CANCERUL ESOFAGIAN

Cancerul esofagian este unul dintre cancerele cu cea mai ridicata malignitate: repre-zinta a sasea cauza de mortalitate dintre bolile neoplazice, raportul mortalitate / inci-denta atingand un procent de 95%.

Histologic se disting doua tipuri principale de cancere esofagiene, insumand 98-99% din totalul acestora:

Carcinom epidermoid (scuamos, spinocelular):

- a reprezentat pana recent tipul de cancer cel mai frecvent (in tarile vestice, in pre-zent, adenocarcinoamele tind sa le egaleze ca frecventa); are ca punct de plecare e-

piteliul pavimentos, malpighian care acopera fata endolumenala a esofagului;

- histologic, tumora este constituita dintr-o masa de celule epiteliale aderente intre ele, care se multiplica la nivel epitelial si invadeaza lamina propria, submucoasa si musculara; celulele epiteliale prezinta citoplasma voluminoasa si adera intre ele prin desmozomi mai mult sau mai putin vizibili; caracterul epidermoid se manifesta ade-sea prin formare de material keratozic, prezent intre celulele tumorale, frecvent in centrul tumorii (perle de keratina);

- aceasta structura epiteliala poate fi mai mult sau mai putin observabila: daca tumora este inca relativ similara epiteliului normal, este vorba de un carcinom epidermoid bine diferentiat; daca asemanarea a disparut, carcinomul epidermoid este slab dife-rentiat, avand celule de forma si marime diferita si nuclei de marime si coloratie inegala; grading-ul tumoral reprezinta masura diferentierii tumorale: grad 1 = bine diferentiat, grad 2 = putin diferentiat, grad 3 = slab diferentiat;

- carcinomul invadeaza straturile profunde, profunzimea invaziei permitand stadiali-zarea tumorii: carcinom superficial (limitat la mucoasa), carcinom incipient (cu in-vazie a submucoasei) si carcinom evoluat (cu invazie a paturii musculare profunde).

Adenocarcinom

- localizarea sa este aproape exclusiv in esofagul distal si apare intotdeauna pe un epi-teliu Barrett (metaplaziat intestinal);

- histologic este alcatuit din structuri tubulare, similare epiteliului glandular de origi-ne; tubii au aspect neregulat si sunt acoperiti cu un epiteliu uni sau, mai frecvent, pluristratificat, producator de mucus; celulele epiteliale difera ca marime, orientare, marime a nucleilor si cantitate de mucus produsa dupa aceste criterii se pot cla-sifica in adenocarcinoame bine, putin sau slab diferentiate.

INCIDENTA

Incidenta cancerului esofagian prezinta variatii geografice foarte pronuntate:

- zone cu incidenta crescuta: sudul Africii (Republica Sud-Africana, Zimbabwe, Ke-nya), Caucaz (Iran, Turkmenistan, Kazahstan), sud-vestul Asiei (China, India, Japo-nia, Singapore), America de Sud (Brazilia, Chile, Uruguay);

- zone cu incidenta scazuta: Peninsula Scandinava, Africa Centrala, America de Nord.

In zonele de risc, incidenta este de pana la 500 ori mai mare decat in zonele cu risc scazut; de remarcat diferentele mari intre regiuni apropiate ale aceleiasi tari (rezultat al actiunii inegale a factorilor de risc in aparitia cancerului esofagian).

Carcinomul epidermoid reprezinta circa 80% din cancerele esofagiene in Asia si Afri-ca, fata de numai 50% in tarile dezvoltate din Europa de Vest. Adenocarcinomul re-prezinta circa 50% din totalul cancerelor esofagiene in tarile dezvoltate din Europa de Vest si America de Nord, ceea ce constituie o crestere dramatica fata de circa 7% in urma cu 40 ani; in Asia si Africa, reprezinta doar 15-20% din totalul cancerelor eso-fagiene.

ETIOLOGIE

Factorii de risc in etiologia cancerului esofagian sunt diferiti pentru cele doua prin-cipale forme histopatologice: carcinomul epidermoid si adenocarcinomul.

a) Etiologia carcinomul epidermoid:

Alcool si tutun pentru Europa, America de Nord si Africa de Sud, alcoolul si tu-tunul reprezinta factorii pricipali de risc pentru carcinomul epidermoid, existand o relatie directa intre cantitatea si taria alcoolului consumat, intre numarul si concen-tratia in gudron a tigarilor fumate, precum si intre durata practicarii acestor vicii si incidenta carcinomului.

Alimentatie o dieta saraca in lactate, legume si fructe, cu deficit consecutiv de vi-tamine (A, B₂, C) si de minerale (Mg, Zn, Mo), predispune la aparitia cancerului esofagian; aditivii alimentari (nitrozo-amine) prezenti in alimentele conservate ac-tioneaza ca substante cancerigene.

Leziuni termice sunt consecutive consumarii alimentelor si bauturilor fierbinti pe perioade indelungate de timp.

Opium in Asia, tutunul si alcoolul sunt factori de risc minori, fumatul si masti-carea opiumului fiind factorii principali de risc.

Afectiuni cronice esofagiene

- stenoze post-caustice: pot determina aparitia cancerului esofagian;

- sindrom Plummer-Vinson: se asociaza cu incidenta crescuta a localizarilor cer-vicale;

- achalazie cu evolutie indelungata: poate determina aparitia cancerului esofagian.

Asocierea altor cancere digestive si ale cailor respiratorii superioare cancerele capului si gatului se asociaza in 3-7% din cazuri, sincron sau metacron, cu cele esofagiene, prin expunerea la carcinogeni comuni.

b) Etiologia adenocarcinomului: in prezent se considera ca adenocarcinomul esofa-gian se dezvolta exclusiv pe zone de metaplazie intestinala (pe esofag Barrett = leziu-ne precanceroasa care se transforma, trecand prin stadiul de displazie, in adenocarci-nom); frecventa aparitiei adenocarcinomului in sindromul Barrett este de 30-100 ori mai mare decat in restul populatiei.

In cadrul bolnavilor cu sindrom Barrett, urmatoarele asocieri prezinta risc crescut de cancerizare:

- displazie: reprezinta indicatorul cel mai fiabil; in cazul displaziilor severe, piesa de esofagectomie poate prezenta in 50% din cazuri focare de adenocarcinom, in lipsa evidentierii prin biopsie endoscopica.

- markeri genetici: la nivelul nucleilor celulelor recoltate prin flux-citometrie sunt prezente diploidie G2 si deletie la nivelul p 53.

FIZIOPATOLOGIE

La nivelul celulelor epiteliale, anomaliile genetice declanseaza activarea oncogenelor si inactivarea genelor antitumorale; aceste anomalii provoaca un exces de proliferare a celulelor, cu crestere a riscului de anomalii ADN si aparitie consecutiva a unei clo-ne de celule maligne.

Carcinogeneza este rezultatul dezechilibrului dintre proto-oncogene (precursoarele oncogenelor) si genele anti-tumorale:

 Proto-oncogene:

- gena ciclina G1: este o proto-oncogena a carcinomului epidermoid, care stimu-leaza trecerea celulelor din faza G1 in faza S a ciclului celular;

- gena C-erb B-2: controleaza sinteza unui receptor pentru factorul de crestere membranar, intervenind in fazele inaintate ale carcinogenezei;

- aderina E: este o molecula de aderenta celulara, a carei scadere diminua coeziu-nea celulelor in tesut si favorizeaza metastazarea, manifestandu-se in faze tardive ale oncogenezei.

 Gene antitumorale: mutatiile sau pierderea uneia din alelele genelor anti-tumorale impiedica functionarea acestora (pierderea genelor de pe bratele cromozomului 9, sau a genei p-53 de pe bratul scurt al cromozomului 17 - responsabila de producerea pro-teinei p-53 care inhiba proliferarea celulara, constituie fenomene precoce in oncoge-neza).

Imuno-markeri tumorali = indicatori imunologici sensibili ai prezentei transforma-rii neoplazice, ai extensiei locale si ai metastazarii; au specificitate pentru cancerul esofagian urmatorii:

- antigenul carcinomului scuamocelular (SCC-RA, Squamous Cell Carcinoma - Re-lated Antigen);

- receptorul factorului de crestere epidermal (EGF-R, Epidermal Growth Factor - Re-ceptor).

Metastazare:

- esofagiana: apar in peretele esofagian la distanta de tumora initiala (tumori satelite, sincrone sau metacrone);

- limfatica: la nivelul limfonodulilor mediastinului posterior, cu extindere superioara spre limfonodulii subclaviculari si inferioara spre abdomen;

- hematogena: de predilectie in ficat, plamani si oase, este mai frecventa pentru ade-nocarcinom.

CLINIC

Simptomatologie:

Disfagie si afagie: disfagia reprezinta principalul simptom (initial pentru solide, a-poi si pentru lichide, in final totala [afagie] - inclusiv pentru saliva); apare tardiv, se agraveaza progresiv (in saptamani - luni); pot apare episoade tranzitorii de afa-gie prin impactare a bolului alimentar.

Regurgitatie apare tardiv, prin staza lichidelor deasupra stenozei; poate declansa chinte de tuse nocturna sau pneumonie de aspiratie.

Scadere ponderala datorata atat scaderii alimentatiei prin disfagie cat si impreg-narii tumorale.

Jena si durere retrosternala: sunt simptome frecvente, dar tardive (in special dure-rea).

Odinofagie (deglutitie dureroasa): semnaleaza frecvent ulcerarea leziunii cance-roase.

Durere toracica persistenta constituie semn de invazie a structurilor vecine sau a nervilor.

. Hemoragie digestiva superioara (de obicei oculta, cu anemie secundara): pot apare episoade manifestate prin hematemeza.

Semne respiratorii apar in cazul fistulelor traheo- sau bronho- esofagiene; este ca-racteristica tusea la deglutitie (se manifesta si in cadrul infectiilor bronho-pulmo-nare recidivate, abceselor pulmonare sau empiemului); alternativ, poate apare he-moptizie.

Semne de compresie nervoasa apar afonie (prin compresia nervului laringeu recu-rent), sindrom Horner (prin invazie a simpaticului cervical), paralizie diafragma-tica (prin invazie a nervilor frenici).

Examen obiectiv: da relatii sarace; se pot obiectiva metastaze la nivelul limfonodu-lilor subclaviculari sau abdominale.

EXPLORARI PARACLINICE

1. Examen radiologic: efectuat in tehnica dublului contrast, evidentiaza precoce mo-dificari minime de stenoza sau compresie, care trebuie confirmate prin biopsie endo-scopica; se pot pune in evidenta imagini cu caracter proliferativ, ulcerativ sau infiltra-tiv, frecvent asociate:

Analiza: Elixirul cristalin din Sare Analiza: Identificarea peroxidazei

- forme proliferative (polipoide): apar ca imagini lacunare parietale, cu contur net dar neregulat, asociate sau nu cu semne de ulceratie sau fistulizare;

- forme ulcerate: apar ca imagini de nisa inconjurata de un rebord de tesut proliferativ (imagine patognomonica "in menisc");

- forme infiltrante (cu dezvoltare submucoasa); sunt cele mai greu de evidentiat, in faza precoce, cand apar ca stenoze regulate, similare celor benigne; tardiv, aparitia ulceratiilor, a marginilor neregulate si a rigiditatii usureaza diagnosticul.

2. Endoscopie examen de electie (completat de biopsie si eventual de citologie):

 leziunile avansate, usor de evidentiat, se pot manifesta sub urmatoarele forme:

- forma ulcerata (30%): ulcer cu margini neregulate, prezentand frecvent un cheag pe fundul craterului; margini cu mucoasa mameolnata ce poate prezenta eroziuni;

- forma infiltranta (10%) → dificil de diagnosticat endoscopic: arie usor supradenive-lata (1 mm), cu margini neregulate, mucoasa mai palida, neantrenata de peristaltica, cu vascularizatie superficiala mai slab vizibila;

- forma infiltrant-ulcerata (35%): eroziune neregulata situata pe o suprafata infiltrata supradenivelata cu 3-4 mm, a carei depasire cu endoscopul da senzatie de "prag";

- forma stenozanta (25%): cancer extins in profunzime, cu stenozare asimetrica, nere-gulata, rigida a lumenului; mucoasa de acoperire modificata prin remaniere fibroasa intensa (→ risc de diagnostic histopatologic incorect), unoeri cu eroziuni;

 leziunile precoce: nu depasesc muscularis propria; rareori au metastaze limfono-dulare sau viscerale; sunt mai dificil de evidentiat; depistarea lor prezinta importanta pincipala; se prezinta sub urmatoarele forme:

- S₁ = protruziv, similar unui polip supradenivelat, de circa 5 mm;

- S₂ = supradenivelat: arie supradenivelata pana la 2 mm;

- S₃ = plat: arie plata, decolorata (coloratiile intravitale sunt aici foarte utile);

- S₄ = eroziv: subdenivelare < 2 mm;

- S₅ = ulcerat: subdenivelare > 4 mm;

- forme mixte = asociere a aspectelor de mai sus;

- forme neclasificabile.

Cromodiagnostic = metoda endoscopica ajutatoare foarte utila pentru imbunatatirea diagnosticului, crescand rata de depistare a cancerului precoce, prin ghidarea biopsiei spre zonele ce se coloreaza diferit; se utilizeaza solutia Lugol 1% sau albastru de me-til sau toluidina 1% → permite diferentierea formelor infiltrante avansate si a celor precoce.

Echo-endoscopie → este necesara pentru evaluarea cancerului avansat, pre si post-terapeutic, prin urmatoarele informatii pe care le furnizeaza:

- determinare a invaziei tumorale in peretele esofagian si tesutul periesofagian sta-dializare preoperatorie;

- identificare a maselor intramurale si diferentiere de compresiile extrinseci;

- diagnostic al leziunilor submucosale;

- localizare a adenopatiilor periesofagiene la distanta;

- evidentiere a metastazelor viscerale;

- restadializare dupa radioterapie;

- diagnostic al recidivei in stenozele anastomotice.

N.B.: Alaturi de CT-scan si laparotomia sau toracotomia exploratorie, dar cu avantaje ce o fac preferabila acestora, echoendoscopia este investigatia cea mai utila in evaluarea extin-derii locoregionale a tumorii, ce poate orienta diagnosticul spre o tumora rezecabila cu vi-za de curativitate sau spre una rezecabila cu caracter de paliatie.

Biopsie multipla a leziunilor: este esentiala (permite examen histopatologic cu sta-bilire a diagnosticului de certitudine); este recomandabil sa fie completata de prele-vari pentru examen citologic.

Spectroscopie cu fluorescenta LASER: reprezinta o metoda de viitor pentru depis-tarea precoce a cancerului esofagian.

Dilatatia esofagiana permite asigurarea unei examinari endoscopice complete in cazul stenozelor care nu permit trecerea endoscopului; fistulele pot fi evidentiate in cursul examenului endoscopic, spontan sau sistematic, prin solicitarea adresata pa-cientului de a tusi.

3. Tomografia computerizata (CT) si 4. rezonanta magnetica nucleara (RMN, MRI): servesc in acelasi scop, al stadializarii invaziei transmurale si limfonodulare, ca si al evidentierii metastazelor in regiunile suspicionate clinic; pentru invazia eso-ganglionara, in cazul ambelor acestor metode, rezultatele sunt sub cele ale echo-endo-scopiei.

5. Bronhoscopie: trebuie efectuata sistematic in localizarile cervicale si medii esofa-giene ale cancerului poate evidentia infiltratie traheo- sau bronho-esofagiana, sau o extensie locala a proliferarii.

6. Toracoscopie si laparoscopie diagnostice: se utilizeaza inaintea unui tratament chirurgical radical sau a unei polichimioterapii neoadjuvante asociate chirurgiei.

7. Examen radiologic (altul decat cel esofagian: toracic, cranian, al oaselelor centu-rilor si membrelor, etc.): se foloseste pentru evidentierea metastazelor in cazul suspi-ciunii clinice de afectare a unui organ la distanta.

STADIALIZARE

Clasificarea uzuala se bazeaza pe: extensia tumorii, invazia ganglionilor limfatici si prezenta / absenta metastazelor la distanta (clasificare TNM, adoptata de catre UICC - Union Internationale Contre le Cancer in 1987):

Tumora primara (T):

T_X - tumora primara nu poate fi evaluata,

T₀ - absenta a tumorii primare,

T_IS - carcinom in situ,

T₁ - invazie a submucoasei,

T₂ - invazie a muscularis propria,

T₃ - invazie a adventicei,

T₄ - invazie a structurilor invecinate.

Limfonodulii regionali (N):

N_x - prezenta invaziei in limfonodulii regionali nu poate fi evaluata,

N₀ - absenta a adenopatiei regionale,

N₁ - adenopatie metastatica mediastinala si perigastrica.

Metastaze la distanta (M):

M_x - prezenta metastazelor nu poate fi evaluata,

M₀ - absenta a metastazelor la distanta,

M₁ - prezenta a metastazelor la distanta.

Stadializarea cancerului esofagian pe baza TNM:

Stadiul 0:        T_is N₀ M₀

Stadiul I:         T₁ N₀ M₀

Stadiul IIA:      T₂ sau T₃ N₀ M₀

Stadiul IIB:      T₁ sau T₂ N1 M₀

Stadiul III:       T₃ N₁ M₀

T₄ orice N M₀

Stadiul IV:       orice T orice N M₁.

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Prognosticul carcinomului esofagian depinde de extensia sa (TNM) si de tipul histo-logic (carcinom epidermoid sau adenocarcinom):

- carcinomul epidermoid evolueaza in general lent, insa 75% din pacienti decedeaza in primul an de la diagnostic;

- adenocarcinomul evolueaza pornind de la o boala de reflux gastro-esofagian, care determina aparitia unei metaplazii intestinale Barrett, care se transforma in displazie blanda, apoi severa, urmata de malignizare cu aparitie de adenocarcinom precoce si in final de adenocarcinom evoluat.

TRATAMENT

Depinde in mare masura de stadiul bolii la prezentare; in general, solicitarea sprijinu-lui medical se produce in stadii avansate, dupa aparitia disfagiei, bolnavii prezentand invazie locala avansata sau metastaze, ceea ce exclude tratamentul curativ si indica paliatia; de aceea, accentul metodelor terapeutice s-a mutat de la metodele chirurgica-le radicale la cele non-chirurgicale sau la asocierea celor doua.

1. Tratament chirurgical:

Este tratamentul de electie pentru formele rezecabile, cu supravietuire la 5 ani de 80% in stadiul 0 si 55% in stadiul I; in prezenta adenopatiei, supravietuirea la 5 ani scade la 10-20%.

Alegerea tipului de interventie este in functie de localizarea si extensia tumorii si de posibilitatea efectuarii unei toracotomii.

Obiectivele rezectiei oncologice sunt: extirparea tumorii primare, a limfonodulilor de drenaj, a tesutului celular adiacent infiltrat si obtinerea unor margini de rezectie in-demne; rezectia este urmata de reconstructie esofagiana, care utilizeaza stomac, colon sau jejun.

In localizarea cervicala, rezectia implica laringectomie, faringectomie partiala, esofa-gectomie totala si traheostomie terminala; reconstructia esofagiana se face de prefe-rinta cu o ansa jejunala libera (cu anastomoza vasculara microchirurgicala), cu sto-macul sau cu un lambou musculo-cutanat tubularizat din pectoralul mare.

Pentru localizarea mediastinala superioara, rezectia se poate face prin abord combinat cervical, toracic si abdominal McKeown, sau prin sternotomie mediana, insotita de limfadenectomie ultraradicala.

Pentru localizarea medie si inferioara esofagiana, cea mai frecventa este operatia Lewis-Tanner, ce combina abordul abdominal (pentru pregatire a organului de sub-stitutie - stomac) cu abordul toracic consecutiv (toracotomie posterolaterala dreapta, cu rezectie esofagiana, limfonodulara mediastinala si a ductului limfatic, si anasto-moza gastro-esofagiana in mediastinul superior).

Abordul transhiatal, fara toracotomie, prin disectie boanta, este acceptabil pentru lo-calizarile superioara sau inferioara, unde disectia se poate face la vedere printr-o inci-zie adecvat de mare, si contraindicat in cele mediotoracice, unde disectia boanta este "oarba" si poate leza vena azygos, traheea membranoasa sau ramurile esofagiene aor-tice.

In localizarile cardiale se practica eso-gastrectomie prin abord toraco-abdominal.

Limfadenectomia:

- limfadenectomie standard: are in vedere extirparea limfonodulilor peritraheali, peri-bronsici, carinali, periesofagieni si mediastinali posteriori  (la nivelul mediastinului)

si a celor pericardiali, gastrici stangi si ai micii curburi gastrice (in abdomen);

- limfadenectomie ultraradicala (limfadenectomie cervico-toraco-abdominala extinsa): practicata pe scara larga de chirurgii japonezi, include pe cea standard, extinsa si la limfonodulii cervicali bilaterali (supraclaviculari, jugulari interni si periesofagieni), mediastinali superiori, celiaci, retropancreatici si subhepatici; avantajele limfaden-ectomiei ultraradicale sunt rata superioara de supravietuire si recurenta redusa (dar durata operatiei si mortalitatea postoperatorie cresc).

Substitutia esofagiana → se face cu stomacul, colonul sau jejunul (trebuie retinut faptul ca abdomenul reprezinta "banca de organe" pentru substitutia esofagului, mo-tiv pentru care trebuie foarte bine gandit tipul tehnicii cel mai potrivit fiecarui caz, ti-nand cont de faptul ca reinterventiile in cazurile de substitutie esofagiana ce prezinta complicatii postoperatorii sunt mult mai dificile decat interventia primara):

- stomacul este ascensionat in torace in totalitate sau tubularizat prin rezectia micii curburi, fiind cel mai folosit organ de substitutie a esofagului; anastomoza se face cu esofagul cervical in mediastinul superior sau in regiunea cervicala, stomacul putand fi plasat ortotopic, retrosternal sau subcutanat; se prefera stomacul intreg, cu risc de fistulizare redus fata de cel tubularizat (popularizat de marele chirurg roman Dan Gavriliu); se asociaza vagotomia cu piloroplastie pentru a evita staza gastrica cauzatoare de reflux si pneumonie de aspiratie;

- colonul ofera o calitate a vietii superioara si simptome postprandiale mai reduse; dezavantajele constau in pregatirea mai dificila a colonului si necesitatea realizarii a trei anastomoze; se poate folosi hemicolonul stang, drept sau ileocolonul, montate izoperistaltic; traiectul colonului poate fi presternal, retrosternal sau mediastinal pos-terior;

- jejunul se foloseste ca grefa libera (interpozitie de ansa), in localizarile cervicale si cervico-mediastinale.

Fistula anastomotica este principala cauza a mortalitatii postoperatorii, survenind in 10-20% din cazuri, cu o mortalitate de 50%.

By-passul esofagian este o metoda paliativa, de ocolire a tumorii, utila la pacientii in stadii evolutive avansate, la care esofagectomia prezinta mortalitate inacceptabila si la care se prevede o supravietuire redusa:

- procedeul Kirschner, cel mai uzual, foloseste stomacul ascensionat retrosternal sau subcutanat si anastomozat cu esofagul cervical sectionat (esofagul abdominal este anastomozat pe o ansa intestinala);

- by-passul intratoracic este practicat de necesitate la pacientii evaluati ca nerezecabili in cursul unei toracotomii cu viza radicala;

- in cazul indisponibilitatii materialului gastric se poate folosi, pentru by-pass, colo-nul sau jejunul.

Chirurgia miniinvaziva - toracoscopica: reprezinta o alternativa in cazul contraindica-tiilor toracotomiei → in aceste conditii poate fi efectuata o esofagectomie subtotala; poate inlocui disectia boanta, "oarba", clasica, prin disectia sub control vizual (doar in localizari sub bifurcatia traheala, din motive de securitate); dezavantajele includ: prelungirea interventiei, riscul leziunilor structurilor vecine, limfadenectomie incom-pleta; indicatiile se rezuma la stadiile precoce.

2. Tratament endoscopic:

Rezectia mucosala endoscopica este indicata in localizarile mucoase (T_IS), cu viza on-cologica si supravietuire la 5 ani de 90%; in cazurile cu invazie a muscularei mucoa-sei sau chiar a submucoasei, fara metastaze limfonodulare, se obtin supravietuiri de 80%, respectiv 55% la 5 ani; rezectia se face in zona de siguranta oncologica determi-nata cromoscopic, cu examinare histopatologica a tesutului rezecat.

Protezarea ofera o paliatie de lunga durata, fiind indicata in tumorile stenotice de tip infiltrativ sau prin compresie extrinseca, precum si in fistulele traheobronsice; consta in introducere endoscopica (dupa dilatatia zonei stenozate cu dilatatoare Savary) de proteze ce pot fi de mai multe tipuri: de plastic (proteze simple, cu spirala metalica, cu balon perilumenal pentru obliterarea fistulelor, etc.), autoexpandabile metalice (sunt mai usor de suportat, pot fi plasate si in regiunea cervicala, dar pot migra mai usor, se pot colmata prin crestere tumorala, nu pot fi extrase endoscopic).

Brahiterapia foloseste endoscopia pentru plasarea sursei de ¹⁹²Iridiu la nivelul seg-mentului esofagian tumoral; doza eliberata este de 10-15 Gy, la o profunzime circum-ferentiala de 1 cm.

LASER terapia, folosind laserul Neomidiu-Ytriu-Aluminiu (NdYAG [G = Engl. "garnet" = sare a metalelor grele]), se aplica endoscopic, cu energie de 35-100 J, la intervale de 3-6 saptamani; se adreseaza numai tumorilor exofitice, pentru a evita perforatia (produce vaporizare si cavitatie a tumorii si termocoagulare).

Electrocoagularea bipolara foloseste un electrod bipolar (BICAP), plasat in zona tu-morala sub control radioscopic; foloseste puteri de 50 W timp de 10-20 secunde; pot apare perforatii ale tumorilor non-circumferentiale, hemoragii; poate fi folosita in tu-morile esofagiene inalte; rezultatele sunt similare laser-terapiei, la un pret mult scazut.

Terapia fotodinamica foloseste fotosensibilizarea selectiva cu dihematoporfirin eter (derivat porfirinic), retinut selectiv de celulele neoplazice si reticuloendoteliale; aplicarea luminii LASER cu Argon prin intermediul endoscopului produce radicali li-beri de oxigen, cu necroza a celulelor tumorale; eficacitatea este de 80%, pentru le-ziunile mici; riscurile sunt reduse fata de laserul NdYAG; celulele din tunicile exterioare esofagiene, neexpuse, si ganglionii limfatici nu sunt tratate.

Injectarea locala endoscopica este o metoda ieftina de paliatie, cu eficacitate similara laser-terapiei; se foloseste alcool absolut (99%), care determina necroza tumorala, sau chimioterapie intratumorala.

3. Radioterapia:

Radioterapia, ca metoda izolata de tratament, nu ofera rezultate satisfacatoare (chiar in doze mari, de 50-65 Gy), cu recurenta de 80%, si supravietuire la 5 ani de 14 % pentru cancerele operabile si de 4% pentru cele neoperabile; rezultate superioare au fost obtinute prin asocierea chimioterapiei cu scop de radio-sensibilizare a tumorii (Cisplatin, 5-Floruracil, Mitomicina C).

Radioterapia asociata chirurgiei nu imbunatateste prognosticul daca este aplicata pre-operator, adaugand riscuri interventiei chirurgicale; aplicata postoperator, provoaca leziuni radice substitutului esofagian, accelereaza aparitia metastazelor si reduce su-pravietuirea; singura indicatie este prevenirea recidivei traheo-bronsice dupa rezectia paliativa.

4. Chimioterapia:

Poate fi administrata ca metoda unica de tratament, in absenta chirurgiei, sau asociata cu chirurgia (chimioterapie preoperatorie sau radio-chimioterapie preoperatorie); efi-cacitatea este maxima in cazul radio-chimioterapiei preoperatorii.

Agentii chimioterapici folositi sunt: Cisplatin, 5-Floruracil, Mitomicina C, Bleomi-cina, Vinblastina, Vincristina in una sau doua cure in decurs de 6-8 saptamani, aplicati izolat sau asociati cu radioterapie in doza de 30-55 Gy.

Amanarea tratamentului chirurgical datorat acestor cure poate fi daunatoare.

Morbiditatea si mortalitatea perioperatorie crescuta dupa chimioterapie si lipsa unui beneficiu demonstrat minimalizeaza rolul chimioterapiei in cancerul esofagian.

N.B.: Terapia oncologica non-chirurgicala este adjuvanta (insoteste tratamentul chirurgical cu viza curativa → este neoadjuvanta daca precede tratamentul chirurgical si are ca scop reducerea masei tumorale, sau adjuvanta propriu-zisa daca succede interven-tiei chirurgicale si are ca scop sterilizarea oncologica) sau complementara (insoteste tratamentul chirurgical paliativ).

CANCERE ESOFAGIENE PRIMITIVE RARE

Totalizeaza impreuna 1-2% din cancerele esofagiene; in ordinea frecventei, sunt re-prezentate de:

Carcinosarcomul si pseudosarcomul sunt constituite dintr-o combinatie de ele-mente carcinomatoase si sarcomatoase: pseudosarcomul este alcatuit din tesut sarco-matos cu rare focare de tesut epiteliomatos spinocelular; in carcinosarcom, compo-nenta carcinomatoasa predomina celei sarcomatoase; ambele au rata de crestere mai lenta, cvasibenigna si metastazeaza tardiv, sarcomatos sau carcinomatos; tratamentul este chirurgical, reprezentat de rezectie locala.

Carcinom verucos spinocelular este o varianta rara de epiteliom spinocelular, cu crestere lenta, cu aspect macroscopic papilar sau verucos, histologic bine diferentiata; metastazeaza rareori, dar invadeaza extensiv local; tratamentul este chirurgical (daca extensia permite, se indica rezectia).

Carcinomul cu celule mici (anaplazic) carcinom nediferentiat, cu celule argirofile, neuroendocrine (APUD-om), cu agresivitate mare si metastazare precoce; sindromul endocrin se manifesta prin secretie de ADH, hipercalcemie, etc..

Carcinom adenochistic apare macroscopic ca o formatiune proliferativ-ulcerata, frecvent in 1/3 medie a esofagului, cu metastazare precoce.

Leiomiosarcom reprezinta de obicei malignizarea unui leiomiom; mucoasa esofa-giana suprajacenta este intacta; are malignitate redusa; rezectia locala a tumorii este tratamentul de electie.

BIBLIOGRAFIE

 Peter L.Williams, Roger Warwick, Mary Dyson, Lawrence H.Bannister - Gray's Anatomy - 37^th Edition. ELBS Churchill Livingstone, London, 1993.

 C. Vartolomei - Patologia chirurgicala a esofagului. In "Chirurgie" - vol. II sub redactia lui Al. Priscu. Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1994.

 Silviu Constantinoiu - Cancerul esofagian. In "Patologie chirurgicala pentru admi-tere in rezidentiat" - vol. I. Editura Celsius, Bucuresti, 1997.

 S. Constantinoiu - Patologia chirurgicala a esofagului si a jonctiunii esogastrice. In "Chirurgie generala" sub redactia lui N. Angelescu si P.D. Andronescu. Editura Medicala, Bucuresti, 2000.

 S. Oprescu, St. Neagu, C. Savlovschi, Cristina Dascalescu, Z. Popovici, S. Con-stantinoiu, I. N. Mates - Patologia chirurgicala a esofagului. In "Tratat de patolo-gie chirurgicala" sub redactia lui N. Angelescu. Editura Medicala, Bucuresti, 2001.

 J. Shapiro, Michael G. W. Kettlewell, Bryan F. Meyers, John C. Wain, Henning A. Gaissert, Cameron D. Wright, Francesco Puma, Douglas Mathisen, Cheryl J. Bun-ker - The oesophagus. In "Oxford Textbook of Surgery". Oxford University Press Inc., New York, 1994.

 Mark B. Orringer, André Duranceau, Glyn G. Jamieson, James L. Talbert - The esophagus. In "Sabiston's Textbook of Surgery" - 15^th Edition. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1997.

 Jeffrey H. Peters, Tom R. DeMeester - Esophagus and Diaphragmatic Hernia. In "Schwartz's Principles of Surgery" - 6^th Edition. McGraw-Hill Inc., New York, 1994.

 Jeffrey H. Peters, Tom R. DeMeester, David W. McFadden, Michael J. Zinner, Manson Fok, John Wong, David J. Sugarbaker, Malcolm M. DeCamp, Michael J. Liptay - Esophagus. In "Maingot's Abdominal Operations" - 10^th Edition, Apple-ton & Lange, 1997.

 Keith W. Millikan -Dysphagia. In "Common Surgical Diseases", Springer-Verlag, New York, 1998.