratie artificiala), stimulare electrica, fie prin defibrilare, fie prin implantare chirurgicala de pacemaker (electrostimulator al cordului). Blocurile A-V apar de obicei in infarcte, miocardite, supradozaj digitalic, dupa antiaritmice, si in hiperpotasemie (blocuri acute). Blocurile atrioventriculare cronice pot fi congenitale sau dobandite. Tratamentul se adreseaza factorilor cauzali. Blocurile de gradul I nu reclama decat supraveghere. Cele de gradul II, necesita atropina i.v. 1 mg sau in perfuzie in solutie glucozata 5%, sau noradrenalina perfuzie. Uneori se administreaza corticoterapie. Blocurile A-V de gradul III, pot benefecia de Izoproterenol (Izuprel), 1-2 comprimate sublingual, sau Efedrina 50 mg la 4 - 6 ore. Uneori Nefrix sau alt diuretic Tiazidic si sedative (Fenobarbital). In cazuri extreme se administreaza Adrenalina 0,5 ml din solutia de l%o, subcutanat la 8 h. Electrostimularea este un procedeu de utilitate deosebita. Stimularea electrica poate fi temporara sau permanenta, cand electrozii unui Pace-maker, permanent pot fi implantati in miocard sau endocavitar. Cand stimularea electrica nu este posibila - Izoproterenol (Izuprel 1-2 mg/300 ml ser glucozat 5% sau 0,4 mg i.v.), Adrenalina (4 ml l%o/l ser glucozat 5%), Noradrenalina (4-8 mg/l ser glucozat 5%), Metaproterenol (Alupent - 5 mg/300 ml ser glucozat 5%), eventual Atropina, Prednison. Prevenirea crizelor se face cu Izuprel (3-4 tabele sublingual), Alupent (2-3 tablete/zi), Efedrina (50 mg x 3/zi), Bronhodilatin (oral 10 mg x 3/zi).

in crizele de sindrom Adams-Stokes se administreaza simpatomimetice, Izopropilone-radrenalina, Adrenalina, Noradrenalina. Se urmareste restabilirea respiratiei prin respiratie artificiala sau respiratie 'gura-la-gura', prin masaj cardiac, stimulare mecanica a cor-, dului prin lovituri ritmice sau inteparea cordului si, in sfarsit, stimulare electrica, fie prin defibrilare, fie prin pacemaker (electrostimulator al cordului).