Hipoglicemia la nou-nascuti

Hipoglicemia la nou-nascuti

Date generale

Semnele si simptomele hipoglicemieie neonatale sunt frecvent nespecifice, deci se recomanda urmarirea atenta a copiilor cu risc: copii nascuti din mame diabetice, copii cu greutate mica la nastere, cei cu sepsis.

Hipoglicemia se defineste ca nivele ale glicemiei mai mici de 40mg/dl in prima zi de viata, sub 50mg/dl in prima saptamana de viata si sub 60mg/dl indiferent de varsta, indiferent de varsta gestationala

Concentratia totala de zahar in sange, de exemplu cea masurata de Dextrostix, este cu 10-15% mai mica decat concentratia glucozei datorita efectului de diluare al masei de eritrocite

Examinarea sangelui recoltat nu trebuie intarziata deoarece pot aparea valori mici prin oxidarea glucozei de catre eritrocite.

Fatul este total dependent de mama pentru transferul de glucoza si alti nutrienti prin

intermediul placentei.in starea bazala, fara factori strasanti, transportul transplacentar de glucoza indeplineste toate cerintele fatului. Ficatul fetal capata capacitati enzimatice de gluconeogeneza si glicogenoliza din a 3-a luna de gestatie. Totusi, nivelul enzimelor gluconeogenetice sunt mult sub cele ale adultului, si este improbabil ca fatul sa produca o cantitate mare de glucoza in conditii normale. Fatul se pregateste pentru viata extrauterina prin crearea de depozite energetice si dezvoltarea sistemelor enzimatice ce permit mobilizarea rapida a energiei stocate.

Homeostazia carbohidratilor la nou-nascuti se bazeaza pe un echilibru intre reglarile hormonala, enzimatica, neurologica si pe substratul disponibil. Nou-nascutul trebuie sa-si asigure singur substratul necesar pentru crearea energiei folosita lamentinerea temperaturii corpului, respiratiei, activitatii musculare si reglarea glicemiei. Concentratia glucozei in sangele venos ombilical este aproximativ 70-80% din cel din sangele mamei si este mai mare decat cea din sangele arterial ombilical. In primele 4-6 ore dupa nastere nivelul glicemiei scade si se stabilizeaza la un nivel intre 50-60mg/dl. Concentratia sanguina de glucoza este in mod normala mentinuta la valori relativ constante de o balanta fina intre productia hepatica si consumul periferic. Productia hepatica depinde de existenta unor depozite adecvate de glicogen, de aprovizionarea cu precursori endogeni ai gluconeogenezei, de o functionare normala a gluconeogenezei si glicogenolizei hepatice si de un sistem endocrin normal pentru a modula aceste procese.

La nastere, depozitele de glicogen ale nou-nascutilor sunt mai mari decat cele ale adultilor. Deoarece nevoile bazale ale nou-nascutilor se dubleaza, aceste depozite scad rapid in 2-3 ore de la nastere, raman scazute cateva zile iar apoi cresc gradat pana la nivelele de adult. Atat nivelul glucagonului cat si cel al catecolaminelor cresc de 2 pana la 5 ori ca raspuns la taierea cordonului ombilical. Nivelele circulante ale insulinei scad imediat dupa nastere si raman scazute cateva zile. Nivelul scazut al insulinei la nastere combinat cu nivelele crescute de glucagon si epinefrina (impreuna cu nivelul crescut de factor de crestere) favorizeaza glicogenoliza, lipoliza si gluconeogeneza. Anumite modificari ale receptorilor hormonali participa de asemenea la modularea acestor procese. Receptorii hepatici de glucagon se inmultesc si devin functional legati de raspunsul AMPc. Homeostazia glucozei la nou-nascuti necesita de asemenea maturare enzimatica convenabila. Dupa nastere activitatea glicogen-fosforilazei este crescuta iar cea a glicogen-sintetazei este scazuta, permitand depletia rapida a depozitelor de glicogen hepatic. Activitatea fosfoenopiruvat carbokinazei, enzima limitanta pentru gluconeogeneza, de asemenea creste in perioada post-partum. Sistemul hormonal al fatului este indreptat inspre anabolism si acretie de substrat, pe cand cel al nou-nascutului este canalizat spre mentinerea homeostaziei glucozei ca raspuns la intreruperea brusca a aportului matern de glucoza.

Incidenta hipoglicemiei este estimata la 1-5 din 1000 de nou-nascuti, da este mai mare la copii cu risc crescut. De exemplu, incidenta hipoglicemiei la copii cu retard de crestere intrauterin variaza intre 15-50%. Diferitele valori ale incidentei variaza in functie de definirea clinica a hipoglicemiei.

Nu exista un consens in stabilirea valorilor glicemiei pentru a defini hipoglicemia. Definitiile vechi ale hipoglicemiei ca glicemie cu valori sub 35 mg/dl la copii nascuti la termen si sub 25mg/dl la prematuri derivau din valori ale glicemiei la copii ce nu fusesera hraniti si probabil ca nu sunt valide. In aceste studii hipoglicemia era considerata ca glicemie cu valori mai mici cu 2 derivatii standard decat media, ceea ce ducea la conceptii gresite cum ca prematurii ar putea tolera nivele mai mici ale glicemieie comparativ cu cei nascuti la termen si dezvoltati normal.

Existenta efectelor adverse pe termen lung produse de hipoglicemia la nastere a dus la necesitatea definirii hipoglicemiei. La nou-nascuti, metabolismul cerebral reprezinta 85-90% din consumul de glucoza, iar creierul nou-nascutilor nu este capabil sa foloseasca alte substraturi pentru nevoile metabolice. Din aceasta cauza neonatologii si pediatrii definesc in acest moment hipoglicemia ca valori ale glucozei sanguine sub 50mg/dl, indiferent de varsta gestationala. Este important de retinut faptul ca, zaharul total in sange, de exemplu concentratia masurata de Dextrostix, este cu 10-15% mai mica decat concentratia glucozei datorita efectului de diluare al masei de eritrocite. Examinarea sangelui recoltat nu trebuie intarziata deoarece pot aparea valori mici prin oxidarea glucozei de catre eritrocite.

Multiple afectiuni influenteaza glicemia neonatala conducand la hipoglicemie. Majoritatea sunt

legate de o productie insuficienta de sau de cresterea consumului de glucoza. Lipsa depozitelor de glicogen sau scaderea gluconeogenezei (copii cu tulburari de crestere intrauterina, prematuri) duce la productie inadecvata de glucoza. Cresterea consumului glucozei se asociaza cu hiperinsulinismul (copii cu mame diabetice, hiperinsulinism congenital) sau cu cresterea glicolizei anaerobe (sepsis neo-natal, asfixiere neo-natala). Fiecare din aceste categorii sunt asociate cu diferite afectiuni (fig.1)

Figura 1

Semne si simptome

Semnele si simptomele hipoglicemiei sunt adesea subtile si nespecifice (tabelul 2). Unii copii cu hipoglicemie sunt asimptomatici. Dificultatea apare si in faptul ca simptomatologia poate aparea la valori diferite ale glicemiei, valori ce difera de la copil la copil. De aceea este foarte importanata monitorizarea atenta a copiilor cu risc crescut de hipoglicemie ( cei cu mame diabetice, prematurii, cei cu sepsis). Istoricul matern si perinatal poate fi foarte important in descoperirea informatiilor utile pentru a incadra nou nascutii in cei cu risc mare sau risc mic. Situatii cu risc crescut sunt reprezentate de mame diabetice, istoric de intoleranta la glucoza, administrarea de medicamente la mama, istoric de nastere prematura si preeclampsie. Factorii de risc din istoricul perinatal includ: asfixie la nastere, trauma, sepsis, mediu rece. Nou nascutii simpromatici pot prezenta frisoane, pot fi letargici, cianotici, apneici, bradicardici sau hipotonici. Ocazional copii pot sa faca crize convulsive sau stop cardiac.

Tabelul 2

Abordarea terapeutica

Toti nou-nascutii cu risc de hipoglicemie trebuiesc monitorizati atent. Nivelul glicemiei sub 40mg/dl in prima zi de viata trebuie verificat si tratat. Tratamentul hipoglicemieie depinde de mai multi factori. Copii asimptomatici si cu valori ale glicemiei la limita, capabili sa se alimenteze primesc initial o formula de lapte sau o solutie cu 5% glucoza. Copii cu hipoglicemie simptomatica sau cei cu hipoglicemie asimptomatica mai severa vor primi un bolus initial intravenos de 100mg/kg glucoza in solutie 10% (1ml/kg) urmata de PEV cu 6mg/kg/min din solutia 10% glucoza. Copii proveniti din mame diabetice si cei cu greutate mica la nastere adesea necesita perfuzie venoasa continua cu glucoza. Majoritatea necesita 8-10mg/kg/min din solutia de 10%deztroza pentru a mentine glicemia in limite normale. Ritmul perfuziei trebuie stabilit pentru amentine un nivel normal al glucozei in sange. Sunt preferate administrarile intravenoase prin punctia unei vene periferice sau a venei ombilicale, in locul punctieie arteriale ombilicale. Administrarea intraarteriala este asociata cu hiperinsulinism datorita stimularii pancreatice directe. Trebuiesc evitate bolusurile cu glucoza, deoarece se poate produce hipoglicemie de rebound datorita stimularii celulelor beta pancreatice. Nou-nacutii ce necesita admnistrari indelungate de glucoza sau perfuzii cu dextroza, si concentratii mai mari de 12mg/kg/min glucoza trebuiesc investigati pentru factori refractari cauzatori ai hipoglicemieie, de genul hiperinsulinemiei congenitale sau tulburari de metabolism.

Ocazional, nou-nascutii prematuri, cei cu greutate mica la nastere sau cei ce au suferit un stres perinatal dezvolta hipoglicemie ce poate persista cateva saptamani. Frecvent aceasta hipoglicemie poate fi impiedicata prin cresterea densitatii calorice a alimentelor sau prin alimentatia frecventa. Terapia cu diazoxid poate fi folosita in cazul in care copilul nu tolereaza cresterea numarului de calorii sau alimentatiile frecvente. Inainte de inceperea terapiei cu diazoxid trebuiesc excluse alte cauze de hipoglicemie si este necesara urmarirea copilului de catre un endocrinolog.

Generalitati

Hipoglicemia neonatala este o problema comuna, dificil de definit si abordat. In ultimii ani s-au publicat multiple articole referitoare la acest aspect clinic, dar confuzia persista in ceea ce privesc diagnosticul si abordarea terapeutica. La nou-nascuti homeostazia glucozei depinde de balanta intre nevoile organismului si capacitatea organismului de a produce si regla glicemia. Inainte de 1990 se considera ca nou-nascutii sunt rezistenti la efectele patologice ale hipoglicemiei observate la adulti si copii mai mari, deoarece ei sunt asimptomatici la nivele mici ale glicemiei. Totusi, spre deosebire de adulti si copii mai mari, la nou-nascuti glucoza este singura sursa de energie pentru sistsmul nervos. In momentul de fata este clar demonstrat in urma studiilor efectuate pe animale si oameni ca hipoglicemia prelungita produce afectare neurologica ce poate lasa sechele permanente.

La nou-nascutii la termen cu glicemie totatal cu valori sub 45mg/dl in primele 72 de ore de viata s-au depistat anomalii ale potentialelor evocatoare senzitive. O mare parte din acesti copii sunt asimptomatici. Numeroase studii caz-control au demonstrat tulburari in dezvoltarea neurologica la prematurii si copii nascuti la termen care au avut nivele mai mici de 45mg/dl in primele 72 de ore de viata. Nou-nascutii cu varsta gestationala mica care au avut una sau mai multe valori ale glicemiei sub45mg/dl in primele zile de viata prezinta de asemenea tulburari in dezvoltarea neurologica si crestere intarziata a craniului.