Medicina

Qdidactic » sanatate & sport » medicina
Infectia HIV in sarcina-Protocol Polizu

Infectia HIV in sarcina-Protocol Polizu

Abrevieri

3TC	Lamivudinum
AGREE	Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)
ARV	Antiretrovirale
CD4T	Limfocite CD4T
cel	Celule
d4T	Stavudinum
ddC	Zalcitabinum
ddI	Didanosinum
EFV	Efavirenzum
GTE	Grupul Tehnic de Elaborare
HAART	Highly active anti-retroviral therapy (terapie antiretrovirala inalt activa)
HBV	Hepatita cu virus B
HCV	Hepatita cu virus C
HIV	Human immunodeficiency virus (virusul imunodeficientei umane)
ICSI	Injectie intracitoplasmatica de spermatozoid
IDV	Indinavirum
IFN α	Interferon alfa
INRTI	Inhibitor nucleosidic de reverstranscriptaza
IP	Inhibitor de proteaza
IP/r	Inhibitor de proteaza boostat cu Ritonavirum
kg	Kilograme
LPV/r	Lopinavir
MeSH	Medical Subject Headings (sistem de indexare a cuvintelor/subiectelor cheie in MEDLINE)
mg	Miligrame
ml	Mililitru
mmc	Milimetru cub
NFV	Nelfinavir
NVP	Nevirapinum
OMS	Organizatia Mondiala a Sanatatii
ONU	Organizatia Natiunilor Unite
PCR	Polymerase chain reaction (reactie de polimerizare in lant)
PPC	Pneumonie cu pneumocystis carinii
RNA	Acid ribonucleic
RTV	Ritonavirum
SA	Saptamani de amenoree
SIDA	Sindromul imunodeficientei dobandite
SMX	Sulfametoxazol
SQV	Saquinavir
START	Short-term anti-retroviral therapy terapie antiretrovirala de durata scurta)
TARV	Tratament antiretroviral
TMP	Trimetoprim
UNFPA	United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populatie)
ZDV	Zidovudinum

Introducere

Infectia HIV in sarcina - reflectata prin numarul femeilor gravide HIV pozitive - are o prevalenta in crestere datorita eficacitatii tratamentului antiretroviral (TARV), in special a celui foarte activ - highly active anti-retroviral therapy (HAART) (terapie antiretrovirala inalt activa) - cu prelungirea consecutiva a duratei vietii pacientelor HIV pozitive, datorita cresterii incidentei transmiterii pe cale heterosexuala si a numarului semnificativ (o treime in Marea Britanie) de persoane infectate si in necunostinta de aceasta. ⁽¹⁾ In Marea Britanie prevalenta infectiei HIV la femeile care au nascut in 2002, a fost de 0,06% - dar 0,38% in Londra. ⁽¹⁾

In Romania, in anul 2005 au fost inregistrate 92 de noi cazuri HIV la femei intre 15-49 de ani. ⁽²⁾ La 30.09.2006 erau inregistrate un numar de 2.190 femei de varsta fertila (15-49 ani) infectate HIV (998 HIV pozitive si 1.192 cu SIDA); la 1.543 femei infectarea s-a facut heterosexual, iar 572 copii erau in evidenta cu infectie HIV prin transmitere verticala (de la mama la copil). ⁽³⁾ Ultimele date epidemiologice arata, pe primele luni ale anului 2006, 115 noi cazuri de infectie HIV la femei intre 15-49 ani (82 prin transmiterii pe cale heterosexuala) si 7 cazuri de copii infectati prin transmitere verticala.⁽³⁾

Date legate de epidemiologia si managementul HIV pot fi gasite, in Romania, pe site-urile www.cnlas.ro, www.raa.ro, www.arasnet.ro, https://sida_info.tripod.com.

Infectia HIV este inca asociata cu o mare morbiditate si mortalitate materna, feto-neonatala si infantila. ⁽⁴⁾

Riscul transmiterii verticale a virusului HIV variaza intre 15-20% la femeile europene care nu alapteaza si 25-40% la mamele africane care alapteaza. ⁽⁵⁾ In absenta tratamentului se estimeaza ca peste 80% din cazurile de transmitere au loc dupa 36 saptamani de amenoree (SA), in timpul travaliului sau nasterii si doar 2% din transmiteri apar in primele doua trimestre de sarcina. ⁽⁶⁾ Cel mai important factor predictiv al transmiterii verticale este incarcatura virala HIV plasmatica materna. ^(7-9) Desi doua studii mari nu au identificat transmitere corespunzatoare unei incarcaturi virale plasmatice sub 1000 copii/ml, ^{(8, 9)} au fost contrazise de o recenta metaanaliza a 7 studii prospective. ⁽¹⁰⁾ Desi nu exista studii realizate cu metodele actuale de detectie (cu sensibilitate de 50 copii/ml), nu exista date care sa certifice absenta transmiterii verticale HIV sub un anumit nivel al incarcaturii virale. ⁽⁴⁾ Alti factori de risc pergestationali sunt boala avansata materna (SIDA) si nivelul plasmatic matern scazut al limfocitelor CD4 T (CD4T). ⁽⁷⁾ Principalii factori de risc obstetricali sunt nasterea pe cale vaginala, durata perioadei de membrane rupte si nasterea prematura. ⁽¹¹⁾ Alaptarea la san creste riscul transmiterii verticale cu 14-28% la pacientele fara HAART.⁽¹²⁾

Transmiterea verticala poate fi in mare masura prevenita prin screening prenatal, TARV pergestational, atitudine obstetricala adaptata si alimentatie exclusiv artificiala a sugarului. ^{(4, 13)}

Ghidul clinic pentru obstetrica si ginecologie pe tema Infectiei HIV in sarcina este conceput la nivel national.

Ghidul clinic pentru obstetrica si ginecologie pe tema Infectiei HIV in sarcina precizeaza standardele, principiile si aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitatii sanitare in care activeaza.

Ghidurile clinice pentru obstetrica si ginecologie sunt mai rigide decat protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi stiintifice, de tarie a afirmatiilor, si a gradelor de recomandare.

Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

cresterea calitatii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale, in scopul imbunatatirii prognosticului matern si a diminuarii catre minim sau a prevenirii transmiterii verticale de la mama la copil - datorita managementului dovedit eficient

referirea la o problema cu mare impact pentru starea de sanatate sau pentru un indicator specific

reducerea variatiilor in practica medicala (cele care nu sunt necesare)

reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

aplicarea evidentelor in practica medicala; diseminarea unor noutati stiintifice

integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

cresterea increderii personalului medical in rezultatul unui act medical

ghidul constituie un instrument de consens intre clinicieni

ghidul protejeaza practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

ghidul asigura continuitatea intre serviciile oferite de medici si moase

ghidul permite structurarea documentatiei medicale

ghidul permite oferirea unei baze de informatie pentru analize si comparatii

armonizarea practicii medicale romanesti cu principiile medicale international acceptate

Se prevede ca acest ghid sa fie adaptat la nivel local sau regional.

Conduita pregestationala


>Recomandare	Se recomanda personalului cu pregatire corespunzatoare sa efectueze consilierea. ⁽¹⁾	C

Asistenta prenatala

Evaluare (aprecierea riscului) si diagnostic

Standard

Oricarei femei gravide care intentioneaza sa pastreze sarcina, medicul (inclusiv medicul de familie) trebuie sa ii recomande cat mai devreme in sarcina ⁽¹⁾ testarea HIV, cu consiliere adecvata.

Diagnosticul infectiei HIV la femeia gravida este esential pentru prevenirea infectiei produsului sau de conceptie. ⁽¹⁾

Standard

Rezultatul pozitiv al testarii trebuie comunicat direct pacientei, daca are discernamant, de catre cel care a recomandat testul ⁽¹⁾

>Standard

Statusul HIV al pacientei trebuie dezvaluit de catre medic si de echipa medicala numai persoanelor pentru care acest lucru se impune, cu respectarea confidentialitatii si in conditiile legii. ^{(1, 11, 15)}

>>Standard

Medicul si echipa medicala trebuie sa asigure pacienta in legatura cu respectarea confidentialitatii statusului ei HIV. ^{(1, 11, 15)}

>>Standard

Medicul si echipa medicala trebuie sa nu presupuna ca partenerul, familia sau prietenii (chiar daca o insotesc la consultatii sau nastere) sunt incunostiintati de acest status. ⁽¹⁾

>>Standard

Medicul si echipa medicala trebuie sa comunice statusul HIV al pacientei, membrilor echipei medicale direct implicati in asistenta acesteia. ⁽¹⁾

Standard

Medicul trebuie sa indice ca toate gravidele HIV pozitive sa fie investigate pentru diagnosticul unor eventuale infectii genitale cu:

Chlamydia trachomatis

Neisseria gonorrhoeae

Gardnerella vaginalis

Treponema pallidum

Standard

Medicul trebuie sa indice realizarea unui screening pentru sindromul Down si alte anomalii fetale.

>Recomandare

Se recomanda medicului sa informeze pacienta despre potentialul risc teratogen al tratamentului HIV, pe baza datelor existente. ⁽¹⁾

Conduita

Standard

O echipa multidisciplinara trebuie sa ingrijeasca gravida HIV pozitiva.

Exista norme clare de luare in evidenta, trimitere a pacientei, de comunicare si de colaborare intre specialisti. ⁽¹³⁾

Echipa multidisciplinara va fi compusa din:

medici de specialitate

boli infectioase

obstetrica ginecologie

neonatologie

anestezie - terapie intensiva

medic psihiatru cu pregatire in dependenta la droguri

medicina de familie

psiholog

asistent social

grupuri de suport⁽¹⁴⁾

Recomandare

Se recomanda medicului sa efectueze profilaxia pneumoniei cu pneumocystis carinii (PPC).

Optiune

Daca se intentioneaza practicarea unei metode invazive de diagnostic prenatal, medicul poate indica profilaxia transmiterii verticale cu HAART (tripla terapie) cu 12 zile inaintea efectuarii acesteia.

Standard

In cazul aparitiei unor simptome/semne de:

preeclampsie

colestaza

disfunctie hepatica

disfunctie gastro-intestinala

rash

intoleranta la glucoza sau diabet

anemie

medicul trebuie:

sa evoce posibilitatea efectelor secundare (toxicitatii) TARV

sa contacteze medicul de specialitate boli infectioase

sa evalueze situatia

Urmarire si monitorizare

Standard

Medicul trebuie sa indice pacientelor la care se va efectua TARV, un bilant: ⁽¹⁾

hemoleucograma completa

explorarea functiei hepatice

glicemie

determinarea in sange:

a ureei

electrolitilor

lactatului

Terapia antiretrovirala in sarcina

Evaluare (aprecierea riscului) si diagnostic

Standard

Trebuie efectuat de medicul specialist de boli infectioase

Conduita

Standard

Medicul de boli infectioase trebuie sa decida TARV optim adaptat cazului clinic.

Modul de administrare al TARV trebuie stabilit de medicul de boli infectioase in echipa cu medicii de specialitate obstetrician si neonatolog.

Este foarte important ca medicatia antiretrovirala sa fie utilizata antepartum, intrapartum si postpartum:

Datorita riscul de transmitere materno-fetala a infectiei HIV, tratamentul antiretroviral este indicat tuturor gravidelor, indiferent de statusul lor clinico-imunologic

Decizia de a utiliza medicatie antiretrovirala in timpul sarcinii trebuie sa fie acceptata de femeia gravida doar dupa ce a discutat cu medicul de boli infectioase specialist in HIV/SIDA despre beneficiile si riscurile unei astfel de terapii. ⁽¹³⁾

Recomandare

La gravidele care nu necesita TARV in interes matern, se recomanda medicului sa indice inceperea acestuia la 28 SA si oprirea lui la scurt timp dupa nastere.

La gravidele cu nastere prematura, medicul poate initia TARV dupa 14 s.a.

Standard

Medicul trebuie sa indice determinarea incarcaturii virale plasmatice la nastere ⁽⁶⁾, la gravidele la care se utilizeaza TARV in interes profilactic.

Standard

Medicul trebuie sa indice ca TARV sa fie continuat si dupa nastere la gravidele luate in evidenta tardiv, depistate a fi seropozitive.

Recomandare

Medicul trebuie sa recomande TARV:

in interes matern ⁽²⁾

la sau sub valori ale CD4T sub 350 cel/mm³

HIV-RNA>100.000 copii/ml

la gravida simptomatica

Recomandare

Se recomanda medicului sa:

intarzie initierea HAART dupa primul trimestru, daca este posibil

includa Zidovudinum in HAART

inceapa TARV dupa incheierea primului trimestru de sarcina

Referat: Procesul de fabricare al sucurilor in cutie

Lucrare: Poluarea si insalubrizarea alimentelor

III

Recomandare

Se recomanda medicului sa indice tratamentul optim.

Standard

Medicul infectionist va conduce tratamentul antiretroviral

IIb

Standard

Medicul trebuie sa realizeze TARV, pentru gravidele care necesita tratament in interesul lor, prin asocierea mai multor agenti terapeutici.

Recomandare

Medicul trebuie sa utilizeze ca agenti terapeutici de prima intentie la gravide:

Zidovudinum

Lamivudinum

Emtricitabinum

la care se asociaza:

IP/r

INNRT (Nevirapinum)

Optiune

Medicul poate opta pentru indicarea cu prudenta de Nevirapinum in sarcina.

III

Recomandare

Se recomanda medicului sa indice triterapie ARV.

Recomandare

Pentru pacientele la care se identifica HIV tarziu in timpul sarcinii sau la nastere, se recomanda medicului sa indice HAART ce include Zidovudinum administrat intravenos intrapartum.⁽¹⁾

IIb

Urmarire si monitorizare

Supravegherea evolutiei gravidei seropozitive

Standard

Medicul de boli infectioase trebuie sa supravegheze evolutia infectiei HIV la gravida si modul de aplicare a masurilor specifice de profilaxie a transmiterii verticale.

Standard

In intervalul dintre consultatiile prenatale stabilit conform rutinei standard, medicul trebuie sa adauge vizite suplimentare daca apar complicatii.

Argumentare

De obicei, consultatiile prenatale sunt lunare pana in saptamana 28 de amenoree, apoi la fiecare 14 zile pana in saptamana 36 de amenoree, dupa care, saptamanale, pana la nastere. Daca apar semne sau simptome definitorii de SIDA, intervalul dintre vizite va fi individualizat. ⁽¹³⁾

>Standard

Medicul trebuie sa incerce prevenirea nasterii premature

Argumentare

Nasterea prematura creste riscul transmiterii materno-fetale a infectiei HIV. ⁽¹³⁾

>>Standard

In caz de risc crescut sau de amenintare de nastere prematura medicul trebuie sa indice profilaxia precoce cu antiretrovirale a transmiterii materno-fetale a infectiei HIV.

Argumentare

Instituirea precoce a TARV are drept scop controlul virusologic prin obtinerea si mentinerea la valori nedetectabile a incarcaturii virale. ⁽¹³⁾

>Standard

Medicul trebuie sa detecteze si sa indice tratamentul infectiilor transmisibile sexual.

Argumentare

Infectiile transmisibile sexual cresc riscul de nastere prematura - care, la randul ei, creste riscul transmiterii verticale a HIV. ⁽¹³⁾

>Standard

Medicul trebuie sa evalueze judicios si sa discute cu gravida eventualele indicatii de amniocenteza sau a altor proceduri invazive (cerclaj al colului uterin).

>>Standard

Medicul trebuie sa efectueze procedurile mentionate in standardul precedent doar dupa profilaxie antiretrovirala initiata cu minimum 15 zile inainte de interventia respectiva.

Argumentare

Pentru reducerea riscul transmiterii materno-fetale a infectiei HIV. ⁽¹³⁾

>Recomandare

Se recomanda ca medicul sa evite in momentul nasterii manevrele obstetricale.

Argumentare

Manevrele cresc riscul transmiterii materno-fetale. ⁽¹³⁾

Aspecte administrative

Standard

Medicul trebuie sa efectueze depistarea cat mai precoce a infectiei HIV.

Argumentare

Instituirea cat mai precoce a TARV asigura premisele unei viremii nedetectabile in momentul travaliului care minimalizeaza riscul transmiterii materno-fetale. ⁽¹³⁾

Standard

Medicul trebuie sa actioneze pentru:

recomandarea testarii HIV preconceptional

convingerea fiecarei gravide luate in evidenta de a se testa HIV

convingerea femeii gravide HIV pozitive asupra necesitatii TARV pentru prevenirea transmiterii materno-fetale

supravegherea clinico-biologica periodica a sarcinii la gravida sub TARV

pregatirea nasterii impreuna cu echipa multidisciplinara

asigurarea tratamentului nou-nascutului de catre medicul de boli infectioase

asigurarea trusei de urgenta (test rapid HIV si tratament pentru o zi) in cazul gravidelor nesupravegheate si care se prezinta direct la nastere

Argumentare

Masurile sunt menite a preveni transmiterea materno-fetala. ⁽¹³⁾

Modul de nastere, asistenta la nastere

Evaluare (aprecierea riscului) si diagnostic

Standard

Dozarea nivelului viral plasmatic matern trebuie indicata de medic la nastere. ⁽¹¹⁾

Conduita

Standard

Medicul trebuie sa indice nasterea prin operatie cezariana programata, inaintea debutului travaliului, pe membrane intacte, gravidelor HIV pozitive cu nivele detectabile virale plasmatice si/sau care nu sunt tratate cu HAART.

Argumentare

Nasterea prin operatie cezariana programata la 38 SA scade semnificativ (cu 70-80%) riscul transmiterii verticale in comparatie cu nasterea programata, pe cale vaginala, la pacientele care nu alapteaza; observatia este valabila si in cazul pacientelor cu TARV. ^{(1, 2)} Beneficiul nu este pastrat in cazul interventiei chirurgicale de urgenta. ⁽³⁾

O metaanaliza a 15 studii prospective de cohorta raporteaza o reducere a transmiterii verticale cu 50% in cazul operatiei cezariene programate, inaintea debutului travaliului sau a ruperii membranelor; efectul benefic s-a pastrat si in cazul TARV. ⁽⁴⁾ Nasterea prin operatie cezariana programata reduce riscul transmiterii verticale si in cazul gravidelor cu incarcatura virala mica - sub 1000 copii/ml. ⁽⁵⁾

IIb

Desi unii autori atesta o morbiditate crescuta (in special septica) asociata operatiei cezariene la femeile HIV pozitive (dependenta de gradul de imunodepresie) fata de gravidele neinfectate ^(6-8), alte studii, inclusiv unul randomizat european, nu raporteaza nici o diferenta. ⁽³⁾

III

Este posibil ca limitarea contactului intraoperator al sangelui matern cu fatul (eventual prin utilizarea unor staplere care realizeaza simultan histerotomia si hemostaza) ar putea reduce si mai mult riscul transmiterii verticale. ⁽⁹⁾

III

>Recomandare

Se recomanda medicului sa planifice operatia cezariana la/dupa 38 SA.

Argumentare

Echipa medicala trebuie sa ia in consideratie cele doua aspecte contradictorii:

riscul transmiterii verticale in travaliu

riscul complicatiilor prematuritatii ^{(2, 10)}

III

Standard

Medicul trebuie sa indice administrarea de antibiotice in scop profilactic la toate pacientele HIV pozitive la care se practica operatie cezariana. (Vezi Ghidul 02 Profilaxia cu antibiotice in obstetrica-ginecologie) ⁽¹¹⁾

>Standard

Medicul trebuie sa indice ca administrarea in perfuzie a Zidovudinum-ului sa fie inceputa cu 4 ore inaintea interventiei si continuata pana la clamparea cordonului ombilical. ⁽¹¹⁾

>>Standard

Medicul trebuie sa indice administrarea formei orale de Zidovudinum, 600 mg/zi, (atunci cand nu dispune de Zidovudinum pentru administrare i.v.) incepand cu 4 ore inaintea interventiei si pana la clamparea cordonului ombilical. ⁽¹¹⁾

Argumentare

In Romania neexistand Zidovudinum pentru administrare i.v. se va indica administrarea formei sale orale.

Optiune

La pacientele cu nivele virale nedetectabile la nastere, sub HAART, medicul poate sa opteze pentru nasterea prin operatie cezariana programata.

Argumentare

Nu este clar daca operatia cezariana programata reduce riscul transmiterii verticale la gravidele cu nivele virale nedetectabile la nastere si/sau sub HAART. ⁽¹¹⁾

Studiile controlate randomizate disponibile au fost realizate inaintea introducerii HAART si nu sunt date despre incarcatura virala.

Exista date (limitate) provenite din studii care nu raporteaza un efect protector al nasterii prin operatie cezariana la paciente sub HAART. ^{(12, 13)}

III

Un argument pentru operatia cezariana este necesitatea evitarii travaliilor prelungite, cu perioada lunga de membrane rupte sau cele care se termina prin cezariana de urgenta. ⁽¹¹⁾

IIb

Standard

Medicul trebuie sa informeze pacienta infectata cu HIV, cu viremie nedetectabila, ca riscul de transmitere perinatala a infectiei este foarte mic, sub 2%, chiar in cazul nasterii pe cale vaginala si ca nu exista date actuale care sa certifice ca alegerea operatiei cezariene scade riscul transmiterii infectiei sub aceasta valoare.

Argumentare

Operatia cezariana prezinta un risc crescut comparativ cu nasterea pe cale vaginala si aceste riscuri trebuie apreciate in comparatie cu beneficiul efectuarii operatiei cezariene in aceasta situatie. ^{(5,
14-19)}

>Standard

Medicul trebuie sa tina cont in strategia terapeutica de optiunea gravidei de a naste pe cale vaginala.

Argumentare

Unele paciente pot alege nasterea pe cale vaginala datorita dorintei de sarcini ulterioare, in conditiile dificultatii/imposibilitatii unei interventii chirurgicale consecutive.⁽²⁾

>Optiune

Medicul poate opta pentru acest tip de nastere la multiparele (marile multipare in special) cu antecedente de nastere pe cale vaginala, daca au HIV-RNA<50 copii/ml si daca pacientele o solicita.

Argumentare

Pacientele cu nasteri pe cale vaginala in antecedente pot fi bune candidate pentru aceasta optiune ⁽²⁾ si pot opta pentru ea. ⁽³⁾

Recomandare

Se recomanda medicului sa asiste nasterea pe cale vaginala ⁽³⁾ la pacientele HIV pozitive care intra in travaliu si la care acesta progreseaza rapid sau la cele care se prezinta in expulzie.

Standard

Medicul trebuie ca la pacientele care nasc pe cale vaginala sa le pastreze membranele intacte in travaliu cat mai mult timp. ⁽¹¹⁾

>Standard

Medicul trebuie sa clampeze cordonul ombilical cat mai repede. ⁽¹¹⁾

>Standard

Medicul trebuie sa indice ca nou-nascutul sa fie spalat imediat dupa nastere. ⁽¹¹⁾

>Standard

Medicul trebuie sa evite plasarea electrozilor pe scalpul fetal sau prelevarea de sange fetal. ⁽¹¹⁾

>Standard

La pacientele HIV pozitive care nasc pe cale vaginala, medicul trebuie sa indice ca HAART sa fie continuat in timpul travaliului, chiar daca nivelul viral este nedetectabil.

Argumentare

In cazul necesitatii administrarii de Zidovudinum (exemplu: in cazul unui nivel viral detectabil), aceasta trebuie facuta de la debutul travaliului si pana la clamparea cordonului ombilical. ⁽¹¹⁾ ZDV 600 mg se administreaza p.o. (sau i.v.) la inceputul travaliului, apoi 300 mg la fiecare 3 ore asociat cu 3TC 150 mg initial, apoi 150 mg la 12 ore).

>Optiune

In cazul nasterii pe cale vaginala, medicul poate opta pentru stimularea travaliului cu substante ocitocice pentru a dirija nasterea. ⁽¹¹⁾

>Standard

La pacientele HIV pozitive aflate in travaliu, medicul trebuie sa finalizeze nasterea prin operatie cezariana in caz de indicatii obstetricale materno-fetale.

>Optiune

La pacientele HIV pozitive aflate in travaliu, medicul poate finaliza nasterea prin operatie cezariana (in afara indicatiilor nelegate de infectia cu HIV):

pentru scurtarea perioadei de membrane rupte (in cazul unei dilatatii mici)

cand se anticipeaza un travaliu prelungit ⁽¹¹⁾

Argumentare

In studii realizate inaintea introducerii HAART, membranele rupte de peste 4 ore sunt asociate cu dublarea riscului de transmitere verticala; fiecare ora in plus de membrane rupte, pana la 24 ore, se asociaza cu o crestere a riscului cu 2%. ⁽²⁰⁾ Nu se cunoaste relevanta acestor asertiuni in cazul pacientelor sub HAART. ⁽¹¹⁾

IIa

Standard

In cazul membranelor rupte prematur (in travaliu sau nu) medicul trebuie sa puna in balanta riscul transmiterii verticale cu cel al prematuritatii.

Argumentare

Analiza comparativa a celor doi factori de risc cu implicatii terapeutice opuse ⁽³⁾ va tine seama si de faptul ca nou nascutii prematuri au un risc crescut de infectare.

Acest fapt se poate datora corioamniotitei subiacente ⁽²¹⁾ sau susceptibilitatii crescute de infectare din cauza imaturitatii imunologice, incompetentei barierelor mucoase sau nivelului redus de anticorpi materni. ⁽¹¹⁾

IIa

>Standard

In cazul membranelor rupte prematur medicul trebuie sa indice corticoterapia pentru inducerea maturitatii pulmonare fetale, conform ghidului de practica respectiv.

Agumentare

Nu se cunosc contraindicatii ale tratamentului de scurta durata cu glucocorticoizi la gravidele HIV pozitive. ⁽¹¹⁾

Conduita materna in lauzie

Evaluare (aprecierea riscului) si diagnostic

Standard

Monitorizarea clinica si paraclinica si tratamentul antiretroviral in interes matern al pacientelor HIV pozitive trebuie efectuate de catre medicul de specialitate boli infectioase si dupa nastere. ⁽²⁾

Conduita

Standard

Medicul trebuie sa consilieze pacientele sa nu isi alapteze copiii in lauzie si, in cazul acceptului acestora, sa indice tratament pentru ablactare.

Argumentare

Alaptarea la san creste riscul de transmitere verticala HIV cu 14% in cazul mamelor infectate pergestational si cu 30% in cazul mamelor infectate in lauzie. ^(1-4)

Standard

Medicul si personalul medical trebuie sa acorde lehuzei HIV pozitiva o ingrijire medicala similara cu cea a lehuzelor seronegative si o atentie deosebita acordata susceptibilitatii crescute la infectie. ^(2-4)

Recomandare

Se recomanda medicului sa indice, pentru mama HIV pozitiva, o metoda contraceptiva eficienta^{(2, 3)} inainte de reluarea vietii sexuale de catre aceasta.

Conduita neonatala

Conduita

Recomandare

Se recomanda medicului neonatolog sa preia imediat de la nastere nou-nascutul care, impreuna cu medicul de specialitate boli infectioase, ii vor acorda toate ingrijirile medicale necesare. ⁽¹⁾

>Standard

Medicul trebuie sa indice ca nou-nascutul sa fie spalat imediat dupa nastere. ⁽¹⁾

Standard

Toti nou-nascutii mamelor HIV pozitive trebuie tratati de catre medicul neonatolog si de specialitate boli infectioase cu TARV de la nastere.

Argumentare

Profilaxia post-expunere in postpartum ofera protectie impotriva infectiei HIV si pentru nou-nascutii proveniti din mame care nu au putut fi cuprinse in programul de management al infectiei HIV in timpul sarcinii sau pe parcursul nasterii. ⁽²⁾

Standard

Nou-nascutii proveniti din mame care au primit Zidovudinum antenatal sau intrapartum - singura sau in combinatie cu alte antiretrovirale - trebuie tratati de catre medicul neonatolog si de specialitate boli infectioase cu Zidovudinum in monoterapie.⁽¹⁾

Optiune

Nevirapinum administrat in doza unica in primele 3 zile de viata ale nou-nascutului poate fi utilizata la nevoie, in locul Zidovudinum-ului de catre medicul neonatolog la recomandarea medicului de specialitate boli infectioase. ⁽³⁾

Optiune

Medicul poate opta pentru profilaxia antiretrovirala sub forma unui regim cu doua antiretrovirale (inhibitoare nucleozidice de reverstranscriptaza): Zidovudinum si Lamivudinum. ⁽⁴⁾

Optiune

Nou-nascutii pot fi tratati cu HAART de catre medicul neonatolog si de specialitate boli infectioase in cazul mamelor care au inceput TARV tarziu in timpul sarcinii (cu cel mult 4 saptamani inainte de nastere).

Argumentare

Copii bolnavi sau nascuti prematur pot sa nu tolereze terapia per os - iar Zidovudinum este singurul antiretroviral disponibil in forma intravenoasa.⁽⁵⁾

>Recomandare

La mamele care nu au inceput TARV tarziu in timpul sarcinii, se recomanda oprirea tratamentului nou-nascutului de catre medicul neonatolog si de specialitate boli infectioase dupa 6 saptamani.^{(3, 6)}

Standard

Medicul neonatolog si de specialitate boli infectioase trebuie sa indice evitarea alaptarii nou-nascutului cu laptele matern.

Argumentare

Alimentatia cu lapte matern este considerata un factor de risc al transmiterii verticale, iar evitarea acesteia este demonstrata a reduce acest risc. ^{(7, 8)}

Urmarire si monitorizare

Recomandare

Se recomanda medicului neonatolog si de specialitate boli infectioase sa indice testarea nou-nascutilor:

la nastere

in primele 2 zile

apoi la:

2 saptamani

2 luni

si la

4-6 luni

La fiecare 6 luni pana la 18 luni se realizeaza teste ELISA si Western-Blot. ⁽¹⁾

>Standard

Medicul de specialitate boli infectioase trebuie sa confirme absenta infectarii copilului printr-un test negativ la 18 luni.

Argumentare

In cazul copiilor care nu sunt alaptati la san, 99% dintre cei confirmati negativi prin PCR (polymerase chain reaction) la 18 luni nu sunt infectati. ⁽¹⁾

>Standard

Medicul trebuie sa indice ca diagnosticul infectiei neonatale sa fie realizat prin amplificare virala directa (PCR).

Argumentare

Anticorpii materni traverseaza bariera placentara si sunt detectati la majoritatea nou-nascutilor proveniti din mame HIV pozitive. ⁽¹⁾

Bibliografie

Introducere

Health Protection Agency. HIV and Sexually Transmitted Infections Reviewed on 24 November 2003 Renewing the focus: HIV and other Sexually Transmitted Infections in the United Kingdom in 2002 Annual Report, November 2003. (www.hpa.org.uk/infections/topics_az/hiv_and_sti/publications/annual2003/annual2003. htm).

Centrul National pentru Organizarea si Asigurarea Sistemului Informational si Informatic in Domeniul Sanatatii. https://www.ms.ro/

Institutul de boli infectioase "Prof. Dr. Matei Bals" Compartimentul pentru monitorizarea si evaluarea infectiei HIV / SIDA in Romania. www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. https://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522

Working Group on Mother-To-Child Transmission of HIV. Rates of mother-to-child transmission of HIV-1 in Africa,America, and Europe: results from 13 perinatal studies. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995;8:506-10.

Kourtis AP, Bulterys M, Nesheim SR, Lee FK. Understanding the timing of HIV transmission from mother to infant. JAMA 2001;285:709-12.

Maternal viral load and vertical transmission of HIV-1: an important factor but not the only one.The European Collaborative Study. AIDS 1999;13:1377-85.

Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, Minkoff H, Quinn TC, Burchett SK, et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk of perinatal transmission.Women and Infants Transmission Study Group. N Engl J Med 1999;341: 394-402.

Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, Bethel J, Meyer WA,Whitehouse J, et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 185 Team. N Engl J Med 1999;341:385-93.

Ioannidis JP,Abrams EJ,Ammann A, Bulterys M, Goedert JJ,Gray L, et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads <1000 copies/ml. J Infect Dis 2001;183:539-45.

Risk factors for mother-to-child transmission of HIV-1. European Collaborative Study. Lancet 1992;339: 1007-12.

Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992;340:585-8.

National Guideline Clearinghouse. Management of HIV in pregnancy. 2004 https://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7676&nbr=004475&string=Management+AND+HIV+AND+pregnancy

Conduita pregestationala

Smith JR, Forster GE, Kitchen VS, Hooi YS, Munday PE, Paintin DB. Infertility management in HIV positive couples: a dilemma. BMJ 1991;302:1447-50.

Mandelbrot L,Heard I,Henrion-Geant E,Henrion R.Natural conception in HIV-negative women with HIV-infected partners. Lancet 1997;349:850-1.

Semprini AE, Levi-Setti P, Bozzo M, Ravizza M,Taglioretti A, Sulpizio P, et al. Insemination of HIV-negative women with processed semen of HIV-positive partners. Lancet 1992;340:1317-19.

Gilling-Smith C. HIV prevention. Assisted reproduction in HIVdiscordant couples. AIDS Read 2000;10:581-7.

Gilling-Smith C, Smith JR,Semprini AE. HIV and infertility: time to treat. There's no justification for denying treatment to parents who are HIV positive. BMJ 2001;322:566-7.

Marina S, Marina F, Alcolea R, Nadal J, Exposito R, Huguet J. Pregnancy following intracytoplasmic sperm injection from an HIV-1-seropositive man. Hum Reprod 1998;13:3247-9.

Asistenta prenatala

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. https://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522
NHS Executive. Reducing mother to baby transmission of HIV. Health Service Circular. HSC1999/183.2002. London: Department of Health; 1999.
Cliffe S, Tookey PA, Nicoll A. Antenatal detection of HIV: national surveillance and unlinked anonymous survey. BMJ 2001;323:376-7.
Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD000102.
Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, Hanson IC, Pitt J, Diaz C, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;29:484-94.
Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial.The European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999;353:1035-9.
Joint statement of ACOG/AAP on human immunodeficiency virus screening, 2006.
ACOG Committee Opinion Number 304. Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing: expanded recommendations. 2004. www.acog.org/from_home/publications/ethics/co363.pdf
National Guideline Clearinghouse. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. 2006. https://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9799&nbr=005246&string=%22

Revised+recommendations+for+HIV+testing+of+adults%2c+adolescents%2c%22+and+%

22pregnant+women+in+health-care+settings%22

Institutul de boli infectioase "Prof. Dr. Matei Bals" Compartimentul pentru monitorizarea si evaluarea infectiei HIV / SIDA in Romania. www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm.
Legea 584/8 noiembrie 2002 privind masurile de prevenire a raspandirii maladiei SIDA in Romania si de protectie a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA. sida_info.tripod.com/id36.htm
CDC - Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006. https://www.cdc.gov/std/treatment/2006/toc.htm
National Institute for Clinical Excellence. Antenatal Care: Routine Care for the Healthy Pregnant Woman. London: RCOG Press; 2003. www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Antenatal_Care.pdf
Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001;2: 314-34.
Art. 196, Codul Penal - republicat in M.O. nr. 65/16.04.1997 si modificarile din O.U. nr. 58/23.05.2002 privind modificare si completarea unor dispozitii din Codul penal (publicat in Monitorul Oficial, partea I, nr. 351 din 27 mai 2002).
Chuachoowong R, Shaffer N, Siriwasin W, Chaisilwattana P,Young NL, Mock PA, et al. Short-course antenatal zidovudine reduces both cervico-vaginal human immunodeficiency virus type 1 RNA levels and risk of perinatal transmission. Bangkok Collaborative Perinatal HIV Transmission Study Group. J Infect Dis 2000;181:99-106.
Hart CE, Lennox JL, Pratt-Palmore M, Wright TC, Schinazi RF, Evans-Strickfaden T, et al. Correlation of human immuno-deficiency virus type 1 RNA levels in blood and the female genital tract. J Infect Dis 1999;179:871-82.
Kovacs A,Wasserman SS, Burns D,Wright DJ, Cohn J, Landay A, et al. Determinants of HIV-1 shedding in the genital tract of women. Lancet 2001;358:1593-601.
Ghys PD, Fransen K, Diallo MO, Ettiegne-Traore V, Coulibaly IM,Yeboue KM, et al. The associations between cervicovaginal HIV shedding, sexually transmitted diseases and immunosuppression in female sex workers in Abidjan, Cote d'Ivoire. AIDS 1997;11:85-93.
Lawn SD, Subbarao S, Wright JT, Evans-Strickfaden T, Ellerbrock TV, Lennox JL, et al. Correlation between human immunodeficiency virus type 1 RNA levels in the female genital tract and immune activation associated with ulceration of the cervix. J Infect Dis 2000;181:1950-6.
Hashemi FB, Ghassemi M, Faro S,Aroutcheva A, Spear GT. Induction of human immunodeficiency virus type 1 expression by anaerobes associated with bacterial vaginosis. J Infect Dis 2000;181:1574-80.
Hashemi FB, Ghassemi M, Roebuck KA, Spear GT.Activation of human immunodeficiency virus type 1 expression by Gardnerella vaginalis. J Infect Dis 1999;179:924-30.
Taha TE,Hoover DR,Dallabetta GA,Kumwenda NI,Mtimavalye LA,Yang LP, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998;12:1699-706.
Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl J Med 2000;342:1500-7.
Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA,Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant.The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. N Engl J Med 1995;333:1737-42.
Mwanyumba F, Gaillard P, Inion I,Verhofstede C, Claeys P, Chohan V, et al. Placental inflammation and perinatal transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;29:262-9.
Registry Project Office. The Antiretroviral Pregnancy Registry (Interim Report) 1 Jan 1989 - 31 July 2000.Wilmington,NC:Registry Project Office; 2002.
Jungmann EM, Mercey D, DeRuiter A,Edwards S, Donoghue S, Booth T, et al. Is first trimester exposure to the combination of antiretroviral therapy and folate antagonists a risk factor for congenital abnormalities? Sex Transm Infect 2001;77:441-3.
Wimalasundera RC, Larbalestier N, Smith JH, de Ruiter A,McG Thom SA, Hughes AD, et al. Pre-eclampsia, antiretroviral therapy, and immune reconstitution. Lancet 2002;360:1152-4.
Collier Smyth A. Important drug warning: Zerit and Videx. https://www.fda.gov/medwatch/safety/2001/zerit&videx_letter.ht

Terapia antiretrovirala in sarcina

Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD000102.

Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001;2: 314-34.

U.S. Department of Health and Human Services. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. October 12, 2006. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5019a2.htm

Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O'Sullivan MJ, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994;331:1173-80.

Legea 584/8 noiembrie 2002 privind masurile de prevenire a raspandirii maladiei SIDA in Romania si de protectie a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA. sida_info.tripod.com/id36.html

Treatment for Adult HIV Infection. 2006. Recommendations of the International AIDS Society - USA Panel, JAMA, 2006; 296: 827-843.

CDC. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. MMWR, October 29, 2004 - accessed February 10, 2005 at https://AIDSinfo.nih.gov.

Baylor MS, Johan - Liang R. Hepatotoxicity associated with neviparine use. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004; 35: S21-S33.

Benea E.O,Streinu-Cercel A. Ghid Terapeutic in Infectia HIV/SIDA Adolescenti si Adulti,Ministerul Sanatatii,2006,103-121;

BartlettG.J.,GallantE.J,Medical Management oh HIV Infection,Jonhs Hopkins Medicine,2005-2006,114-123;

Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States -Public Health Service Task Force,Oct.12;2006.

Modul de nastere, asistenta la nastere

Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD000102.

The European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. Lancet 1999;353:1035-9.

The International Perinatal HIV Group.The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1-a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N Engl J Med 1999;340: 977-87.

Semprini AE, Castagna C, Ravizza M, Fiore S, Savasi V, Muggiasca ML, et al. The incidence of complications after caesarean section in 156 HIVpositive women. AIDS 1995;9:913-7.

Maiques-Montesinos V, Cervera-Sanchez J, Bellver-Pradas J, Abad- Carrascosa A, Serra-Serra V. Post-caesarean section morbidity in HIVpositive women. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:789-92.

Grubert TA, Reindell D, Kastner R, Lutz-Friedrich R, Belohradsky BH, Dathe O. Complications after caesarean section in HIV-1-infected women not taking antiretroviral treatment. Lancet 1999;354:1612-3.

Towers CV, Deveikis A, Asrat T, Major C, Nageotte MP. A "bloodless cesarean section" and perinatal transmission of the human immunodeficiency virus. Am J Obstet Gynecol 1998;179:708-14.

Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics 21st ed, McGraw-Hill New York 2001, p 692-5.

Beckerman KP, Morris AB, Stek A. Mode of delivery and the risk of vertical transmission of HIV-1. N Engl J Med 1999;341:205-6.

Italian Register for Human Immunodeficiency Virus Infection in Children. Determinants of mother to infant human immunodeficiency virus 1 transmission before and after the introduction of zidovudine prophylaxis. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156: 915-21.

Mofenson LM,Lambert JS,Stiehm ER,et al.Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 2005.106(3):665-6 .

Cooper ER, Charurat M, Mofenson L,et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol ,2002.29(5):484-94.

European Collaborative Study. HIV-infected pregnant women and vertical transmission in Europe since 1986. European collaborative study.AIDS , 2001.15(6):761-70.

Harris NH,Thompson SJ,Ball R,et al. Zidovudine and perinatal human immunodeficiency virus type 1 transmission: a population-based approach . Pediatrics , 2002.109(4):e60. URL:https://www.pediatrics.org/cgi/content/full/109/4/e60

Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 and the risk of perinatal transmission. N Engl J Med,1999.341(6):394-402.

Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 185 Team .N Engl J Med ,1999.341(6):385-93.

International Perinatal HIV Group. Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis from 15 prospective cohort studies. AIDS 2001;15:357-68.

Mwanyumba F, Gaillard P, Inion I,Verhofstede C, Claeys P, Chohan V, et al. Placental inflammation and perinatal transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;29:262-9.

Conduita materna in lauzie

Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992;340:585-8.

Benea Elisabeta O, Tica V, Cocu M - Manual de ingrijire a femeii gravide infectate cu HIV, Bucuresti 2002; 177.

Tica V. Rolul medicului obstetrician in prevenirea transmiterii verticale a infectiei HIV. Bucuresti 2002; 31.

Tica V. Rolul moasei in prevenirea transmiterii verticale a infectiei HIV. Bucuresti 2002; 31.

Conduita neonatala

Taha TE, Kumwenda NL, Gibbons A, Broadhead RL, Lema V, Liomba G, Nkhoma C, Miotti PG, Hoover DR. Short postexposure prophylaxis in newborn babies to reduce mother-to-child transmission of HIV-1: NVAZ randomized clinical trial. Lancet. 2003; 362: 859-868.

Brocklehurst P, Volmink J. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006 Issue 4. www.cochrane.org/reviews/en/ab00 510.html

Benea E.O,Streinu-Cercel A. Ghid Terapeutic in Infectia HIV/SIDA Adolescenti si Adulti,Ministerul Sanatatii,2006,103-121;

Kind C, Rudin C, Siegrist CA et al. Prevention of vertical HIV transmission: additive protective effect of elective cesarean section and zidovudine prophylaxis. AIDS,1998.12(2):205-10.

Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992;340:585-8.

Leroy V, Newell ML, Dabis F, Peckham C, Van de Perre P, Kind C, Simonds RJ, Wiktor S, Msellati P, International multicentre pooled analysis of late postnatal mother-to-child transmission of HIV-1 infection. Ghent International Working Group on Mother-to-Child Transmission of HIV. Lancet. 2003: 362: 1171-1177.

Anexe

Grade de recomandare si nivele ale dovezilor

Medicatia mentionata in ghid

Grade de recomandare si nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tariei aplicate gradelor de recomandare

Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid si trebuie urmate in cvasitotalitatea cazurilor, exceptiile fiind rare si greu de justificat.
Recomandare	Recomandarile prezinta un grad scazut de flexibilitate, nu au forta standardelor, iar atunci cand nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rational, logic si documentat.
Optiune	Optiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicand faptul ca mai multe tipuri de interventii sunt posibile si ca diferiti medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire si nu necesita justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii stiintifice a gradelor de recomandare

Grad A	Necesita cel putin un studiu randomizat si controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandari (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B	Necesita existenta unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandari (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C	Necesita dovezi obtinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experti sau din experienta clinica a unor experti recunoscuti ca autoritate in domeniu (nivele de dovezi IV). Indica lipsa unor studii clinice de buna calitate aplicabile direct acestei recomandari.
Grad E	Recomandari de buna practica bazate pe experienta clinica a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia	Dovezi obtinute din meta-analiza unor studii randomizate si controlate.
Nivel Ib	Dovezi obtinute din cel putin un studiu randomizat si controlat, bine conceput.
Nivel IIa	Dovezi obtinute din cel putin un studiu clinic controlat, fara randomizare, bine conceput.
Nivel IIb	Dovezi obtinute din cel putin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III	Dovezi obtinute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV	Dovezi obtinute de la comitete de experti sau experienta clinica a unor experti recunoscuti ca autoritate in domeniu.

Medicatia mentionata in ghid

Numele medicamentului	NELFINAVIRUM (NFV)
Indicatii	Tratamentul infectiei HIV/SIDA impreuna cu alte ARV - uri Este retras momentan de pe piata. Nu se administreaza decat daca nu exista alta alternativa terapeutica (ghid revizuit in 2 noe. 2007) fiind teratogen, mutagen si carcinogen la animale fara a se putea demonstra aceste efecte la om
Doza pentru adulti	Administrare orala: comprimate, pulbere, suspensie
Contraindicatii	Asocierea cu: antihistaminice, sedative-hipnotice, derivati de Ergotaminum, Amiodaronum, Chinidinum, Rifampicinum , Lovastatinum, Simvastatinum
Interactiuni	Creste nivelurile serice ale IDV,SQV, Rifabutinum, Atorvastatinum, Ciclosporinum, Sildenafilum
Sarcina si alaptare	Categoria B - de obicei sigur, dar beneficiile trebuie sa depaseasca riscurile Raport nou-nascut/mama (pasaj transplacentar) - 1
Atentie!	Diaree, eruptii cutanate, flatulenta, greata, dureri abdominale, astenie, neutropenie, cresterea enzimelor hepatice, anemie, leucopenie, trombopenie, lipodistrofie, cefalee, hipersensibilitate, acidoza metabolica.

Numele medicamentului	ZIDOVUDINUM (ZDV)
Indicatii	Tratamentul infectiei HIV/SIDA impreuna cu alte ARV - uri. Se poate administra impreuna cu alimentele.
Doza pentru adulti	Administrare orala: comprimate, pulbere, suspensie i.v.: solutie perfuzabila 300 mgx2/zi Profilaxie antiretrovirala: 2 mg/kg la 6 ore timp de 6 saptamani
Contraindicatii	Asocierea cu d4T, Ribavirinum
Interactiuni	Cresterea toxicitatii ZDV in asocierile cu Ganciclovirum, IFN-alfa, TMP/SMX, Acyclovirum, Probenecidum, Atovaquonum, Metadonum, Fluconazolum
Sarcina si alaptare	Categoria C - siguranta incerta a utilizarii in sarcina Raport nou-nascut/mama (pasaj transplacentar) - 0,9
Atentie!	Greturi, varsaturi, cefalee, afectare hepatica, anemie macrocitara, afectare cardiaca, dureri musculare, granulocitopenie

Numele medicamentului	LAMIVUDINUM (3TC)
Indicatii	Tratamentul infectiei HIV/SIDA impreuna cu alte ARV - uri Se poate administra impreuna cu alimentele.
Doza pentru adulti	Administrare orala: comprimate si solutie/sirop 150 mgx2/zi sau 300 mg/zi - priza unica Profilaxie antiretrovirala: Lamivudinum 2 mg/kg la 12 ore timp de 6 saptamani
Contraindicatii	Nu sunt citate.
Interactiuni	Asocierea cu TMP/SMX creste nivelurile serice ale 3TC.
Sarcina si alaptare	Categoria C - siguranta incerta a utilizarii in sarcina Raport nou-nascut/mama (pasaj transplacentar) - 1
Atentie!	Eruptii cutanate, febra, dureri abdominale, greturi, varsaturi, afectare neurologica periferica, depresie, cefalee, fotofobie, insomnie, pancreatita, caderea parului, anemie, leucopenie, acidoza lactica cu steatoza hepatica; foarte rar insuficienta hepatica fulminanta, rabdomioliza.



Numele medicamentului	ZALCITABINUM (ddC)
Indicatii	Scoasa din uz
Doza pentru adulti	Administrare orala: tablete
Contraindicatii	Asocierea cu ddI
Interactiuni	Cimetidinum, Amfotericinum, Aminoglicozidele, Foscarnetum-ul ii scad clearence-ul renal. Antiacidele scad absorbtia.
Sarcina si alaptare	Categoria C - siguranta incerta a utilizarii in sarcina Raport nou-nascut/mama (pasaj transplacentar) - 0,3-0,5
Atentie!	Neuropatie periferica, ulceratii orale si esofagiene, stomatita aftoasa, disfagie, dureri abdominale, pancreatita, anemie, leucopenie, eozinofilie, trombocitopenie, acidoza lactica, hepatomegalie cu steatoza severa, cresteri ale transaminazelor, cefalee, astenie, febra, eruptii cutanate, mialgii, cardiomiopatie, artralgii

Numele medicamentului	DIDANOSINUM (ddI)
Indicatii	Tratamentul infectiei HIV/SIDA impreuna cu alte ARV - uri.
Doza pentru adulti	Administrare orala: tablete, pudra pediatrica pentru solutie orala, capsule enterice >60 kg. - 200 mgx2/zi sau 400 mg/zi - priza unica <60 kg. - 125 mgx2/zi sau 250 mg/zi - priza unica
Contraindicatii	Nu sunt citate.
Interactiuni	Scade absorbtia ketoconazolum-ului, Itraconazolum-ului, Dapsonum-ului, Tetraciclinelor, Sarurilor de fier, Fluorchinolonelor, IDV, ATV, RTV, NFV; Tenofovirum-ul creste nivelurile serice de ddI.
Sarcina si alaptare	Categoria B - de obicei sigur, dar beneficiile trebuie sa depaseasca riscurile Raport nou-nascut/mama (pasaj transplacentar) - 0,5
Atentie!	Polineuropatie periferica senzitiva, pancreatita acuta, diaree, varsaturi, dureri abdominale, cresteri ale transaminazelor, acidoza lactica, steatoza hepatica severa, cresteri ale trigliceridelor, hiperglicemie, anemie, leucopenie, trombocitopenie, nevrita optica, cefalee, eruptii cutanate, hiperuricemie, insomnie, ulceratii esofagiene, cardiomiopatie, pancitopenie, nevrita optica, pancreatita acuta

Numele medicamentului	STAVUDINUM (d4T)
Indicatii	Tratamentul infectiei HIV/SIDA impreuna cu alte ARV - uri.
Doza pentru adulti	Administrare orala: solutie, capsule >60 kg. - 40 mgx2/zi <60 kg. - 30 mgx2/zi
Contraindicatii	Nu sunt citate.
Interactiuni	Nu sunt citate.
Sarcina si alaptare	Categoria C - siguranta incerta a utilizarii in sarcina Raport nou-nascut/mama (pasaj transplacentar) - 0,8
Atentie!	Neuropatie periferica, manifestari de tip sindrom Guillain Barre, greturi, varsaturi, dureri abdominale, diaree, pancreatita acuta, cresteri ale transaminazelor, acidoza lactica, steatoza hepatica severa, sindrom lipodistrofic, tulburari de somn, eruptii cutanate, cefalee, ulceratii esofagiene, macrocitoza

Numele medicamentului	RITONAVIRUM (RTV)
Indicatii	Tratamentul infectiei HIV/SIDA impreuna cu alte ARV - uri. Administrarea cu alimente creste absorbtia. Se utilizeaza de regula pentru potentarea (boostarea) activitatii celorlalti inhibitori de proteaza.
Doza pentru adulti	Administrare orala: capsule, solutie 600 mgx2/zi; terapia se initiaza cu doze de 300 mgx2/zi cu crestere progresiva la interval de cate 5 zile In situatia de potentare (boostare) a celorlalti IP,doza este de 100 mgx2/zi.
Contraindicatii	Asocierea cu: Piroxicamum, Antihistaminice, Sedative-Hipnotice, derivat de Ergotaminum, Amiodaronum, Rifampicinum, Encaidinum, Flecaidinum, Chinidinum, Propafenonum, Lovastatinum, Simvastatinum, Neuroleptice
Interactiuni	Creste nivelurile serice de: Claritromicinum, Ketoconazolum, Rifabutinum, Sildenafilum, ATV, SQV, NFV, Dexamethaszonum, Prednisonum,Ciclosporinum, Atorvastatinum, Cerivastatinum, Diltiazemum, Verapamilum, Diazepamum, Flurazepamum
Sarcina si alaptare	Categoria B - de obicei sigur, dar beneficiile trebuie sa depaseasca riscurile Raport nou-nascut/mama (pasaj transplacentar) - 0,15 - 0,64
Atentie!	Greturi, varsaturi, diaree, anorexie, dureri abdominale, pancreatita, parestezii periferice, cefalee, astenie, hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie, hiperglicemie, cetoacidoza diabetica, sindrom lipodistrofic, cresteri ale transaminazelor, reactii alergice, osteonecroza, toxicitate hepatica crescuta la pacientii coinfectati cu HBV sau HCV.

Numele medicamentului	NEVIRAPINUM (NVP)
Indicatii	Tratamentul infectiei HIV/SIDA impreuna cu alte ARV - uri.
Doza pentru adulti	Administrare orala: suspensie orala, tablete 400 mg/zi - in priza unica sau 200 x2/zi; se incepe cu ½ din doza, timp de 2 saptamani
Contraindicatii	Nu sunt citate.
Interactiuni	Scade concentratiile serice ale: Ketoconazolum-ului, Metadonum, IDV, SQV, LPV/r, Anticonceptionalelor orale. Rifampicinum, Rifabutinum scad concentratia serica a NVP.
Sarcina si alaptare	Categoria C - siguranta incerta a utilizarii in sarcina Raport nou-nascut/mama (pasaj transplacentar) - 1
Atentie!	Eruptii cutanate, uneori severe, ce impun intreruperea tratamentului, greturi, varsaturi, diaree, hepatita postmedicamentoasa si colestatica, febra, cefalee, somnolenta, astenie; hepatotoxicitate la femeile "naive" cu CD4>250 cel./mmc si la barbatul cu CD4>400 cel./mmc, fapt ce impune monitorizarea atenta a functiei hepatice in primele 4-6 saptamani de tratament; febra, cefalee

	EFAVIRENZUM (EFV)
Indicatii	Tratamentul infectiei HIV/SIDA impreuna cu alte ARV - uri.
Doza pentru adulti	Administrare orala: capsule, tablete 600 mg/zi - priza unica, seara la culcare
Contraindicatii	Efect teratogen - contraindicat la femeia gravida Asocierea cu: Antihistaminice, Sedative-Hipnotice, derivati de Ergotaminum, Warfarinum, Anticonceptionale orale
Interactiuni	Scade concentratia serica a Claritromicinum, ATV, SQV, IDV, LPV/r. Rifampicinum, Rifabutinum, Fenobarbitalulum, Fenitoinumul, scad concentratia serica a EFV.
Sarcina si alaptare	Categoria D - administrare doar cand beneficiul depaseste riscul in sarcina Trece transplacentar
Atentie!	Stare confuzionala, tulburari de gandire, ameteli, cefalee, depresie, tulburari de vedere, anxietate, reactii paranoide, maniacale, eruptii cutanate morbiliforme, cresterea transaminazelor, cresterea colesterolului, greturi, diaree, dureri abdominale, pancreatita, ginecomastie, cefalee, lipodistrofie, constipatie, malabsorbtie, mialgii, miopatii, dispnee.

Numele medicamentului	INDINAVIRUM (IDV)
Indicatii	Tratamentul infectiei HIV/SIDA impreuna cu alte ARV - uri.
Doza pentru adulti	800 mg x 3 ori/zi
Contraindicatii	Asocierea cu: Antihistaminice, Sedative-Hipnotice, derivati de Ergotaminum, Rifampicinum, ATV.
Interactiuni	Creste nivelurile serice ale Rifabutinum-ului, NFV, SQV. Ketoconazolum-ul, Itraconazolum-ul, Claritromicinum, NFV cresc nivelurile serice de IDV.
Sarcina si alaptare	Categoria C - siguranta incerta a utilizarii in sarcina
Atentie!	Nefrolitiaza, colica renala, hematurie, dureri abdominale, greturi, hiperglicemie, pancreatita, cetoacidoza diabetica, hiperbilirubinemie, cresterea transaminazelor serice, pancitopenie, cefalee, reactii alergice cutanate, gust metalic, ginecomastie, artralgii, parestezii orale, depresie, foarte rar hepatite severe.

Numele medicamentului	PENTAMIDINUM
Indicatii	Profilaxia pneumoniei cu Pneumocistis jiroveci ( PCP ) -forma de administrare in aerosoli: tratamentul pneumoniei cu P. Jiroveci-intravenos
Doza pentru adulti	300 mg/luna prin nebulizare (300 mg in 6 ml apa distilata sterila, debit 6 l/min , nebulizator tip Respirgard II ); iv 3-4 mg/kg in minim 1 ora, 21 zile
Contraindicatii	Aerosoli: TBC pulmonar ( se trateaza anterior administrarii de pentamidina existand risc de transmitere TB la personalul medical si pacienti)
Interactiuni	Forma de administrare parenterala nu se asociaza cu medicamente nefrotoxice (aminoglicozide, amfotericina B, foscarnet, cidofovir)
Sarcina si alaptare	Categoria C -siguranta incerta a utilizarii in sarcina
Atentie!	Aerosoli: tuse, dispnee, wheezing, laringita, durere retrosternala Forma iv: toxicitate renala, hipotensiune arteriala, aritmii ventriculare, hipo/hiperglicemie, leucopenie, trombocitopenie, eruptii cutanate, tulburari digestive (greturi, varsaturi, dureri abdominale, anorexie, hepatita, cresterea amilazelor), febra, confuzie, reactie anafilactica

Numele medicamentului	EMTRICITABINUM
Indicatii	In tratamentul infectiei HIV asociat altor antiretrovirale; activ si pe VHB Face parte din clasa INRT
Doza pentru adulti	Administrare orala, capsule 200 mg Doza unica 200 mg/zi
Contraindicatii	Nu sunt citate
Interactiuni	Nu se cunosc
Sarcina si alaptare	Categoria B
Atentie!	Toxicitate minima. Ocazional: greturi, diaree, cefalee, astenie, rash, acidoza lactica si steatoza. In cazul co-infectiei HIV- VHB, sistarea poate determina cresterea transaminazelor

Contact \|- ia legatura cu noi -\|
Adauga document \|- pune-ti documente online -\|
Termeni & conditii de utilizare \|- politica de cookies si de confidentialitate -\|
Copyright © \|- 2024 - Toate drepturile rezervate -\|