Hipertensiunea arteriala - clasificare, etiopatogenia, tabloul clinic, tratamentul medicamentos

Hipertensiunea arteriala

Este o patologie a sistemului Cardiovascular caracterizata prin majorarea cifrelor tensiunii arteriale, mai sus de norma.

Clasificarea

I.       In functie de etiologie:

• Hipertensiunea arteriala esentiala-nu se poate evidentia o cauza organica
• Hipertensiunea arteriala secundara sau simptomatica-e dovedita cauza.

Se deosebesc hipertensiuni secundare renale, endocrine , neurogene si cardiovasculare.

II. IN functie de evolutie dupa O.M.S.:

Stadiul I - caracterizata prin depasirea valorilor normale de  140-159/90-95 mm Hg

Stadiul II -caracterizata prin semne de hipertrofie cardiovasculara(hipertrofia ventriculului stang). 160-180/100-110 mm/Hg

Stadiul III- caracterizata prin aparitia complicatiilor cardiace , coronariene ,cerebrale si renale. 180 /110 mm/Hg

Factorii ce realizeaza vasoconstrictia arteriala ,se acorda un rol important SNC; sistemului hipofizo suprarenal si hiperreactivitatii vasculare. Dupa mai multi ani de evolutie apar leziuni organice de ateroscleroza , care agraveaza tulburarile.

Hipertensiuni arteriale simptomatice:

De cauza renala. Din acest grup fac parte hipertensiunile reno-vasculare(anomalii congenitale ale vaselor renale, stenoze; anevrism, tromboze, embolii) hipertensiuni din bolile parenchimului renal(glomerulo-nefrita acuta si cronica, leziuni renale din diabet, pielonefrite etc.)In aparitia  hipertensiunii renale ,rolul principal este detinut de o enzima care ia nastere in rinichiul ischemic - renina .Aceasta se transforma in sange intr-o substanta hipertensiva - angiotensina.

De cauza endocrina .Din acest grup fac parte:

Feocromocitomul - o tumoare localizata in medulara glandei suprarenale caraterizate prin crize paroxistice de hipertensiune , datorita descarcarii in sange a catecolaminei (adrenalina, noradrenalina); tratamentul e chirurgical

Hiperaldosteronismul primar(adenom corticosuprarenal cu secretie excesiva de aldosteron)

Sindromul Cushing, datorita unei tumori corticosuprarenale sau hipofizare care se caracterizeaza prin hipertensiune, obezitate, vergeturi, hirsutism si cresterea eliminarii urinare a 17 - cetosteroizilor-tratamentul e chirurgical.

Hipertensiuni endocrine, mai apar in hipertiroidism si in cursul sarcinii; in cursul primei sarcini poate aparea o hipertensiune reversibila, recedivind eventual cu fiecare noua sarcina, alteori ,graviditatea agraveaza intr-o hipertensiune arteriala preexistenta, de alta natura.

De cauza neurogena.

In boli traumatice, tumorale sau inflamatorii ale creerului care duc la o crestere a presiunii intracraniene sau in caz de leziune ale centrilor vasomotori se observa, uneori, si cresterea tensiunii arteriale.

De cauza cadiovasculara.

Bolile insotite de hipertensiune arteriala sunt: coarctatia aortica, blocul complet , insuficienta aortica si ateroscleroza.

Hipertensiunea arteriala esentiala: prin care se intelege orice sindrom clinic  hipertensiv , in care valorile presiunii arteriale sunt crescute, in absenta unei cauze organice. Este cea mai frecventa , reprezentand 80- 90% din totalul hirtensiunilor si apare de obicei dupa 30 ani , cu un maximum ce frecventa intre 40-50 ani. Incidenta e mai mare la femei , dar formele mai grave apar la barbati. menopauza si obezitatea sunt factori favorizanti, la fel si viata incordata, stresanta si factorul ereditar. Ereditatea ar juca un rol foarte important , afectiunea intalnindu-se la 20-80 % in antecedentele familiare ale bolnavilor. Ceea ce se transmite ar consta intr-o tulburare a metabolismului catecolaminelor (adrenalina si noradrenalina),care stau la baza vasoconstrictiei arteriale. Ca factor se include si mancarea bogata in sare.

Etiopatogenia

Majoritatea autorilor accepta astazi conceptia nervista, potrivit careia predispozitia ereditara este de natura neurogena , legata de o anumita structura a personalitatii si de o anumita modalitate de raspuns la situatii de stres , durere , frica , suparare. Boala esential nervoasa, produsa de o tulburare in activitatea centrilor nervosi superiori. Diferiti factori , excitanti din sfera psiho-emotionala, actionand pe fonul predispozitiei ereditare, duc la aparitia unor focare de excitatie permanenta la nivelul scoartei cerebrale, determinand secundar o vasoconstrictie arteriala. In lantul patogenic al hipertensiunii mai intervin tot prin intermediul scoartei- sistemul endocrin si rinichiul.

Factorii predispozanti:

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Obezitatea

Trauma cranio-cerebrala

Stresurile

Dezbalansul endocrin (climaxul)

Abuzul excesiv de sare de bucatarie si lichide

Lucru nocturn

Consumul alcoolului , a ceaiului negru si cafelei tare

Ereditatea agravata

Lucru cu factorii daunatori

Modificarile fundamentale locale care stau la baza hipertensiunii arteriale sunt vasoconstrictia arteriala si cresterea continutului peretelui arteriolar in apa si sare. Mai tarziu apar leziuni organice si ateroscleroza , care grabesc evolutia si intuneca prognosticul prin complicatii.

Ereditatea in majoritatea cazurilor nivelul TA este determinat de interactiunea unor defecte genetice cu factorii mediului ambiant. Contributia factorului genetic variaza de la 25 pana la 65%. Exista forme mostenite in mod monogen

Incidenta/Prevalenta: HTA esentiala 82 - 95,3 %;
HTA cauzata de boli renale cronice 2,4 - 5,6%;
HTA renovasculara 0,2 - 4,0%;
HTA cauzata de coarctatia de aorta 0,l - l,0 %;
HTA cauzata de aldosteronism primar 0,1 -0,5%;
HTA cauzata de sindromul Cushing 0,l - 0,2%;
HTA cauzata de feocromocitom 0,l - 0,2%;
HTA cauzata de folosirea contraceptivelor orale 0,2-1,0%.

Predominanta de varsta se constata sporirea incidentei cu 5% la fiecare interval de 10 ani de varsta cu exceptia grupului 65-74 ani.

Predominanta de sex: sub varsta de 65 ani B>F; in intervalul 65-74 ani B<F.

Tabloul clinic

Simptome - clasic se deosebesc 3 stadii:

Stadiul prehipentensiv poate fi afirmat pe baza ascendentei ereditare hipertensive, aparitia unor puseuri tensionale trecatoare si a unor teste care stabilesc cresterea normala a T.A. , comparativ cu normalul. Cel mai cunoscut e testul presor la rece , care e pozitiv cand , introducand mana in apa la 4⁰ C , valorile T.A. cresc cu 40 mm/Hg.

Stadiul de hipertensiune intermitenta- caracterizata  prin perioade de hipertensiune, fara alte semne clinice, alternand cu perioade normale.

Stadiul de hipertensiune permanenta: in peste90% din cazuri, hipertensiunea arteriala e depistata in acest stadiu. Dupa manifestari se deosebesc:

Forma benigna , care evolueaza progresiv si se caracterizeaza prin:

Semne care apar la exmenul arterelor, arterelor sinuoase si rigide, plus bine batut.

Semne de fragilitate capilara; diverse manifestari hemoragice(epistaxis, metroragii, uneori hematemeze , hemoragii retiniene etc.)

Semne cerebrale : cefalee occipitala ;de obicei dimineata, la trezire, ameteli, oboseala, astenie , insomnie , tulburari de memorie si concentrare, modificari de caracter, tulburari de vedere "musculite in fata ochilor" cefalee cu caracter pulsatil .

Furnicaturi la nivelul extremitatilor , ameteli senzatie de "deget mort"

Examenul inimii releva subiectiv palpitatii, dureri precordiale, dispnee, obiectiv hipertrofia ventricolului sting.

Forma maligna, are o evolutie rapida  si o mortalitate ridicata. Valorile tensionale sunt mari in special cea diastolica (mai mult de 130 mm/Hg)

Rezistenta la tratament. Starea generala e grava (astenie, slabire, paloare, cefalee intensa, fundul de ochi este afectat si precoce alterat) complicatiile apar de timpuriu , in special insuficienta renala progresiva si ireductibila.

Diagnostic - Examenul clinic

Diagnosticul initial se stabileste in baza inregistrarii valorilor tensionale sporite luate de 2 ori in conditii standard in timpul a cel putin trei vizite succesive

Anamneza se axeaza pe:

- evidentierea factorilor de risc modificabili (excesul ponderal, consumul salin, colesterolul, nivelul activitatii fizice, stresorii psihosociali, consumul de alcool si fumatul);

- determinarea consumului de medicamente ce pot influenta TA (contraceptive orale, steroide, preparate antiinflamatorii nesteroidiene, decongestante nazale, antidepresante sau inhibitori ai MAO);

- evidentierea antecedentelor eredocolaterale de HTA, de boli cardiovasculare, ccrebrovasculare, diabet zaharat;

- evidentierea simptomelor si semnelor de afectare a organelor tinta;

- evidentierea simptomelor sugestive pentru HTA secundara;

Examenul obiectiv va evidentia:

- edeme periferice;

- semne de insuficienta circulatorie;

- obezitate;

- exterior cusingoid;

- tiromegalie sau noduli in glanda tiroida;

- tahicardie;

- diferenta TA (> 10 mm Hg) la maini;

- scaderea subita a TA dupa 2 min de ortostatism;

- cardiomegalie;

- sufluri, galopul, aritmii cardiace;

- sufluri pe arterele carotide;

- sufluri in proiectia aortei abdominale si formatiuni de volum in cavitatea abdominala;

- scaderea sau diminuarea pulsatiilor pe arterele periferice (radiale/femorale)

- anevrisme;

- deficite neurologice;

ingustarea arterelor, dilatarea venelor, papiloedemul, hemoragii sau exudate pe fundul ocular.

Investigatii instrumentale - ECG; ECO-CG; dopplerografia vaselor magistrale

Diagnosticul diferential se face intre HTA esentiala, pseudo-hipertensiunea arteriala si formele secundare de HTA in:

- Afectiuni ale parenchimului renal;

- Afectiuni renovasculare;

- Aldosteronism primar;

- Sindromul Cushing;

- Feocromocitom;

- Insuficienta valvei aortice;

- Coarctatia de aorta;

- Folosirea contraceptivelor orale;

- Hipertiroidism.

Evolutie si complicatii

Boala dureaza ani sau chiar zeci de ani. Complicatiile depind de forma clinica- benigna sau maligna. In forma maligna, evolutia este foarte rapida, etapele bolii fiind parcurse in 1-3 ani. In hipertensiunea benigna complicatiile se datoreaza aterosclerozei, cele mai frecvente fiind tromboza cerebrala si infarctul miocardic. In cea maligna domina degradarea arteriolara. Aici se intalnesc frecvent encefalopatia hipertensiva, hemoragia cerebrala, insuficienta cardiaca si insuficienta renala.

Prognosticul

Depinde de forma clinica, de ereditate, de nivelul tensiunii diastolice bazale , de varsta(tinerii fac norme mai grave), de4 respectarea tratamentului, de modul de viata recomandat si de aparitia complicatiilor.

Prognosticul este favorabil in primul stadiu de boala , fiind mai rezervat in stadiul al doilea si mai ales al treilea. Moartea se datoreaza indeosebi complicatiilor cardiace , cerebrale si renale. Sub influenta tratamentului actual prognosticu s-a imbunatatit.

Tratamentul medicamentos

Antagonistii de Ca 

Normodipin

Amlodipin

Diltiazem

b adrenoblocante

Metaprolol

Atenolol

Inhibitorii enzimei de conversie

Berlipril

Biroton

Enalapril

Lapril

Diuretice

Hipotiazid

Verospiron

Lazix

Dezagregante

Aspirin

Ticlid

Varparin

Anticoagulante

Heparina

Fraxiparina

Calciparina

Metabolice

Neoton

Cocarboxilaza

Riboxin

Sedative

Xanax

Diazepam

Valeriana

Asistenta de urgenta:

Calmarea pacientului

Sublingual nitroglicerina

Sulfat de magneziu 24 %- 15 ml i/v

Sol. Furosemid 1%-4ml i/v

Sol Pentamina 5%- 0.5ml dizolvat cu sol. fiziologica pana la 10 ml (sub controlul T.A.)

Atenolol 20-50 mg. peros sau dibazol 1%- 6ml i/v.

Papaverina 2%- 4ml i/m.

Factori legati cu varsta

Pediatrici - la copii valorile TA se masoara Ia maini si la picioare bilateral nu mai rar de 1 data in 2 ani in timpul vizitelor de rutina.

Cauzele principale de HTA la copil:

- renale.- stenoza sau tromboza arterelor renale, malformatiile sistemului urinar, insuficienta renala, tumorile renale.

- cardiovasculare: coarctatia de aorta.

- pulmonare: displazia bronhopulmonara, pneumotoraxul.

- medicamentoase: corticostcroizi, mineralocorticoizi, mama dependenta de narcotice.

- endocrinmetabolice: hipercalciemia, hiperplazia adrenala innascuta, sindromul Turner.

- defectele peretelui abdominal.

Geriatrici in acest grup de varsta HTA sistolica izolata este intalnita mai frecvent. Tratamentul este benefic. Reactiile adverse la preparate hipotensive se constata mai des.

Sarcina HTA in sarcina se poate defini de o veche hipertensiune arteriala cronica dar poate fi si o manifestare a preeclampsiei. Tratamentul HTA in sarcina este benefic pentru fat si pentru mama. A se consulta Eclampsia.

Educatia pacientului, informarea despre:

- ce este tensiunea arteriala;

- ce inseamna valorile tensionale;

- factorii ce influenteaza tensiunea arteriala;

- cum hipertensiunea afecteaza sanatatea;

- modificarea stilului de viata;

- reducerea masei corporale;

- reducerea consumului de sare;

- evitarea abuzului etilic;

- activitate fizica adecvata;

- a recomanda reducerea factorilor de risc cardiovascular (fumatul, hiperlipidemia, diabetul).

- informarea despre terapia farmacologica;

- a sublinia importanta modificarii stilului de viata;

- a furniza informatia despre medicamentele folosite sau propuse, inclusiv si despre reactiile adverse posibile;

- a informa pacientul cand trebuie sa se adreseze imediat medicului;

- conduita continua;

- a sublinia necesitatea supravegherii medicale sistematice;

- a stabili scopuri realiste de parteneriat cu pacientul.

A repeta mesajele educationale la fiecare vizita a pacientului

Profilaxie - dieta cu limitarea NaCl pana la 200 mEq/zi, exercitii fizice dozate de 3-5 ori in saptamana 30- 45 min la aer cu viteza moderata, micsorarea masei corpului, reducerea stresului, abandonarea fumatului, micsorarea sau abandonarea consumului de alcool, tratamentul medicamentos indelungat (in scopul prevenirii complicatiilor HTA)