Hipertensiunea arteriala

-reprezinta ↑ TA peste valorile considerate normale ->TA sistolica peste 130 mmHg si TA diastolica peste 85 mmHg

-reprezinta valori ale tensiunii arteriale peste 140/90 mmHg

-este o afectiune foarte frecventa iar diagnosticul este foarte simplu

-frecvent este descoperita intamplator

-este o boala tratabila iar netratata duce la complicatii

-clasificare:

1.     etiologica

esentiala (90-95%)

secundara

2.     dupa valorile TA

HTA usoara (stadiul I)->TAs de 140-159 si TAd de 90-99 mmHg

HTA medie (stadiul II)->TAs de 160-179 si TAd de 100-109 mmHg

HTA severa (stadiul III)->TAs de 180-209 si TAd de 110-119 mmHg

HTA foarte severa (stadiul IV)->TAs > 210 si TAd > 120 mmHg

-exista si HTA de granita cu TAs de 140-159 si TAd de 85-95 mmHg

3.     dupa formula sfingomamometrica

sistolodiastolica

sistolica->izolata sau predominant sistolica

-fiziopatologie:TA depinde de debitul cardiac,rezistenta vasculara periferica,elasticitatea vaselor mari si vascozitatea sangelui

-HTA sistolica apare in ↑ debitului cardiac sau in ↓ elasticitatii arterelor mari

-HTA diastolica apre in ↑ rezistentei vasculare periferice (poate ↑ si TA sistolica)

-clasificare:

HTA de rezistenta->HTA esentiala,HTA secundara (renala)

HTA de debit->sdr.hiperkinetic,insuficienta aortica si BAV de grad III

HTA de elasticitate->ateromatoasa

HTA esentiala

-factori de risc:

de teren

ereditate

varsta

sex

boli asociate->obezitate,DZ,dislipidemii,sdr.X metabolic (HTA + obezitate tip abdominal + DZ non-insulinodependent + hiperinsulinism + hipertrigliceridemie)

de mediu

consum ↑ de Na->la persoanele susceptibile genetic

stress->factori neurogeni

consum de alcool > 60 g/zi

fumat

sedentarism

-patogeneza:TA = debit cardiac * rezistenta vasculara periferica

-debitul cardiac depinde de contractilitatea inimii,frecventa cardiaca si volemie

-rezistenta vasculara periferica este reglata prin:

mecanisme umorale->vasoconstictie prin angiotensina si catecolamine si vasodilatatie prin prostaglandine si kinine

mecanisme neurovegetative->SNV simpatic->vasoconstrictie prin α-receptori si vasodilatatie prin β2-receptori

mecanisme locale->autoreglare,modificari ionice

-in HTAE apare initial ↑ debitului cardiac ce determina ↑ rezistentei vasculare periferice

-secretia reninei este declansata de ↓ TA,↓ volemiei,↓ Na si stimularea β-receptorilor

-stimularea SN simpatic determina ↑ debitului cardiac si vasoconstrictie arteriala->eliberare de renina si ↑ rezistentei vasculare periferice

-morfopatologie:

modificari vasculare functionale si organice

arterioloscleroza->hiperplazia intimei,hipertrofia mediei,ingrosare hialina

arteriolonecroza->in HTA maligna

modificari in sectoarele vasculare

HVS,cardiopatie hipertensiva,ATS

leziuni vasculare cerebrale,anevrisme

leziuni retiniene ce evolueaza in 4 stadii

leziuni renale->nefroangioscleroza,arteriolonecroza (in HTA maligne)

-clinic:simptomatologia este nespecifica dar sugestiva

-cefalee occipitala,matinala,la trezire

-ameteli,acufene,vertij,↓ capacitatii de efort intelectual,insomnie

-palpitatii,dispnee

-afectare cerebrala->encefalopatie,AVC

-afectare renala->oligurie,poliurie,retentie azotata

-examen obiectiv->accentuarea zgomotului II la aorta

-semne de hiperlipemie->xantelasma,inel (arc) corneean

-paraclinic:

examen de urina->initial hipostenurie apoi izostenurie cu poliurie

Rx toracic->HVS,dilatarea aortei

ECG->HVS,modificari de tip ischemic

echografie->HVS,tulburari ale functiei diastolice

examenul fundului de ochi->in mod normal raportul dinte artera si vena retiniana este de 3 / 4

grad I->raport de 1 / 2,usoara deprimare a venei la incrucisare

grad II->raport de 1 / 3,deprimare evidenta a venei la incrucisare,artera sub forma de "sarma de cupru"(largita,galbena)

grad III->raport de 1 / 4,vena dispare la incrucisare,artera sub forma de "sarma de argint",arteriola spastica,hemoragii si exsudate retiniene

grad IV->grad III + edem papilar

-stadializare:

stadiul I->HTA fara modificari pe organele tinta

stadiul II->semne de HVS,semne de suferinta renala (hipostenurie,proteinurie)

stadiul III->complicatii pe organele tinta (hemoragii cerebrale,encefalopatie,IVS,insuficienta renala)

HTA secundara

-reprezinta HTA in care cauza usu.unica este dovedita sau cel putin probabila

-este potential curabila

1)     HTA renala

a)     HTA renoparenchimatoasa->nefropatii glomerulare,nefropatii tubulo-interstitiale,colagenoze,DZ, guta,rinichi polichistic,rinichi mic,unilateral,TBC

-mecanism de producere->ischemia determina sinteza de renina,↓ substantelor renodepresoare (PG, bradikinina) si ↑ volemiei

-clinic->semnele nefropatiei

-nefropatia poate fi asociata HTA sau poate fi consecinta HTA

b)     HTA renovasculara->ATS arterelor renale,stenoza displazica a arterelor renale (fibrodisplazia mediei),arterita,tromboza,embolii arteriale,coarctatia aortei,stenoza anastomozei posttransplant, compresiuni extrinseci (chist,hematom,tumori)

-mecanism de producere->activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron

-rinichiul afectat este "protejat" functional

-rinichiul sanatos->nefroangioscleroza

-diagnostic->HTA la tanar sau dupa 55 ani

-HTA severa,greu influentabila;evolutie rapid-progresiva

-examen obiectiv->suflu paraombilical de stenoza

-paraclinic:

urografie->rinichi mic,imagine "prea frumoasa"

nefrograma izotopica->rinichi hipocaptant

scintigrafie renala

arteriografie renala

echo Doppler->rinichi mic

dozarea reninemiei

test la captopril->50 mg->↑ activitatii reninei plasmatice

-tratament:

miniinvaziv->angioplastie transluminala percutana,stent,endarterectomie

chirurgical->rezectie si anastomoza,by-pass prin grefa vasculara,nefrectomie

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

2)     HTA endocrina

a)     hiperaldosteronism primar (sdr.Conn)

-HTA

-manifestarile deficitului de K->poliurie,polidipsie,astenie musculara,parestezii,paralizii, extrasistole,modificari ECG

-in ser->↑ Na,↓ K,alcaloze metabolice

-in urina->↑ K,Na normal,pH alcalin

-aldosteron ↑ in ser,reninemie ↓,test la spironolactona

-identificarea tumorii->CT,echografie,RMN,scintigrafie suprarenala

b)     sdr.Cushing

-HTA

-obezitate faciotronculara

-hirsutism

-tulburari de glicoreglare->DZ

-vergeturi rosii,osteoporoza

-cortizolemie ↑,eliminarea cortizolului in urina ↑

-secretia de cortizol nu raspunde la dexametazona

-identificarea tumorii->CT,angiografie,RMN,scintigrafie suprarenala

c)      feocromocitom->90% localizat in MSR->secretie de A,NA

-10%->paragangliom->secretie de A

-HTA paroxistica sau permanenta

-cefalee,transpiratii,tahicardie (palpitatii)

-tremor,anxietate,paloare,slabire,hiperglicemie

-↑ acidului vanilmandelic in urina (> 7 mg/24 h)

-test de liza cu regitina (5 mg i.v.)

-test de supresie la clonidina (0.3 mg p.o.)

-identificarea tumorii->CT,scintigrafie suprarenala,echografie,RMN

d)     acromegalie,hipertiroidism,hiperparatiroidism,HTA din sarcina

3)     HTA cardiovasculara

a)     coarctatie de aorta->stenoza istmului aortic ce poate determina HTA in jumatatea superioara a corpului

b)     BAV grad III

c)      insuficienta aortica

d)     sdr.hiperkinetic

e)     fistule arterio-venoase

f)      ATS

4)     HTA neurologica

tumori

traumatisme craniene

5)     HTA medicamentoasa

a)     anticonceptionale orale->esp.la ♀ peste 35 ani,supraponderale,fumatoare

b)     corticosteroizi,ACTH

c)      AINS->fenilbutazona,indometacina

d)     cocaina

Diagnosticul HTA

1.     diagnostic pozitiv->prezenta HTA,tipul fiziopatologic

2.     diagnostic etiologic->esentiala sau secundara

3.     diagnostic evolutiv->stadializarea OMS in 3 stadii

4.     forma clinica

comuna (benigna)->forma usoara,medie,severa,foarte severa

maligna->forma rapid progresiva,TA diastolica peste 130 mmHg,edem cerebral,insuficienta renala, IVS,edem papilar,EPA

accelerata->TA diastolica peste 130 mmHg,stare generala alterata,fara leziuni de organ severe,lipsa edemului papilar

5.     asociatii morbide->obezitate,ATS,DZ,guta

6.     complicatii

date de HTA->evolutia maligna,AVC hemoragice,rupturi de anevrisme,HVS,cardiopatie hipertensiva,nefroangioscleroza,disectia aortei

date de ATS->cardiopatia ischemica,AVC aterosclerotice,arteriopatii periferice

7.     factori de diagnostic nefavorabil

-varsta tanara

-sex masculin

-rasa neagra

-valori constant mari ale TA

-fumat,DZ,hipercolesterolemie,obezitate

-lipsa de raspuns la tratament

-prezenta complicatiilor

Tratamentul HTA

Masuri generale

-restrictia aportului de sare la mai putin de 5 g/zi

-reducerea excesului ponderal

-exercitii fizice,combaterea sedentarismului

-reducerea stress-ului

-reducerea fumatului si a consumului de alcool

-este foarte importanta cooperarea pacientului

Tratament medicamentos

A.    diuretice

1.     diuretice tiazidice->utilizate ca monoterapie sau in asociere

-actioneaza asupra portiunii terminale a ansei lui Henle

-preparate:

hidroclorotiazida (Nefrix)->25-100 mg/zi

clortalidona (Hygroton)->25-100 mg/zi

indapamida (Tertensif)->2.5-5 mg/zi

-reactii adverse->hipopotasemie,hipovolemie,hiperuricemie,hipercolesterolemie,hiperglicemie

-contraindicatii:absolute->insuficienta renala

-relative->guta,DZ,hiperlipemie

2.     diuretice de ansa->actioneaza pe portiunea ascendenta a ansei lui Henle

-au durata scurta de actiune->utilizarea in urgente

-preparate:

furosemid (Furantril,Lasix)->20-40 mg/zi

bumetanid

acid etacrinic (Edecrin)->25-50 mg/zi

-indicatii->urgente hipertensive,insuficienta renala

-reactii adverse->hiperpotasemie

3.     diuretice economizoare de K

-preparate:

spironolactona->inhiba actiunea aldosteronului;doza de 25-100 mg/zi

triamteren->50-100 mg/zi

amilorid->5-10 mg/zi

-indicatii->monoterapie in hiperaldosteronism primar (spironolactona) sau in hiperaldosteronism secundar

-reactii adverse->hipopotasemie,ginecomastie (spironolactona)

B.    inhibitoare ale SN simpatic (antiadrenergice)

1.     inhibitoare simpatice centrale

clonidina (Catapressan)

-mecanism de actiune->agonist de α 2 receptori presinaptici

-reduce eferenta simpatica->↓ rezistenta vasculara periferica

-doza->0.1-0.3 mg/zi

-reactii adverse->uscaciunea gurii,sedare,ameteli,hTA,bradicardie,constipatie,impotenta

-rebound la intreruperea brusca a tratamentului

α-metil DOPA (Dopegyt)

-mecanism de actiune->agonist pe α 2 receptorii presinaptici

-↓ secretia de renina;nu influenteaza fluxul sanguin renal

-doza->750-1000 mg/zi

-indicatii->HTA + insuficienta renala,urgente hipertensive

-reactii adverse->colestaza,hemoliza

2.     inhibitoare simpatice periferice

rezerpina (Hiposerpil,Raunervil)

-mecanism de actiune->central si periferic

-inhiba transportul NA spre veziculele si granulele de depozitare->degradarea catecolaminelor prin MAO citoplasmatica

-goleste depozitele centrale de serotonina si catecolamine

-doza->0.25-0.75 mg/zi

-reactii adverse->sedare,depresie,ameteli,congestie nazala,insomnie,↑ apetitului,↑ greutatii,impotenta

guanetidina

-mecanism de actiune->inhiba eliminarea NA din terminatiile nervoase->efect simpaticoplegic

-doza->10-60 mg/zi

-reactii adverse->hTA ortostatica,diaree,congestie nazala,impotenta

-contraindicatii->ATS cerebrala,insuficienta cardiaca,insuficienta renala

3.     α-blocante

selective->blocheaza receptorii α 1 postsinaptici

-vasodilatatoare directe,nu influenteaza fluxul sanguin renal

-preparate:

prazosin (Minipress)

-doza->5-10 mg/zi

-indicatii->monoterapie sau adjuvant in HTA cu insuficienta cardiaca sau insuficienta renala

-reactii adverse->hTA ortostatica la prima administrare

-determina toleranta

neselective->blocheaza receptorii α pre- si postsinaptici

-eliberarea NA in fanta sinaptica nu este controlata

-preparate:

fentolamina (Regitina)

-doza->5 mg/fiola

-indicatii->urgente hipertensive esp.feocromocitom

-reactii adverse->tahicardie

-nu se foloseste in tratamentul cronic

fenoxibenzamina

4.     β-blocante->blocheaza β 1 receptorii adrenergici->↓ debitul cardiac (↓ frecventa,↓ contractilitatea),↓ secretia de renina,blocheaza receptorii β 1 presinaptici si inhiba eliberarea de NA,reduc activitatea simpatica la nivelul SNC

-clasificare:

neselective

propranolol (Inderal)->80-240 mg/zi per os

pindolol

oxprenolol

nadolol

selective

atenolol (Tenormin)->100-200 mg/zi

metoprolol (Betaloc,Lopresor)->100-300 mg/zi

acebutolol

cu activitate simpatica intrinseca->pindolol,oxprenolol,acebutolol

-reactii adverse->bronhospasm,depresie,oboseala

-insuficienta cardiaca,BAV

-vasospasm->agravare Raynaud + angina vasospastica

-inhibarea lipolizei->hipertrigliceridemie,hipercolesterolemie

-inhibarea glicogenolizei->hipoglicemie "mascata"

-indicatii->HTA la tineri si sdr.hiperkinetic

-HTA cu hiperreninemie

-HTA cu aritmii supraventriculare si ventriculare

-HTA cu angina pectorala de efort sau post IMA

-contraindicatii:

-absolute->insuficienta cardiaca netratata,BAV,astm bronsic,boala Raynaud

-relative->DZ insulinodependent,BPCO,HTA in sarcina,hiperlipemie,insuficienta cardiaca tratata, HTA la varstnici

5.     α si β-blocante->labetalol

-mecanism de actiune->blocant β neselectiv

-blocant selectiv α 1 postsinaptic

-agonist α 2

-indicatii->urgente

C.     vasodilatatoare directe

-mecanism de actiune->↓ rezistenta vasculara periferica prin actiune directa asupra muschiului neted vascular

-↓ TA si vasodilatatia determina reactia SN simpatic->tahicardie,stimularea sistemului renina-angiotensina-aldosteron->"pseudorezistenta" la medicament

-este necesara asocierea cu simpaticolitice + / - diuretice

-preparate:

hidralazina (Hipopresol)

-doza->75-150 mg/zi

-asociere cu simpaticolitice (rezerpina->Hipazin) sau β-blocant,diuretic

-contraindicatii->insuficienta cardiaca,aritmii,angina pectorala,colagenoze (LES)

minoxidil

diazoxid (Hyperstat)->arteriolodilatator

nitroprusiat de Na->urgente,HTA cu EPA,disectie de aorta

D.    blocante calcice

-mecanism de actiune->blocheaza influxul Ca in celula->↓ continutul Ca intracelular->↓ contractilitatea-> vasodilatatie

-deprima contractilitatea inimii

-↓ frecventa cardiaca esp.verapamil,diltiazem

-preparate:

nifedipina (Adalat->30-40 mg/zi);preparate retard->tb.de 20 mg cu administrare de 2 ori pe zi

nitrendipina,nicardipina,amlodipina

diltiazem (Dilzem)

verapamil (Isoptin)->160-240 mg/zi

-indicatii->monoterapie sau asociere

-HTA asociata cu cardiopatia ischemica

-HTA asociata cu angina Prinzmetal

-HTA la varstnici

-HTA cu tahiaritmii

-contraindicatii->insuficienta cardiaca netratata;asocierea cu β-blocante (esp.verapamil);bradiaritmii

E.     inhibitoare directe ale sistemului renina-angiotensina-aldosteron

1.     inhibitorii eliberarii reninei->clonidina,metil-DOPA,rezerpina,guanetidina,β-blocante

2.     antagonisti ai receptorilor angiotensinei II->saralazina

3.     IECA

-mecanism de actiune->efect vasodilatator->blocheaza formarea angiotensinei II si degradarea bradikininei

-natriureza si economizare de K

-antagonizare simpatica->reducerea eliberarii Na in sinapse prin reducerea angiotensinei II

-regresiunea HVS

-preparate:

captopril->50-75-150 mg/zi

enalapril->10-40 mg/zi

lisinapril->10-20 mg/zi

-indicatii->monoterapie initiala sau in asociere

-HTA moderata si severa,HTA complicata,HTA renovasculara

-reactii adverse->agranulocitoza,vasculita,rush,febra

-hTA severa la prima administrare (esp.la bolnavi cu stimulare puternica a sistemului renina-angiotensina-aldosteron)

-contraindicatii->stenoza bilaterala de artera renala,sarcina

Principii de tratament

-tratament individualizat pt.fiecare pacient

-reducerea HTA cronice se face treptat

-dozele medicamentelor se maresc progresiv

-monoterapie sau asociere (2-3)

-tratament initial->monoterapie,in doza medie->diuretic tiazidic,β-blocant,blocant calcic,IECA

-nu se asociaza medicamente din aceeasi clasa

-atentie la reactiile adverse

-se asociaza succesiv medicamente din alte clase->se corecteaza reactiile adverse nedorite

-ex.diuretic tiazidic (daca nu a fost initial)

-tripla asociere->simpatolitic + diuretic + vasodilatator

-a se evita administrarea concomitenta de medicamente ce maresc TA

-a se selecta medicamentele in functie de bolile asociate

Tratamentul urgentelor hipertensive

-parenteral,in ATI

-i.v.->nitroprusiat de Na,diazoxid,nicardipina,clonidina,fentolamina,furosemid

-sublingual->nifedipina,captopril (urgente minore)

-TA diastolica se reduce sub 120 mmHg

-TA nu se reduce foarte mult (exceptie disectia de aorta)

Hipotensiunea arteriala

-reprezinta ↓ TA sistolice sub 100 mmHg si a TA diastolice sub 60 mmHg

-apare simptomatologie de deficit de irigatie cerebrala->ameteli,tulburari de vedere,astenie,cefalee,↓ capacitatii de concentrare,somnolenta

-etiologie:

1.     primitiva (esentiala)

2.     secundara (simptomatica)

endocrina->insuficienta CSR,hipotiroidism,feocromocitom (hTA ortostatica)

cardiovasculara->stenoza aortica,stenoza mitrala,pericardita,varice voluminoase

hipovolemii->deshidratare

neurogena->DZ,tabes,sdr.Shy-Dräger

infectios-toxica

in sarcina

medicamentoasa->hipotensoare,tranchilizante,antidepresive

Hipotensiunea arteriala esentiala

-apare esp.la tineri cu constitutie leptosoma

-clinic->astenie,↓ capacitatii de concentrare,transpiratii,tahicardie

-proba Shellong tip hipoton->TA sistolica ↓ in ortostatism,TA diastolica se mentine,tahicardie

-diagnostic diferential->sdr.Shy-Dräger->proba Shellong tip hipodinamic->↓ si TA diastolica in ortostatism,fara tahicardie

-tratament->consum ↑ de sare

-simpaticomimetice->efedrina (Effortil)

-venoconstrictoare->alcaloizi de secara cornuta

-mineralocorticoizi